Ostre zaburzenia krążenia

u noworodka

Iwona Maroszyńska

Zależny od układu krążenia

matki

Łożysko główne miejsce

wymiany gazów

,

elektrolitów, płynów, substratów

energetycznych, produktów przemiany

materii

Wątroba - pierwszy narząd

otrzymujący utlenowaną krew

Mieszanie się krwi utlenowanej

i oddtlenowanej

Układ krążenia płodu

Układ krążenia płodu

• Płuca ekstrahują tlen z krwi, wytwarzają

płyn

• Przepływ płucny - część objętości

wyrzutowej prawej komory

• Wysoki opór naczyniowy w krążeniu

płucnym

– Wyższe obciążenie następcze prawej komory

• Niski opór naczyniowy łożyska

– Niskie obciążenie następcze lewej komory

• Opór naczyń płucnych

(250j ------ 40j ------ 10-20 j)

• Objętość przepływu krwi przez płuca
• Opór naczyń krążenia dużego
• Zmiana kierunku przecieku krwi

przez PDA

• Czynnościowe zamknięcie FO

I oddech

I doba

Układ krążenia noworodka

Układ krążenia

noworodka

PDA

40%

50%

40%

90%

10%

FO

10%

90%

50%

PDA

40%

40%

20%

80%

20%

FO

20%

80%

60%

PDA

120%

0%

100%

120%

FO

100%

100%

20%

120%

20 t.c.

38 t.c.

Postnat.

Układ krążenia noworodka -

LV

• Wzrost obciążenia następczego lewej

komory

– Odłączenie łożyska
– Wzrost stymulacji adrenergicznej

• Wzrost zapotrzebowania na O

2

• Trzykrotny wzrost pracy mięśnia

sercowego

• Duża wrażliwość na wzrost afterload

Układ krążenia noworodka -

LV

• Wzrost obciążenia objętościowego
• Mniejsza podatność komór - większy

udział elementów tkanki łącznej, mniej
dojrzałych włókien mięśniowych

• Dojrzewanie włókien mięśniowych -

ostatnie 6 - 8 tygodni ciąży

• Duża wrażliwość na przeciążenie

objętościowe

Układ krążenia noworodka

• Obciążenie następcze lewej komory

50%

• Obciążenie następcze prawej komory

Zastąpienie łożyska przez płuca
Stymulacja adrenergiczna -
submaxymalna

Obniżenie oporu naczyniowego

płuc

Układ krążenia noworodka

• Obciążenie wstępne lewej komory

• Obciążenie wstępne prawej komory

75%

zwiększony żylny powrót
płucny

Constans

Poród

• Odciążenie komory

prawej

• Wzrost obciążenia

komory lewej

Układ krążenia noworodka

Noworodek

TSV

TDV

TSP

TDP

Ciśnienie

Objętość

Dorosł
y

Skurcz

Rozkurcz

A

A1

B

B2

Układ krążenia

• Zabezpieczenie transportu O

2

z

naczyń włosowatych krążenia
płucnego do komórek organizmu
oraz CO

2

z komórek ustroju do

naczyń włosowatych krążenia
płucnego

Hemoglobina

Preload

HR

Objętość krwi

Podatność naczyń

Nerki

Wysiłek oddechowy

Ból

Gorączka

SVR - afterload

CO

MAP

SVR

Prędkość

przepływu

ml/s

Perfuzja tkankowa

Preloa
d

Objętoś
ć krwi

SV

CO

MAP

SVR

HR

Inotrop.

Podatność
naczyń

Nerki: Na, H

2

O

Budowa

naczyń

Cz.

naczyniopochodne

Cz.

tkankowe

Cz.

nerwowohumoralne

Noworodek

• Częstość akcji serca 140 – 200
• Elementy kurczliwe/tkanka łączna
• Duże zapotrzebowanie na tlen

– Poród/adaptacja
– Metabolizm

Objętość krwi krążącej

• Poród a objętość krwi

– Wczesne zamknięcie pępowiny

(obniżenie Htk po dwóch godzinach z
48% do 43%)

– Późne zamknięcie pępowiny (wzrost

Htk po dwóch godzinach z 50 do 63%)

W pierwszych dwóch godzinach
adaptacja w zakresie wolemii dokonuje
się poprzez hemodilucję lub
hemokoncentrację

Bauer K, Linderkamp O, Versmold HT; Systolic blood presure and

bloo volume in preterm infants; Arch Dis Child; 1993; 69; 521-522

Hudson I, Cooke A, Holland B, Houston A, Jones JG, Turner T,
Wardrop CA; Red cell volume and cardiac output in anaemic preterm
infants; Arch Dis Child; 1990; 65: 672-5

Odpępnienie

• Pozycja ciała noworodka i łożyska
• Czas odpępnienia

•

< 10s hipoperfuzja płuc, niedokrwistość

•

> 30s Wzrost ilości krwi krążącej, RBC,
zmniejszenie ilości osocza

•

20 s łożysko uniesione na 20 cm

Niewydolność krążenia

• Utrata zdolności zabezpieczania

przepływu tkankowego/transportu
tlenu niezbędnego dla prawidłowego
utlenowania tkanek przy
prawidłowym ciśnieniu
rozkurczowym

Niewydolność krążenia

Przepływ krwi zabezpieczający potrzeby

metaboliczne ustroju może być utrzymany

tylko kosztem podwyższonego ciśnienia

późnorozkurczowego w komorze

P = T x 1/r T = P x r

Perfuzja tkankowa

Zapotrzebowanie metaboliczne

Niewydolność krążenia

T

V O

2

Hipoperfuz

ja

Kurczliwość

TDV

TSV

Za

po

trz

eb

ow

an

ie

en

er

ge

ty

cz

ne

Przerost

m. sercowego

TDP

Ku

rcz

liw

oś

ć

P = T x 1/r

T = P x r

Transport tlenu

• Obniżony transport tlenu

– Wady serca
– PFC
– Wstrząs
– Niedokrwistość

• Wzrost zapotrzebowania na tlen

– Zakażenie
– Gorączka
– Ból - niepokój
– Wysiłek oddechowy

Wstrząs

• Gwałtowne załamanie

podstawowej funkcji
układu krążenia -
transport O

2

do tkanek

Charakterystyka wstrząsu

• Rokowanie

• Odpowiednie postępowanie i

stabilizacja w ośrodku macierzystym

• Czas rozpoczęcia leczenia

• Czas przyjęcia do środka

referencyjnego

• 25% - brak diagnozy prenatlnej

• Switch operation - umieralność 1%

• Umieralność przed zabiegiem - 4%

• Pełne postępowanie diagnostyczne

– rzadko możliwe w chwili
załamania stanu ogólnego

• Decyzje terapeutyczne

podejmowane na podstawie oceny
klinicznej

Krytyczne wady serca

•Sinicze

– Przewodozależny przepływ płucny

• Atrezja zastawki trójdzielnej
• Atrezja zastawki płucnej

– TGA
– TAPVR

Krytyczne wady serca

• Bez sinicy (mały przepływ systemowy)

– Przewodozależny przepływ systemowy

• Stenoza aortalna
• Koarktacja aorty
• HLHS

• Zastoinowa niewydolność krążenia

– Stenoza aortalna
– Stenoza płucna

Przepływ

płucny

Przepływ

systemowy

Hipoperfuzja

Kwasica metaboliczna

Oliguria

Dysfunkcja mięśnia sercowego

Zaburzenia oddychania

Sinica

Hipoksja

Sinica

Brak sinicy

Szmer

Nieprawidłowe tętno

Prastaglandyny

Stan krytyczny

Dobry stan ogólny

+

+

Obraz kliniczny

• Zmiana zabarwienia skóry (bladość, sinica)
• Obniżone napięcie mięśniowe
• Osłabiona reakcja na bodźce
• Tachypnoe
• Wysiłek oddechowy (przepona)
• Wydłużony powrót włośniczkowy > 5s
• Kwasica metaboliczna
• Hipotensja
• MODS

SI/HRS

Nieodpowiednie leczenie

Czynnik uszkadzający > zdolności kompensacyjne

Wstrząs - zmiany

narządowe

Wsparcie oddechowe

Infuzja płynów

Katecholaminy

Układ oddechowy
Układ krążenia
Krzepnięcie =

fibrynoliza

Wątroba
Nerki
OUN
Krzepnięcie >

fibrynoliza

24h 42h 72h
14dni

Zdrowie - 40%

Zgon - 65%

Układ oddechowy

Zwiększone

zapotrzebowanie

na tlen

Obniżony

transport tlenu

Tachypnoe

Wzrost pracy

mięśni oddechowych

Wzrost

zapotrzebowanie

na tlen

Kwasica metaboliczna

Różnicowanie

• Mały przepływ systemowy - posocznica

– Podobna częstość
– 22-47% noworodków z HLHS ma szmer
– Posocznica – obniżone tętno (mały rzut

serca)

– Kwasica metaboliczna
– Reakcja na prostaglandynę E

1

Nadciśnienie płucne

• RTG – ubogi rysunek naczyniowy płuc
• NO - test

– Poprawa CHD – obniża opór płucny
– Brak poprawy w PPHN – shunt

wewnątrzsercowy R/L

• Prostaglandyna E1

– Obniża opór naczyniowy w płucach

Choroby płuc płuc

• TAPVR
• Badanie układu krążenia -

niecharakterystyczne

• Zapalenie płuc, zespół aspiracji smółki,

rozedma śródmiąższowa

• ECHO

Prostaglandyna E

1

• Drożność PDA – warunek przeżycia

• Bezdech – wskazanie do intubacji. Nie

należy odstawiać czy zmniejszać dawki
prostagladyny E

1

• Zabezpieczyć równowagę między

krążeniem płucnym i systemowym

Zalecenia

• Prostaglandyna E1 – 0,05 mcg/kg/min

• Parametry wentylacji sztucznej lub

tlenoterapii biernej

– przepływ płucny = przepływ systemowy 1:1
– SaO2 75-85%

Niski rzut serca

• Weryfikacja wlewu prostaglandyn,
• Wypełnienie łożyska naczyniowego
• Korekcja niedokrwistości
• Obniżenie oporu naczyniowego

(milrinon, nitrorusydek sodu)

• Niskie dawki leków o działaniu

inotropowym dodatnim dla przerwania
błędnego koła Kwasica metaboliczna –
upośledzenie funkcji m. sercowego

Brak odpowiedzi na

prostaglandyny

TAPVR

Niski opór naczyniowy w płucach

Duży przepływ płucny

Zastoinowa niewydolność krążenia

Brak odpowiedzi na

prostaglandyny

TGA

Prawidłowa przegroda międzykomorowa

Restrykcyjne Fo

Zabieg Rashckinda

Transport

• Czas – diagnoza/stan dziecka

– Stabilizacja
– Dostęp iv
– Infuzja prostaglandyn

• Otrawcie przewodu tętniczego –

poprawa stanu ogólnego

Transport

• Wlew prostaglandyn – brak poprawy

• Sprawdzić infuzję

• TGA z restrykcyjnym Fo, TAPVR –

stabilizacja może być niemożliwa

Transport

• Wskazania do intubacji

– Zaburzenia oddychania
– Ciężka kwasica oddechowa
– Bezdech

• Wentylacja sztuczna – równowaga między

krążeniem systemowym i płucnym

Leczenie

• Czas rozpoczęcia leczenia
• Znajomość patofizjologii
• Odrębności okresu noworodkowego
• Diagnostyka/leczenie przyczynowe

Leczenie

• Cel: zabezpieczenie transportu tlenu do tkanek

pokrywającego aktualne zapotrzebowanie
metaboliczne

– Zmniejszenia zużycia tlenu
– Korekcja zaburzeń metabolicznych
– Leczenie specyficzne niewydolności krążenia

• Wzrost kurczliwość
• Zmiana obciążenia

– wstępnego
– następczego

– Usunięcie przyczyny niewydolności krążenia

Leczenie

• Zmniejszenie zapotrzebowania na

tlen

– Termoregulacja

• Hipertermia/tachykardia

– Postępowanie przeciwbólowe
– Leczenie zaburzeń oddychania

Leczenie zaburzeń

oddychania

• Zmniejszenie zapotrzebowania na

tlen

• Wzrost transportu tlenu

Leczenie zaburzeń

oddychania

• Wentylacja sztuczna - konieczny PEEP

– Poprawa wymiany gazowej

•

Zmniejszenie przecieku R-L wewnątrzpłucnego

•

Zmniejszenie przestrzeni martwej

– Zmniejszenie pracy oddechowej
– Zmniejszenie obrzęku płuc

• Komfort termiczny
• Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego

Zalecenia

• PEEP - 4-6 cmH

2

O

• Wentylacja powietrzem (z wyboru)
• Parametry wentylacji: ciśnienie, częstość

objętość oddechowa

– PaCO

2

– ciśnienie tętnicze 50-60mmHg
– saturacja 75-85%

• Unikać alkalozy

Hipoksja

PEEP

MAP

Płucny opór naczyniowy
Saturacja 75-85%

Hiperoksja
Alkaloza oddechowa

Systemowy opór naczyniowy
Saturacja 75-85%

PEEP
MAP
Leki

Katecholaminy

Diagnostyka in utero

• HLHS – brak wpływu na umieralność

• TGA – poprawa przeżywalności

• Transport in utero

Układ krążenia

SV

TSV

TDV

TSP

TDP

Ciśnienie

Objętość

Kurczliwość

Podatność

A

B

CO = F x SV
SV = TDV - TSV
TDV = SV + TS
TSP = SBP

TSP/TSV

Skurcz
izowolumetrycz
ny

wyrzut

wypełnianie

Rozkurcz

izowolumetrycz

ny

SV

A

B

A-1

B-1

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

Zmiana kurczliwości

Upośledzona podatność

Ciśnienie

Objętość

B

A

B-1

Obciążenie następcze

SV

Ciśnienie

Objętość

A

B

A-1

B-1

Obciążenie wstępne

Ciśnienie

Objętość

B

A

B-1

Układ krążenia noworodka

• Mała masa mięśnia sercowego w stosunku do

powierzchni ciała

• Niedojrzałość

– kanału wapniowego
– receptorów adrenergicznych
– włókien kurczliwych

• Niekorzystny stosunek

elementy kurczliwe (miocyty) / elementy

niekurczliwe (włókna kolagenu)

Układ krążenia noworodka

• Mniejsza rezerwa w zakresie obciążenia

wstępnego (mniejszy wzrost SV przy
zwiększeniu obciążenia wstępnego)

• Mniejsza rezerwa w zakresie kurczliwości

• Wysoka częstość akcji serca

Układ krążenia noworodka

Noworodek

TSV

TDV

TSP

TDP

Ciśnienie

Objętość

Dorosł
y

Skurcz

Rozkurcz

A

A1

B

B2

Utrudniony odpływ komory

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B

A-1

B-1

A

• Zwężenie drogi odpływu

• Wady zastawek

półksiężycowatych

• Koarktacja aorty

Wrodzona wada serca

przeciek L-P

TSV

TDV

TSP

TDP

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B

A

B-
1

Q
P

Q
P

QS

A1

Utrudniony odpływ z lewej

komory

+ VSD

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B-1

A - 1

B-2

A

B

QP

QP

QS

Hipoksja

• Wzrost minutowego rzutu serca

– Ograniczona możliwość zwiększenia ekstrakcji

tlenu (PaO2 )

– Wysycenie Hb krwi żylnej tlenem - 20-30%
– Poliglobulia

•

Upośledzenie perfuzji m. sercowego

– Ograniczona możliwość zwiększenia ekstrakcji

tlenu (PaO2 )

– Wzrost VO

2

• hipoksemia - tachykardia, nadciśnienie

tętnicze

• Rezerwa wieńcowa noworodka (5x)

Hipoksemia

• TGA z dwukierunkowym przepływem przez PDA

• Atrezja zastawki płucnej bez VSD z

niedomykalnością zastawki trójdzielnej

• Przeciek prawo - lewy przez PDA i FO wtórny do

– nadciśnienia płucnego
– upośledzenia funkcji rozkurczowej RV
– upośledzenia funkcji LV

Leczenie - wzrost

kurczliwości

• Aminy katecholowe - receptor beta-1

– Dobutamina +++
– Adrenalina +++
– Dopamina ++
– Noradrenalina +
– Dopexamina +/_

• Inhibitory fosfodwuesterazy

– Amrinon

hamowanie aktywności fosfodwuesterazy cAMP

– wzrost kurczliwości
– obniżenie oporu naczyniowego

Wzrost kurczliwości

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B-1

A

B

A-1

TSP

TDP

TSP-1

TDV-1

TDV

TSP >>
TSV <
TDV <
TDP ?

Inhibitory fosfodwuesterazy

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

A

A

B

TSP

TSP-1

A-1

B-1

Zmiana obciążenia

następczego

• Wzrost oporu naczyniowego

– Katecholaminy (receptor alfa)

• Adrenalina +++
• Noradrenalina +++
• Dopamina ++
• Dobutamina +

• Obniżenie oporu naczyniowego

– wazodilatatory

Wzrost obciążenie

następczego

SV

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

A

A-1

B

TSP >
TSV >
TDV =
SV <

Wazodilatatory

• Miejsce działania

– Układ żylny (obniżenie obciążenia wstępnego)
– Układ tętniczy (obniżenie obciążenia następczego)

• Mechanizmy działania

– Korygują niekorzystne efekty mechanizmów

adaptacji

– Modyfikacja warunków obciążenia wstępnego lub

następczego

– Zwiększają przepływ wieńcowy

Obniżenie oporu naczyniowego

upośledzenie kurczliwości

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

A

B

A

B

TSP

TSP-1

A-1

B-1

B-1

A-1

Obniżenie oporu naczyniowego

przeciek L-P

TS
V

TDV-1

TSP

TDP

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B-1

A

B

Q
P

Q
P

QS

TDV

A-1

Zmiana obciążenia

wstępnego

• Obniżenie obciążenia wstępnego

– Ograniczona podaż płynów
– Leczenie moczopędne

• Wzrost obciążenia wstępnego

– Płyny infuzyjne

Zmiana obciążenia

wstępnego

Ciśnienie

Objętość

Skurcz

Rozkurcz

B

A

B-1

TDP

TDV <
TDP <
TSV <
TSP <
SV <

A-1

TDV >
TDP ?
TSV >
TSP >
SV >

Obciążenie wstępne

Powrót żylny/Rzut serca

Ciśnienie w prawym przedsionku

MAP 1

MAP 2

MAP 3

Hipoksemia

Hipoksemia

Brak patologii

miąższu płuc

Zaburzenia

wentylacji

Poprawić wentylację

Poprawić wentylację

Wykluczyć siniczą

wadę serca

ECHO, Dopler

ECHO, Dopler

Wykluczyć siniczą

wadę serca

Przeciek zewnątrzpłucny

+/_

+/_ wewnątrzpłucny

Przeciek wewnątrzpłucny

Poprawić wentylację

Poprawić wentylację

NO

NO

i

i

Dobutamina

Dobutamina

NO

NO

i

i

NO

NO

i

i

Dobutamina

Dobutamina

NO

NO

i

i

NO

NO

i

i

ECHO, Dopler

ECHO, Dopler

Hipoksemia - leczenie

Układ krążenia

• Odpowiedni przepływ krwi

– Objętość krwi krążącej
– Objętość wyrzutowa serca ; rzut minutowy serca

• Odpowiednie ciśnienie perfuzji dla

zabezpieczenia przepływu krwi przez narządy

– Ciśnienie tętnicze krwi
– Opór naczyń obwodowych