Klasyfikacja CEAP przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych

CEAP Classification of Chronic Venous Insufficiency of the Lower Limbs

Arkadiusz Jawień, Tomasz Grzela

z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień

Summary
A short epidemiological characteristics of chronic venous insufficiency is presented, with CEAP classification of 1994 described in more detail. The advantags are stressed of clinical classification use by first contact doctors.

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) obejmuje szeroki zakres patologii począwszy od niewielkich zmian o charakterze żył siateczkowatych i teleangiektazji nie wpływających w sposób istotny na jakość życia chorych, do rozległych owrzodzeń żylnych doprowadzających do ciężkiego kalectwa. Większość rozważań epidemiologicznych dotyczy tylko wybranych fragmentów patologii, np. żylaków, owrzodzeń, zmian troficznych w przebiegu PNŻ, ponadto charakteryzuje je niejednolitość w stosowanym nazewnictwie i definiowaniu morfologicznych stadiów niewydolności żylnej (1). Teleangiektazje i żyły siateczkowate są najbardziej rozpowszechnionymi zmianami chorobowymi układu żylnego. Szacuje się, że występują u ponad połowy mężczyzn i u blisko 65% kobiet. Żylaki w krajach Europy Zachodniej występują u 25-33% kobiet i 10-20% mężczyzn. Częstość ich występowania wyraźnie wzrasta z wiekiem, od 3% u mężczyzn i 20% u kobiet w trzeciej dekadzie życia, do odpowiednio 40 i 50% po 70 roku życia. Zwykle proporcję występowania żylaków u kobiet i mężczyzn przedstawia stosunek 2:1, ale niektóre nowsze badania wykazują wyrównywanie się częstości występowania tej patologii u obu płci, a nawet częstsze ich występowanie u mężczyzn (61 vs 51% w populacji między 55. a 64. r.ż. - Edinburgh Vein Study) (1, 2, 3, 4). Zmiany skórne takie jak hiperpigmentacja, stwardnienie tłuszczowo-skórne, a także występowanie obrzęków, są źle udokumentowane epidemiologicznie. Wśród osób z żylakami kończyn dolnych 10% mężczyzn i 20% kobiet ma obrzęki. Zmiany troficzne skóry są nieco częstsze u kobiet i wg różnych danych ich występowanie w populacji ogólnej nie przekracza zazwyczaj 5-10%. Podobnie jak w przypadku żylaków częstość ich występowania wzrasta z wiekiem (1, 2, 3). Czynne owrzodzenia żylne goleni występują u około 0,3% dorosłej populacji krajów Europy Zachodniej. Owrzodzenia czynne i zagojone (blizny po owrzodzeniach) występują łącznie u około 1% populacji. Dwa, trzy razy częściej występują u kobiet i częstość ich występowania wyraźnie wzrasta z wiekiem (1, 3).

W dostępnych badaniach polskich przewlekła niewydolność żylna charakteryzuje się podobną strukturą epidemiologiczną, jak w krajach Europy Zachodniej. Badania mieszkańców Lublina wykazały że przewlekła niewydolność żylna w 70% dotyczy kobiet i jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. W 300-tysięcznym mieście 55 tysięcy chorych w ciągu roku leczy się z powodu PNŻ (5). W ogólnopolskim wieloośrodkowym badaniu przekrojowym, wśród osób zasięgających porady u lekarza pierwszego kontaktu, cechy przewlekłej niewydolności żylnej stwierdzono u ponad 47% kobiet i 36% mężczyzn. U blisko 2% kobiet i ponad 3% mężczyzn z rozpoznaną niewydolnością żylną stwierdzono obecność czynnego lub zagojonego owrzodzenia (6).

Wobec powszechności chorób żył oraz rozwoju wiedzy na ich temat, pojawiło się zapotrzebowanie na unifikację nazewnictwa i stworzenie nowoczesnej klasyfikacji przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) kończyn dolnych (2, 7).

W lutym 1994 roku, na Hawajach, w czasie konferencji Amerykańskiego Forum Żylnego powstał dokument „Classification and Grading of Chronic Venous Disease in the Lower Limbs” („Klasyfikacja i ocena zaawansowania przewlekłej choroby żylnej kończyn dolnych”) (8, 9). Ideą stworzenia klasyfikacji obok uporządkowania i kategoryzacji podstawowych pojęć z zakresu PNŻ, było dostarczenie uniwersalnego, dostatecznie prostego dla powszechnej akceptacji systemu oceny, tak aby mogło stać się możliwe swobodne porównywanie kończyn oraz prowadzenie wieloośrodkowych badań z jednolitym systemem raportowania. Pierwsza część dokumentu to propozycja klasyfikacji PNŻ, druga przedstawia punktowy system oceny ciężkości choroby.

Klasyfikacja zawiera cztery odrębne składowe kodowane symbolami:

C - określa kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe.

E - określa klasyfikację etiologiczną.

A - określa lokalizację anatomiczną.

P - określa charakter dysfunkcji patofizjologicznej.

Klasyfikacja kliniczna (C) jest zorganizowana w oparciu o narastające zaawansowanie choroby. Kończyny w wyższych kategoriach mają więcej ciężkich objawów przewlekłej choroby żylnej i mogą mieć część lub wszystkie z objawów przypisywanych niższej kategorii. Objawom przedmiotowym przyporządkowano cyfrę od 0 do 6 i uzupełniono ją literą S dla chorych z objawami podmiotowymi lub A dla pacjentów bez dolegliwości.

Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna.

C0	Oznacza, że nie ma widocznych ani badalnych objawów chorób żył
C1	Teleangiektazje lub/i żyły siateczkowate
C2	Żylaki
C3	Obrzęki
C4	Zmiany skórne przypisywane chorobom żył (np. przebarwienia, wyprysk żylny, ipodermatosclerosis)
C5	Obok zmian skórnych, jak wyżej, stwierdzamy obecność wygojonego owrzodzenia
C6	Obok zmian skórnych, jak wyżej, występuje czynne owrzodzenie

Teleangiektazje definiowane są jako rozszerzenie śródskórnych żyłek do średnicy około 1 mm, natomiast żyły siateczkowate określone są jako niewyczuwalne rozszerzenia podskórnych żył do rozmiaru około 4 mm. Żylaki to palpacyjnie wyczuwalne podskórne żyły, zwykle o większej średnicy niż 4 mm.

Klasyfikacja etiologiczna (E) wyróżnia 3 kategorie przewlekłej choroby żylnej: wrodzoną, pierwotną i wtórną. Zmiany wrodzone mogą być wykryte wkrótce po urodzeniu lub być rozpoznane w okresie późniejszym. Pierwotne zaburzenia nie są ani wrodzone, ani nie mają zidentyfikowanej przyczyny. Zmiany wtórne to te, które mają znaną przyczynę patologiczną np. zakrzepicę. Te kategorie wzajemnie wykluczają się.

Tabela 2. Klasyfikacja etiologiczna.

EC	wrodzona
EP	pierwotna
ES	wtórna

Tabela 3. Klasyfikacja patofizjologiczna.

PR	Refluks
PO	Obturacja
PR,O	Refluks + obturacja

Klasyfikacja anatomiczna (A) opisuje anatomiczny zakres choroby żylnej, określając czy zmiany dotyczą żył powierzchownych (A_s), głębokich (A_d), czy też przeszywających (A_p). Choroba może rozwinąć się w jednym, dwóch lub we wszystkich trzech układach. Miejsce i nasilenie choroby w żyłach powierzchownych, głębokich i przeszywających może być dodatkowo określone przy pomocy anatomicznych segmentów - 5 dla układu powierzchownego, 11 dla głębokiego i 2 dla układu żył przeszywających

Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą być wynikiem refluksu, niedrożności lub obu tych zaburzeń naraz, dlatego ocenę patofizjologiczną kończyny ujęto w symbolach P_r, P_o, lub P_r,o.

Uzupełnieniem klasyfikacji jest system punktowy oceny przewlekłej choroby żylnej. Ma on dostarczyć liczbowych podstaw do naukowego porównywania stanu kończyn i oceny zmian powstających w wyniku ich leczenia. Ocenę kończyny stanowi suma trzech elementów:

1. punktacji anatomicznej - liczby zajętych segmentów anatomicznych,

2. punktacji klinicznej - stopnia nasilenia objawów podmiotowych i przedmiotowych,

3. punktacji kalectwa - oceny stanu kalectwa.

Punktacja anatomiczna to suma zajętych segmentów anatomicznych, gdzie każdy segment liczony jest jako jeden punkt. Maksymalny wynik, 18 punktów, można uzyskać, gdy zajęte są wszystkie przedziały układu powierzchownego, głębokiego i przeszywającego.

Punktacja kliniczna to suma wartości wyznaczonych dla 9 objawów podmiotowych i przedmiotowych, również i tu maksymalna nota wynosi 18 punktów.

Ostatnia składowa systemu punktowej oceny PNŻ to punktacja kalectwa. Kończynie przypisywane jest 0-3 punktów, w zależności od ograniczeń jakie powoduje ona w codziennym życiu chorego.

Pełna klasyfikacja CEAP z systemem oceny punktowej przeznaczona jest oczywiście do prowadzenia specjalistycznych badań przez ośrodki dysponujące odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Z naszych doświadczeń wynika jednak, że Klasyfikacja kliniczna ze swoimi 7 kategoriami może i powinna być szeroko stosowana przez lekarzy pierwszego kontaktu. Znajomość Klasyfikacji klinicznej z jednej strony porządkuje system nazewnictwa używanego do opisu chorób żył, z drugiej zaś ułatwia zrozumienie narastającego charakteru ciężkości patologii tego typu. Stosowanie zapisu klasyfikacji uwzględniającego wszystkie stwierdzane na ocenianej kończynie objawy (np. jeśli na kończynie występują żylaki, obrzęki oraz stwierdzamy obecność blizny po zagojonym owrzodzeniu to zapis wygląda następująco C_2,3,5), pozwala na proste i przejrzyste dokumentowanie stwierdzanych nieprawidłowości. Mamy nadzieję, że powszechne używanie Klasyfikacji klinicznej, przyczyni się do pogłębienia wiedzy na temat chorób żył wśród lekarzy pierwszego kontaktu i pozwoli z czasem na znacznie dokładniejszą ocenę rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej przewlekłej niewydolności żylnej.

---