Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności nerek
Większość pacjentów z PNN ma niedokrwistość normocytarną, normochromiczną
Dotyczy to zarówno niewydolności nerek własnych, przeszczepionych jak i pacjentów leczonych nerkozastępczo.
Wyjątek: zwyrodnienie wielotorbielowate nerek, czasami cukrzyca, choroby inne związane z wytwarzaniem nadmiaru erytropoetyny lub glikokortykoidów i androgenów
Następstwa niedokrwistości:
a. Obniżenie transportu i tkankowego wykorzystania tlenu.
b. Wzrost objętości minutowej serca
c. Powiększenie sylwetki serca i przerost lewej komory serca
d. Nasilenie IHD i CHD
e. Zaburzenia immunologiczne
f. Pogorszenie funkcji seksualnych
g. Zahamowanie wzrostu
h. Pogorszenie jakości życia
Spadek możliwości rehabilitacji pacjentów
Przyczyny niedokrwistości:
1. Niedostateczna produkcja erytopoetyny
2. Niedobór żelaza (straty krwi podczas pobierania badań, sekwestracja krwi w dializatorze i drenach, krwawienia z przewodu pokarmowego)
3. Zaawansowana nadczynność przytarczyc
4. Ostre i przewlekłe stany zapalne
5. Toksyczne działanie glinu
6. Niedobór kwasu foliowego
7. Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
8. Niedoczynność tarczycy
9. Hemoglobinopatie
Kiedy należy rozpocząć postępowanie diagnostyczne?
HCT<33% i Hb<11g/dl u kobiet w okresie przed menopauzą i pacjentów przed okresem pokwitania
HCT<37% i Hb<12g/dl u dorosłych mężczyzn i kobiet po okresie menopauzy
Ocena niedokrwistości:
Hematokryt
Liczba erytrocytów
Retikulocytoza
Gospodarka żelazem: poziom żelaza, TIBC, TSAT (Fex100/TIBC), ferrytyna
Test na krew utajoną w stolcu
CELE TERAPII NIEDOKRWISTOŚI;
OSIĄGNIĘCIE HCT 33-36%
OSIAGNIĘCIE HB 11-12G/DL
UTRZYMANIE TSAT >20-25% I FERRYTYNY> 100NG/ML
Żelazo: mężczyzna 70kg posiada 3,5g żelaza, kobieta 60kg - 2,1g. Fizjologiczna utrata żelaza na dobę to 1mg u mężczyzn, 2mg u kobiet miesiączkujących i 3mg u kobiet ciężarnych
Żelazo ustrojowe - związane z hemoglobiną 70% ( 1g hemoglobiny zawiera 3,5mg Fe), zapasowe jako związane z ferrytyną lub hemosyderyną - 18%, czynnościowe - mioglobina i układy enzymatyczne - 12%, transportowe - związane z transferyną - 0,1%
Homeostaza na zasadzie zrównoważonego wchłaniania jelitowego oraz odzysk przez makrofagi żelaza uwalnianego przez hemoglobinę, mioglobinę i enzymy.
Układy transportujące - transferyna (szybko wymienialna pula żelaza), Ferrytyna (pula zapasowa, powolna wymiana i magazynowanie)
Niedobory żelaza:
Przedutajony niedobór (spadek Ferrytyny w surowicy, spadek zwartości Fe w szpiku)
Utajony - jw. + spadek stężenia żelaza w surowicy krwi, wzrost stężenia transferyny, spadek syderoblastów w szpiku
Jawny - spadek Hb, E. Hct, MHC[Hbx10/E=pg]<28pg
Terapia niedoboru Fe
Substytucja doustna jest możliwa i wystarczająca jedynie u osób leczonych zachowawczo. Dzienna dawka wynosi min 200mg elementarnego żelaza . Jednak większość pacjentów nie osiąga przy tym sposobie substytucji należnego poziomu Fe. Wymagana jest wówczas substytucja parenteralna. Możliwa jest oczywiście próba substytucji doustnej. Docelowo osiągniecie TSAT>20%, Ferrytyny >100ng/ml
Podawane jest 100mg żelaza po HD 10X. Jeśli parametry gospodarki żelazowej nie ulegną poprawie to ponowna kontynuacja Fe przez 10 tyg. Kontrola parametrów w 14 dni po podaniu ostatniej dawki Fe.
W przypadku osiągnięcia TSAT>50% i Ferrytyny>800ng/ml należy odstawić Fe (hemochromatoza)
Dawka Fe w tabletkach-
glukonian żelazawy - 325mg tabl.- 35mg żelaza elementarnego
siarczan żelazawy - 325mg tabl. - 65mg
fumaran żelazawy - 325mg tabl. - 108mg
kompleks wielocukru z żelazem (dextran) - 150mg