Wykład IV

Wykład IV

Leczenie niewydolności serca

Leczenie niewydolności serca

przy obecności chorób

przy obecności chorób

współistniejących

współistniejących

Specyfika i problemy terapii



Przeciwwskazania



Ryzyko działań niepożądanych,
bezpieczeństwo



Tolerancja



Dawkowanie



Interakcje lekowe



Zmiany w leczeniu
towarzyszącym

Choroba wieńcowa



Leki przeciwpłytkowe (IIa B I A)



β-blokery

i azotany (również w

połączeniu z lekami moczopędnymi) (I

B)



β-blokery

po zawale serca

(niezależnie

od klasy NYHA)



Rewaskularyzacja wieńcowa u

chorych objawowych (I A)



Nie zaleca się rewaskularyzacji

wieńcowej (operacyjnej lub

przezskórnej)

jako rutynowego leczenia u chorych

z niewydolnością serca i chorobą

wieńcową [III/C]

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Zaburzenia rytmu serca



Podstawowe znaczenie w leczeniu

zaburzeń rytmu serca ma

rozpoznanie

i wyeliminowanie czynników

wyzwalających arytmię, poprawa

czynności serca

i zmniejszenie aktywacji

neuroendokrynnej poprzez beta-

blokadę, zahamowanie ACE i

stosowanie antagonistów

aldosteronu [I/C]



Jedynymi lekami antyarytmicznymi,

które można stosować u chorych

z niewydolnością serca,

są

β-blokery

i amiodaron

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Zaburzenia rytmu serca



Leczenie antyarytmiczne może być

wskazane

w migotaniu (i trzepotaniu) przedsionków,

natomiast w komorowych zaburzeniach

rytmu uzasadnione jest wyłącznie w

przypadku objawowego, trwałego

częstoskurczu komorowego



Rutynowe stosowanie leków

antyarytmicznych

w leczeniu bezobjawowych przedwczesnych

złożonych pobudzeń komorowych lub

nietrwałych częstoskurczów komorowych

nie jest uzasadnione

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Leki antyarytmiczne

 Amiodaron — jest lekiem antyarytmicznym bez

klinicznie istotnego ujemnego działania inotropowego

 Amiodaron — jest skuteczny w większości

nadkomorowych
i komorowych zaburzeń rytmu [I/A]



β-blokery

— zmniejszają częstość nagłych zgonów u

chorych z niewydolnością serca [I/A]



β-blokery

— mogą być wskazane w leczeniu trwałych

lub nietrwałych tachyarytmii komorowych
(samodzielnie
lub w połączeniu z amiodaronem lub postępowaniem
niefarmakologicznym) [IIa/C]

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Migotanie przedsionków



U chorych z migotaniem przedsionków bez
objawów podmiotowych można rozważyć
zastosowanie

β-blokerów

lub glikozydów

naparstnicy, lub obu tych leków w celu
kontroli częstości rytmu komór



Skojarzone stosowanie

β-blokerów

i

digoksyny jest korzystniejsze niż stosowanie
tych leków osobno [ESC I/B]



Gdy AF z szybką czynnością komór —
zwiększanie dawki

β-blokerów

,

a nie

digoksyny w celu uniknięcia działań
niepożądanych digoksyny

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Migotanie przedsionków



Amiodaron — jest lekiem preferowanym

u chorych z migotaniem przedsionków

i niewydolnością serca lub upośledzeniem

czynności lewej komory w celu utrzymania

rytmu zatokowego [I/C]



Amiodaron może przywrócić lub utrzymać

rytm zatokowy u chorych z niewydolnością

serca

i migotaniem przedsionków nawet w

przypadku powiększonego lewego

przedsionka lub zwiększyć skuteczność
kardiowersji elektrycznej

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008



Leki przeciwzakrzepowe u osób z

niewydolnością serca i

napadowym/przewlekłym migotaniem

przedsionków lub przebytym incydentem

zakrzepowo-zatorowym (ACC/AHA I A)

 W przypadku uporczywego (nieustępującego

samoistnie) migotania przedsionków należy

zawsze rozważyć wykonanie kardiowersji

elektrycznej, aczkolwiek powodzenie zabiegu

zależy od czasu trwania migotania

przedsionków i od rozmiarów lewego

przedsionka [ESC IIa/B]



Przywracanie rytmu zatokowego przez

kardiowersję elektryczną u chorych z

niewydolnością serca

i migotaniem przedsionków (ACC/AHA IIb C)

Migotanie przedsionków

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Rekomendacje dla ICD i CRT

w niewydolności serca

ICD:



Stan po zatrzymaniu krążenia

klasa I

poziom A



Etiologia niedokrwienna > 40dni po zawale

klasa I

poziom A



Etiologia nieniedokrwienna

klasa I

poziom A

CRT:



NYHA III/IV i QRS > 120 ms

klasa I poziom

A



Redukcja śmiertelności

klasa I

poziom A



Poprawa objawów/redukcja hospitalizacji klasa I
poziom A

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Zaburzenia przewodnictwa

przedsionkowo-komorowego



Objawowa bradykardia
— przeciwwskazanie dla β-blokerów



Zaawansowany blok
przedsionkowo-
-komorowy — przeciwwskazanie
dla β-blokerów

Nadciśnienie tętnicze

Kontrola skurczowego

i rozkurczowego nadciśnienia

tętniczego (I A) zgodnie

z wytycznymi:

-

ACE-I

B

eta

-adrenolityki

-

Blokery receptora

angiotensynowego

-

Diuretyki

-

Blokery kanałów wapniowych

Opracowano na podstawie wytycznych ESH
2007/ESC2008

Cukrzyca i kardiomiopatia

cukrzycowa



Metformina jest zalecana jako lek
pierwszego rzutu u pacjentów
z cukrzycą typu 2, z nadwagą,
bez znaczącej niewydolności nerek
(GFR > 30ml/min)



Stosowanie ACE-I, β-blokerów, ARB
dają wyniki porównywalne z
wynikami chorych bez cukrzycy w
NS w aspekcie zachorowalności i
śmiertelności

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Niewydolność nerek



Problem stosowania ACE-I



Oporność na diuretyki



GFR < 30 ml/min — niewskazane
tiazydy (jedynie synergistycznie
do diuretyków pętlowych)

POChP



POChP ciężkie/astma — β-
blokery przeciwwskazane



Problem nietolerancji β-
blokerów



Preferowane β-blokery
kardioselektywne

Peptydy natriuretyczne

BNP < 100 pg/ml

NTpro-BNP < 400 pg/ml

BNP 100–400 pg/ml

NTpro-BNP 400-2000pg/ml

BNP > 400 pg/ml

NTpro-BNP > 2000 pg/ml

Niewydolność serca

wykluczona

Diagnoza wątpliwa

Wysoce prawdopodobna

niewydolność serca

BADANIE FIZYKALNE, EKG,

RTG KLATKI PIERSIOWEJ,

ECHOKARDIOGRAFIA

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Miażdżyca tętnic



Preferowane β-blokery
kardioselektywne



Zastosowanie β-blokerów w okresie
okołooperacyjnym zmniejsza ryzyko
powikłań sercowych i zgonu u
chorych poddawanych leczeniu
operacyjnemu
z powodu tętniaka aorty brzusznej

—

β-blokery mogą zmniejszyć ryzyko

powiększania się i pęknięcia
tętniaka aorty brzusznej

Wyniszczenie (kacheksja)

 Zmniejszenie masy ciała ≥ 6% ciężaru całkowitego

w ciągu
6–12 miesięcy.

Rozpowszechnienie:

od 10 do 15%

pacjentów z przewlekłą NS



Współistnieje często ze znacznym nasileniem objawów:

duszności i osłabienia, w powiązaniu z niską jakością

życia

 Śmiertelność wśród pacjentów wyniszczonych jest

większa niż dla większości chorób

nowotworowych



Nie jest jednoznaczne, czy prewencja lub leczenie

kacheksji komplikującej NS powinno stanowić cel

terapeutyczny



Opcjonalne leczenie:

wysokokaloryczne posiłki, środki

stymulujące apetyt, trening fizyczny i anaboliki

(insulina, steroidy)

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

NIEDOKRWISTOŚĆ

 Rozpowszechnienie rośnie wraz z ciężkością NS,

zaawansowanym wiekiem, u kobiet, u osób z chorobami

współistniejącymi zwłaszcza

nerek

(dane:

od 4 do 70%

pacjentów z NS)

Niezależny czynnik ryzyka ponownych hospitalizacji i

zgonu

 Wyrównywanie niedokrwistości nie stanowi

rutynowego postępowania w niewydolności serca

U

chorych z NS

i współistniejącymi chorobami przewlekłymi nie zaleca

się toczenia krwi

 Alternatywą może być zastosowanie leków

stymulujących erytropoetynę

,

zazwyczaj w połączeniu

z żelazem, w celu zwiększenia liczby czerwonych

krwinek (brak dostatecznych dowodów)

Opracowano na podstawie wytycznych ESC
2008

Osoby starsze

 Defekt osmoreceptorów

— ryzyko nadmiernego

odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych

przy zastosowaniu diuretyków i

spironolaktonu

 Dysfunkcja baroreceptorów

— tendencja

do hipotonii ortostatycznej (upadki, ryzyko

złamań) — uwaga przy stosowaniu diuretyków,

ACE-I, leków przeciwzakrzepowych (krwiaki)

 Dysfunkcja węzła zatokowego lub

przedsionkowo-

-komorowego

— ryzyko bradykardii i/lub

zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-

komorowego

przy stosowaniu LBA

 Demencja, depresja

— niezgłaszanie działań

niepożądanych, gorsza współpraca

(szczególnie — uwaga — na leki

przeciwzakrzepowe)

 Polipragmazja

—

uwaga na interakcje leków!!!

Kto powinien leczyć?



Lekarz rodzinny?



Specjalista chorób
wewnętrznych?



Geriatra?



Kardiolog?



Specjalista niewydolności
serca?

Zapraszamy na przerwę!