Leczenie ratunkowe reakcji anafilaktycznych – wytyczne postępowania dla personelu medycznego
Jasmeet Soar∗, Richard Pumphrey, Andrew Cant Resuscitation (2008) 77, 157—169
Streszczenie
• W Wielkiej Brytanii zwiększa się częstość występowania reakcji anafilaktycznych.
• U pacjentów, u których występują reakcje anafilaktyczne, może dojść do
zagrażających życiu zaburzeń drożności dróg oddechowych oraz/i zaburzeń
oddychania i/lub zaburzeń układu krążenia, zwykle związanych ze zmianami w
obrębie skóry i śluzówek
• Pacjenci, u których występują reakcje anafilaktyczne powinni być leczeni wg schematu ABCDE ( Airway, Breathing, Circulation , Disability, Exposure – drogi oddechowe, oddychanie, krążenie, ocena neurologiczna, zdjęcie ubrań w celu
przeprowadzenia badania przedmiotowego).
• Reakcje anafilaktyczne trudno jest oceniać w randomizowanych badaniach
klinicznych. Istnieją jednakże analizy dostępnych dowodów naukowych oraz bogate doświadczenie kliniczne, co umożliwia opracowanie wytycznych odnośnie
postępowania.
• Sposób leczenia reakcji anafilaktycznej zależy od miejsca, w którym znajduje się pacjent, dostępności sprzętu i leków oraz umiejętności osób udzielających pomocy.
• Leczeniem z wyboru u pacjentów z reakcją anafilaktyczną jest niezwłoczne
domięśniowe podanie adrenaliny.
• Pomimo opublikowania poprzednich wytycznych nadal zdarzają się wątpliwości odnośnie wskazań, dawkowania i drogi podawania adrenaliny
• Dożylne podawanie adrenaliny zarezerwowane jest dla postępowania
specjalistycznego prowadzonego przez osoby przeszkolone i posiadające
odpowiednie doświadczenie.
• Osoby, u których podejrzewa się wystąpienie w przeszłości reakcji anafilaktycznych powinny być kierowane na konsultację specjalistyczną do alergologa
• Osoby ze zwiększonym ryzykiem reakcji anafilaktycznych powinny nosić przy sobie adrenalinę w ampułkostrzykawkach (autostrzykawkach) oraz przejść odpowiednie przeszkolenie w zakresie ich użycia.
• Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań w zakresie rozpoznania, leczenia oraz profilaktyki reakcji anafilaktycznych.
Anafilaksja
Definicja anafilaksji
Dokładne zdefiniowanie anafilaksji nie ma znaczenia dla leczenia ratunkowego reakcji anafilaktycznej. Nie istnieje powszechnie uznana definicja anafilaksji. Komitet ds.
Nomenklatury Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej ( European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee) zaproponował
następującą definicję ogólną [10]:
Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości.
Reakcja ta charakteryzuje się szybko rozwijającymi się, zagrażającymi życiu zaburzeniami w zakresie dróg oddechowych i/lub oddychania i/lub układu krążenia, zwykle związanymi ze zmianami w zakresie skóry i błon śluzowych.
Tab.1. Czynniki podejrzewane o wywołanie śmiertelnej reakcji anafilaktycznej w latach 1992-2001 [14].
Ukąszenia
47
29 – osy, 4 – pszczoły, 14 - nieznane
Orzechy
32
10 – orzechy ziemne, 6 – orzechy włoskie, 2
– migdały, 2 – orzechy brazylijskie, 1 –
orzechy laskowe, 11 – mieszane lub
nieznane
Żywność
13
5 – mleko, 2 – ryby, 2 – ciecierzyca, 2 –
skorupiaki, 1 banany, 1 - ślimaki
Możliwy związek z żywnością 17
5 – podczas posiłku, 3 – mleko, 3 – orzechy,
po jednym: ryby, drożdże, sorbet,
nektarynki, winogrona, truskawki
Antybiotyki
27
11 – penicyliny, 12 – cefalosporyny, 2 –
amfoteryczna, 1 – cyprofloksacyna, 1 –
wankomycyna
Leki anestezjologiczne
39
19 – suksametonium, 7 – wekuronium, 6 –
atrakurium, 7 – podczas indukcji
znieczulenia ogólnego
Inne leki
24
6 – NSAID, 3 – inhibitory ACE, 5 – pochodne
żelatyny, 2 – protamina, 2 – witamina K, po
jednym: etopozyd, acetazolamid, petydyna,
środki znieczulenia miejscowego,
diamorfina, streptokinaza
Środki kontrastowe
11
9 – preparaty jodu, 1 – technetu, 1 -
fluoresceina
Inne
3
1 – lateks, 1 – farba do włosów, 1 -
bąblowiec
Anafilaksja jest możliwa, jeśli spełnione są następujące 3 kryteria:
• Nagłe wystąpienie i szybka progresja objawów
• Zagrażające życiu zaburzenia drożności dróg oddechowych (Airway) i/lub oddychania (Breathing) i/lub układu krążenia (Circulation)
• Zmiany w obrębie skóry i/lub błon śluzowych (zaczerwienienie, pokrzywka, obrzęk naczyniopochodny)
Niżej przedstawiony czynnik wspiera rozpoznanie
• Ekspozycja na alergen, na który pacjent jest wrażliwy
Należy zapamiętać:
• Izolowane zmiany w obrębie skóry lub śluzówek nie są objawami reakcji
anafilaktycznej
• Zmiany w obrębie skóry lub śluzówek mogą być subtelne lub wręcz nieobecne w do 20% przypadków reakcji (u niektórych pacjentów wystąpić może jedynie zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, czyli zaburzenia układu krążenia - C)
• Wystąpić mogą objawy ze strony układu pokarmowego (np. wymioty, ból w obrębie jamy brzusznej, nietrzymanie stolca)
Pewne wątpliwości mogą powstać odnośnie niektórych pacjentów, u których występują mniej nasilone układowe reakcje uczuleniowe. Przykładowo uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub nieżyt nosa nie będą opisywane w kategoriach reakcji anafilaktycznej ponieważ brak jest cech zagrożenia życia.
Nagłe wystąpienie i szybka progresja objawów
• Samopoczucie pacjenta i jego ogólny wygląd będą złe
• Większość reakcji występuje w ciągu kilku minut. W rzadkich przypadkach rozwój objawów jest wolniejszy.
• Czas powstania reakcji anafilaktycznej zależy od typu czynnika wywołującego.
Czynniki podawane drogą dożylną wywołują szybsze powstanie reakcji niż ukąszenia, które z kolei wykazują tendencję do szybszego wywoływania objawów, niż czynniki podane drogą doustną (Ryc. 2.) [24].
• Pacjent jest zwykle niespokojny i może doświadczać uczucia narastającego zagrożenia
[27].
Zagrażające życiu zaburzenia w obrębie dróg oddechowych (Airway) i/lub oddychania (Breathing) i/lub układu krążenia (Circulation)
Pacjenci mogą wykazywać zaburzenia w zakresie dróg oddechowych lub oddychania czy układu krążenia lub dowolną ich kombinację.
Zaburzenia w zakresie dróg oddechowych
• Obrzęk dróg oddechowych, np. obrzęk gardła i języka (obrzęk gardła/krtani). Pacjent ma trudności w oddychaniu i połykaniu połączone z uczuciem zaciskania się gardła.
• Chrypka
• Stridor—–świst krtaniowy, wysokotonowy dźwięk powstający podczas wdechu przy niedrożności dróg oddechowych
Zaburzenia oddychania
• Skrócenie oddechu – zwiększona częstość oddechów
• Świsty.
• Zmęczenie pacjenta wysiłkiem oddechowym.
• Splątanie wywołane niedotlenieniem.
• Sinica – zwykle późny objaw.
• Zatrzymanie oddechu [14,24]
Zagrażający życiu napad astmy bez cech anafilaksji może być wywołany uczuleniem na pokarm [28].
Zaburzenia układu krążenia
• Objawy wstrząsu – bladość i lepkość skóry
• Zwiększona częstość akcji serca (tachykardia)
• Obniżone ciśnienie tętnicze krwi (hipotensja) – omdlenie, zapaść. Stan pacjentów z anafilaksją może pogorszyć się po próbie ich posadzenia lub pionizacji [29].
• Pogorszenie stanu świadomości lub utrata przytomności
• Anafilaksja może powodować niedokrwienie mięśnia sercowego lub zmiany
elektrokardiograficzne nawet u osób z prawidłowym stanem tętnic wieńcowych [30].
• Nagłe zatrzymanie krążenia.
Zaburzenia ze strony układu krążenia (często przedstawiane jako wstrząs anafilaktyczny) mogą być wywoływane przez bezpośrednie działanie depresyjne na serce, wazodylatację lub przeciek włośniczkowy, czy utratą płynów z łożyska naczyniowego. Bradykardia (zwolnienie częstości akcji serca) zwykle jest objawem późnym, często poprzedzającym zatrzymanie krążenia [31].
Zaburzenia drożności dróg oddechowych, oddychania, czy układu krążenia wywołują również zmianę stanu neurologicznego pacjenta (D w schemacie ABCDE oznacza ocenę neurologiczną lub zaburzenia czynności układu nerwowego) na skutek zmniejszenia perfuzji mózgu.
Wystąpić może splątanie, pobudzenie lub utrata przytomności.
Zmiany w obrębie skóry i śluzówek
Należy ocenić pacjenta zgodnie ze schematem ABCDE. Litera E (exposure) oznacza zdjęcie ubrań w celu przeprowadzenia badania przedmiotowego.
• Są często pierwszymi objawami i występuję w ponad 80% reakcji anafilaktycznych
[32]
• Mogą być subtelne lub mieć dramatyczny przebieg
• Zmiany występować mogą jedynie w obrębie skóry albo śluzówek lub w obu
lokalizacjach
• Wystąpić może rumień – nieregularne lub uogólnione zaczerwienie skóry
• Pokrzywka wystąpić może w dowolnym miejscu skóry. Zmiany mogą być blade,
różowe lub czerwone i mogą przypominać oparzenia wywołane pokrzywą. Ich kształt i rozmiary mogą się różnić. Często zmiany te otoczone są leżącym naokoło obszarem zaczerwienienia i powodują świąd.
• Obrzęk naczynioruchowy podobny jest do pokrzywki, jednak występuje tu obrzęk głębiej leżących tkanek, najczęściej powiek lub warg, a czasem jamy ustnej i gardła.
Pocieszający jest fakt, że u większości pacjentów, u których występuję uczuleniowe zmiany skórne nie rozwija się reakcja anafilaktyczna.
Diagnostyka różnicowa
Stany zagrożenia życia:
• Czasami reakcja anafilaktyczna może przebiegać z objawami bardzo podobnym do zagrażającej życiu astmy – co ma miejsce najczęściej u dzieci.
• Niskie ciśnienie tętnicze krwi (lub prawidłowe u dzieci) z obecnością wybroczynowego lub plamistego zaczerwienienia może być objawem wstrząsu septycznego
• Należy niezwłocznie zasięgnąć porady jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości odnośnie rozpoznania lub leczenia
• Posługiwanie się schematem ABCDE ułatwi leczenie schorzeń rozważanych w
diagnostyce różnicowej
Stany bez zagrożenia życia (zwykle reagują na proste metody lecznicze):
• omdlenie (epizod wazowagalny)
• napad paniki
• epizod wstrzymania oddechu u dziecka
• pokrzywka idiopatyczna (niealergiczna) lub obrzęk naczynioruchowy
Mogą wystąpić trudności w różnicowaniu reakcji anafilaktycznej i napadu paniki. Osoby, u których wystąpiła anafilaksja mogą być wrażliwe na wystąpienie napadów paniki jeśli podejrzewają ponowne narażenie na alergen, który uprzednio wywołał anafilaksję. Uczucie narastającego zagrożenia i duszność prowadząca do hiperwentylacji są objawami mogącymi naśladować w pewnym stopniu anafilaksję. Nie występuje hipotensja, zblednięcie powłok, świsty lub zaczerwienienie pokrzywkowe, jednak pojawić się może czasami zaczerwienienie skóry lub plamy skórne oraz niepokój, nasilające trudności diagnostyczne. Trudności diagnostyczne wystąpić mogą również przy reakcji wazowagalnej po procedurach immunizacji, jednak brak zaczerwienienia skóry, trudności w oddychaniu i obrzęku są przydatnymi czynnikami odróżniającymi. Pomóc może również ocena częstości akcji serca –
wolna w reakcji wazowagalnej, zaś szybka w ciężkim epizodzie anafilaksji. W omdleniu zwykle pomaga ułożenie pacjenta i uniesienie jego kończyn dolnych.
Leczenie reakcji anafilaktycznej
Rozpoznanie anafilaksji nie zawsze jest oczywiste, dlatego też wszystkie osoby udzielające pomocy w anafilaksji muszą przestrzegać zasad systematycznego podejścia do oceny pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc objawy kliniczne u pacjentów w stanie krytycznie ciężkim są podobne niezależnie od leżącej w tle przyczyny, gdyż są wyrazem niewydolności układu oddechowego, krążenia i nerwowego. Przy rozpoznawaniu i leczeniu reakcji anafilaktycznej należy stosować podejście zgodne ze schematem ABCDE. W momencie rozpoznania
zaburzeń zagrażających życiu należy rozpocząć ich leczenie. Podstawowe zasady leczenia są jednakowe we wszystkich grupach wiekowych.
Swoiste leczenie reakcji anafilaktycznej zależy od:
1. Lokalizacji – w warunkach pozaszpitalnych należy niezwłocznie wezwać ambulans (zespół ratownictwa medycznego) i przewieźć pacjenta na oddział ratunkowy
2. Wyszkolenia i umiejętności ratowników – każdy członek personelu medycznego musi umieć wezwać pomoc oraz rozpocząć leczenie pacjenta, u którego wystąpiła reakcja anafilaktyczna. Personel medyczny posiadający uprawnienia do pozajelitowego
podawania leków powinien przejść szkolenie wstępne i okresowe w zakresie
postępowania w reakcjach anafilaktycznych. Agencja Ochrony Zdrowia ( Health Protection Agency) zaleca, aby personel medyczny prowadzący szczepienia corocznie przechodził szkolenie przypominające [33].
3. Liczba osób udzielających pomocy – ratownik działający w pojedynkę zawsze musi upewnić się, że pomoc nadchodzi. Jeśli na miejscu znajduje się kilku ratowników, jednocześnie można wykonywać wiele czynności.
4. Dostępny sprzęt i leki – w jednostkach ochrony zdrowia sprzęt i leki do resuscytacji pacjenta z reakcją anafilaktyczną muszą być dostępne natychmiast. Personel
medyczny powinien znać sprzęt i leki, które są do dyspozycji i powinien regularnie je kontrolować.
Wszyscy pacjenci, którzy przeszli reakcję anafilaktyczną powinni jaj najszybciej znaleźć się pod fachową opieką (np. personelu zespołu ratownictwa medycznego, oddziału
ratunkowego) w celu monitorowania ich stanu. Minimalny zakres monitorowania obejmuje pulsoksymetrię, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego oraz 3-odprowadzeniowy zapis EKG.
U pacjentów, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna należy jako minimum wykonać następujące czynności
1. Rozpoznać, że stan poszkodowanego jest poważny
2. Niezwłocznie wezwać pomoc
3. Przeprowadzić wstępną ocenę i leczenie zgodnie ze schematem ABCDE
4. Rozpocząć leczenie adrenaliną, o ile jest to wskazane
5. Zapewnić badanie specjalistyczne i dalsze leczenie u specjalisty w zakresie alergologii
Ułożenie pacjenta
Każdemu pacjentowi należy zapewnić wygodną dla niego pozycję. Pacjenci z zaburzeniami drożności dróg oddechowych i oddychania mogą preferować pozycję siedzącą, która ułatwia im oddychanie. Ułożenie na płasko z ewentualnym uniesieniem kończyn dolnych przydatne jest u pacjentów z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi (zaburzeniami układu krążenia). Nie należy sadzać lub pionizować pacjentów, którzy mają uczucie możliwego omdlenia, gdyż może to doprowadzić do wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia [29]. Pacjenci oddychający, ale nieprzytomni powinni być układani w pozycji bocznej (bezpiecznej).
Pacjentki ciężarne należy układać na lewym boku, aby zapobiec zespołowi aorto-kawalnemu
[34].
Usunięcie kontaktu z czynnikiem wywołującym (o ile to możliwe)
Usunięcie kontaktu z czynnikiem wywołującym reakcję anafilaktyczną nie zawsze jest możliwe. Należy wstrzymać podawanie jakichkolwiek leków, które mogły wywołać reakcję anafilaktyczną (np. zatrzymanie wlewu dożylnego preparatów żelatyny lub antybiotyków).
Usunąć żądło bo użądleniu przez pszczołę. Szybkość jego usunięcia jest ważniejsza, niż sama metoda [35]. Po wystąpieniu anafilaksji wywołanej przez pokarmy nie zaleca się prowokowania wymiotów. Nie należy opóźniać definitywnego leczenia o ile usunięcie kontaktu z czynnikiem wywołującym nie jest możliwe.
Nagłe zatrzymanie krążenia wywołane reakcją anafilaktyczną
Należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) stosując się do obowiązujących wytycznych [34,36,37]. Ratownicy winni upewnić się, że kwalifikowana pomoc jest w drodze, gdyż wczesne rozpoczęcie zaawansowanych czynności
resuscytacyjnych (ALS) ma zasadnicze znaczenie. Należy stosować adrenalinę w dawkach zalecanych przez wytyczne ALS. W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia nie zaleca się podawania adrenaliny drogą domięśniową.
Algorytm postępowania w anafilaksji
Kluczowe punkty leczenia reakcji anafilaktycznej przedstawiono w algorytmie postępowania (Ryc. 3).
Leki i droga ich podawania
Adrenalina (epinefryna)
Adrenalina jest najważniejszym lekiem w terapii reakcji anafilaktycznej [38]. Chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych nad adrenaliną, to jest zastosowanie w terapii jest logiczne [31], a dostępne są opisy przypadków dowodzące jej skuteczności w ułatwianiu oddychania i poprawie stanu układu krążenia w przypadku wystąpienia anafilaksji. Adrenalina jest agonistą receptorów alfa-adrenergicznych, powoduje odwrócenie wzodylatacji obwodowej i zmniejszenie obrzęku. Jej wpływ na receptory beta-adrenergiczne zapewnia rozszerzenie oskrzeli, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz zmniejszenie uwalniania histaminy i leukotrienów. W komórkach tucznych znajdują się receptory β2-adrenergiczne [39], które hamują aktywację [40], tak więc wczesne podanie adrenaliny zmniejsza nasilenie reakcji alergicznych, w których pośredniczy IgE. Wydaje się, że adrenaliny działa najlepiej w przypadku jej szybkiego podania po wystąpieniu reakcji [41], jednak jej zastosowanie nie jest pozbawione ryzyka, szczególnie przy domięśniowej drodze podawania[24]. Przy stosowaniu prawidłowych dawek domięśniowo działania uboczne adrenaliny występuję krańcowo rzadko.
Adrenalina powinna być podawana wszystkim pacjentów z oznakami zagrożenia życia. Jeśli brak tych oznak ale obecne są inne objawy układowej reakcji alergicznej należy ściśle obserwować stan pacjenta i leczenia objawowego z zastosowaniem schematu ABCDE.
Adrenalina musi być łatwo podstępna we wszystkich jednostkach ochrony zdrowia, w których możliwe jest wystąpienie reakcji anafilaktycznej.
Podanie domięśniowe (i.m.) adrenaliny
U większości osób najlepszą drogą podania adrenaliny w leczeniu reakcji anafilaktycznej jest droga domięśniowa. Należy najszybciej, jak to jest możliwe, rozpocząć monitorowanie pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, EKG, puls oksymetria). Postępowanie to ułatwi monitorowanie reakcji na adrenalinę. Droga domięśniowa ma szereg zalet:
• Margines bezpieczeństwa jest większy
• Nie wymaga zapewnienia dostępu dożylnego
• Podania drogą domięśniową łatwiej jest nauczyć
Najlepszym miejscem do podania domięśniowego jest przednioboczna strona środkowej jednej trzeciej środkowej części uda [42]. Długość igły do podania leku powinna być wystarczająca, aby lek został podany do mięśnia [43].
W leczeniu reakcji anafilaktycznej nie zaleca się podawania adrenaliny drogą podskórną lub wziewną, gdyż są one mniej skuteczne, niż droga domięśniowa [42,44,45].
Dawka adrenaliny i.m. – dorośli
0,5 mg adrenaliny i.m. (=500 µg = 0,5ml roztworu 1:1000).
Dawka adrenaliny i.m. – dzieci
Jakość dowodów naukowych odnośnie dawkowania adrenaliny w anafilaksji u dzieci jest słaba. Zalecane dawki oparto na tym, co uważa się za bezpieczne i praktyczne do zastosowania (przygotowanie i podanie leku) w warunkach nagłego zagrożenia [46].
(W nawiasach podano odpowiadające danym dawkom objętości roztworu 1:1000)
> 12 r.ż.
500 μg i.m. (0,5 ml), tj. dawkowanie jak u dorosłych
300 μg i.m. (0,3 ml) u dzieci mniejszych lub w okresie
przedpokwitaniowym
6-12 r.ż.
300 μg i.m. (0,3 ml)
6 m-cy ż. – 6 r.ż.
150 μg i.m. (0,15 ml)
<6 m-cy ż.
150 μg i.m. (0,15 ml)
Należy powtórzyć zalecaną dawkę adrenaliny i.m. jeśli stan pacjenta nie poprawia się.
Kolejne dawki można podawać co ok. 5 minut zależnie od reakcji na lek pacjenta.
Podanie dożylne (i.v.) adrenaliny (jedynie przez lekarza specjalistę)
W przypadku większości personelu medycznego droga domięśniowa podawania adrenaliny jest postępowaniem z wyboru (Por. Podanie domięśniowe (i.m.) adrenaliny). Przy dożylnym podawaniu adrenaliny istnieje dużo większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych na skutek podania niewłaściwej dawki lub błędnego rozpoznania anafilaksji [3]. Ta część, omawiająca dożylne podawanie adrenaliny, skierowana jest do lekarzy, którzy w swojej codziennej praktyce klinicznej stosują aminy katecholowe i są biegli w ich dokładnym dawkowaniu (tj. anestezjologów, lekarzy ratunkowych i specjalistów intensywnej terapii).
Wielu lekarzy, ratowników medycznych i pielęgniarek ma doświadczenie w dożylnym podawaniu adrenaliny w nagłym zatrzymaniu krążenia. Jednak posiadane przez nich doświadczenie nie wystarcza, aby podawać dożylnie adrenalinę w przebiegu reakcji anafilaktycznych.
Reakcja anafilaktyczna?
ABCDE – drogi oddechowe, oddychanie, układ krążenia, ocena neurologiczna, badanie przedmiotowe
Rozpoznanie – poszukiwać oznak:
• Gwałtownego wystąpienia stanu
• Zagrażających życiu zaburzeń dróg oddechowych i/lub oddychania i/lub krążenia1
• Oraz typowych zmian skórnych
• Wezwać pomoc
• Ułożyć pacjenta w pozycji na wznak
• Unieść jego kończyny dolne
Adrenalina2
Jeśli posiada się umiejętności i dostępny jest odpowiedni sprzęt:
• Zabezpieczenie drożność dróg oddechowych
• Tlenoterapia z dużym przepływem tlenu
• Płynoterapia dożylna3
• Chlorfenamina4
• Hydrokortyzon5
Monitorowanie
• Pulsoksymetria
• EKG
• Ciśnienie tętnicze krwi
1 Zaburzenie zagrażające życiu:
Drogi oddechowe: obrzęk, chrypka, świst krtaniowy (stridor)
Oddychanie: tachypnoe, świsty, wyczerpanie wysiłkiem oddechowym, sinica, SpO2<92%, splątanie
Krążenie: bladość powłok, lepkość skóry, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, omdlenie, senność, utrata przytomności
2 Adrenalina ( podawać i.m., droga i.v.
3 Płynoterapia dożylna:
zarezerwowana dla lekarzy specjalistów)
Dorośli: 500 – 1000 ml
Dawki i.m. roztworu adrenaliny 1:1000
Dzieci: krystaloidy 20 ml/kg c.c.
(powtórzyć po 5 min przy braku poprawy)
• Dorośli 500 μg i.m. (0,5 ml)
Zatrzymać wlew płynów infuzyjnych
• Dzieci > 12 r.ż. 500 μg i.m. (0,5 ml)
i.v. jeśli mogą być one przyczyną
• Dzieci 6-12 r.ż. 300 μg i.m. (0,3 ml)
anafilaksji
• Dzieci < 6 r.ż. 150 μg i.m. (0,15 ml)
Adrenalina może być podawana i.v. jedynie
przez doświadczonych lekarzy specjalistów.
Dawkowanie: Dorośli 50 μg, dzieci 1 μg/kg c.c.
4 Chlorfenamina (i.m. lub
5 Hydrokortyzon (i.m. lub
powoli i.v.)
powoli i.v.)
Dorośli lub dzieci > 12 r.ż.
10 mg
200 mg
Dzieci 6-12 r.ż.
5 mg
100 mg
Dzieci 6 m-ca ż. – 6 r. z.
2,5 mg
50 mg
Dzieci < 6 m-ca ż.
250 μg /kg c.c.
25 mg
Figure 3 The anaphylaxis algorithm.
Ryc. 3. Algorytm postępowania w anafilaksji
U pacjentów z zachowanym samoistnym krążeniem dożylne podawanie adrenaliny może spowodować zagrożenie życia wynikające z nadciśnienia, tachykardii, zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego. Jeśli szybko lub w ogóle nie można zapewnić dostępu dożylnego należy adrenalinę podać drogą domięśniową. Pacjentów, u których stosuje się adrenalinę drogą dożylną należy monitorować, prowadząc jako minimum ciągłe
monitorowanie zapisu EKG i puls oksymetrii oraz często mierząc ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną (NIBP).
Pacjenci, którzy wymagają ponawianych dawek adrenaliny drogą domięśniową mogą odnieść korzyść z dożylnego podawania adrenaliny. Kluczowe znaczenie ma niezwłoczna konsultacja specjalistyczna. Jeśli pacjent wymaga ponawianych dawek adrenaliny drogą dożylną należy rozpocząć wlew dożylny tego leku.
Postępowanie terapeutyczne dla lekarzy specjalistów
Upewnić się, że pacjent jest monitorowany
Dawkowanie adrenaliny i.v. w bolusach – dorośli
Adrenalinę należy podawać i.v. w bolusach 50 μg dokładnie miareczkując dawkę leku zależnie od reakcji pacjenta. Jeśli konieczne jest podawanie kolejnych dawek adrenaliny i.v.
rozpocząć jej wlew i.v.
W przygotowanej 10 ml strzykawce adrenaliny w roztworze 1: 10 000 stężenie leku wynosi 100 μg/ml. Dawka 50 μg znajduje się w objętości 0,5 ml, najmniejszej objętości, którą można precyzyjnie podać.
Nie wolno dożylnie podawać adrenaliny nierozcieńczonej w stężenie 1:1000.
Dawkowanie adrenaliny i.v. w bolusach – dzieci
Droga domięśniowa (i.m.) jest drogą z wyboru u dzieci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna. Droga i.v. zalecana jest jedynie w warunkach jednostek ochrony zdrowia wyspecjalizowanych w pediatrii przez osoby posiadające doświadczenie w podawaniu adrenaliny i.v. (np. anestezjologów dziecięcych, lekarzy ratunkowych wyspecjalizowanych w pediatrii, lekarzy intensywnej terapii dziecięcej). Warunkiem koniecznym jest również monitorowanie pacjenta oraz uprzednio założony dostęp dożylny. Brak jest wyników badań, które by zapewniały podstawy do sformułowania zaleć odnośnie dawkowania – dawki należy miareczkować zależnie od reakcji pacjenta. Dziecko może pozytywnie zareagować na nawet małe dawki np. 1 μg/kg c.c. Takie dawkowanie wymaga bardzo ostrożnego rozcieńczenia leki i kontroli prawidłowości w celu uniknięcia pomyłek w dawkowaniu.
Wlew adrenaliny
Wlew adrenaliny z szybkością zależna od reakcji pacjenta w warunkach ciągłego monitorowania hemodynamicznego jest skuteczną metodą podawania adrenaliny w reakcji anafilaktycznej [47]. Należy stosować się do lokalnych wytycznych odnośnie przygotowania roztworu adrenaliny i jej wlewu.
Podawanie adrenaliny u szczególnych grup pacjentów
Poprzednie wytyczne zalecały modyfikację dawek adrenaliny w szczególnych okolicznościach (np. u pacjentów leczonych trój cyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi poprzednie wytyczne zalecały podawanie połowy zalecanej dawki) [5]. Grupa Robocza oceniła, iż takie ostrzeżenia są w sytuacji ostrej reakcji anafilaktycznej nieprzydatne. Istnieje duża osobnicza zmienność odpowiedzi na adrenalinę. W praktyce klinicznej ważne jest, aby monitorować odpowiedź pacjenta na leczenie. Należy rozpoczynać terapię bezpiecznymi dawkami, a kolejne podawać jeśli konieczne jest uzyskanie większej reakcji pacjenta, tj. konieczne jest miareczkowanie leku zależnie od jego skuteczności.
Autostrzykawki (ampułkostrzykawki) często proponowane są pacjentom z ryzykiem reakcji anafilaktycznych do samodzielnego użycia w sytuacji zagrożenia życia. W momencie przygotowywania tych wytycznych w handlu powszechnie dostępne były tylko
autostrzykawki z adrenaliną w dawce 0,15 i 0,3 mg. U każdego pacjenta indywidualne dawkowanie adrenaliny w autostrzykawce powinno być zalecane przez lekarza specjalistę w zakresie alergologii. Personel medyczny powinien być zaznajomiony z użyciem powszechnie dostępnych urządzeń do samodzielnego podawania adrenaliny. W niniejszych wytycznych przedstawiono dawkowanie adrenaliny przez personel medyczny w trakcie leczenia reakcji anafilaktycznej. Jeśli autostrzykawka jest jedyną dostępną w danym momencie formą adrenaliny personel medyczny w trakcie działań ratunkowych u pacjenta z reakcją anafilaktyczną powinien wykorzystać tę formę leku.
Tlen (tlenoterapię należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe)
W postępowaniu wstępnym niezwłocznie należy podać mieszaninę oddechową o jak najwyższym stężeniu tlenu stosując maską z rezerwuarem. Należy zapewnić duży przepływ tlenu (zwykle > 10 l/min) aby zapobiec zapadaniu się rezerwuaru podczas wdechu. Jeśli pacjent został zaintubowany należy prowadzić wentylację workiem samorozprężalnym z tlenem o wysokim stężeniu.
Płyny infuzyjne (rozpocząć podawania jak tylko będą dostępne)
Podczas reakcji anafilaktycznej pacjent może tracić duże objętości płynów z łożyska naczyniowego. Dochodzi również do rozszerzenia naczyń. Jeśli założono dostęp dożylny należy natychmiast rozpocząć dożylny wlew płynów infuzyjnych. Należy szybko przetoczyć bolus płynów infuzyjnych (20 ml/kg c.c. u dzieci, u dorosłych 500 – 1000 ml) i monitorować reakcję pacjenta. Można zastosować kolejne dawki płynów infuzyjnych, o ile jest to konieczne. Nie ma dowodów wskazujących na przewagę koloidów nad krystaloidami w terapii reakcji anafilaktycznej. Jeśli w momencie wystąpienia reakcji anafilaktycznej pacjent otrzymywał koloidy należy rozważyć, czy one nie są przyczyną anafilaksji i zatrzymać ich wlew [48,49]. Do wstępnej resuscytacji nadaje się roztwór Hartmanna oraz fizjologiczny roztwór chlorku sodowego (0,9%). Konieczne może okazać się zastosowanie dużych objętości płynów infuzyjnych.
Jeśli zapewnienie dostępu dożylnego jest niemożliwe alternatywną drogą podawania płynów infuzyjnych jest dostęp doszpikowy, który może być zakładany u dzieci, jak i dorosłych, ale jedynie przez osobę, która przeszła w tym zakresie przeszkolenie [50]. Nie należy opóźniać domięśniowego podania adrenaliny podejmując próbę założenia dostępu doszpikowego.
Leki antyhistaminowe (podawane po wstępnej resuscytacji)
Preparaty antyhistaminowe są lekami drugiego rzutu w leczeniu reakcji anafilaktycznej.
Naukowe dowody na ich zastosowanie są słabe, ale istnieje logiczne uzasadnienie ich podawania [51]. Leki antyhistaminowe (blokery receptora H1) mogą ułatwiać zwalczenie rozszerzenia naczyń krwionośnych i skurczu oskrzeli, w których to reakcjach pośredniczy histamina. Leki te mogą nie pomagać w reakcjach, które częściowo zależą od innych mediatorów, jednak ich walorem jest duży margines bezpieczeństwa. Preparaty te zastosowane w monoterapii prawdziwej reakcji anafilaktycznej raczej nie będą lekami ratującymi życie. Chlorfenaminę należy podawać powoli dożylnie lub domięśniowo.
Dawkowanie chlorfenaminy zależy od wieku pacjenta (Ryc. 3).
Istnieje niewiele dowodów naukowych wspierających rutynowe stosowanie we wstępnym leczeniu reakcji anafilaktycznych preparatów antyhistaminowych (brokerów receptora H2 –
np. ranitydyna, cymetydyna) [52].
Steroidy (podawane po wstępnej resuscytacji)
Kortykosteroidy mogą zapobiegać lub skracać reakcje o przedłużonym przebiegu. W astmie wczesne podanie kortykosteroidów jest korzystne zarówno u dorosłych, jak i dzieci [53,54].
Istnieje niewiele dowodów naukowych na podstawie których można sformułować
optymalnej dawkowanie hydrokortyzonu w anafilaksji. U hospitalizowanych pacjentów z astmą większe dawki hydrokortyzonu wydają się nie mieć przewagi nad dawkami mniejszymi
[55]. Hydrokortyzon należy podawać powoli dożylnie lub domięśniowo. Dawkowanie hydrokortyzonu zależy od wieku pacjenta (Ryc. 3).
Inne leki
Leki rozszerzające oskrzela
Objawy ciężkiej reakcji anafilaktycznej i zagrażającej życiu astmy mogą być identyczne. Jeśli pacjent ma cechy wskazujące jedynie na astmę należy kierować się wytycznymi leczenia astmy (SIGN asthma guidelines) wydanymi przez Brytyjskie Towarzystwo Pulmonologiczne ( British Thoracic Society; www.britthoracic.org.uk). Poza leki wymienionymi powyżej należy rozważyć dalszą terapię lekami rozszerzającymi oskrzela – salbutamolem (w postaci inhalacji lub i.v.), ipratropium (wziewnie), aminofiliną (i.v.) lub magnezem (i.v.). Należy pamiętać, że magnez podawany dożylnie ma działanie rozszerzające naczynia i może powodować uderzenia gorąca oraz nasilenie hipotensji.
Leki wpływające na układ krążenia
Adrenalina pozostaje wazopresorem pierwszego rzutu w terapii reakcji anafilaktycznych.
Istnieją wyniki badań na zwierzętach oraz opisy przypadków wskazujące na zastosowanie innych wazopresorów i leków inotropowych (noradrenaliny, wazopresyny, metaraminolu i glukagonu) w sytuacji, gdy we wstępnym leczeniu adrenalina i płyny okazały się nieskuteczne
[56-60]. Leki te można zastosować w jednostkach specjalistycznych (np. na oddziałach intensywnej terapii), w których lekarze posiadają doświadczenie w zakresie ich stosowania.
Glukagon jest przydatnym lekiem w terapii reakcji anafilaktycznych u pacjentów przyjmujących betablokery [61]. U części pacjentów po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej rozwija się ciężka bradykardia. W takich przypadkach należy rozważyć dożylne podanie atropiny [36,47].
Diagnostyka
Należy przeprowadzić typowe w stanach nagłych zagrożeń badania dodatkowe, m.in.
gazometrię krwi tętniczej, zapis 12-odprowadzeniowego EKG, radiogram klatki piersiowej, badanie poziomu metabolitów azotowych i elektrolitów we krwi itp.
Tryptaza z komórek tucznych
Swoistym testem ułatwiającym potwierdzenie rozpoczynania reakcji anafilaktycznej jest pomiar tryptazy z komórek tucznych. Tryptaza jest główną białkową składową ziarnistości wydzielniczych komórek tucznych. W anafilaksji degranulacja komórek tucznych prowadzi do zwiększenia stężenia tryptazy we krwi (Ryc. 4). Analiza stężeń tryptazy przydatna jest w
dalszej diagnostyce w przypadku podejrzenia reakcji anafilaktycznych, nie zaś podczas wstępnego rozpoznania i leczenia: pomiary tryptazy nie mogą opóźniać wstępnej resuscytacji. Stężenia tryptazy we krwi mogą wzrastać istotnie dopiero po co najmniej 30
minutach od początku objawów osiągając szczyt po 1-2 h [62]. Czas połowiczej eliminacji tryptazy jest krótki (ok. 2 h), a jej stężenie może wrócić do normy w ciągu 6-8 h, tak więc istotne znaczenie ma dokładne oznaczanie czasu pobrania próbek krwi.
Wypisanie pacjenta i dalszy nadzór
Wypisanie ze szpitala
Pacjenci podejrzewani o wystąpienie reakcji anafilaktycznej (tj. zaburzenia w zakresie ABC –
dróg oddechowych, oddychania lub krążenia) powinni być leczeni i następnie poddawani obserwacji w jednostkach ochrony zdrowia dysponujących możliwością terapii stanów zagrożenia życia przez co najmniej 6 h [64]. Pacjenci ci powinni następnie być skonsultowani przez doświadczonego specjalistę, które powinien podjąć decyzję odnośnie dalszego leczenia lub konieczności dłuższej obserwacji. Pacjentów, którzy dobrze zareagowali na leczenie wstępne należy ostrzec o możliwości wczesnego nawrotu objawów, a w niektórych okolicznościach pacjenci ci winni być obserwowani przez okres do 24 godzin [65].
Ostrzeżenie to szczególnie odnosi się do następujących przypadków:
• ciężkich reakcji z powolnym występowaniem objawów początkowych na skutek
anafilaksji idiopatycznej
• reakcji u osób z ciężką astmą lub z komponentą ciężkiej astmy
• reakcji, w których istnieje możliwość dalszej kontynuacji wchłaniania alergenu
• pacjentów u których wystąpiła reakcja dwufazowa w przeszłości
• pacjentów, którzy zgłaszają się w godzinach wieczornych lub w nocy lub tych osób, które mogą nie być w stanie zareagować w przypadku pogorszenia ich stanu
• pacjentów mieszkających na terenach, gdzie dostęp do medycyny ratunkowej jest utrudniony
Dokładna częstość występowania reakcji dwufazowych jest nieznana. Chociaż badania wskazują na ich występowanie w 1-20 procent przypadków, nie jest jasne, czy u wszystkich pacjentów rzeczywiście wystąpiła reakcja anafilaktyczna, czy raczej wstępne leczenie było nieprawidłowe [66]. Nie ma wiarygodnych metod przewidywania u których pacjentów wystąpi reakcja dwufazowa. Dlatego też ważne jest, aby decyzje odnośnie wypisania każdego pacjenta podejmował do świadczony specjalista.
Przed wypisaniem ze szpitala każdego pacjenta należy:
• zapewnić konsultację doświadczonego specjalisty
• przekazać czytelne instrukcje odnośnie ponownej hospitalizacji w przypadku nawrotu objawów
• rozważyć terapię lekami przeciwhistaminowymi i steroidami przez okres do 3 dni.
Postępowanie takiej przydatne jest w leczeniu pokrzywki [67] i może zmniejszać ryzyko wystąpienia dalszych reakcji [64,68]
• rozważyć zalecenie lub dostarczenie pacjentowi autostrzykawki z adrenaliną (Por.
poniżej)
• przygotować plan nadzoru nad pacjentem, obejmujący kontakt z lekarzem rodzinnym pacjenta/lekarzem ogólnym
Przechowywanie dokumentacji
W celu ułatwienia potwierdzenia rozpoznania anafilaksji i identyfikacji najbardziej prawdopodobnych czynników ją wywołujących korzystne jest, aby oddziału alergologiczne dysponowały opisami reakcji wraz z okolicznościami i czasem ich występowania. Należy przechowywać kopie dokumentacji medycznej (np. zespołów ratownictwa medycznego, oddziałów ratunkowych, karty obserwacji i intensywnego nadzoru) oraz wyniki wszystkich przeprowadzonych badań, włącznie z oceną stężenia tryptazy komórek tucznych w kolejnych próbkach.
Kiedy należy zaopatrzyć pacjenta w autostrzykawkę z adrenaliną
Oddziały ratunkowe powinny podjąć współpracę ze specjalistą oddziału alergologii w celu opracowania lokalnych wytycznych w zakresie zaopatrzenia pacjentów w autostrzykawkę w adrenaliną przy wypisie. Zastosowanie autostrzykawki jest odpowiednim postępowaniem u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem idiopatycznych reakcji anafilaktycznych oraz każdej osoby, która ciągle narażona jest na wystąpienie reakcji na skutek np. ukąszenia przez węża lub kontaktu żywnością (chyba że łatwo ich uniknąć). Autostrzykawki z adrenaliną zwykle nie są konieczne u pacjentów, u których wystąpiła anafilaksja wywołana lekami, chyba że trudno jest uniknąć z nimi kontaktu pacjenta. Najlepszym postępowaniem jest konsultacja przez specjalistę z zakresu alergologii i ustalenie przez niego indywidualnego planu postępowania w danym przypadku [69].
Pacjentom, których przy wypisie ze szpitala zaopatrzono w autostrzykawkę z adrenaliną należy udzielić instrukcji i przeszkolić oraz zapewnić dalszy nadzór lekarza rodzinnego/ogólnego.
Skierowanie na konsultację specjalistyczną
Wszystkich pacjentów, u których wystąpiła anafilaksja należy skierować na oddział alergologii w celu identyfikacji przyczyny i dzięki temu zmniejszenia ryzyka wystąpienia kolejnych reakcji w przyszłości, jak również przygotowania pacjenta do radzenia sobie w przypadku wystąpienia kolejnych epizodów. Na witrynie internetowej Brytyjskiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej ( British Society for Allergy and Clinical Immunology, BSACI) dostępna jest lista specjalistycznych jednostkę ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii (www.bsaci.org).
Edukacja pacjenta
Pacjenci chce wiedzieć, które alergeny są odpowiedzialne za wystąpienie u nich reakcji i jak uniknąć kontaktu z nimi. Jeśli alergen znajduje się w żywności pacjenci chcą wiedzieć, które produkty prawdopodobnie mogą go zawierać oraz znać wszystkie nazwy, pod którymi dany
alergen może występować. O ile jest to możliwe powinni oni również wiedzieć, jak uniknąć sytuacji ekspozycji na alergen. Pacjenci muszą umieć rozpoznawać wczesne objawy anafilaksji, tak, aby móc szybko wezwać pomoc oraz przygotować posiadane leki do użycia.
Pacjenci, u których występuje ryzyko anafilaksji zwykle zawsze posiadają przy sobie autostrzykawkę z adrenaliną. Pacjenci i osoby z bliskiego otoczenia (np. rodzina, przyjaciele, opiekunowie) powinni przejść szkolenie w zakresie użycia autostrzykawek oraz regularne szkolenie przypominające na odpowiednich urządzeniach szkoleniowych, tak aby wiedzieli co zrobić w sytuacji zagrożenia [70].
Pacjenci zawsze po wystąpieniu anafilaksji lub zastosowaniu adrenaliny w postaci autostrzykawki ( auto-injector) muszą niezwłocznie pilnie wezwać pomoc medyczną.
Informacje odnośnie postępowania w przypadku ciężkich reakcji alergicznych można uzyskać u lekarzy alergologów, lekarzy ogólnych, czy innych pracowników ochrony zdrowia lub przedstawicieli Kampanii Przeciw Anafilaksji ( Anaphylaxis Campaign). Chociaż nie ma to potwierdzenia w oparciu o randomizowane badania kliniczne [71] istnieją dowody, że zindywidualizowane plany samodzielnego działania ratunkowego zmniejszają ryzyko ponownego wystąpienia anafilaksji [7,72].
Wszystkie osoby ze zwiększonym ryzykiem reakcji anafilaktycznych powinny rozważyć noszenie przy sobie informacji, np. w postaci bransoletek ( Medic Alert) informujących o możliwości wystąpienia u nich reakcji anafilaktycznej.