W sytuacji braku aktualnych

i wiarygodnych publikacji,

lekarz ma wiele możliwości.

To właśnie sprawia,

że medycyna jest w równej mierze

nauką i sztuką.

D. Isaacs i D. Fitzgerald

Tradycyjne rozwiązywanie

problemu klinicznego

Własne obserwacje kliniczne

Analiza zachodzących procesów

fizjologicznych i patologicznych

Zapoznanie się z wiedzą podręcznikową

Zasięgnięcie opinii eksperta

Wady związane z tradycyjnym

(opartym na „zdrowym

rozsądku”)

rozwiązywaniem problemów

klinicznych



Powszechne uznanie i stosowanie metod
nieskutecznych lub nawet szkodliwych



Rozbieżne opinie ekspertów (wówczas
istnieje „najlepsza” metoda
postępowania,
a w przypadku niezgodnych stanowisk,
jedna ze stron ma zawsze rację)



Opóźnienie w rozpowszechnieniu
wiarygodnej wiedzy klinicznej



Brak zrozumienia koncepcji i pojęć
dla przekazywania tej wiedzy

Nowoczesne

rozwiązywanie problemu

klinicznego

Sformułowanie pytania klinicznego

Znalezienie i wybór wiarygodnych badań na ten temat

Zapoznanie się z ich wynikami

Ocena ich wiarygodności

Integracja nowych wiadomości z posiadaną wiedzą

Podjęcie decyzji

Czy wiedza

„podręcznikowa” nie jest

wystarczająca?

Nabywana przez nas wiedza w dziedzinie medycyny

w ciągu 10 lat dezaktualizuje się w 50%.

W przypadku, kiedy nie jest ona

na bieżąco uzupe

ł

niana,

w sposób nieuchronny

jej średni poziom stale się obniża

Evidence-based medicine

– praktyka medyczna

oparta na wynikach

wiarygodnych

i aktualnych badań

naukowych

Cele

evidence-based

medicine

Oddzielenie:



dowodów od propagandy



przypuszczeń od pewności



wyników badań od zapewnień



racjonalizmu od przesądów



nauki od folkloru



wiedzy od dogmatów

Hurd, Sci Am 1999

„ Powszechne wprowadzenie

zwyczaju potwierdzania przekonań

dowodami

i przypisywanie tym ostatnim

odpowiedniego stopnia pewności,

pozwoliłby pokonać większość

chorób trapiących świat”

Bertrand Russell, 1957

Źródła wiedzy klinicznej

Obserwacje kliniczne

- badania opisowe grup chorych
i pojedynczych przypadków

Eksperymenty medyczne

- badania bez losowego doboru chorych
- badania z losowym doborem chorych

(randomizowane)

Eksperyment kliniczny

- podstawowe źródło

dowodów naukowych

we współczesnej

medycynie

Czy nie wystarczą badania

doświadczalne na

zwierzętach?



Spośród 19 substancji wywołujących

nowotwór u człowieka, tylko 7 ma działanie
kancerogenne u myszy i szczurów



Spośród 25 substancji, które zmniejszają

uszkodzenia spowodowane zawałem serca
u szczurów, kotów i innych zwierząt,
żadna nie jest skuteczna u ludzi

Czy nie wystarczy badanie

porównawcze z „kontrolą

historyczną”?

Niebezpieczeństwa

porównań „historycznych”

•

Pozorne zmiany w wynikach

leczenia chorych spowodowane

„wędrówką stopni zaawansowania”

•

Inny, bardziej korzystny dobór

chorych

•

Lepsze metody leczenia

wspomagającego, opieki, itp.

”Wędrowanie” stopni

zaawansowania

przeżyci

e100%

przeżyci

e80%

przeżyci

e60%

przeżycie

40%

przeżycie

20%

przeżycie

0%

Ogółem przeżycie

50%

Stopień I

przeżycie

90%

Stopień II

przeżycie

50%

Stopień III

przeżycie

10%

Stopień I

przeżycie

100%

Stopień II

przeżycie

70%

Stopień III

przeżycie

20%

Ogółem przeżycie 50%

Stary podział

Nowy
podział

Etapy wdrażania nowych metod

Etapy wdrażania nowych metod

leczenia (na przykładzie badania

leczenia (na przykładzie badania

leków)

leków)

Synteza

Badanie przesiewowe

Produkcja i opracowanie formy preparatu

Badanie toksykologiczne

Badanie kliniczne I fazy

Badanie kliniczne II fazy

Badanie kliniczne III fazy

Wprowadzenie do praktyki klinicznej

Badania kliniczne I fazy



Obejmują grupy chorych z różnymi

nowotworami, na ogół po
wyczerpaniu
innych możliwości leczenia



Cele:

-Określenie maksymalnej tolerowanej
dawki leku i dawki zalecanej w dalszych
badaniach
-Określenie farmakokinetycznych cech leku

Badania kliniczne II fazy



Obejmują grupy chorych

na określony typ nowotworu



Cele:

- odrzucenie leków nieaktywnych
- wybór obiecujących leków

do badań III fazy

- dalsze określenie ich działań

niepożądanych

Badanie kliniczne III fazy

(randomized clinical trial)

- badanie porównawcze

z losowym doborem chorych;

najbardziej obiektywna metoda

oceny nowych metod

diagnostycznych i leczniczych

Przykłady problemów

rozstrzyganych w badaniach

randomizowanych



Skuteczność leczenia (czas

przeżycia, jakość życia)



Toksyczność leczenia



Koszty leczenia



Wartość testów diagnostycznych



Skuteczność metod przesiewowych

i zapobiegawczych

Miejsce badania

Miejsce badania

randomizowanego

randomizowanego

HIPOTEZA

BADANIE

PILOTOWE

WYNIK WYSOCE

POZYTYWNY

WYNIK

ZDECYDOWANIE

NEGATYWNY

WYNIK

WĄTPLIWY

POTWIERDZENIE

W KOLEJNYCH

BADANIACH

DALSZE

BADANIA

NIECELOWE

BADANIE

RANDOMIZOWANE

Miejsce badań

nierandomizowanych



Jako źródło hipotez badawczych, które są
następnie rozstrzygane w badaniach
randomizowanych



Jeśli z przyczyn etycznych nie można
przeprowadzić badania randomizowanego
(np. istnieje powszechne przekonanie o
wyższości
jednej z metod)



Jeśli istnieją duże trudności w
przeprowadzeniu badania
randomizowanego (np. badanie wymaga
bardzo dużej liczby chorych lub długiego
czasu)



Jeśli wyników badań randomizowanych nie
można uogólnić i zastosować w codziennej
praktyce

Poziomy pewności wnioskowania

klinicznego

Poziom

Źródło dowodów

I

Kilka dobrze zaplanowanych badań

randomizowanych lub metaanalizy

II

Przynajmniej jedno dobrze zaplanowane

badanie

randomizowane lub kilka badań

randomizowanych

o niższej mocy testów

III

Nierandomizowane badanie

doświadczalne

(oparte na

porównaniach historycznych,
kohortowe, typu case-control itp.)
IV

Badania niedoświadczalne

(porównawcze,

opisowe)

V

Opisy pojedynczych przypadków i

przykłady

kliniczne

Porównanie prawdopodobieństwa

przeżycia (na przykładzie dwu metod

leczenia raka płuca)

Furuse i wsp., JCO 1999; 17:2692

Rodzaje błędów w badaniach

porównawczych



Błąd I rodzaju () – fałszywie dodatni

(stwierdzenie różnicy pomiędzy grupami
w przypadku, gdy w rzeczywistości nie ma
takiej różnicy); najczęściej dopuszcza się 5%



Błąd II rodzaju () – fałszywie ujemny

(stwierdzenie takich samych wyników w obu
grupach, podczas gdy w rzeczywistości są
one różne); najczęściej dopuszcza się 10-20%

Konsekwencje popełnienia

błędów w badaniach

porównawczych



Błąd I rodzaju (fałszywie dodatni)
– wprowadzenie nieskutecznej
metody do praktyki



Błąd II rodzaju (fałszywie ujemny) –
odrzucenie skuteczniejszej metody

Najczęstsze wady

metodyczne porównawczych

badań klinicznych



Niejednorodne grupy chorych



Zbyt mała liczebność porównywanych
grup



Zbyt krótki okres obserwacji



Przedwczesne zakończenie badań



Wybór nieodpowiednich wskaźników
oceny

Liczebność porównywanych

grup: krytyczny czynnik w

badaniach III fazy

Aby stwierdzić różnicę 10% w

odsetku przeżyć (np. między 30 a

40%) przy błędzie =0,05 i błędzie

=0,20, w dwuramiennym badaniu

randomizowanym musi uczestniczyć

688 chorych

Ograniczenia zastosowania badań

randomizowanych w praktyce

klinicznej



Metodologia badań randomizowanych bywa

bezużyteczna



Wyniki badań randomizowanych stanowią
„przeciętną” dla całej badanej grupy i w
odniesieniu do pojedynczego chorego mogą
być źródłem błędnych decyzji



Niektóre problemy nie zostały jeszcze
zweryfikowane badaniami randomizowanymi
(ale brak dowodów skuteczności nie stanowi
dowodu nieskuteczności)

Metaanaliza – zwiększenie mocy

porównań statystycznych w

wyniku łącznej analizy

statystycznej wielu badań

dotyczących tego samego

problemu klinicznego

Metanaliza (na przykładzie roli chemioterapii

w zaawansowanym raku płuca)

Metanaliza prawdopodobieństwa przeżycia

Ograniczenia metaanaliz



Niejednorodność populacji w poszczególnych
badaniach (trudno określić jakiej populacji
dotyczy największa korzyść)



Retrospektywny charakter (metody
stosowane w poszczególnych badaniach mogą
być już nieaktualne)



Równoważne traktowanie badań
przeprowadzonych dobrze i źle



Publication bias – większa skłonność do
publikowania badań „pozytywnych”



Niemożność wskazania najlepszego schematu
postępowania, nieuwzględnienie toksyczności
leczenia, jakości życia i kosztów leczenia

Rozwiązywanie indywidualnych

sytuacji klinicznych na podstawie

wyników badań klinicznych



Czy cechy naszego chorego odpowiadają
cechom chorych poddanych badaniom (czy
wyniki badania można uogólnić)?



Jaki może być wpływ odmiennych cech
naszego chorego?



Czy zastosowanie danej metody jest
możliwe
u naszego chorego?

Wiarygodn

e badania

Nowoczesne podejście do

rozwiązywania problemów

klinicznych

Doświadczeni

Doświadczeni

e

e

kliniczne

kliniczne

Praktyczne

możliwości

zastosowania

Siedem alternatyw

dla evidence based

medicine

BMJ, 1998

Alternatywa 1: praktyka

medyczna oparta na zasługach i

własnym

doświadczeniu

(eminence-based medicine)

Im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący

w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje

czemuś

tak banalnemu, jak dowody naukowe. Kolega taki

pokłada wzruszającą wiarę w swoje

doświadczenie, definiowane jako „powtarzanie

tych samych błędów przez wiele lat z coraz

większym przekonaniem”. Równoważy ono każdą

liczbę wiarygodnych badań. Siwe włosy lub łysinę

u owego lekarza zwie się „efektem aureoli”.

Alternatywa 2: praktyka

medyczna oparta na głośności i

porywczości wypowiedzi

(vehemence-based medicine)

Zastąpienie dowodów głośnym i

porywczym wyrażaniem swych opinii

jest skuteczną techniką uciszania co

lękliwszych kolegów oraz

przekonywania rodziny chorego

o swych lekarskich umiejętnościach.

Alternatywa 3: praktyka

medyczna oparta na

elokwencji (eloquence-based

medicine)

Wymowa powinna być równie gładka,

jak pozostałe atrybuty – opalone przez

cały rok ciało, goździk w butonierce,

krawat

z jedwabiu i garnitur od Armaniego.

Elegancja w ubiorze i elokwencja są

niezwykle skutecznymi substytutami

dowodów naukowych.

Alternatywa 4: praktyka

medyczna oparta na

zrządzeniu Opatrzności

(providence-based medicine)

Kiedy troskliwy doktor nie ma

pojęcia,

co zrobić, decyzję chętnie składa w

ręce Wszechmogącego. Niestety,

zbyt wielu lekarzy nie potrafi się

oprzeć

tej pokusie.

Alternatywa 5: praktyka

medyczna oparta na

niepewności (diffidence-based

medicine)

Jeden lekarz dostrzega problem, inny

zaś

nie tylko dostrzega, ale poszukuje

rozwiązania. Lekarz ogarnięty

niepewnością nie jest w stanie podjąć

żadnej decyzji. Oczywiście

niejednokrotnie bywa to lepsze niż

zrobienie czegokolwiek wyłącznie po

to,

by nie zranić bezczynnością własnej

lekarskiej dumy.

Alternatywa 6: praktyka

medyczna oparta na strachu

(nervousness-based medicine)

Strach przed pozwaniem do sądu

silnie pobudza do wykonywania

zbędnych

badań diagnostycznych i stosowania

niepotrzebnego leczenia. W

atmosferze lęku jedynym

uzasadnionym badaniem

jest to, o którym się zapomniało.

Alternatywa 7: praktyka

medyczna oparta na

niezachwianej pewności

siebie (confidence-based

medicine)

Dotyczy jedynie chirurgów