Endometrioza

Endometrioza

dr n. med. Grażyna Blewniewska

dr n. med. Grażyna Blewniewska

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Definicja endometriozy

Definicja endometriozy



Endometrioza to schorzenie, gdzie błona

Endometrioza to schorzenie, gdzie błona

śluzowa macicy jest obecna poza

śluzowa macicy jest obecna poza

miejscem jej fizjologicznego występowania

miejscem jej fizjologicznego występowania

czyli jamą macicy

czyli jamą macicy



Niezależnie od lokalizacji pod wpływem

Niezależnie od lokalizacji pod wpływem

hormonów jajnikowych występują

hormonów jajnikowych występują

cykliczne zmiany rozrostowe i wydzielnicze

cykliczne zmiany rozrostowe i wydzielnicze

nabłonka oraz jego złuszczanie wraz z

nabłonka oraz jego złuszczanie wraz z

towarzyszącym krawawieniem.

towarzyszącym krawawieniem.

Występowanie

Występowanie



Występuje głównie u kobiet w okresie

Występuje głównie u kobiet w okresie

dojrzałości płciowej

dojrzałości płciowej



Dotyczy około 7-15% kobiet

Dotyczy około 7-15% kobiet



Stwierdza się u 38-52% pacjentek

Stwierdza się u 38-52% pacjentek

poddawanych laparoskopii i

poddawanych laparoskopii i

leczonych z powodu przewlekłych

leczonych z powodu przewlekłych

dolegliwości bólowych miednicy

dolegliwości bólowych miednicy

mniejszej bądź niepłodności

mniejszej bądź niepłodności

Teorie powstawania

Teorie powstawania



Etiopatogeneza nadal nieznana

Etiopatogeneza nadal nieznana



Teorie powstawania

Teorie powstawania

1.Transplantacji (refluksu krwi

1.Transplantacji (refluksu krwi

miesiączkowej)

miesiączkowej)

2.Metaplazji komórkowej

2.Metaplazji komórkowej

3.Indukcji (łączy dwie poprzednie

3.Indukcji (łączy dwie poprzednie

teorie)

teorie)

4.Immunologiczna

4.Immunologiczna

5.Genetyczna

5.Genetyczna

Dynamiczny model

Dynamiczny model

endometriozy

endometriozy

Koninckx 1994

Subtelna

zmiana

przemiana

Czarna

„pofałdowana”

zmiana

Torbiel

czekoladowa

jajnika

Głęboka

pochwowo-

odbytnicza

?

Implantacja

Metaplazja

Naciekanie

LUF-immunologia

?

Choroba
endometriotyczna

Endometrioza - objawy

Endometrioza - objawy



Bolesne

Bolesne

miesiączkowanie(dysmenorrhoea)

miesiączkowanie(dysmenorrhoea)



Zespół bólowy miednicy mniejszej

Zespół bólowy miednicy mniejszej



Bolesne współżycie (dyspareunia)

Bolesne współżycie (dyspareunia)



Niepłodność

Niepłodność



Plamienia

Plamienia

międzymiesiączkowe,obfite

międzymiesiączkowe,obfite

krwawienia miesiączkowe

krwawienia miesiączkowe

Endometrioza -postacie

Endometrioza -postacie



Endometriosis genitalis

Endometriosis genitalis

- interna (macica i jajowody)

- interna (macica i jajowody)

- externa (pozostały narząd

- externa (pozostały narząd

płciowy)

płciowy)



Endometriosis extragenitalis

Endometriosis extragenitalis

- poza narządami płciowymi

- poza narządami płciowymi

Miejsca występowania

Miejsca występowania



Endometrioza narządów płciowych wewnętrzna

Endometrioza narządów płciowych wewnętrzna

-macica (adenomyoza)( 11,5%)

-macica (adenomyoza)( 11,5%)

-jajowód (4,3%)

-jajowód (4,3%)



Endometrioza narządów płciowych zewnętrzna

Endometrioza narządów płciowych zewnętrzna

- jajnik

- jajnik

(44%)

(44%)

- więzadła krzyżowo-maciczne

- więzadła krzyżowo-maciczne

(35%)

(35%)

- przegroda odbytniczo-pochwowa

- przegroda odbytniczo-pochwowa

(24%)

(24%)

- pochwa

- pochwa

- srom

- srom

- załamek pęcherzowo –maciczny

- załamek pęcherzowo –maciczny

(34%)

(34%)

- otrzewna miednicy mniejszej

- otrzewna miednicy mniejszej

(25%)

(25%)



Endometrioza pozagenitalna

Endometrioza pozagenitalna

- jelita, pepek, moczowód, pęcherz moczowy,

- jelita, pepek, moczowód, pęcherz moczowy,

blizny po

blizny po

laparotomiach

laparotomiach

, płuca

, płuca

Ektopowe zmiany endometrialne

Ektopowe zmiany endometrialne

klasyczne niebiesko-

czarne ognisko

endometriozy

złogi hemosyderyny

i hyperwaskulasryzacja

neowaskularyzacja w

obrębie krezki jajowodu

Ektopowe zmiany endometrialne

Ektopowe zmiany endometrialne

płomykowate naczynia

w obrębie krezki jajowodu

hiperwaskularyzacja

w obrębie krezki

jajowodu

otrzewnowa kieszonka powyżej

więzadła krzyżowo-macicznego

Ektopowe zmiany endometrialne

Ektopowe zmiany endometrialne

Intensywne białe ognisko zwłóknienia

i neowaskularyzacja w obrębie więzadła

krzyżowo-macicznego

ognisko włóknienia i

neowaskularyzacja

w obrębie więzadła krzyżowo-

macicznego

Ektopowe zmiany endometrialne

Ektopowe zmiany endometrialne

guzek endometrialny więzadła krzyżowo-

macicznego

wycięcie guzka endometrialnego

więzadła krzyżowo-macicznego

Endometrioza - diagnostyka

Endometrioza - diagnostyka



Wywiad

Wywiad



Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne



Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne

( CT,NMR)

( CT,NMR)



Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Laparoskopia bądź zabieg otwarty

Laparoskopia bądź zabieg otwarty



Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne

Wywiad

Wywiad



Bolesne miesiączki - dysmenorrhoea

Bolesne miesiączki - dysmenorrhoea

(60-80%)

(60-80%)



Przewlekły ból miednicy mniejszej

Przewlekły ból miednicy mniejszej

(30-50%)

(30-50%)



Niepłodność (30-40%)

Niepłodność (30-40%)



Bolesne współżycie - dyspareunia

Bolesne współżycie - dyspareunia

(25-40%)

(25-40%)



Nieregularne krwawienia

Nieregularne krwawienia

miesiączkowe (10-20%)

miesiączkowe (10-20%)

Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne



Pogrubiałe więzadła krzyżowo-

Pogrubiałe więzadła krzyżowo-

maciczne

maciczne



Badalne guzki w zatoce Douglasa

Badalne guzki w zatoce Douglasa



Macica w tyłozgięciu

Macica w tyłozgięciu



Badalne zmiany w przydatkach

Badalne zmiany w przydatkach

( torbiele, zrosty)

( torbiele, zrosty)



Ogólnie badanie ginekologiczne

Ogólnie badanie ginekologiczne

bardzo bolesne

bardzo bolesne

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne



Torbiel jajnika (czekoladowa) –

Torbiel jajnika (czekoladowa) –

charakterystyczna echogeniczność

charakterystyczna echogeniczność

zawartości torbieli

zawartości torbieli



Duże ogniska w przegrodzie

Duże ogniska w przegrodzie

pęcherzowo-macicznej

pęcherzowo-macicznej



Duże ogniska w przegrodzie

Duże ogniska w przegrodzie

odbytniczo- pochwowej

odbytniczo- pochwowej

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Marker Ca-125 wzrasta w

Marker Ca-125 wzrasta w

endometriozie

endometriozie

ale nie jest on specyficzny

ale nie jest on specyficzny

Laparoskopia

Laparoskopia



Pozwala potwierdzić podejrzenie

Pozwala potwierdzić podejrzenie

endometriozy

endometriozy



Ogniska czarne ,czerwone ,białe

Ogniska czarne ,czerwone ,białe



Zrosty wewnątrzotrzewnowe

Zrosty wewnątrzotrzewnowe



Torbiele jajników

Torbiele jajników



W czasie zabiegu można pobrać

W czasie zabiegu można pobrać

wycinek do badania histo-

wycinek do badania histo-

patologicznego

patologicznego

Klasyfikacja endometriozy

Klasyfikacja endometriozy



Klasyfikacja AFS (American Fertility

Klasyfikacja AFS (American Fertility

Society) 1985 r.

Society) 1985 r.



Oceniana wielkość, głębokość oraz

Oceniana wielkość, głębokość oraz

lokalizacja ognisk endometriozy

lokalizacja ognisk endometriozy



Stopnie endometriozy

Stopnie endometriozy

I minimalna endometrioza

I minimalna endometrioza

II łagodna endometrioza

II łagodna endometrioza

III średnia endometrioza

III średnia endometrioza

IV ciężka endometrioza

IV ciężka endometrioza

Cele leczenia endometriozy

Cele leczenia endometriozy



Przywrócenie płodności

Przywrócenie płodności



Eliminacja objawów chorobowych:

Eliminacja objawów chorobowych:



bólów w miednicy mniejszej

bólów w miednicy mniejszej



bolesnego miesiączkowania

bolesnego miesiączkowania

(dysmenorrhea)

(dysmenorrhea)



dyspareunii

dyspareunii

Leczenie endometriozy

Leczenie endometriozy

Lecząc endometriozę należy

Lecząc endometriozę należy

uwzględnić fakt, że choroba ma

uwzględnić fakt, że choroba ma

charakter postępujący i nawracający

charakter postępujący i nawracający



Farmakologiczne

Farmakologiczne



Operacyjne

Operacyjne



Skojarzone ( farmakologiczne i

Skojarzone ( farmakologiczne i

chirurgiczne)

chirurgiczne)

Sposobem ostatecznego wyleczenia

Sposobem ostatecznego wyleczenia

jest usunięcie macicy z przydatkami

jest usunięcie macicy z przydatkami

Współczesne

Współczesne

farmakologiczne leczenie

farmakologiczne leczenie

endometriozy

endometriozy



Progestageny

Progestageny



Kombinowane preparaty estrogenowo-progestagenowe

Kombinowane preparaty estrogenowo-progestagenowe



Danazol

Danazol



Analogi GnRH

Analogi GnRH



Wkładka wewnątrzmaciczna z levonorgestrelem

Wkładka wewnątrzmaciczna z levonorgestrelem



Modulatory receptorów progesteronu (w fazie prób

Modulatory receptorów progesteronu (w fazie prób

klinicznych)

klinicznych)



Leki p/bólowe

Leki p/bólowe

Progestageny w leczeniu

Progestageny w leczeniu

endometriozy

endometriozy

•

zalecane pochodne 17

zalecane pochodne 17

α

α

– hydroksyprogesteronu

– hydroksyprogesteronu

(np: octan medroksyprogesteronu, octan megestrolu)

(np: octan medroksyprogesteronu, octan megestrolu)

•

hamują wydzielanie LH z przysadki mózgowej -

hamują wydzielanie LH z przysadki mózgowej -

hamowanie sterydogenezy w jajniku

hamowanie sterydogenezy w jajniku

•

okres leczenia 6-9 miesięcy

okres leczenia 6-9 miesięcy

•

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

(weryfikacja rAFS) → 63-100%

(weryfikacja rAFS) → 63-100%

•

redukcja dolegliwości bólowych → 84-100%

redukcja dolegliwości bólowych → 84-100%

•

objawy uboczne ( wzrost masy ciała, nieregularne

objawy uboczne ( wzrost masy ciała, nieregularne

krwawienia z macicy, obrzęki)

krwawienia z macicy, obrzęki)

Danazol w leczeniu

Danazol w leczeniu

endometriozy

endometriozy

•

znany od 1973r. , steroid o działaniu androgennym

znany od 1973r. , steroid o działaniu androgennym

i anbolicznym, hamuje wydzielanie GnRH

i anbolicznym, hamuje wydzielanie GnRH

•

okres leczenia 3-6 miesięcy

okres leczenia 3-6 miesięcy

•

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

(weryfikacja rAFS) → 21-82%

(weryfikacja rAFS) → 21-82%

•

redukcja dolegliwości bólowych → 59-97%

redukcja dolegliwości bólowych → 59-97%

•

liczne objawy uboczne: hiperandrogenizm, zmiany

liczne objawy uboczne: hiperandrogenizm, zmiany

w profilu lipidowym, działanie proaterogenne

w profilu lipidowym, działanie proaterogenne

Analogi Gn-RH (a Gn-RH)

Analogi Gn-RH (a Gn-RH)

w leczeniu endometriozy

w leczeniu endometriozy

•

znane od 1981 r. ,hamują wydzielanie LH i FSH z

znane od 1981 r. ,hamują wydzielanie LH i FSH z

przysadki mózgowej prowadząc do

przysadki mózgowej prowadząc do

hipogonadyzmu i hipoestrogenizmu

hipogonadyzmu i hipoestrogenizmu

•

okres leczenia 3-6 miesięcy

okres leczenia 3-6 miesięcy

•

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

obiektywne zmniejszenie ognisk endometriozy

(weryfikacja rAFS) → 32-67%

(weryfikacja rAFS) → 32-67%

•

redukcja dolegliwości bólowych → 74-100%

redukcja dolegliwości bólowych → 74-100%

•

częstość nawrotów → 20-57%

częstość nawrotów → 20-57%

•

dość liczne objawy uboczne: objawy wypadowe,

dość liczne objawy uboczne: objawy wypadowe,

utrata masy kostnej, możliwość jednoczesnej HTZ

utrata masy kostnej, możliwość jednoczesnej HTZ

Rola hormonalnej terapii

Rola hormonalnej terapii

w leczeniu endometriozy

w leczeniu endometriozy

1.

1.

Wysoka efektywność terapeutyczna w zmniejszeniu bólu:

Wysoka efektywność terapeutyczna w zmniejszeniu bólu:

•

jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego

jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego

•

przy nawrocie dolegliwości bólowych

przy nawrocie dolegliwości bólowych

2.

2.

Jako monoterapia nie poprawia płodności u kobiet

Jako monoterapia nie poprawia płodności u kobiet

z endometriozą

z endometriozą

3.

3.

Brak dostatecznych dowodów aby hormonoterapia

Brak dostatecznych dowodów aby hormonoterapia

poprzedzająca lub następująca po leczeniu

poprzedzająca lub następująca po leczeniu

chirurgicznym poprawiała płodność u kobiet z

chirurgicznym poprawiała płodność u kobiet z

endometriozą

endometriozą

Postępowanie operacyjne

Postępowanie operacyjne

w endometriozie

w endometriozie

•

Postępowanie oszczędzające / zachowawcze:

Postępowanie oszczędzające / zachowawcze:

•

usunięcie implantów - cytoredukcja ognisk ektopowych

usunięcie implantów - cytoredukcja ognisk ektopowych

•

rekonstrukcja prawidłowej anatomii w obrębie miednicy

rekonstrukcja prawidłowej anatomii w obrębie miednicy

mniejszej – zlikwidowanie zrostów, fiksacja macicy

mniejszej – zlikwidowanie zrostów, fiksacja macicy

•

usunięcie torbieli endometrialnych jajników

usunięcie torbieli endometrialnych jajników

•

przecięcie czuciowych dróg nerwowych

przecięcie czuciowych dróg nerwowych

•

zapobieganie zrostom pooperacyjnym

zapobieganie zrostom pooperacyjnym

•

Postępowanie radykalne:

Postępowanie radykalne:

•

usunięcie jajnika, przydatków, macicy z przydatkami

usunięcie jajnika, przydatków, macicy z przydatkami

Cytoredukcja ektopowych

Cytoredukcja ektopowych

zmian endometrialnych

zmian endometrialnych

Usuwanie torbieli

Usuwanie torbieli

endometrialnych jajników

endometrialnych jajników

Współczesne schematy

Współczesne schematy

leczenia endometriozy

leczenia endometriozy

Laparoskopia (laparoskopia diagnostyczna – określenie

Laparoskopia (laparoskopia diagnostyczna – określenie

wartości rAFS i laparoskopia operacyjna)

wartości rAFS i laparoskopia operacyjna)

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Laparoskopowa weryfikacja efektów leczenia – pomocne

Laparoskopowa weryfikacja efektów leczenia – pomocne

określenie wartości rAFS

określenie wartości rAFS

Przy nawrocie dolegliwości bólowych ponowna

Przy nawrocie dolegliwości bólowych ponowna

farmakoterapia- nie ma konieczności ponownej

farmakoterapia- nie ma konieczności ponownej

laparoskopii

laparoskopii