Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych

Anatomia i fizjologia układu żylnego kończyn dolnych

Połączenie żyły udowej i odpiszczelowej, żyły przeszywające,

• Połączenia i żyły przeszywające: drogi łączące powierzchowny układ żylny z układem głębokim

• Układ powierzchowny w skórze i pod skórą

• Układ głęboki w mięśniach (pod powięziami)

• Oba układy łączą się między sobą żyłami przeszywającymi tzw. Perforatorami.

• Dla właściwego funkcjonowania układu żylnego w kończynach dolnych niezbędne są trzy mechanizmy:

• tzw. „pompa mięśniowa”, którą tworzą pracujące mięśnie nóg. Kurczące się mięśnie uciskają żyły głębokie kończyn dolnych, co usprawnia przepływ krwi w tych żyłach w kierunku serca,

• obecność w układzie żylnym kończyn dolnych sprawnych zastawek, które zapobiegają cofaniu się krwi w żyłach i w ten sposób wspomagają „pompę mięśniową”, a także

• wielkość różnicy ciśnienia krwi między drobnymi naczyniami włosowatymi a sercem.

• U zdrowego człowieka krew z kończyn dolnych odpływa do serca w 90 % układem żył głębokich, natomiast tylko 10 % układem powierzchownym. W sytuacji, gdy któryś z w/w mechanizmów zaczyna zawodzić (dotyczy to szczególnie systemu zastawek żylnych) powrót żylny staje się mniej sprawny, a w żyłach głębokich zaczyna gromadzić się nadmiar krwi szukającej odpływu poprzez perforatory do układu żył powierzchownych, które wówczas przepełniają się. Prowadzi to w konsekwencji do stopniowego poszerzania i wydłużania żył i ich przemiany w żylaki. Wraz z rozwojem choroby proces ten może obejmować kolejne odcinki żył. Żylaki kończyn dolnych częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, a częstość ich pojawiania się wzrasta wraz z wiekiem. W zależności od przyczyny rozwoju żylaków, dzielimy je na:

• żylaki pierwotne, które rozwijają się w wyniku predyspozycji rodzinnej wzmocnionej niewłaściwym stylem życia lub pracą w pozycji stojącej lub ciążą obciążają układ żylny kończyn dolnych albo,

• żylaki wtórne powstające w następstwie toczących się lub przebytych procesów chorobowych w obrębie żył, które wywołują długotrwały zastój krwi (zazwyczaj jest to zapalenie żył głębokich).

Prawidłowy powrót żylny:

• Jednokierunkowy (dzięki działającym zastawkom)

• Od dołu do góry

• Z układu powierzchownego do głębokiego

Charakterystyka powrotu żylnego

Powrót żylny - zjawisko bierne, jego siłą napędową są skurcze mięśni. Dzięki istnieniu zastawek jest jednokierunkowy.

Podczas skurczu mięśni:

1. Krew jest tłoczona od dołu do góry

2. Kierunek przepływu z żył powierzchownych do głębokich

MECHANIZMY PATOFIZJOLOGICZNE

Refluks w niewydolności żylnej

Niewydolność żylna charakteryzuje się odwróceniem kierunku przepływu krwi w żyłach - REFLUKS

Połączenie żyły udowej i odpiszczelowej może być wydolne

1. Niewydolność połączenia żyły podkolanowej i odstrzałkowej

2. Hhhh

Czynniki nasilające refluks:

- pozycja stojąca

-nadwaga

-ciąża

-długotrwała praca siedząca zwłaszcza z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych,

-zbyt obcisła odzież lub buty,

-mało ruchliwy tryb życia,

nadmierna ekspozycja na ciepło (np. przebywanie w gorącym mikroklimacie, opalanie, solarium, gorące kąpiele, sauna).

MECHANIZMY PATOFIZJOLOGICZNE W PIERWOTNEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ

2X WYKRES

MIKROKRĄŻENIE - MECHANIZMY PATOFIZJOLOGICZNE

Coś o złogach włóknika

OBJAWY KLINICZNE PRZEWLEKŁĘJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ:

W 1957 r Van der Molen przedstawił kliniczny model znany jako „Przewlekła niewydolność żylna”, który jest wyznaczany przez określoną liczbę objawów klinicznych, spośród których zmiany troficzne są zmianami dominującymi.

• Obrzęk

• „corona phlebectactica” (żylakowatość) stopy

• Owrzodzenia podudzia

• Hyperpigmentacja - przebarwienie skóry, rdzawobrązowe przebarwienia skóry, zwłaszcza na przyśrodkowych częściach podudzi;

• Stwardnienie

• Biały zanik skóry

OBJAWY PODMIOTOWE W PRZEWLEKŁEJ NIEWYOLNOŚCI ŻYLNEJ

Samoistne jak i pierwotne żylaki mogą nie dawać żadnych dolegliwości i przebiegać bezobjawowo przez całe życie, nawet po osiągnięciu dużych rozmiarów.

W początkowym okresie choroba żylakowa przebiega z objawami uczucia ciężkości, dyskomfortu, nocnych kurczy, świądu i niewielkiego obrzęku wokół kostek. Te subiektywne objawy kliniczne narastają w zależności od stopnia choroby: z czasem, podczas podróży lotniczych, w okresie przedmiesiączkowym, w ciąży oraz w czasie…..

ŻYLAKI JAKO PODSTAWOWY WYKŁADNIK KLINICZNY PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ

Według Dodd'a i Cockett'a „żylakiem jest taka żyła, która ostatecznie utraciła wydolność swoich zastawek.” Lacour określa żylaki jako „trwałe patologiczne poszerzenie z wydłużeniem lub bez wydłużenia żyły”. Martorell określił żylakiem:” deformację i zwiększenie objętości (pojemności) żyły, najbardziej widoczne zmiany”. Sigg określa żylaki jako „workowate lub kręte odgałęzienia, które na skutek przystosowania do codziennego przeciążenia pojawiają się w normalnym układzie żylnym”.

KLASYFIKACJA CEAP:

KLASYFIKACJA KLINICZNA

A=bezobjawowa S=objawowa

Stopień 0

Niewidoczne lub niewyczuwalne objawy przedmiotowe choroby żylnej

Stopień 1

Teleangiektazje (pajączki naczyniowe) lub żyły siatkowate

Stopień 2

Żylaki

Stopień 3

Obrzęk

Stopień 4

Zmiany skórne przypisane chorobie żylnej (pigmentacja, wyprysk żylakowy, lipodermatosclerosis)

Stopień 5

Zmiany skórne opisywane powyżej z wyleczonym owrzodzeniem

Stopień 6

Zmiany skórne opisywane powyżej z czynnym owrzodzeniem

OBRZĘK - jest jednym z wczesnych objawów PNŻ, we wczesnych stadiach ulgę przynosi podniesienie kończyny. Dodatkowo w bardziej zaawansowanych stadiach dołącza się niewydolność limfatyczna (phlebolymphoedema).

WYPRYSK ŻYLAKOWY - ogólnie cechuje się nasilonym świądem i lokalizacją w 1/3 dolnej podudzia. Drapanie będące przyczyną drobnych zranień może zapoczątkowywać infekcje skórne z nakładającymi się dodatkowo zmianami pęcherzykowo-grudkowymi.swędzące suche lub sączące zmiany w obrębie zmienionych tkanek, spowodowane zastoinowym zapaleniem skóry.

PRZEBARWIENIE - jest następstwem wynaczynienia krwi i uwolnienia z krwinek czerwonych hemosyderyny. Najczęstsza lokalizacja tego typu zmian dotyczy okolicy kostki i dolnych wewnętrznych (przyśrodkowych) części kończyny dolnej. Często łączy się to ze świądem.

OWRZODZENIA - najcięższa postać PNŻ, związaną z niewydolnością zastawkową w żylnym układzie głębokim oraz w żyłach przeszywających. Stąd podział Mey'sa na żylne owrzodzenie podudzia oraz pozakrzepowe owrzodzenie podudzia. U podstaw owrzodzeń żylnych leżą zaburzenia w zakresie mikrokrążenia: zjawisko pułapki leukocytarnej oraz powstawanie mankietów fibrynowych (wytrącanie się złogów włóknika), które upośledzają utlenowanie skóry oraz dają początek zmianom limfatycznym.---> czasem powoduje to otwieranie się przetok tętniczo-żylnych i tak zwanej wenulizacji tętniczek (czyli wystąpienia w obrębie tętniczek mikrokrążenia warunków przepływu charakterystycznych dla żył, a nie przepływu tętniczkowego). To dodatkowo nasila objawy zastoju żylnego i doprowadza do przemieszczenia leukocytów poza światło naczynia (tak zwana pułapka leukocytarna). Dochodzi do uwolnienia z leukocytów mediatorów reakcji zapalnej, co skutkuje zwiększeniem przepuszczalności naczyń i dalsze zwiększanie obrzęku. Płyn przesiękowy, bogaty w białko (a więc i w fibrynogen) może zapoczątkować zmiany zakrzepowe. Z przesiękających erytrocytów uwalnia się hemosyderyna, przyczyniając się do wystąpienia zmian przebarwieniowych w obrębie chorych tkanek. Ten stan doprowadza wreszcie do aktywacji fibroblastów i stopniowej zamiany podskórnej tkanki łącznej luźnej na tkankę włóknistą (łac. lipodermatosclerosis). Wszystkie te procesy dodatkowo zwiększają lepkość krwi, co może doprowadzać do rozwoju zakrzepów.

ATROPHODERMA ALBIDUM (białawy troficzny zanik skóry) obserwujemy pod postacią białawych zabliźniających się plam (wykwitów) powyżej kostki przyśrodkowej. W zaawansowanych stadiach mogą pojawić się w ich obrębie małe nadzwyczaj bolesne owrzodzenia.

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ

Zachowawcze:

1. Presoterapia (Terapia uciskowa) zamyka naczynia żylne skóry i tkanki podskórnej kierując krew do żył głębokich, tym samym redukuje obrzęk. Siła ucisku: 14-60 mm Hg

1. Aktywna (aparaty pneumatyczne regulowane elektronicznie)

2. Bierna (bandaże elastyczne np. Setopress, rajstopy elastyczne)

2. Farmakologicznie miejscowo - cele:

1. Oczyszczenie owrzodzenia (usunięcie mas włóknika)

2. Działanie przeciwinfekcyjne

3. Wzbudzenie ziarninowania i epitelializacji

Preparaty:

1. Enzymy proteolityczne (Iruxol Mono, Fibrolan)

2. Środki odkażające i antyseptyki ( 2-3 % kwas borny, hibitan, KMnO₄, chloramina, wodny roztwór pioktaniny)

3. Leki wzbudzające ziarninowanie (maść Mikulicza)

4. Nieadhezyjne opatrunki okluzyjne

NIEADHEZYJNE OPATRUNKI OKLUZYJNE:

• Poliuretanowe

• Alginaty

• Hydrożelowe

• Hydrokoloidowe

• Absorbują nadmiar wysięku i tkanek martwiczych

• Utrzymując wysoką wilgotność ułatwiają oczyszczanie i ziarninowanie

• Izolują od środowiska zewnętrznego

• Farmakologiczne ogólne

1. Leki flebotropowe

1. Zmniejszają przepuszczalność naczyń

2. Zwiększają tonus żylny

3. Zwiększają drenaż limfatyczny

4. Zmniejszają lepkość krwi

Flawonoidy pochodzenia roślinnego: trokserutyna, diosmina, es cyna

Preparaty syntetyczne: dobesylan wapnia

2. Antybiotykoterapia(celowana po badaniu mikrobiologicznym z antybiogramem)

3. Leczenie przeciwbólowe NLPZ(ketonal) i inne (Tramal)

4. Profilaktyka/leczenie powikłań zakrzepowych (Heparyny drobnocząsteczkowe)

Zabiegowe

1. skleroterapia (obliteracja niewydolnych żył powierzchownych)

2. podwiązanie niewydonych perforantów

3. usunięcie powierzchownych żylaków

4. pokrycie owrzodzenia autologicznym przeszczepem

Skleroterapia - polega na stosowaniu wstrzyknięć substancji płynnych do żył powodujących podrażnienie błony wewnętrznej żyły i uszkodzenie endothelium, co powoduje zakrzepicę, zwłóknienie i przerwanie segmentu żylnego.

Istnieją 3 główne kategorie substancji sklerotyzujących:

• Produkty z aktywnością detergentu: STD, polidocanol, ethanolamine oleate;

• Substancje sklerotyzujące osmotyczne: sól hipertoniczna, hipertoniczny roztwór glukozy.

• Środki chemiczne: polyiodinate, chromian gliceryny'

1.Skleroterapia

Poszerzone, fioletowe żyłki, które odczuwane są jako defekt kosmetyczny, można usuwać metodą skleroterapii, czyli ostrzykiwania ich substancją, która wywołuje w miejscu podania stan zapalny doprowadzający do włóknienia żyłek i ich zanikania. Metoda ta nie jest wskazana do likwidowania dużych żylaków, ponieważ grozi poważnymi powikłaniami ze strony żył głębokich lub owrzodzeniem skóry.

2.Kompresoterapia

Bardzo skuteczną metodą leczenia żylaków jest stosowanie kontrolowanego ucisku. Polega ona na zakładaniu rano (przed opuszczeniem nóg z łóżka) specjalnych rajstop, pończoch lub podkolanówek, uciskowych, które wcześniej zapisał lekarz określając stopień ucisku.

3.Leczenie operacyjne

Gdy żylaki są duże lub liczne często konieczne jest leczenie chirurgiczne.

zmiana trybu życia (zwiększenie aktywności fizycznej zwłaszcza spacery, jazda na rowerze, pływanie, unikanie zaparć)

odpowiednie stanowisko pracy (podnóżki, unikanie przebywania długotrwałego bez ruchu, a gdy nie jest to możliwe - wykonywanie ćwiczeń umożliwiających pracę mięśni łydek - na przykład marsz w miejscu w pozycji stojącej, zginanie grzbietowe stopy przy przebywaniu w pozycji siedzącej)

leczenie uciskowe

opaski uciskowe

pończochy uciskowe

masaż pneumatyczny (uciskowy) z użyciem specjalnych, sekwencyjnie nadmuchiwanych mankietów

leczenie farmakologiczne

pomimo że nie ma przekonywających dowodów skuteczności takiego leczenia, stosuje się leki oparte o wyciągi z kasztanowca, rutynę, diosminę, hesperydynę, escynę, celem zmniejszenia dolegliwości (poprawa jest widoczna w przypadku uczucia tzw. ciężkich nóg, terapia taka jednak nie spowalnia, ani tym bardziej nie leczy choroby)

pentoksyfilina stosowana w dużych dawkach (1200 miligramów na dobę) w przypadku owrzodzeń

leczenie chirurgiczne

stripping (usunięcie) zmienionej chorobowo żyły

operacja Lintona - operacja niewydolnych żył przeszywających

Skleroterapia - czyli zamknięcie (obliteracja) żylaków poprzez wstrzyknięcie środków drażniących, w końcowym etapie powodujących zarośnięcie zmienionego odcinka naczynia

chirurgia plastyczna zastawek żylnych (dostępna w pojedynczych, wysokospecjalistycznych ośrodkach)

leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane w przypadku niedrożności żył głębokich

---