c h o r o b y n a c z y ń

12

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych

Management in peripheral arterial disease

Maciej Micker, Paweł Chęciński, Tomasz Synowiec

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych jest chorob¹ przewlek³¹, charakteryzuj¹c¹ siê zwê¿eniem
lub zamkniêciem têtnic doprowadzaj¹cych krew do tkanek koñczyn dolnych. Jest przejawem
ogólnoustrojowej choroby mia¿d¿ycowej i wi¹¿e siê z zagro¿eniem œmierci¹ z powodu wystêpowania
niedokrwiennych incydentów sercowo-mózgowych. G³ównym zadaniem w leczeniu mia¿d¿ycowego
niedokrwienia koñczyn dolnych jest profilaktyka incydentów sercowo-mózgowych, a tak¿e poprawa
chodzenia u chorych z chromaniem przestankowym. Zastosowanie leczenia inwazyjnego powinno byæ
rozwa¿one u chorych z krytycznym niedokrwieniem koñczyn dolnych albo u pacjentów, u których
leczenie zachowawcze nie przynios³o efektu.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

mia¿d¿yca têtnic, chromanie przestankowe, tlenek azotu.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Peripheral arterial disease (PAD) is the chronic obstruction of the arteries supplying the lower
extremities. PAD is a manifestation of systemic atherosclerosis that is associated with an increased risk
of death and ischemic events that is myocardial infarction and cerebral stroke. Treatment of PAD is
aimed at maintaining functional status, reducing ischemic symptoms and improving walking in patients
with intermittent claudication. Invasive revascularization procedures can be considered for patients with
critical limb ischemia or when medical therapy fails.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

atherosclerosis, intermittent claudication, nitric oxide.

Wstęp

Mia¿d¿yca têtnic jako choroba cywilizacyjna jest

obecnie jedn¹ z najczêstszych przyczyn zachorowañ
i zgonów na œwiecie. Charakteryzuje siê powstawa-
niem zwê¿aj¹cych zmian œwiat³a têtnicy zaopatruj¹-
cej w krew wa¿ne dla prawid³owego funkcjonowa-
nia narz¹dy. Do g³ównych manifestacji klinicznych
ogólnoustrojowej mia¿d¿ycy nale¿¹:

•

choroba wieñcowa serca;

•

choroba naczyñ mózgowych;

•

mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych.

Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych to

zmiany chorobowe, wynikaj¹ce ze zwê¿enia lub ob-
strukcji naczyñ têtniczych, zaopatruj¹cych koñczyny
dolne w krew. W Stanach Zjednoczonych ponad
10 mln mieszkañców cierpi z powodu mia¿d¿yc têt-
nic koñczyn dolnych [1]. Brak wiarygodnych badañ
epidemiologicznych w Polsce nie pozwala na dok³ad-
ne ustalenie liczby osób dotkniêtych t¹ chorob¹. Sza-
cunkowo okreœla siê, ¿e ok. 30 tys. osób co roku zg³a-

sza siê do lekarza z powodu mia¿d¿ycowego niedo-
krwienia koñczyn dolnych [2] i liczba ta stale wzra-
sta. Okaza³o siê, ¿e ok. po³owy chorych powy¿ej 55.
roku ¿ycia z mia¿d¿ycowym niedokrwieniem koñ-
czyn dolnych nie zg³asza ¿adnych objawów [3].
Oko³o 40% chorych zg³asza objawy zwi¹zane z chro-
maniem przestankowym, a tylko 10% osób cierpi
z powodu krytycznego niedokrwienia koñczyn dol-
nych. Du¿¹ grupê osób z mia¿d¿yc¹ têtnic koñczyn
dolnych stanowi¹ chorzy bezobjawowi, u których nie
wdro¿ono ¿adnego leczenia przeciwmia¿d¿ycowego.
Wyodrêbniono wiêc grupy ryzyka rozwoju mia¿d¿y-
cy, aby jak najwczeœniej zapobiec groŸnym dla ¿ycia
powik³aniom sercowo-naczyniowym, wynikaj¹cym
z rozwoju blaszki mia¿d¿ycowej. Szacuje siê, ¿e
wœród chorych bezobjawowych u ok. 5–10% w ci¹-
gu 5 lat rozwinie siê objawowa postaæ niedokrwienia
koñczyn dolnych [4].

Przewlek³e niedokrwienie koñczyn dolnych jest

jedn¹ z form manifestacji klinicznej mia¿d¿ycy
uogólnionej, która mo¿e przebiegaæ tak¿e pod po-

c h o r o b y n a c z y ń

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

13

staci¹ choroby wieñcowej czy te¿ zmian niedo-
krwiennych mózgu, zwi¹zanych z mia¿d¿yc¹ ze-
wn¹trz- i wewn¹trzczaszkowych odcinków têtnic
szyjnych [5]. Ostatnie badania nad patogenez¹
mia¿d¿ycy wskaza³y na istotny udzia³ b³ony we-
wnêtrznej (endothelium) w rozwoju tej patologii.
Mia¿d¿yca jest przede wszystkim chorob¹ têtnic
elastycznych i du¿ych têtnic miêœniowych [6],
w której dochodzi do zwiêkszenia gruboœci ich b³o-
ny wewnêtrznej, co powoduje upoœledzony przep³yw
krwi i wynikaj¹ce z tego powodu zmiany niedo-
krwienne zaopatrywanych narz¹dów. Komórki œród-
b³onka, jako najbardziej wewnêtrzna warstwa b³o-
ny wewnêtrznej [7], pe³ni¹ decyduj¹c¹ rolê w ak-
tywnej miejscowej regulacji przep³ywu krwi. Oprócz
tego maj¹ istotny wp³yw na uk³ad krzepniêcia krwi
i strukturê œciany naczynia. Wytwarzaj¹c wiele czyn-
ników aktywnie dzia³aj¹cych, œródb³onek jest uwa¿a-
ny za najwiêkszy organ wydzielania wewnêtrznego
u cz³owieka. Wed³ug powszechnie akceptowanej zu-
nifikowanej teorii patogenezy mia¿d¿ycy [8], zabu-
rzenie czynnoœci œródb³onka jest pierwszym z eta-
pów rozwoju choroby. Uwa¿a siê, ¿e mia¿d¿yca cha-
rakteryzuje siê m.in. obni¿on¹ zdolnoœci¹ naczynia
do rozkurczu zale¿nego od endotelium [9]. Zjawi-
sko to jest spowodowane przede wszystkim upoœle-
dzeniem wydzielania przez œródb³onek miejscowych
czynników rozszerzaj¹cych naczynia, do których na-
le¿¹ tlenek azotu (NO), okreœlany tak¿e jako œród-
b³onkowy czynnik rozszerzaj¹cy naczynia (EDRF
endothelium-derived relaxing factor lub EDNO endo-
thelium-derived nitric oxide), prostacyklina i œródb³on-
kowy czynnik hiperpolaryzuj¹cy (EDHF endothe-
lium-derived hyperpolarizing factor). Oprócz czynni-
ków rozszerzaj¹cych naczynie, œródb³onek jest tak¿e
Ÿród³em substancji wazokonstrykcyjnych, w sk³ad
których wchodz¹ endoteliny, tromboksan, wolne
rodniki i œródb³onkowy czynnik kurcz¹cy. Równo-
waga pomiêdzy wazokonstryktorami i wazodylata-
torami warunkuje odpowiednie napiêcie naczynio-
wej b³ony miêœniowej.

Do g³ównych objawów mia¿d¿ycowego niedo-

krwienia koñczyn dolnych zalicza siê chromanie prze-
stankowe – ból lub dyskomfort podczas chodzenia.
Bardzo wa¿n¹ cech¹ chromania koñczyn dolnych jest
wywo³uj¹cy je w miarê sta³y i okreœlony wysi³ek fi-
zyczny, a zaprzestanie chodzenia i odpoczynek powo-
duje ust¹pienie bólu. Te bardzo wa¿ne cechy pozwa-
laj¹ z doœæ du¿ym prawdopodobieñstwem postawiæ
prawid³ow¹ diagnozê. Nastêpnym klinicznym etapem
rozwoju zmian mia¿d¿ycowych w têtnicach koñczyn
dolnych jest ich krytyczne niedokrwienie, charakte-
ryzuj¹ce siê obecnoœci¹ owrzodzeñ lub zmian mar-

c h o r o b y n a c z y ń

14

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

twiczych, czêsto wspó³istniej¹cych z bardzo silnym
bólem spoczynkowym. W tym przypadku ryzyko
utraty koñczyny z powodu zmian niedokrwiennych
jest ju¿ bardzo wysokie. Stopniowanie etapów rozwo-
ju mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych
znalaz³o odbicie w utworzonej przez R. Fontai-
ne’a skali niedokrwienia koñczyn dolnych:

•

I – brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod posta-
ci¹ mrowienia, drêtwienia i wra¿liwoœci na zimno;

•

II–IIa – chromanie przestankowe powy¿ej 200 m;

•

IIb – chromanie przestankowe poni¿ej 200 m;

•

III – ból spoczynkowy;

•

IV – owrzodzenie, zgorzel, martwica.

Bior¹c pod uwagê anatomiczne rozmieszczenie

zmian mia¿d¿ycowych w ³o¿ysku naczyniowym koñ-
czyn dolnych, wyró¿nia siê:

•

zmiany umiejscowione w dystalnym odcinku aor-
ty brzusznej i têtnic biodrowych (tzw. zespó³ Le-
riche’a – zespó³ objawów wynikaj¹cych z niedro¿-
noœci aortalno-dwuudowej, m.in. chromanie po-
œladkowe, zaburzenia potencji itp.);

•

niedro¿noœæ udowo-podkolanowa;

•

postaæ obwodowa mia¿d¿ycy (najczêœciej wystêpu-
je w cukrzycy);

•

zmiany wielopoziomowe.

Wspó³czesne zasady diagnozowania i leczenia

mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych
opieraj¹ siê g³ównie na wytycznych TransAtlantic In-
ter-Society Consensus (TASC), ustalonych w 2000 r.
Dokument ten prezentuje zalecenia, dotycz¹ce ro-
dzaju wykonywanych badañ i sposobów leczenia
w wybranych postaciach klinicznych mia¿d¿ycy têt-
nic koñczyn dolnych:

•

w chromaniu przestankowym;

•

w ostrym niedokrwieniu koñczyn dolnych;

•

w krytycznym niedokrwieniu koñczyn dolnych.

Dostêpnych jest kilka metod badania chorych,

u których podejrzewa siê deficyt ukrwienia koñczyn
dolnych. W chwili obecnej z³otym standardem wydaje
siê byæ arteriografia, któr¹ powinno siê wykonywaæ
tylko w przypadkach wymagaj¹cych interwencji en-
dowaskularnych lub chirurgicznych. Najprostszym
badaniem nieinwazyjnym, które w doœæ jednoznacz-
ny sposób zró¿nicuje niedokrwienn¹ przyczynê bó-
lu koñczyn dolnych, jest wskaŸnik kostka –ramiê
(ABI – ankle-brachial index), oznaczany jako iloraz
ciœnieñ skurczowych mierzonych w okolicy kostki
i ramienia tej samej strony. U chorych z mia¿d¿yco-
wym niedokrwieniem koñczyn dolnych wartoœci
wskaŸnika kostka – ramiê obni¿aj¹ siê poni¿ej 0,9,

a poni¿ej 0,4 œwiadcz¹ ju¿ o skrajnym niedokrwie-
niu koñczyny. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e u pewnej
grupy chorych mo¿na otrzymaæ wyniki fa³szywie
ujemne z powodu tzw. sztywnoœci naczynia têtnicze-
go. Dlatego te¿ badanie ABI powinno byæ zawsze
uzupe³nione badaniem ultrasonografii dopplerow-
skiej, które uwidoczni zmiany zwê¿aj¹ce têtnice. Pod-
stawowym badaniem chorych z mia¿d¿yc¹ têtnic
koñczyn dolnych, dostêpnym ka¿demu lekarzowi
pierwszego kontaktu, jest badanie palpacyjne têtna
w miejscach typowych na koñczynie dolnej, tj. w oko-
licach pachwinowych, podkolanowych, grzbietowych
stopy i kostki przyœrodkowej. Brak wyczuwalnego
têtna w ww. miejscach œwiadczy o bardzo du¿ym
zwê¿eniu lub zamkniêciu badanej têtnicy. Bardzo
wartoœciowym uzupe³nieniem tego badania jest os³u-
chiwanie têtnic, celem stwierdzenia lub braku szme-
ru naczyniowego. Obecnoœæ takiego szmeru têtni-
czego mo¿e œwiadczyæ o hemodynamicznie istotnej
przeszkodzie w nap³ywie krwi têtniczej.

Chromanie przestankowe

W przeciwieñstwie do krytycznego mia¿d¿yco-

wego niedokrwienia koñczyn dolnych, objawiaj¹ce-
go siê przede wszystkim bólem spoczynkowym
i obecnoœci¹ zmian martwiczych, chorzy z chroma-
niem przestankowym s¹ obarczeni stosunkowo nie-
wielkim ryzykiem utraty koñczyny. Z tego powodu
dominuj¹c¹ postaci¹ leczenia tej grupy chorych jest
terapia zachowawcza, m.in. zmniejszaj¹ca ryzyko
wyst¹pienia groŸnych powik³añ uk³adu sercowo-na-
czyniowego, bêd¹cych pochodn¹ zmian mia¿d¿yco-
wych w naczyniach wieñcowych i mózgowych. Tyl-
ko ok. 18% chorych z chromaniem przestankowym
bêdzie wymaga³o interwencji chirurgicznej, a u 10%
dojdzie do koniecznoœci amputacji skrajnie niedo-
krwionej koñczyny w ci¹gu 10-letniej obserwacji
[10, 11]. Dlatego te¿ do g³ównych zadañ leczenia
chromania przestankowego zalicza siê:

•

poprawê jakoœci ¿ycia poprzez z³agodzenie bólu
koñczyn dolnych podczas chodzenia, a tym samym
wyd³u¿enie dystansu przejœcia bezbólowego i mak-
symalnego;

•

zmniejszenie ryzyka powik³añ sercowo-naczynio-
wych, szczególnie wynikaj¹cych z mo¿liwoœci wy-
st¹pienia zawa³u miêœnia sercowego i niedokrwien-
nego udaru mózgu.

Cele te realizujemy g³ównie poprzez modyfikacjê

czynników ryzyka mia¿d¿ycy, do których nale¿¹:

•

tzw. tradycyjne czynniki ryzyka [12]:
– nadciœnienie têtnicze;

c h o r o b y n a c z y ń

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

15

– oty³oœæ z hiperinsulinemi¹ i zaburzon¹ toleran-

cj¹ glukozy;

– zwiêkszone stê¿enie cholesterolu LDL w suro-

wicy;

– palenie papierosów;
– brak aktywnoœci fizycznej.

•

tzw. nowe czynniki ryzyka [13]:
– przerost lewej komory serca;
– hiperhomocysteinemia;
– nadmiar lipoproteiny (a) w surowicy;
– hipertriglicerydemia i inne zaburzenia lipidowe;
– zwiêkszona aktywnoœæ bia³ka C-reaktywnego;
– hiperfibrynogenemia.

Modyfikacja przede wszystkim tzw. tradycyjnych

czynników ryzyka mia¿d¿ycy jest sta³ym elementem
terapii ka¿dej postaci klinicznej mia¿d¿ycy têtnic
koñczyn dolnych.

Mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych,

objawiaj¹ce siê chromaniem przestankowym, z jed-
nej strony zagra¿a utrat¹ koñczyny, a z drugiej
– mo¿e byæ powik³ane wyst¹pieniem incydentów ser-
cowych (zawa³ miêœnia sercowego i nag³a œmieræ ser-
cowa) i mózgowych (niedokrwienny udar mózgu).
Dlatego te¿ g³ównym dzia³aniem zapobiegaj¹cym
tym zdarzeniom jest tzw. profilaktyka wtórna.
Do podstawowych elementów tej terapii zalicza siê:

•

przyjmowanie leków przeciwp³ytkowych – najczê-
œciej stosowan¹ grup¹ leków przeciwp³ytkowych s¹
pochodne kwasu acetylosalicylowego przyjmowa-
ne w dawce 75–325 mg/dobê, które s¹ stosowane
zarówno w monoterapii, jak i w po³¹czeniu z dipi-
rydamolem [14]. Wed³ug najnowszych opubliko-
wanych doniesieñ 7. Konferencji American College
of Chest Physicians [15] zaleca siê pobieranie ASA
do koñca ¿ycia przez chorych z objawow¹ i bezob-
jawow¹ chorob¹ wieñcow¹ i naczyñ mózgowych.
Podkreœla siê równie¿ nieznaczn¹ przewagê klopi-
dogrelu nad kwasem acetylosalicylowym, niemniej
jednak ASA m.in. ze wzglêdu na korzystniejsz¹ ce-
nê leku mo¿e byæ podawana zamiennie;

•

kontrola prawid³owego ciœnienia krwi – zwraca siê
uwagê na dwojakie dzia³anie leczenia hipotensyj-
nego. Z jednej strony zaleca siê utrzymywanie pra-
wid³owego ciœnienia krwi zarówno skurczowego,
jak i rozkurczowego, z drugiej – podkreœla siê ko-
rzystny efekt hipotensyjny w zapobieganiu hemo-
dynamicznym i metabolicznym zaburzeniom zwi¹-
zanym z utrzymuj¹cym siê wysokim ciœnieniem
krwi. Dlatego te¿ po¿¹dane wartoœci ciœnienia têt-
niczego to wartoœci <140/90 mmHg [16];

•

zakaz palenia tytoniu – palenie tytoniu jest bardzo
silnym samodzielnym czynnikiem ryzyka wyst¹pie-

nia incydentów sercowo-naczyniowych. Dlatego
te¿ wszystkie dzia³ania lekarskie powinny zmierzaæ
do ca³kowitego zaprzestania palenia tytoniu;

•

stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny
– zauwa¿ono, ¿e oprócz hipotensyjnego efektu sto-
sowania inhibitorów konwertazy, leki te zmniejsza-
j¹ ryzyko zgonów w grupie chorych z du¿ym ry-
zykiem wyst¹pienia incydentów sercowo-naczynio-
wych [17];

•

kontrola poziomu glikemii u chorych z cukrzyc¹
– chorzy z cukrzyc¹ maj¹ wiêksz¹ tendencjê
do rozwoju obwodowej postaci mia¿d¿ycy têtnic
koñczyn dolnych, a wyniki leczenia rewaskulary-
zuj¹cego s¹ gorsze ni¿ u chorych bez cukrzycy.
Tak¿e ryzyko powstawania trudno goj¹cych siê
owrzodzeñ i koniecznoœci wykonywania amputacji
w tej grupie chorych s¹ znamiennie wy¿sze w po-
równaniu z grup¹ chorych z prawid³owym pozio-
mem glukozy [18]. Zwiêkszony poziom hemoglo-
biny glikolizowanej (HbA1c) jest czynnikiem ry-
zyka wyst¹pienia powik³añ naczyniowych.
Ka¿dy 1-% wzrost hemoglobiny glikolizowanej po-
woduje 28-% wiêksze ryzyko zachorowania
na mia¿d¿ycowe niedokrwienie koñczyn dolnych
i ryzyko zgonu, niezale¿nie od wieku, palenia tyto-
niu, ciœnienia têtniczego i poziomu cholesterolu
[19, 20]. Wydaje siê, ¿e g³ówn¹ korzyœci¹ norma-
lizacji glikemii jest zapobieganie mikroangiopatii,
w przeciwieñstwie do utrzymywania prawid³owe-
go ciœnienia têtniczego krwi, które to powoduje
ochronne dzia³anie na du¿e naczynia krwionoœne;

•

terapia obni¿aj¹ca poziom lipidów we krwi – bez-
dyskusyjny sta³ siê ju¿ fakt, ¿e podwy¿szony po-
ziom lipidów jest istotnym czynnikiem ryzyka wy-
st¹pienia mia¿d¿ycy têtnic. Okreœlono tak¿e do-
k³adniej, ¿e zmniejszony poziom frakcji
HDL-cholesterolu i podwy¿szone stê¿enia ca³ko-
witego cholesterolu, jego frakcji LDL, triglicery-
dów i lipoproteiny (a) podwy¿szaj¹ czêstoœæ wystê-
powania powik³añ naczyniowych, zwi¹zanych z ich
mia¿d¿ycowym zwê¿eniem. Jedna z metaanaliz
wykaza³a nieznamienn¹ statystycznie redukcjê
œmiertelnoœci w grupie chorych z mia¿d¿ycowym
niedokrwieniem koñczyn dolnych, leczonych leka-
mi obni¿aj¹cymi poziom lipidów we krwi [21].
Z dostêpnych leków stosowanych w terapii hiper-
cholesterolemii i hipertriglicerydemii na plan
pierwszy wysuwaj¹ siê statyny, czyli inhibitory re-
duktazy HMG-CoA, których g³ównymi przedsta-
wicielami s¹ m.in. lowastatyna, atorwastatyna i sim-
wastatyna. Brak jest natomiast jak do tej pory du-
¿ych, wielooœrodkowych badañ, okreœlaj¹cych
w sposób jednoznaczny pozytywny wp³yw terapii

c h o r o b y n a c z y ń

16

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

obni¿aj¹cej poziom lipidów u chorych z mia¿d¿y-
cowym niedokrwieniem koñczyn dolnych.

Bardzo istotnym elementem w leczeniu zmian

niedokrwiennych koñczyn dolnych jest trening mar-
szowy. Rehabilitacja ruchowa poprzez regularne
chodzenie powoduje po pierwsze – wyd³u¿enie dy-
stansu przejœcia bezbólowego [22], po drugie
– dzia³a pozytywnie nie tylko na têtnice koñczyn
dolnych poprzez rozwój kr¹¿enia obocznego, ale
tak¿e ma korzystny wp³yw na inne ³o¿yska têtnicze.

Brak jest natomiast do tej pory na tyle skutecz-

nego leku, który w jednoznaczny sposób wyd³u¿a³-
by dystans przejœcia bezbólowego. Chocia¿ dotych-
czas stosowane œrodki maj¹ udowodnion¹ skutecz-
noœæ w ³agodzeniu objawów niedokrwienia, to ¿aden
z nich nie daje stuprocentowej skutecznoœci ocenia-
nej przez samych chorych. Liczne próby kliniczne
z ró¿nymi lekami wyznaczy³y 3 grupy leków [23]
stosowanych w terapii chromania przestankowego:
1) leki o udowodnionym, choæ niewielkim korzyst-

nym wp³ywie na chromanie:

•

pentoksyfilina;

•

naftydrofuryl (w Polsce niedostêpny);

•

buflomedil;

•

cilostazol (w Polsce niedostêpny).

2) leki o co najwy¿ej minimalnym korzystnym wp³y-

wie na chromanie przestankowe:

•

leki przeciwp³ytkowe;

•

leki rozszerzaj¹ce naczynia;

•

ketanseryna;

•

werapamil;

•

hemodylucja izowolemiczna;

•

aminofilina;

•

witamina E;

•

defibrotyd;

3) leki o potencjalnie korzystnym wp³ywie na chro-

manie przestankowe, ale niewystarczaj¹co prze-
badane:

•

karnityna;

•

prostaglandyny;

•

naczyniowy czynnik wzrostu œródb³onka;

•

L-arginina.

Leczenie inwazyjne powinno byæ zarezerwowa-

ne tylko dla tych chorych z chromaniem przestan-
kowym, u których leczenie zachowawcze nie przy-
nios³o efektu, a postêp choroby zagra¿a utrat¹ koñ-
czyny lub przedwczesnym zgonem.

Najbardziej rozpowszechnionym lekiem w lecze-

niu chromania przestankowego jest obecnie pentok-
syfilina, która m.in. poprawia w³aœciwoœci reologicz-
ne krwi, zmniejsza zdolnoœæ erytrocytów do adhezji

i agregacji, a tak¿e zmniejsza zdolnoœæ do tworzenia
zakrzepów. Coraz wiêcej jest jednak danych, które
podwa¿aj¹ skutecznoœæ tego leku w wyd³u¿aniu dy-
stansu przechodzonego bez bólu. Ostatnie badanie
opublikowane przez Claudication Study Group jest
obecnie najwiêksz¹ randomizowan¹ i prospektywn¹
prób¹ kliniczn¹ [24]. Nie wykaza³a ona istotnej sta-
tystycznie ró¿nicy w dystansie chromania przestan-
kowego u chorych pobieraj¹cych pentoksyfilinê,
w porównaniu z pacjentami za¿ywaj¹cymi placebo.

Innym, bardziej obiecuj¹cym lekiem, który zna-

laz³ zastosowanie w leczeniu mia¿d¿ycowego niedo-
krwienia, jest cilostazol (niezarejestrowany w Pol-
sce). Jest to inhibitor fosfodiesterazy, który bloku-
j¹c degradacjê cAMP, powoduje zmniejszon¹
agregacjê p³ytek krwi i rozkurcz naczynia krwiono-
œnego [25, 26]. W kilku randomizowanych, po-
dwójnie œlepych próbach wykazano istotny wp³yw
cilostazolu na wyd³u¿enie dystansu przejœcia bezbó-
lowego (o 32–73% w porównaniu z grup¹ otrzymu-
j¹c¹ substancjê obojêtn¹) w mia¿d¿ycowym niedo-
krwieniu koñczyn dolnych [27–29]. Mimo zna-
nych farmakologicznych mechanizmów dzia³ania
cilostazolu nadal brak jest przekonuj¹cych danych,
które w jednoznaczny sposób wyt³umaczy³yby
wp³yw leku na poprawê chodzenia.

Do innych leków o udowodnionym, choæ nie-

wielkim korzystnym wp³ywie na chromanie prze-
stankowe nale¿¹ naftydrofuryl (niedostêpny w Pol-
sce) i buflomedil. W kilkunastu próbach klinicznych
udowodniono korzystne dzia³anie w ³agodzeniu ob-
jawów chromania zarówno naftydrofurylu [30], jak
i buflomedilu [31].

Leki o co najwy¿ej minimalnym korzystnym

wp³ywie na chromanie przestankowe, do których na-
le¿¹ m.in. leki przeciwp³ytkowe [32], leki rozsze-
rzaj¹ce naczynia [33], ketanseryna [34], werapa-
mil [35] i witamina E [36], zmusi³y badaczy
do poszukiwania innych substancji o znacznie lep-
szych w³asnoœciach wyd³u¿aj¹cych dystans przejœcia
bezbólowego u chorych z mia¿d¿ycowym niedo-
krwieniem koñczyn dolnych.

W ostatnim dziesiêcioleciu uwagê naukowców

skupi³y substancje, których obni¿ona synteza przy-
spiesza rozwój mia¿d¿ycy. Nale¿¹ do nich np. pro-
staglandyny, bêd¹ce potencjalnymi wazodylatatora-
mi i antagonistami p³ytkowymi. Udowodnione ju¿
korzystne dzia³anie prostaglandyny I

2

i E

2

w lecze-

niu krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych
[37] przynios³o tak¿e zachêcaj¹ce wyniki w terapii
chromania przestankowego [38]. Okaza³o siê tak¿e,
¿e suplementacja metabolitów wzmagaj¹cych meta-
bolizm niedokrwionego miêœnia, do których nale¿y

c h o r o b y n a c z y ń

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

17

m.in. propionylo-L-karnityna, powoduje zwiêksze-
nie wydolnoœci chorego do przejœcia d³u¿szego dy-
stansu bez bólu koñczyn dolnych [39]. Poznanie
natomiast mechanizmów angiogenezy umo¿liwi³o
zastosowanie w próbach klinicznych leczenia chro-
mania mitogenów, takich jak œródb³onkowy czynnik
wzrostu (VEGF) i czynniki wzrostowe fibroblastów
(b-FGF lub FGF-2). Stymulacja proliferacji komó-
rek naczyñ kr¹¿enia obocznego mo¿e poprawiæ per-
fuzjê niedokrwionych tkanek. Niejednoznaczne wy-
niki w poprawie chromania i nadal obecne nieak-
ceptowane dzia³ania uboczne tych czynników, nie
pozwalaj¹ jednak na ich wprowadzenie do szerszego
stosowania [40].

Brak jak dot¹d skutecznego leku, który w jedno-

znaczny sposób wyd³u¿a³by dystans chromania
przestankowego w przewlek³ym niedokrwieniu koñ-
czyn dolnych, zmusza do ci¹g³ego poszukiwania no-
wych substancji leczniczych. Okreœlenie przydatno-
œci takich substancji, jak doustne formy prostaglan-
dyn, antagoniœci serotoniny czy wreszcie L-arginina
w leczeniu mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dolnych wzbu-
dza obecnie najwiêksze zainteresowanie naukowców.
Zauwa¿ono tak¿e, ¿e terapia obni¿aj¹ca poziom li-
pidów we krwi powoduje korzystne efekty w lecze-
niu zmian niedokrwiennych koñczyn dolnych.
W badaniu CLAS (Cholesterol Lowering Atheroscle-
rosis Study) wykazano, ¿e w grupie chorych pobie-
raj¹cych kolestypol i kwas nikotynowy brak jest an-
giograficznych wyk³adników progresji zmian zwê-
¿aj¹cych têtnicê udow¹, w przeciwieñstwie do grupy
placebo [41]. Wp³yw podawania leków obni¿aj¹cych
poziom cholesterolu na dystans chromania przestan-
kowego badano w dwóch du¿ych programach ba-
dawczych, w których stwierdzono zmniejszenie ry-
zyka wyst¹pienia chromania w grupach chorych po-
bieraj¹cych cholestyraminê [42, 43].

Najwiêkszym jednak retrospektywnym badaniem

potwierdzaj¹cym korzystny wp³yw terapii hipolipe-
micznej w mia¿d¿ycowym niedokrwieniu koñczyn
dolnych jest skandynawskie badanie 4S (Scandina-
vian Simvastatin Survival Study).

Doniesienia z ostatnich dwóch dziesiêcioleci

przynios³y dowody na to, ¿e dostarczenie L-argini-
ny, jedynego substratu wykorzystywanego przez ko-
mórki œródb³onka do syntezy EDRFu, mo¿e popra-
wiaæ funkcjê endotelium, a co za tym idzie, z³ago-
dziæ objawy przewlek³ego niedokrwienia koñczyn
dolnych. Stosowanie argininy w leczeniu mia¿d¿y-
cowego niedokrwienia koñczyn dolnych przynios³o
bardzo obiecuj¹ce rezultaty. Zaobserwowano bo-
wiem bardzo istotny wzrost dystansu przechodzo-
nego bez bólu i dystansu maksymalnego.

Oprócz farmakologicznej terapii chromania prze-

stankowego w mia¿d¿ycowym niedokrwieniu koñ-
czyn dolnych nale¿y wspomnieæ o mo¿liwoœciach le-
czenia inwazyjnego. Zastosowanie procedur zabiego-
wych, takich jak przezskórna wewn¹trznaczyniowa
angioplastyka z mo¿liwoœci¹ jednoczesnej implantacji
stentu lub operacyjne zabiegi rewaskularyzacyjne po-
winny byæ jednak zarezerwowane dla tej grupy cho-
rych, u których modyfikacja czynników ryzyka mia¿-
d¿ycy i leczenie zachowawcze nie przynios³y skutku.
Przy wyborze inwazyjnej metody leczniczej najwa¿-
niejsze wydaje siê uzyskanie d³ugotrwa³ego dobrego
efektu klinicznego przy ma³ym ryzyku powik³añ. Bio-
r¹c pod uwagê naturalny przebieg chromania w ob-
serwacji 5-letniej, tylko niewielki procent chorych
(<10%) bêdzie wymaga³ leczenia zabiegowego
[44, 45].

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych

Najbardziej zaawansowanym etapem rozwoju

mia¿d¿ycowego niedokrwienia koñczyn dolnych jest
ich krytyczne niedokrwienie, bêd¹ce przejawem
przewlekle trwaj¹cego procesu mia¿d¿ycowego. Jest
to ju¿ bezpoœrednie zagro¿enie utraty koñczyny
z powodu rozwoju nieodwracalnych zmian niedo-
krwiennych pod postaci¹ owrzodzeñ i zgorzeli dy-
stalnych czêœci koñczyn dolnych. Poni¿ej przedsta-
wiono kryteria rozpoznawania krytycznego niedo-
krwienia koñczyn dolnych:

•

ból spoczynkowy trwaj¹cy d³u¿ej ni¿ 2 tyg. wyma-
gaj¹cy pobierania leków przeciwbólowych;

•

obecnoœæ martwicy i/lub zgorzeli palców lub stopy;

•

ciœnienie skurczowe na wysokoœci kostek poni-
¿ej 50–70 mmHg i na paluchu 30–50 mmHg.

Do g³ównych czynników ryzyka wyst¹pienia kry-

tycznego niedokrwienia koñczyn dolnych zalicza siê:

•

wiek chorego – wiek podesz³y sprzyja zachorowal-
noœci;

•

wywiad rodzinny – w szczególnoœci obecnoœæ cho-
roby niedokrwiennej serca w rodzinie predyspo-
nuje do wyst¹pienia krytycznego niedokrwienia
koñczyn;

•

palenie tytoniu – 4-krotny wzrost zachorowalno-
œci u chorych pal¹cych w porównaniu z osobami
niepal¹cymi papierosów;

•

cukrzyca – u 45% chorych z amputacj¹ niedo-
krwionej koñczyny rozpoznawano cukrzycê;

•

zaburzenia gospodarki lipidowej;

•

nadciœnienie têtnicze.

Wywiad zebrany od chorego pomaga lekarzowi

w rozpoznaniu tej choroby. Próby leczenia zacho-

c h o r o b y n a c z y ń

18

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

wawczego, oprócz podawania silnych leków analge-
tycznych, s¹ w tej postaci niedokrwienia nieskutecz-
ne. Dlatego te¿ tylko szybko podjête leczenie spe-
cjalistyczne w oœrodku naczyniowym mo¿e przy-
nieœæ poprawê ukrwienia zagro¿onej amputacj¹
koñczyny.

U bardzo du¿ego odsetka chorych z krytycznym

niedokrwieniem koñczyny wystêpuj¹ dodatkowe
choroby wspó³istniej¹ce, wynikaj¹ce z rozwoju mia¿-

d¿ycy. Dlatego tak wa¿ne jest leczenie interdyscypli-
narne, obejmuj¹ce terapiê choroby niedokrwiennej
serca, nadciœnienia têtniczego, a tak¿e bardzo czêsto
wspó³istniej¹cej cukrzycy. Wa¿nym elementem w le-
czeniu owrzodzeñ niedokrwiennych, którym towa-
rzyszy miejscowa infekcja, jest stosowanie antybio-
tyków podawanych ogólnoustrojowo.

Podstawowymi metodami diagnostycznymi pomoc-

nymi w rozpoznaniu i zaplanowaniu leczenia niedo-

krytyczne

niedokrwienie

kończyn

dolnych

• leczenie

przeciwbólowe
(NLPZ, pochodne
opiatów)

• chirurgiczne

opracowanie
owrzodzenia
lub martwicy

• antybiotykoterapia

ogólnoustrojowa

• analogi prostacykliny
• leczenie

przeciwkrzepliwe

• terapia genowa

(w trakcie badań
klinicznych)

• leczenie chorób

współistniejących
związanych
z rozwojem
miażdżycy

R

Ryycc.. 1

1.. Leczenie zachowawcze krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych

R

Ryycc.. 2

2.. Angioplastyka (PTA) i implantacja stentu do lewej têtnicy biodrowej zewnêtrznej

c h o r o b y n a c z y ń

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

19

krwienia s¹ ultrasonografia metod¹ podwójnego ob-
razowania, angiografia metod¹ rezonansu magnetycz-
nego i wreszcie arteriografia klasyczna z podaniem do-
têtniczym œrodka cieniuj¹cego. Techniki te pozwalaj¹
na okreœlenie miejsca zwê¿onego lub zamkniêtego na-
czynia têtniczego powoduj¹cego deficyt ukrwienia.

Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu koñczyn

dolnych jest z³e. U 60–90% chorych istnieje potrze-
ba wykonania zabiegu rewaskularyzacyjnego. Œmier-
telnoϾ w tej grupie chorych jest wysoka i wynosi
od 40 a¿ do 70% w obserwacji 3–5-letniej [46, 47].

Leczenie krytycznego niedokrwienia koñczyn

jest podobne jak w chromaniu przestankowym, nie-
mniej jednak nale¿y rozwa¿yæ bardzo pilne wdro¿e-
nie leczenia inwazyjnego.

Sposoby leczenia zachowawczego zawarte zosta-

³y na ryc. 1. Jednak z³agodzenie bólu niedokrwio-
nej koñczyny, stosowanie antybiotyków, a tak¿e te-
rapia chorób wspó³istniej¹cych powinny byæ przede
wszystkim uzupe³nieniem leczenia inwazyjnego,
które jest w tej postaci niedokrwienia niezbêdne.

Do g³ównych technik inwazyjnych w leczeniu

krytycznego niedokrwienia koñczyn dolnych zali-
cza siê procedury endowaskularne metod¹ prze-
zskórnego nak³ucia têtnicy i klasyczne operacje re-
konstrukcyjne têtnic.

Rozwój technik ma³o inwazyjnych, tj. endowa-

skularnej plastyki têtnic z mo¿liwoœci¹ implantacji
stentów, umo¿liwi³ zmniejszenie ryzyka powik³añ
wynikaj¹cych z leczenia chirurgicznego. Od mo-
mentu wprowadzenia w 1964 r. przez Dottera i Jud-
kinsa przezskórnej endoluminarnej angioplastyki
têtnic (PTA – percutaneous angioplasty) i udoskonale-
nia tej techniki przez Gruentziga i Hopfa w 1974 r.,
metoda angioplastyki balonowej znacznie poprawi-
³a wyniki leczenia krytycznego niedokrwienia koñ-
czyn dolnych. G³ównym wskazaniem do zastosowa-

nia PTA s¹ przede wszystkim krótkoodcinkowe
i izolowane zwê¿enia i okluzje têtnic. Bardzo czêsto
uzupe³nieniem angioplastyki jest implantacja sten-
tu, maj¹cego na celu zapobieganie nawrotowi zwê¿e-
nia, a tak¿e rozwarstwienia têtnicy (ryc. 2.). Zabiegi
te mog¹ byæ wykonywane w znieczuleniu miejsco-
wym i stwarzaj¹ mniejsze ryzyko powik³añ ni¿ ope-
racje rekonstrukcyjne. G³ównym przeciwwskaza-
niem do wykonania tego typu procedur s¹ choroby
hematologiczne, mog¹ce powodowaæ ryzyko nie-
kontrolowanego krwawienia.

Nadal najczêstszym sposobem terapii skrajnego

niedokrwienia koñczyn jest leczenie operacyjne.

Do g³ównych metod leczenia operacyjnego zali-

cza siê:

•

udro¿nienie têtnic;

•

implantacje pomostów omijaj¹cych przy u¿yciu
w³asnych naczyñ chorego (ryc. 3.) lub sztucznych
protez naczyniowych;

•

sympatektomie.

W przypadku niepowodzenia terapii maj¹cej na ce-

lu uratowanie zagro¿onej utrat¹ koñczyny, czêsto po-
stêpowaniem ratuj¹cym ¿ycie chorego jest amputacja
nieodwracalnie niedokrwionej koñczyny. Tego typu
postêpowanie powinno byæ jednak poprzedzone pró-
b¹ leczenia rewaskularyzacyjnego. Szacuje siê obec-
nie, ¿e ok. 25% chorych z krytycznym niedokrwie-
niem koñczyn dolnych bêdzie musia³o mieæ amputo-
wan¹ niedokrwion¹ koñczynê w ci¹gu roku [48].

Podsumowanie

Zachorowalnoœæ na mia¿d¿ycowe niedokrwienie

koñczyn dolnych w ci¹gu najbli¿szych lat bêdzie siê
stale zwiêkszaæ. G³ówn¹ przyczyn¹ tego zjawiska
jest starzenie siê populacji ludzkiej, a tak¿e sta³e
udoskonalanie technik diagnostycznych. Konieczne

R

Ryycc.. 3

3.. Implantacja przeszczepu udowo-podkolanowego za pomoc¹ odwróconej ¿y³y w³asnej chorego

c h o r o b y n a c z y ń

20

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

jest diagnozowanie bezobjawowego niedokrwienia
koñczyn dolnych u chorych, u których ryzyko roz-
woju mia¿d¿ycy jest du¿e. Pozwoli to w istotny spo-
sób zmniejszyæ zachorowalnoœæ i œmiertelnoœæ z po-
wodu zawa³u miêœnia sercowego i udaru niedo-
krwiennego mózgu. W grupie chorych, u których
na plan pierwszy wysuwaj¹ siê ju¿ objawy zwi¹zane
z chodzeniem, a nawet bólem spoczynkowym,
oprócz zmniejszenia ryzyka powik³añ sercowo-
-mózgowych nale¿y rozwa¿yæ terapiê zmniejszaj¹c¹
objawy chromania przestankowego i likwiduj¹c¹
ewentualnie ból spoczynkowy niedokrwionej koñ-
czyny. Modyfikacja czynników ryzyka rozwoju
mia¿d¿ycy staje siê kluczem do rozwi¹zania proble-
mu, a zastosowanie terapii powinno byæ zadaniem
priorytetowym w codziennej praktyce lekarskiej.

Piśmiennictwo

1. Golomb BA, Criqui MH, Bundens WP. Epidemiology. In:

Creager MA (ed.). Management of Peripheral Arterial Di-
sease. Medical Surgical, and Interventional Aspects, Lon-
don: Remedica Publishing Limited, 2000: 1-18.

2. Zapalski S. Rokowanie w mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dol-

nych. Pamiêtnik 14. Zjazdu Sekcji Torakochirurgicznej
i Chirurgów Naczyniowych TChP, PZWL, Warsza-
wa 1972.

3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treat-

ment of chronic arterial insufficiency of the lower extremi-
ties: a critical review. Circulation 1996; 94: 3026-49.

4. Hooi JD, Stoffers HE, Knottnerus JA, et al. The progno-

sis of non-critical limb ischemia: a systematic review of po-
pulation – epidemiological evidence. Br J Gen
Pact 1999; 49: 49-55.

5. Coffman JD. Intermittent claudication: not so benign. Am

Heart J 1986; 112: 1127-8.

6. Pasierski T, Gaciong Z. Rozwój i regresja mia¿d¿ycy. An-

giologia, PZWL 2004.

7. Ross MR, Gordon IK, Romrell JL. Histology: A Text and

Atlas. Wiliams & Wilkins, Baltimore 1995.

8. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cho-

lesterol. Modifications of low-density lipoprotein that incre-
ase its atherogenicity. N Engl J Med 1989; 320: 915-24.

9. Förstermann U, Mügge A, Alheid U, et al. Selective atte-

nuation of endothelium-mediated vasodilatation in atherosc-
lerotic human coronary arteries. Circ Res 1998; 62: 185-90.

10. Cronenwett JL, Warner KG, Zelenock GB, et al. Intermit-

tent claudication. Current results of nonoperative manage-
ment. Arch Surg 1984; 119: 430-36.

11. Dormandy JA, Murray GD. The fate of the claudicant

– a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vasc
Surg 1991; 5: 131-3.

12. Zawilska K. Czynniki ryzyka zakrzepów têtniczych. W: Za-

krzepy i zatory. £opaciuk S. i wsp. PZWL, Warsza-
wa, 2002: 193-208.

13. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, et al. 27

th

Bethesda

Conference matching the intensity of risk factor manage-
ment with hazard for coronary disease events. Task Force 3
Spectrum of risk factors for coronary heart disease. J Am
Coll Cardiol 1996; 27: 978-90.

14. Hirsh J, Dalen JE, Fuster V, et al. Aspirin and other anti-

-platelet drugs: the relationship between dose, effectiveess,
and side effects. Chest 1992; 102: 327-36.

15. Clagett GP, Sobel M, Jackson MR, et al. Antithrombotic

therapy in peripheral arterial occlusive disease: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 609S-626S.

16. Januszewicz A. Lizynopryl – aktualne miejsce w terapii

nadciœnienia têtniczego i chorób wspó³istniej¹cych. Medy-
cyna Praktyczna, Kraków 2004.

17. The Heart Outcomes Preventoin Evaluation (HOPE) Stu-

dy Investigators. Effects of an angiotensin converting en-
zyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-
-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.

18. Donnely R, Emslie-Smith A, Gardiner J, et al. Vascular

complications of diabetes. Br Med J 2000; 320: 1062-6.

19. UK Propective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect

of intensive blood-glucose control with sulphonyloureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes. Lan-
cet 1998; 352: 837-53.

20. UK Propective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect

of intensive blood-glucose control with metformin on com-
plications in overweight patients with type 2 diabetes. Lan-
cet 1998; 352: 854-65.

21. Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid lowering for lower

limb atherosclerosis (Cochrane Review). In: The Cochra-
ne Library. Oxford, Update Software, 1999.

22. Pasternak RC, Grundy SM, Levy D, et al. Bethesda Con-

ference matching the intensity of risk factor management
with hazard for coronary disease events. Task Force 3 Spec-
trum of risk factors for coronary heart disease. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 978-90.

23. Management of peripheral arterial disease – TransAtlantic

Inter-Society Consensus. Eur J Vasc End Surg 2000; 19:
S47-S243.

24. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al. A comparison of

cilostazol and pentoxyfilline for treating intermittent
claudication. Am J Med 2000; 109: 523-30.

25. Igawa T, Tani T, Chijiwa T, et al. Potentation of anti-plate-

let aggregating activity of cilostazol with vascular endothe-
lial cells. Thromb Res 1990; 57: 617-23.

26. Sorkin EM, Markham A. Cilostazol. Drugs

Aging 1999; 14: 63-71.

27. Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, et al. Cilostazol

has beneficial effects in treatment claudication: results from
a multicenter, randomized, prospective, double-blind trial.
Circulation 1998; 98: 678-86.

28. Money SR, Herd JA, Isaacsohn JL, et al. Effect of cilosta-

zol on walking distances in patients with intermittent clau-
dication caused by peripheral vascular disease. J Vasc
Surg 1998; 27: 267-74.

29. Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS, et al. A new pharma-

cological treatment for intermittent claudiaction: results of
a

randomized, multicenter trial. Arch Intern

Med 1999; 159: 2041-50.

30. Moody AP, Al-Khaffaf HS, Lehert P, et al. An evaluation

of patients with severe intermittent claudication and the ef-
fect of treatment with naftidrofuryl. J Cardiovasc Pharma-
col 1994; 23 (Suppl. 3): S44-S47.

31. Truestein G, Bisler H, Kluken N, et al. Buflomedil in arte-

rial occlusive disease: results of a controlled multicenter stu-
dy. Angiology 1984; 35: 500-5.

c h o r o b y n a c z y ń

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

21

32. Moher D, Pham B, Ausejo M, et al. Pharmacological ma-

nagement of intermittent claudication. A meta-analysis of
randomised trials. Drugs 2000; 59: 1057-70.

33. Solomon SA, Ramsay LE, Yeo WW, et al. Beta blockade

and intermittent claudication: placebo controllet trial of
atenolol and nifedipine and their combination. BMJ 1991;
303: 1100-4.

34. Cameron HA, Walter PC, Ramsay LE. Placebo-control-

led trial of ketanserin in the intermittent claudication. An-
giology 1987; 38: 549-55.

35. Bagger JP, Helligsoe P, Randsbaek F, et al. Verapamil in in-

termittent claudication. Circulation 1997; 95: 411-14.

36. Kleijnen J, Mackerras D. Vitamin E for intermittent clau-

dication (Cochrane Review). The Cochrane Library 2001;
Issue 1.

37. The ICAI study group. Prostanoids for chronic critical leg

ischemia: a randomized, controlled, open-label trial with
prostaglandin E1. Ann Intern Med 1999; 130: 412-21.

38. Lievre M, Morand S, Besse B. Oral beraprost sodium,

a prostaglandin 12 analogue, for intermittent claudication.
A double-blind, randomized, multicenter controlled trial.
Circulation 2000; 102: 426-31.

39. Brevetted G, Pena S, Saba C, et al. Propionyl-L-carnitine in

intermittent claudication: doubled-blind, placebo-control-
led, dose titration, multicenter study. J Am Coll Car-
diol 1995; 26: 1411-16.

40. Ledermann RJ, Mendelsohn FO, Anderson RD, et al.

Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast
growth factor-2 for intermittent claudication. The TRAF-
FIC study. Lancet 2002; 359: 2053-8.

41. Blankenhorn DH, Azen SP, Crawford DW, et al. Effects

of colestipol-niacin therapy on human femoral atheroscle-
rosis. Circulation 1991; 83: 438-47.

42. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention

Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart di-
sease. JAMA 1984; 251: 351-64.

43. Buchvald H, Varco RL, Matts JP, et al. Effect of partial

ileal bypass surgery on mortality and morbidity from coro-
nary heart disease in patients with hypercholesterolemia.
Report of the Program on the Surgical Control of Hyperli-
pidemias. N Engl J Med 1990; 323: 946-55.

44. O’Riordain DS, O’Donnell JA. Realistic expectations for

the patient with intermittent claudication. Br J Surg
1991; 78: 861-3.

45. Breslau PJ, Jorning PI, Dassen G. The natural history of

intermittent claudication, a prospective study. Presented
at II International Vascular Symposium, September 1986.

46. Ouriel K, Fiore WM, Geary JE. Limb-threatening ische-

mia in the medically compromised patient: amputation or
revascularization? Surgery 1998; 104: 667-72.

47. Griffith CD, Callum KG. Limb salvage surgery in a di-

strict general hospital: factors affecting outcome. Ann R
Coll Surg Engl 1988; 70: 95-8.

48. Wolfe J. Defining the outcome of critical limb ischaemia:

a one year prospective study. Br J Surg 1986; 73: 321.

dr med. Maciej Micker

prof. dr hab. med. Paweł Chęciński

lek. Tomasz Synowiec

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii

Akademii Medycznej w Poznaniu

ZOZ MSWiA im. prof. L. Bierkowskiego w Poznaniu

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Paweł Chęciński