Anafilaksja

Anafilaksja

Tomasz Zwierzchlewski

Tomasz Zwierzchlewski

Klinika Medycyny

Klinika Medycyny

Ratunkowej

Ratunkowej

CM UMK w Bydgoszczy

CM UMK w Bydgoszczy

Anafilaksja

Anafilaksja

– to

– to

ciężka, zagrażająca

ciężka, zagrażająca

życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa

życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa

reakcja

z

nadwrażliwości.

reakcja

z

nadwrażliwości.

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny

– to ciężka,

– to ciężka,

szybko

rozwijająca

się

reakcja

szybko

rozwijająca

się

reakcja

anafilaktyczna,

w

której

występuje

anafilaktyczna,

w

której

występuje

obniżenie

ciśnienia

tętniczego

obniżenie

ciśnienia

tętniczego

zagrażające życiu

zagrażające życiu

Choroby z

Choroby z

nadwrażliwości

nadwrażliwości



astma

astma



nieżyt nosa

nieżyt nosa



zapalenie spojówek

zapalenie spojówek



zapalenie skóry

zapalenie skóry



pokrzywka

pokrzywka



nadwrażliwość na: pokarmy, leki,

nadwrażliwość na: pokarmy, leki,

owady

owady



anafilaksja

anafilaksja

alergiczne

IgE-zależne

IgE-niezależne

niealergiczne

Uwaga !

Uwaga !



reakcje anafilaktyczne często zagrażają życiu i prawie

reakcje anafilaktyczne często zagrażają życiu i prawie

zawsze występują niespodziewanie

zawsze występują niespodziewanie



nawet wtedy gdy początkowo występują łagodne

nawet wtedy gdy początkowo występują łagodne

objawy, trzeba pamiętać o możliwości progresji do

objawy, trzeba pamiętać o możliwości progresji do

ciężkiego, a nawet nieodwracalnego stanu

ciężkiego, a nawet nieodwracalnego stanu



każde opóźnienie w rozpoznaniu początkowych

każde opóźnienie w rozpoznaniu początkowych

objawów przedmiotowych i podmiotowych anafilaksji

objawów przedmiotowych i podmiotowych anafilaksji

może doprowadzić do zgonu wskutek obturacji dróg

może doprowadzić do zgonu wskutek obturacji dróg

oddechowych lub wstrząsu

oddechowych lub wstrząsu



chorych, u których wystąpiła anafilaksja powinien

chorych, u których wystąpiła anafilaksja powinien

ocenić specjalista w dziedzinie alergologii i

ocenić specjalista w dziedzinie alergologii i

immunologii

immunologii



wywiad jest najważniejszym narzędziem służącym do

wywiad jest najważniejszym narzędziem służącym do

ustalenia przyczyny rozpoznania i ma pierwszeństwo

ustalenia przyczyny rozpoznania i ma pierwszeństwo

przed badaniami diagnostycznymi

przed badaniami diagnostycznymi

Wywiad

Wywiad

(od pacjenta, rodziny, świadków

(od pacjenta, rodziny, świadków

zdarzenia)

zdarzenia)



substancje z którymi chory zetknął się przed

substancje z którymi chory zetknął się przed

wystąpieniem reakcji (pokarm, leki, lateks, środek

wystąpieniem reakcji (pokarm, leki, lateks, środek

cieniujący i inne) w okresie kilku godzin przed

cieniujący i inne) w okresie kilku godzin przed

zdarzeniem

zdarzeniem



sprawdzenie etykiet opakowań spożytych pokarmów

sprawdzenie etykiet opakowań spożytych pokarmów



dokumentacja medyczna uwzględniająca stosowane leki

dokumentacja medyczna uwzględniająca stosowane leki

(uwaga!: chorzy przyjmujący

(uwaga!: chorzy przyjmujący

β

β

-blokery są obciążeni

-blokery są obciążeni

zwiększonym ryzykiem podczas anafilaksji)

zwiększonym ryzykiem podczas anafilaksji)



ukąszenia, użądlenia ?

ukąszenia, użądlenia ?



czynności wykonywane przed wystąpieniem objawów

czynności wykonywane przed wystąpieniem objawów

anafilaksji (np. ćwiczenia fizyczne, aktywność seksualna)

anafilaksji (np. ćwiczenia fizyczne, aktywność seksualna)



dzienniczek prowadzony przez pacjenta

dzienniczek prowadzony przez pacjenta



identyfikator (na szyi, nadgarstku)

identyfikator (na szyi, nadgarstku)

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

(pytania, które należy zadać)

(pytania, które należy zadać)



Czy wystąpiły zmiany skórne, szczególnie

Czy wystąpiły zmiany skórne, szczególnie

świąd, zaczerwienienie skóry, pokrzywka

świąd, zaczerwienienie skóry, pokrzywka

lub obrzęk naczynioruchowy ?

lub obrzęk naczynioruchowy ?



Czy wystąpił jakikolwiek objaw obturacji

Czy wystąpił jakikolwiek objaw obturacji

górnych lub dolnych dróg oddechowych ?

górnych lub dolnych dróg oddechowych ?



Czy wystąpiły objawy ze strony przewodu

Czy wystąpiły objawy ze strony przewodu

pokarmowego (tj. nudności, wymioty lub

pokarmowego (tj. nudności, wymioty lub

biegunka) ?

biegunka) ?



Czy wystąpiło omdlenie lub objawy stanu

Czy wystąpiło omdlenie lub objawy stanu

przedomdleniowego ?

przedomdleniowego ?

Algorytm leczenia ostrej anafilaksji

Algorytm leczenia ostrej anafilaksji

pacjent zgłasza się z powodu możliwej

lub prawdopodobnej ostrej anafilaksji

wstępna ocena przemawia

za możliwą anafilaksją

natychmiastowa interwencja:

- oceń świadomość, drożność dróg oddechowych,
oddychanie, krążenie
- wstrzyknij adrenalinę i.m.

dobra odpowiedź kliniczna ?

-

obserwacja: czas i miejsce obserwacji

muszą być zindywidualizowane

- zaopatrzenie w zestaw z adrenaliną

dobra odpowiedź kliniczna ?

dalsze postępowanie ratunkowe, które może być
niezbędne w zależności od odpowiedzi na adrenalinę
rozważ:

- położenie chorego

- zapewnienie drożności dróg oddechowych

- tlen

- płyny dożylnie
rozważ:
- leki przeciwhistaminowe

- wziewne leki rozszerzające oskrzela

- glikokortykosteroidy

- glukagon

- leki obkurcząjace naczynia

- wlew i.v. adrenaliny

- transport na oddział ratunkowy lub OIT

rozważ inne rozpoznanie

rozważ konsultację

alergologa-immunologa

zatrzymanie krążenia i oddechu podczas anafilaksji:

- zastosuj CPR

- zachęca się do przedłużonych wysiłków resuscytacyjnych
(jeśli konieczne)
rozważ:

- duże dawki adrenaliny

- szybkie przetoczenie płynów

- atropina lub stymulacja przezskórna w razie asystolii lub PEA

- transport na oddział ratunkowy lub OIT

TA
K

TA
K

NIE

NIE

NIE

TA
K

Leczenie

Leczenie



podstawowe znaczenie ma szybkie

podstawowe znaczenie ma szybkie

rozpoznanie i niezwłoczne

rozpoznanie i niezwłoczne

rozpoczęcie leczenia

rozpoczęcie leczenia



leki: adrenalina,

leki: adrenalina,





2

2

-mimetyki, leki

-mimetyki, leki

przeciwhistaminowe,

przeciwhistaminowe,

glikokrtykosteroidy (dożylne lub

glikokrtykosteroidy (dożylne lub

doustne)

doustne)



postępowaniem z wyboru w ostrej

postępowaniem z wyboru w ostrej

reakcji anafilaktycznej są

reakcji anafilaktycznej są

domięśniowe wstrzyknięcia

domięśniowe wstrzyknięcia

adrenaliny !!!

adrenaliny !!!

Leczenie

Leczenie



łagodna pokrzywka

łagodna pokrzywka

-

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

-

obserwuj chorego przez ≥ 60 min

obserwuj chorego przez ≥ 60 min



pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

-

zmierz RR i częstość tętna

zmierz RR i częstość tętna

-

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

-

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

lek przeciwhistaminowy p.o. lub i.v.

-

glikokortykosteroid p.o. lub i.v.

glikokortykosteroid p.o. lub i.v.

-

w przypadku ciężkich lub narastających objawów

w przypadku ciężkich lub narastających objawów

– adrenalina i.m.

– adrenalina i.m.

-

obserwuj chorego do czasu całkowitego

obserwuj chorego do czasu całkowitego

ustąpienia objawów

ustąpienia objawów

Leczenie

Leczenie



obrzęk krtani

obrzęk krtani

-

adrenalina i.m. ( + wziewnie)

adrenalina i.m. ( + wziewnie)

-

w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,

w przypadku ciężkiego obrzęku krtani (intubacja,

tracheotomia, konikotomia)

tracheotomia, konikotomia)



obturacja oskrzeli

obturacja oskrzeli

-

łagodna lub umiarkowana –

łagodna lub umiarkowana –





2

2

-mimetyk wziewnie

-mimetyk wziewnie

-

ciężka – adrenalina i.m. i

ciężka – adrenalina i.m. i





2

2

-mimetyk wziewnie

-mimetyk wziewnie

-

przedłużające się objawy – hospitalizacja

przedłużające się objawy – hospitalizacja

Leczenie

Leczenie



wstrząs anafilaktyczny

wstrząs anafilaktyczny

-

konieczna hospitalizacja

konieczna hospitalizacja

-

adrenalina i.m.

adrenalina i.m.

-

podaj tlen (5-10 l/min)

podaj tlen (5-10 l/min)

-

zmierz RR i częstość tętna

zmierz RR i częstość tętna

-

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

dostęp i.v. + płyny (0,9% NaCl)

-

lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.

lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.

-

dopamina lub noradrenalina i.v. przy

dopamina lub noradrenalina i.v. przy

utrzymujacej się hipotonii

utrzymujacej się hipotonii

-

glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz

glukagon i.v. w razie utrzymującej hipotonii oraz

skurczu oskrzeli u chorych leczonych

skurczu oskrzeli u chorych leczonych





-blokerami

-blokerami

-

pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji

pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji

!!!

!!!

Leczenie –

Leczenie –

leki

leki



adrenalina

adrenalina

-

i.m.:

i.m.:

dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),

dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 mg/kg (maks. 0,3 mg),

można powtarzać co 5 min jeśli konieczne

można powtarzać co 5 min jeśli konieczne

-

wziewnie (w szczególnych sytuacjach):

wziewnie (w szczególnych sytuacjach):

100

100

μ

μ

g/kg mc.

g/kg mc.



glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy

-

hydrokortyzon

hydrokortyzon

i.v.

i.v.

dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci

dorośli: 100-200 mg co 6 godz.; dzieci

(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg

(do 5 r.ż) 8-10 mg/kg mc./d, dzieci (starsze) 4-8 mg/kg

mc./d

mc./d

-

prednizon

prednizon

p.o.

p.o.

(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg

(0,5 mg/kg mc.) 30-60 mg (przebieg

lżejszy)

lżejszy)







2

2

-mimetyk

-mimetyk

-

np.

np.

salbutamol:

salbutamol:

nebulizacja

nebulizacja

– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9%

– 2,5 mg (0,5 ml 0,5% r-r) do 2,5 ml 0,9%

NaCl (dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane

NaCl (dzieci do 12 r.ż do 4 ml) (przez 10 min), powtarzane

co 15-20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z

co 15-20 min lub ciągła 10 mg/godz.; inhalator z MDI z

przystawką objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8

przystawką objętościową (dzieci komora babyhaler) – 4-8

dawek (dzieci 1-2 dawki) po 100

dawek (dzieci 1-2 dawki) po 100

μ

μ

g powtarzane co 10-20

g powtarzane co 10-20

min

min

i.v.

i.v.

4

4

μ

μ

g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2

g/kg mc. w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,1-0,2

μ

μ

g/kg mc./min

g/kg mc./min

s.c.

s.c.

0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.

0,25-0,5 mg można powtarzać co 4-6 godz.

Leczenie – leki

Leczenie – leki



lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)

lek antyhistaminowy (leki drugiego rzutu !!!)

-

H1:

H1:

np.

np.

cetyryzyna

cetyryzyna

p.o.

p.o.

2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-

2 tabl. po 10 mg (dzieci <30 kg 5-

10 mg);

10 mg);

klemastyna

klemastyna

i.v.

i.v.

2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w

2 mg (0,001 g/ml, amp. 2 ml) w

0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.

0,9% NaCl, w stosunku 1:5 (dzieci 1-3 r.ż. 0,5-1 mg, 3-6 r.ż.

1-2 mg)

1-2 mg)

-

H2:

H2:

ranitydyna

ranitydyna

i.v.

i.v.

(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50

(0,05 g/2ml, amp. 2 ml) dorośli: 50

mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5

mg; dzieci: 1mg/kg mc – w 20 ml 5% r-r glukozy (w ciągu 5

min)

min)



glukagon

glukagon

-

-

i.v.:

i.v.:

dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30

dorośli: 1-5 mg; dzieci: (20-30

μ

μ

g/kg mc. [maks. 1 mg])

g/kg mc. [maks. 1 mg])

w ciągu 5 min

w ciągu 5 min

Leczenie – leki

Leczenie – leki



leki działające inotropowo dodatnio

leki działające inotropowo dodatnio

1.

1.

dopamina

dopamina

(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%

(r-r 1% 0,01g/ml, amp. 5ml; r-r 4%

0,04g/ml, amp. 5ml)

0,04g/ml, amp. 5ml)

>3

>3

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu

g/kg/min i.v. – zwiększenie nerkowego przepływu

i diurezy (pobudzenie rec. D)

i diurezy (pobudzenie rec. D)

3-5

3-5

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.

g/kg/min i.v. – zwiększenie kurczliwości m.

sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.

sercowego i rzutu serca (pobudzenie rec.

β

β

)

)

>5

>5

μ

μ

g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu

g/kg/min i.v. – zwiększenie obwodowego oporu

naczyniowego (pobudzenie rec.

naczyniowego (pobudzenie rec.

α

α

)

)

2.

2.

dobutamina

dobutamina

(liof. do przyg. r-r 0,25g)

(liof. do przyg. r-r 0,25g)

początkowo 2-3

początkowo 2-3

μ

μ

g/kg/min i.v. do 20

g/kg/min i.v. do 20

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

Leczenie – leki

Leczenie – leki



leki zwężające naczynia we wstrząsie

leki zwężające naczynia we wstrząsie

1.

1.

adrenalina

adrenalina

(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)

(r-r 0,1% 0,001g/ml, amp. 1ml)

(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się

(w oporności na dobutaminę i utrzymującym się

niskim RR)

niskim RR)

0,05-0,5

0,05-0,5

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

2.

2.

noradrenalina

noradrenalina

(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub

(Levonor 0,001g/ml, amp. 1ml lub

4ml)

4ml)

(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem

(szczególnie przy niskim RR ze zmniejszeniem

oporu naczyniowego, często w połączeniu z

oporu naczyniowego, często w połączeniu z

dobutaminą)

dobutaminą)

0,2-1

0,2-1

μ

μ

g/kg/min i.v.

g/kg/min i.v.

Zestaw pierwszej pomocy

Zestaw pierwszej pomocy



adrenalina do samodzielnego

adrenalina do samodzielnego

wstrzyknięcia i.m (Anapen, Fastjekt)

wstrzyknięcia i.m (Anapen, Fastjekt)



szybkodziałajacy lek

szybkodziałajacy lek

przeciwhistaminowy (np. cetyryzyna

przeciwhistaminowy (np. cetyryzyna

2 tabl. po 10 mg

2 tabl. po 10 mg



glikokortykosteroid (np. prednizon 2

glikokortykosteroid (np. prednizon 2

tabl. po 50 mg)

tabl. po 50 mg)

U osób, które przebyły

U osób, które przebyły

ogólnoustrojową reakcję

ogólnoustrojową reakcję

anafilaktyczną

anafilaktyczną