Tlenoterapia

Tlen jest lekiem, i tak jak każdy lek należy go stosować zgodnie ze wskazaniami i dokładnie dawkować. Przedawkowanie tlenu prowadzi do wystąpienia działań toksycznych.

Wskazania do leczenia tlenem

Wskazaniem do leczenia tlenem jest niedotlenienie (obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi). Prawidłowe ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PPO₂) wynosi 100 mm Hg podczas oddychania powietrzem (zawartość tlenu [FiO₂]: 0,21). Przy takim ciśnieniu 100 ml krwi przenosi 5,4 ml O₂ (pojemność tlenowa krwi) oddając do tkanek około 3,4 ml. Wystarcza to do utrzymania przemiany tlenowej w tkankach.

Zgodnie z krzywą dysocjacji hemoglobiny wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja) zależy od:

• PPO₂ w pęcherzykach płucnych

• stężenia 2,3-difosfoglicerynianu (2,3-DPG) w erytrocytach,

• pH

• temperatury

1 g hemoglobiny wiąże 1,39 ml 0₂. W celu utrzymania dostatecznej dostawy 0₂ do tkanek PP0₂ nie powinno być mniejsze niż 70 mmHg, a saturacja nie mniejsza niż 85%. Mniejsze wartości są wskazaniem do podawania tlenu do oddychania (tlenoterapia).

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

Kliniczne objawy niedotlenienia

Do klinicznych objawów niedotlenienia (hipoksji) należą:

1. Sinica - występuje, gdy stężenie nieutlenowanej hemoglobiny wynosi co najmniej

5 g% (objaw ten nie występuje u chorych z ciężką niedokrwistością [stężenie

hemoglobiny we krwi <5 g%]);
2. Duszność - wyraz nadmiernej pracy mięsni oddechowych w celu zwiększenia

wentylacji minutowej;
3. Niepokój, pobudzenie, lęk - świadczą o niedotlenieniu ośrodkowego układu

nerwowego;
4. Utrata przytomności - występuje w skrajnych stanach niedotlenienia ośrodkowego

układu nerwowego;
5. Kwasica metaboliczna - jest wyrazem przemiany beztlenowej w tkankach

Metody tlenoterapii

Wyróżniamy następujące metody tlenoterapii:

1. Bierna - tlen jest wdychany dzięki zachowanej wydolnej wentylacji chorego.
   

2. Czynna - tlen (lub mieszanina oddechowa) wtłaczany jest do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych przy pomocy oddechu wymuszonego (oddech zastępczy).

3. Tlenoterapia Hiperbaryczna (HBO)- zastosowanie tlenu pod ciśnieniem przekraczającym 1 ATA, wykożystuje się do tego celu komory ciśnieniowe.

Zastosowanie Tlenoterapii Hiperbarycznej (HBO)

HBO wykorzystywana jest w wielu stanach nagłych, również tam, gdzie pacjent może potrzebować równocześnie intensywnej opieki medycznej:

1.     Zatorowość powietrzna lub inna gazowa. Mamy z nią do czynienia kiedy pęcherzyki gazu podążają w strumieniu krwi i blokują ukrwienie narządów takich jak mózg, rdzeń kręgowy i serce. Pęcherzyki dostają się do krążenia płucnego w sytuacji, kiedy płuca poddawane są wysokim ciśnieniom (np. w nurkowaniu), bądź w trakcie operacji chirurgicznych lub urazu.

W takich przypadkach terapia HBO opiera się na następujących przesłankach:

a.   Ciśnienie, które wywierane jest na ciało pacjenta zmniejsza rozmiar pęcherzyków, i w konsekwencji doprowadza do odblokowania przeszkody w przepływie krwi.

b.   Czysty tlen (bez domieszki azotu) wypiera azot z pęcherzyków powietrza prowadząc do zmniejszenia ich rozmiarów.

c.   Dodatkowy tlen dociera do komórek w obszarach o ograniczonym ukrwieniu.

d.   Pozwala on zmniejszyć obrzęk uszkodzonych tkanek.

W tych przypadkach terapia HBO musi być podjęta jak najszybciej, ażeby ograniczyć stopień uszkodzenia tkanek. Wymagany jest bezzwłoczny transport do specjalistycznych ośrodków terapii HBO.

2.   Choroba dekompresyjna ('The Bends'). Występuje, kiedy pęcherzyki azotu tworzą się w tkankach, do których dostały się w czasie oddychania sprężonym powietrzem (np. w czasie nurkowania), a następnie przy zbyt szybkim spadku ciśnienia (dekompresji) azot nie był w stanie pozostać rozpuszczonym, a czas na wydalenie go drogami układu oddechowego był zbyt krótki. Pęcherzyki tworzą się we wszystkich tkankach, a najwięcej tam gdzie azot był rozpuszczony w największej ilości (w tkance tłuszczowej), a także w miejscach gdzie drenaż żylny jest powolny i niewydolny.

W takim przypadku HBO działa wielokierunkowo:

a.   Ciśnienie wywierane na organizm zmniejsza pęcherzyki, a przez to zmniejsza uszkodzenie fizyczne tkanek.

b.   Czysty tlen (bez domieszki azotu), pozwala na zmniejszenie pęcherzyków powietrza wypychając z nich azot.

c.   Dodatkowy tlen dociera do uszkodzonych komórek przyspieszając ich odnowę.

d.   Dodatkowy tlen odgrywa pewna rolę przy zmniejszaniu obrzęku uszkodzonych tkanek.

Terapię HBO należy podjąć możliwie szybko. Tak jak w przypadku zatorowości gazowej konieczny jest transport sanitarny do ośrodka HBO.

3.   Zatrucie CO. Tlenek węgla wydziela się zawsze w czasie spalania, czy to w czasie pożaru, czy korzystania z systemu grzewczego, czy też w postaci spalin samochodowych. Bez znaczenia jest, co się pali (węgiel, olej, benzyna, drewno, meble), jeśli tylko zawiera w swoim składzie węgiel, a więc tak naprawdę prawie zawsze. CO może przedostać się do organizmu przez wdychanie oparów z przemysłowych rozpylaczy farb. CO uszkadza każdą komórkę, która wykorzystuje do życia tlen, poprzez blokadę jego dowozu i wykorzystania. 

HBO wskazana jest tylko w ostrych stanach zatrucia. Tlen pod ciśnieniem atmosferycznym należy dostarczyć przez maskę twarzową każdemu pacjentowi możliwie szybko, natomiast terapię HBO rezerwuje się dla pacjentów z zaburzeniami świadomości oraz objawami neurologicznymi, a także kobiet w ciąży, czy pacjentów z innymi objawami świadczącymi o ciężkim zatruciu.

W stanie zatrucia tlenkiem węgla HBO oddziaływuje poprzez następujące mechanizmy:

a.   Dostarczony tlen wspomaga usuwanie CO z komórek i krwi drogą oddechową lub poprzez jego utylizację w organizmie.

b.   Dostarczony tlen dociera do uszkodzonych komórek i bierze udział w procesach naprawczych.

c.   Zwiększone ciśnienie redukuje obrzęk w obszarze uszkodzonych tkanek.

Głównym celem zastosowania HBO w zatruciach tlenkiem węgla jest profilaktyka długotrwałych efektów uszkodzenia, takich jak zaburzenia pamięci oraz zaburzeń równowagi i koordynacji. Pozwala pacjentowi na szybsze wyzdrowienie w porównaniu do efektów leczenia z zastosowaniem tlenu atmosferycznego. W niektórych przypadkach jest metodą ratującą życie.

4.   Zgorzel gazowa. (Clostridial myonecrosis) Jest to zakażenie wywołane przez bakterię Clostridium perfringens, która rośnie i rozwija się bardzo szybko w środowisku ubogim w tlen. Zwykle infekcji tej towarzyszą inne bakterie. Tkanki o ubogim ukrwieniu tak jak ma to miejsce przy zablokowanych bądź uszkodzonych naczyniach są szczególnie podatne na zakażenie. Bakteria atakuje i niszczy komórki właściciela w obszarze infekcji, która szerzy się błyskawicznie. W procesie tym bakterie uwalniają do tkanek gaz, który jest wyczuwalny palpacyjnie i widoczny w badaniu rtg. Ponadto bakterie uwalniają toksyny (włącznie z alfatoksyną), które uszkadzają narządy takie jak serce i nerki prowadząc do śmierci.

Ciśnienie 3 atmosfery hamuje rozprzestrzenianie się bakterii oraz zmniejsza ilość produkowanej alfatoksyny. Daje to więcej czasu antybiotykom na skuteczne działanie, a także możliwość chirurgicznego usunięcia zakażonej tkanki.

Wczesne zastosowanie HBO zmniejszyło śmiertelność w tej chorobie, a u pacjentów, którzy przeżyli, daje możliwość ograniczenia rozwoju martwicy. 

5.   Inne agresywne zakażenia. Istnieje wiele innych zakażeń skóry i mięśni, które mogą się szybko szerzyć i uszkadzać narządy. Przykład stanowią zgorzel Fourniera oraz martwicze zapalenie powięzi. W tych zakażeniach czynnik zakażenia stanowi mieszana flora bakteryjna:, która rozwija się dobrze w środowisku bogatym w tlen. Dlatego zakażenie może rozwijać się w pierwotnie zdrowej tkance skóry i mięśni.

HBO wspomaga i poprawia mechanizmy obronne organizmu, gdyż białe ciałka krwi, (które atakują bakterie) potrzebują dodatkowego tlenu do prawidłowego funkcjonowania. Daje to więcej czasu na działanie antybiotykom, a chirurgom możliwość usunięcia tkanek martwiczych. Śmiertelność wynikająca z tych zakażeń może być ograniczona przez wczesne zastosowanie HBO i jeśli pacjent przeżyje mniejsza ilość tkanek będzie wymagała usunięcia.

6.   Uraz wypadkowy. Kiedy dłoń czy stopa, a nawet cała kończyna ulegnie uszkodzeniu następuje szybki obrzęk tkanek. Może to spowodować ucisk naczyń biegnących przez ten obszar, niedotlenienie tkanek leżących za przeszkodą, a w dalszej kolejności rozwój zakażenia i inne powikłania. Obrzęk utrudnia gojenie się i odnowę uszkodzonych tkanek odcinając dopływ tlenu. Może to spowodować komplikacje w różnorodnych narządach. Często konieczna jest amputacja kończyny.

HBO działa w różnorodny sposób, jednak nie jest w stanie zastąpić chirurgicznego usunięcia martwiczych tkanek. Dodatkowy tlen zmniejsza obrzęk poprzez ograniczenie przecieku z uszkodzonych naczyń krwionośnych. Docierając do uszkodzonych obszarów przyspiesza ich gojenie. Obszar uszkodzonych tkanek konieczny do opracowania chirurgicznego zmniejsza się, a tym samym maleje konieczność amputacji kończyny. Aby terapia HBO zadziałała musi być podjęta jak najszybciej.

7.   Oparzenia. Na skutek oparzenia tkanek miękkich (takich jak skóra i mięśnie) dochodzi do gwałtownego spadku ich ukrwienia. Powstaje obrzęk, który rozprzestrzenia się we wszystkich kierunkach. Może się szerzyć w głąb do mięśni i otaczającej skóry powodując uszkodzenia wtórne. 

HBO redukuje obrzęk. Zmniejsza przeciek płynu przez uszkodzone naczynia krwionośne. Dociera poza tym do tkanek uszkodzonego obszaru przyspieszając gojenie. Obszar uszkodzonych tkanek konieczny do opracowania chirurgicznego zmniejsza się, a tym samym maleje konieczność amputacji kończyny. Aby terapia HBO zadziałała musi być podjęta jak najszybciej.

8.   Nagły niedosłuch. Istnieją dowody na to, że szybkie zastosowanie terapii HBO u pacjentów z nagłym niedosłuchem może zmniejszać czas trwania i głębokość niedosłuchu. Wspomniane zagadnienie jest w trakcie badań.

9.   Ostra krwotoczna niedokrwistość. U pacjentów, u których doszło do gwałtownej utraty krwi, a z jakichś powodów nie można uzupełnić tych niedoborów natychmiastowa terapia HBO ratuje życie. Pacjenci tacy zwykle wymagają jednoczesnej intensywnej terapii. Istnieją dowody, że HBO może przyspieszyć produkcję hormonu zwanego erytropoetyną, który stymuluje produkcję czerwonych ciałek krwi i hemoglobiny utraconych w czasie krwawienia.

10. Podduszenie. Istnieją pewne dowody, że poprzez zastosowanie terapii HBO można zmniejszyć rozmiary uszkodzenia mózgu wynikłe z niedotlenienia. 

Istnieje również wiele innych stanów, w których terapia HBO znajduje swoje zastosowanie - w przypadkach, kiedy jest dość czasu, aby zaplanować długotrwałe leczenie przeciwnie niż ma to miejsce w przypadkach nagłych.

11. Niedokrwienne ubytki skóry oraz przeszczepy skórne. W przypadku dobrze gojącej się rany po przeszczepie skórnym nie widzi się wskazań do HBO jako terapii pierwszego rzutu nawet, jeśli wikłana jest zakażeniem. Jakkolwiek, jeśli przeszczep położony jest na źle ukrwioną tkankę i rokowanie na przyjęcie przeszczepu jest złe terapia HBO jest wskazana. HBO zmniejsza zastój krwi w naczyniach krwionośnych przeszczepu, gdzie przepływ krwi przez naczynia żylne jest zaburzony.
HBO poprawia również przepływ krwi przez przeszczep, umożliwiając czerwonym ciałkom krwi przedostać się przez wąskie kapilary, a także zmniejszając zdolność płytek do tworzenia skrzepów blokujących krążenie.
Po pewnym czasie stosowania, HBO wspomaga rozplem naczyń w przeszczepie, kontynuując korzyści zapoczątkowane wstępnym leczeniem. Tym sposobem wzrasta szansa na przyjęcie się przeszczepu, skraca się czas leczenia i niedogodności wynikłe z choroby nie wspominając o kosztach leczenia.

W przypadku, kiedy przeszczep obumiera, wtedy nawet terapia HBO jest nieskuteczna: w tym przypadku może jedynie podtrzymać jeszcze żywą część przeszczepu, podczas gdy obumarłą należy usunąć chirurgicznie.

12. Zapalenie kości oporne na leczenie. Przewlekłe zapalenie kości wikła często pospolite urazy na skutek zakażenia rozwijającego się wzdłuż stabilizatorów (jak pręty czy płyty usztywniające złamane kości). Zakażenie odgrywa niebagatelną rolę w tym procesie jednak nie najważniejszą. Choroba rozwija się zazwyczaj, kiedy istnieją ku temu powody takie jak złe ukrwienie, czy inne problemy medyczne: cukrzyca czy sterydoterapia. Towarzyszący ból i unieruchomienie są obezwładniające i często uniemożliwiają powrót do normalnego życia. Leczenie operacyjne jest trudne i może powodować dalsze szerzenie się zakażenia, bądź powstawanie nowych trudnogojących się ran.

HBO pozwala powstrzymać zakażenie poprzez dostarczenie leukocytom tlenu niezbędnego do walki z bakteriami. Dodatkowy tlen stymuluje również aktywność komórek tworzących włókna, które zwykle stanowią podstawę nowej tkanki. W późniejszym czasie wspomaga rozrost nowych naczyń w obszarze objętym procesem chorobowym, kontynuując korzyści wynikłe ze wstępnego leczenia.
Nieodzowna jest jednak kontynuacja leczenia chirurgicznego (polegającego na usuwaniu zakażonych implantów i martwych fragmentów kości). Czas podjęcia leczenia chirurgicznego i antybiotykoterapii powinny być zaplanowane równolegle z terapią HBO.

13. Popromienne uszkodzenie kości i tkanek miękkich. Zajmuje większość z nie-nagłych wskazań do leczenia HBO w Europie. Duże dawki promieniowania wykorzystywane w terapii nowotworów, szczególnie w obszarze głowy i szyi, może doprowadzić do uszkodzenia zdrowej kości i narządów w obszarze wiązki. Zwykle dotyczy to kości szczęki, ale może obejmować miednicę w radioterapii nowotworów jamy brzusznej. Promienie uszkadzają małe naczynia biegnące w kości i tkankach miękkich powodując przewlekły niedobór tlenu i rozwój zakażenia. Po upływie miesięcy bądź lat od zakończenia leczenia dają o sobie znać objawy ze zdegenerowanych tkanek w postaci: bólu i ograniczonej ruchomości, a czasami wycieku lepkiej treści do ust lub przez przetokę skórną. Problem ten nasila się, jeśli nie podjęte zostanie agresywne leczenie. Zabieg operacyjny może tylko pogorszyć sytuację, wytwarzając nową trudnogojącą się ranę. Stan ten nie jest pierwotnie zakażeniem; jakkolwiek zakażenie szybko rozwija się w zajętych tkankach pogarszając sytuację. 

HBO wspomaga nie tylko działanie białych ciałek krwi w zwalczaniu infekcji, ale również innych komórek odpowiedzialnych z procesy naprawcze. Stymuluje komórki odpowiedzialne za gojenie do prawidłowej pracy. W trakcie leczenia powstały gradient tlenowy pomiędzy chorą, a zdrową tkanką stymuluje rozrost naczyń, co pozwala na podtrzymanie korzyści wynikających z wczesnego wdrożenia HBO.

14. Rany trudnogojące się. Terapia HBO często przynosi odpowiedni skutek w przypadku niegojących się ran. Dobry przykład stanowią efekty leczenia ran na stopach u diabetyków, u których utrudnione gojenie wynika z wielu przyczyn takich jak złe ukrwienie czy zakażenie. Terapię HBO wspomaga się równolegle prowadzonym leczeniem chirurgicznym i antybiotykoterapią, a przede wszystkim właściwą pielęgnacją stóp.

Zasady leczenia tlenem

1. Należy stosować tlen w przypadku niedotlenienia (hipoksemii), niezależnie od mechanizmu jego powstania.

2. Stężenie tlenu (Fi0₂) należy dobierać, tak aby uzyskać PP0₂ co najmniej 80 mm

Hg.
W szczególnych sytuacjach klinicznych (np. zatrucie tlenkiem węgla, choroba

dekompresyjna ) PP0₂ powinno być większe - od 1.5 do 3ATA, wymaga to

stosowania hiperbarii.
3. Należy starać się stosować tlen ogrzany do temperatury ciała, o wilgotności

względnej 100%.
4. Do oddychania stosuje się jedynie tlen medyczny (tzn. posiadający atest).

Toksyczne działanie tlenu

Przedawkowanie tlenu jest szkodliwe dla organizmu, ponieważ działa toksycznie, co ujawnia się w wielu narządach już po 8-24 godzinach oddychania tlenem w stężeniu 100%. Udokumentowano następujące skutki toksycznego działania tlenu:

1. Układ oddechowy - efekt Lorrain`a Smith`a dochodzi do obrzęku, a następnie

zwiększenia grubości bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, doprowadzając do

wzrostu gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (gradient A-a [PA-a0₂]).

Z upływem czasu dochodzi do wydostawania się płynu, a następnie białek z naczyń

kapilarnych krążenia płucnego do podścieliska i tworzenia błon szklistych.

Działanie toksyczne tlenu jest jedną z przyczyn rozwoju dysplazji oskrzelowo-

płucnej. Równocześnie dochodzi do zmian degeneracyjnych nabłonka dróg

oddechowych i upośledzenia czynności rzęsek, co powoduje zaleganie śluzu i

rozwój zmian obturacyjnych. Rozwój zmian zaczyna się po przekroczeniu PP02

0.5atm co odpowiada oddychaniu mieszaniną o zawartości 50% tlenu na

powierzchni ziemi.
2. Układ nerwowy - efekt Paul`a Bert`a dochodzi do rozwoju kwasicy tkankowej

(przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny i utrudniony transport C0₂), która

sprzyja wystąpieniu drgawek i stanu padaczkowego.
3. Układ krążenia - dochodzi do zmniejszenia rzutu systemowego i przepływu

mózgowego (skurcz tętnic).
4. Erytrocyty - dochodzi do utleniania białek błony komórkowej i wystąpienia

hemolizy.
5. Gałki oczne - toksyczność tlenu jest uznawana za jedną z przyczyn rozwoju

retinopatii wcześniaków w wyniku uszkodzenia siatkówki. Jest to częsta przyczyna

ślepoty.

Źródła tlenu

Tlen medyczny można pobierać z:

1. Sieci gazów medycznych szpitala (oddziału) - najczęściej tlen magazynowany jest w postaci ciekłej (duże zbiorniki izotermiczne) rozpręża się, po czym zostaje doprowadzony pod ciśnieniem roboczym (ok. 4,5 atmosfery) do sieci gazów medycznych, w której zainstalowano gniazda automatyczne służące do przyłączania odbiorników tlenu.

2. Zbiorniki Ciśnieniowe - zbiorniki wykonane ze stopów metali lub kompozytów ze względów bezpieczeństwa stosowanie cylindrów na oddziałach szpitalnych oraz w leczeniu domowym jest ograniczone.

3. Koncentratora tlenowego - urządzenia, które przez sito jonowe wyłapuje tlen z powietrza i nieprzerwanie dostarcza go w objętości 4-5 l/min w stężeniu do 95%. Jest to najlepsze źródło tlenu do stosowania w domu chorego.

4. Indywidualnego pojemnika z ciekłym tlenem - jest to naczynie izotermiczne o pojemności około 1 litra, służące jako źródło tlenu dla jednego chorego, jest przystosowane do noszenia przez pacjenta.

Metody tlenoterapii biernej

1. Podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony do jamy nosowej. Cewnik perforowany na końcu wprowadza się przez nozdrze zewnętrzne na głębokość 1-3 cm. Tlen podawany z szybkością do 3 l/min pozwala zapewnić stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do 30% i zwiększyć saturację o około 15-20%. Skuteczność tej metody leczenia tlenem zależy od wielkości wentylacji minutowej i szybkości dopływu tlenu.

2. Podawanie tlenu przez maskę twarzową bez regulacji stężenia . Maski twarzowe z tworzywa sztucznego dostępne w różnych rozmiarach, posiadają otwory boczne, przez które wypływa nadmiar tlenu. Przy dopływie tlenu z szybkością do 5 l/min metoda ta zapewnia stężenie 0₂ w mieszaninie oddechowej do 50%. Dzieci - zwłaszcza najmłodsze - najczęściej źle tolerują maskę twarzową.

3. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z regulacją stężenia . Maska twarzowa z regulacją stężenia tlenu posiada zwężkę zasysającą powietrze, stąd zapewnia określone stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (w granicach 25-33%). Stosowana jest w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej, w której zbyt duże stężenie tlenu doprowadza do hipowentylacji (zmniejszenie napędu oddechowego w wyniku zmniejszonego pobudzania chemoreceptorów obwodowych, co doprowadza do wzrostu PPC0₂).

4. Podawanie tlenu przez maskę twarzową z workiem oddechowym i zastawką. Worek oddechowy stanowi zbiornik, z którego pobierany jest tlen podczas wdechu, wydech następuje natomiast do otoczenia przez zastawkę jednokierunkową. Maska taka umożliwia uzyskanie 100% stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej i stosowana jest w leczeniu ostrego niedotlenienia.

5. Podawanie tlenu przez budkę głowową. Do wykonanej z przezroczystego tworzywa budki głowowej, która nakrywa głowę dziecka, skierowany jest dopływ tlenu z prędkością 3-8 l/min. Zapewnia to dostarczenie dobrze tolerowanej przez dziecko mieszaniny gazów zawierającej tlen w stężeniu do 70%. Niektóre modele budek posiadają pojemnik na lód ochładzający mieszaninę oddechową.

6. Podawanie tlenu przez układy anestezjologiczne. Metodę tę często stosuje się u dzieci zaintubowanych lub z tracheostomią. Najczęściej jest używany układ Jacksona i Reesa , zapewniający stężenie tlenu odpowiadające stężeniu w dopływającej mieszaninie. W razie potrzeby układ ten można stosować do prowadzenia oddechu zastępczego.

7. Podawanie tlenu do worka samorozprężalnego . Tlen podawany jest przez zastawkę wdechową, jego stężenie regulowane jest natomiast długością dołączonej do worka samorozprężalnego karbowanej rury (alternatywnie można przyłączyć worek oddechowy). W czasie resuscytacji obowiązuje zasada stosowania jak największego stężenia tlenu do oddychania (100%).

8. Tlenoterapia w inkubatorze. Tlen podawany jest do zamkniętego inkubatora, w którym przebywa noworodek. Należy zapewnić możliwość regulacji dopływu tlenu, a jego stężenie mierzyć co najmniej 2-krotnie w ciągu doby i odnotowywać w karcie obserwacyjnej. Niektóre inkubatory posiadają automatyczny system pomiaru i dawkowania tlenu, utrzymujący jego stężenie na ustawionym poziomie oraz układ alarmowy (tzw. inteligentny system sterowania - ISIS).

9. Tlenoterapia przez tracheostomię . Filtry lub nawilżacze zakładane na wylot rurki tracheostomijnej zaopatrzone są w rurkę, która pozwala dołączyć dopływ tlenu. W ten sposób można zwiększyć stężenie wdychanego tlenu do około 30%, zależnie od szybkości przepływu tlenu.

10. Tlenoterapię w domu chorego stosuje się najczęściej u dzieci z przewlekłym

niedotlenieniem, które wymaga najczęściej podawania tlenu w stężeniu do 35%.

Źródłem tlenu w warunkach domowych może być koncentrator tlenowy lub tlen z

pojemników tlenu ciekłego; ze względów bezpieczeństwa nie należy natomiast

stosować tlenu sprężonego w cylindrach stalowych.

Ustalanie stężenia tlenu

Stężenie tlenu w gazach oddechowych winno zapewnić wysycenie hemoglobiny tlenem (saturację) w granicach 90-96% (mierzone pulsoksymetrem). Cel ten można osiągnąć stosując jedną z dwóch metod tlenoterapii biernej:

1. Przepływ ciągły mieszaniny gazu o określonym składzie - metoda ta wymaga źródła tlenu i sprężonego powietrza medycznego. Obydwa gazy dopływające pod ciśnieniem roboczym (najczęściej 4 atm) przepływają przez przepływomierze, a w zależności od szybkości przepływu można uzyskać pożądane stężenie Fi0₂ . Metodę tę najczęściej stosuje się w leczeniu szpitalnym.

2. Wzbogacanie powietrza oddechowego tlenem, na przykład przy użyciu maski twarzowej, układu oddechowego, budki głowowej lub inkubatora. W takich sytuacjach należy mierzyć stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej lub oceniać wynik tlenoterapii (pomiar pulsoksymetryczny) i zapisywać w karcie obserwacyjnej chorego.

Zawartość tlenu w mieszaninie tlenu i powietrza

% zawartość tlenu (Fi02)	Skład mieszaniny oddechowej		Przepływ całkowity*
		powietrza	tlenu	powietrza	tlenu
21	1,0	0	4	0
30	0,88	0,12	3,52	0,48
40	0,76	0,24	3,04	0,96
50	0,63	0,37	2,52	1,48
60	0,51	0,49	2,04	1,96
70	0,38	0,62	1,52	2,48
80	0,25	0,75	1,0	3,0
90	0,13	0,87	0,52	3,48
100	0	1	0	4

* wartości dla przepływu 4 l/min

Nawilżanie i ogrzewanie tlenu

Mieszanina oddechowa musi być ogrzana do temperatury 37 st. C i nawilżona do 100% wilgotności względnej. Najlepiej stosować w tym celu nawilżacze cieplne z komorą wodną o dużej powierzchni parowania . Nawilżacz posiada grzałkę elektryczną o regulowanej mocy, która podgrzewa wodę w komorze parowania, a przepływający przez nią gaz ogrzewa się i nasyca parą wodną. Do napełniania nawilżaczy należy używać jedynie wody destylowanej, a cały nawilżacz dezynfekować co 4-5 dni w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Podobną rolę spełniają nawilżacze zakładane na rurkę tracheostomijną; niekiedy pełnią one również rolę filtrów oddechowych.
Często stosowane w szpitalach zbiorniki z niepodgrzewaną wodą, przez które przepływa tlen, niedostatecznie nawilżają i ogrzewają gaz.

Monitorowanie leczenia tlenem

Leczenie tlenem jest skuteczne, gdy:

• PP0₂ wzrasta do wartości 80-100 mm Hg i(lub)

• wysycenia hemoglobiny tlenem mierzone pulsoksymetrem wynosi 94-98%

• ustępują objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność).

Powikłania leczenia tlenem

1. Zakażenia - są wynikiem podawania skażonej mieszaniny oddechowej (brudne cylindry, przewody lub - najczęściej - skażony nawilżacz).
2. Powikłania techniczne - pęknięcie żołądka (np. gdy cewnik donosowy ulegnie przemieszczeniu do przełyku lub źródło tlenu zostanie pomyłkowo połączone ze zgłębnikiem żołądkowym), rozłączenie się przewodów doprowadzających tlen pod ciśnieniem.
3. Wybuch i zapłon - mogą wystąpić przy zetknięciu smarów z tlenem pod wysokim ciśnieniem (np. zapalenie się uszczelki przy cylindrze sprężonego tlenu).

Tlenoterapia jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia pod warunkiem przestrzegania podstawowych zasad i używania odpowiedniego sprzętu.

Bibliografia:

Materiały :”European Committee on Hyperbaric Medicine”

Materiały konferencyjne KOMH IMMIT dr Jacek Kot, dr Krzysztof Tracz

„Problemy medycyny i techniki nurkowej” praca zbiorowa.

„Oxygen Threatment” R.W. Hamilton

materiały konferencyjne Polskiego Towarzystwa Medycyny i Techniki Hiperbarycznej

---