Farmakoterapia w

endometriozie

Andrzej Starczewski

Agnieszka Brodowska

Klinika Rozrodczości i Ginekologii

PAM

Łódź 2007

Rodzaje famakoterapii w endometriozie
po zabiegach operacyjnych



Dwuskładnikowa tabletka
antykoncepcyjna



Progestageny



Danazol



Analogii GnRh



Inhibitory aromatazy



Inne

Dwuskładnikowa tabletka
antykoncepcyjna (DTA)



Obecnie DTA niskodawkowa



DTA cyklicznie zmniejsza zachorowalność, nie

zapobiega nawrotom, podnosi ryzyko po

odstawieniu



DTA metodą ciągłą



Nie ma zastosowania w leczeniu niepłodności

•

Vessey MP et al. Br Med. J 1993 306 182-184

•

Daguati R et al.. Minerwa Ginecol. 2006 58 499-510

DTA
Mechanizm działania



Zmiany doczesnowe



Brak owulacji



Brak miesiączek



Zwiększona aktywność apoptotyczna
w ogniskach endometriozy

•

Daguati R et al.. Minerwa Ginecol. 2006 58
499-510

Progestageny



Octan medroksyprogesteronu



Linesterol



Noretisterol



Dydrogesteron



Gestrinon

Progestageny
Mechanizm działania



Brak jajeczkowania



Umiarkowany hypoestrogenizm



Zmiany doczesnowe



Zapobieganie implantacji endometrium



Hamowanie ekspresji metaloproteiny



Hamowanie angiogenezy



Działanie przeciwzapalne

Progestageny
Zalety



Dobra tolerancja



Niskie koszty



Bezpieczeństwo stosowania



Możliwość wyboru drogi podania

•

Doustna, podskórna, domięśniowa,

dopochwowa, domaciczna



Wysoka skuteczność zwłaszcza w

leczeniu dolegliwości bólowych (75%)

Progestageny
Objawy uboczne



Plamienia i nieregularne krwawienia (do
50%)



Obniżenie frakcji HDL lipidów



Przyrost masy ciała



Zatrzymanie płynów



Tkliwość sutków



Depresja (do 10%)



Przetłuszczanie się skóry i trądzik



Nudności

Danazol
Mechanizm działania



Supresja przysadki poprzez GnRh –
hypoestrogenizm



Obniżenie stężenia SHBG –
zwiększenie frakcji wolnego
testosteronu



Bezpośrednie działanie na
endometrium – zmiany zanikowe

Danazol
Zalety



Wysoka skuteczność (do 90%) w
zakresie ustąpienia dolegliwości
bólowych



Obecnie niskie koszty leczenia

Danazol
Objawy uboczne (80% leczonych)



Wpływ na gospodarkę lipidową – obniżenie frakcji HDL,

zwiększenie LDL



Toksyczne działanie na wątrobę



Przyrost masy ciała



Trądzik i hirsutyzm



Zatrzymanie płynów - obrzęki



Kurcze mięśni



Nieregularne krwawienia



Zmniejszenie sutków



Napady zaczerwienienia twarzy



Pocenie się



Zmiany nastroju i depresja



Uczucie zmęczenia



Spadek libido



Zmiany apetytu

Analogi GnRH



Buserelina



Leuprorelina



Histerelina



Tryptorelina



Goserelina



Nafarelina



Atorwastatyna

•

Oktem M et al. Hum Reprod. 2007 22 1474-

1480

Analogi GnRH
mechanizm działania



Desensybilacja przysadki



Zahamowanie produkcji FSH i LH



Hypoestrogenizm



Zahamowanie jajeczkowania i brak
miesiączki



Zanik pozostałych ognisk
endometriozy

Analogi GnRH
zalety i wady



Skuteczność porównywalna z
Danazolem



Mniej działań niepożądanych



Stosowanie parenteralne



Preparaty depot



Wysoka cena

•

Shaw RW Fertil Steril. 1992 58 265-272

Analogii GnRH
Objawy uboczne



Uderzenia gorąca



Suchość pochwy



Bezsenność



Zmiany nastroju, depresja



Zmniejszenie libido



Bóle głowy



Osteoporoza



Wskazanie do estrogenowo

progesteronowej terapii

•

Edmonds DK. Br J Obstet Gynaecol 1996 103 10-13

Inhibitory aromatazy



Anastrozol



Letrozol



Eksemestan

•

Buzdar A, Howell A. Clin Cancer Res. 2001
7 2620-2635

•

Goss PE, Strasser K. J Clin Oncol. 2001 19
881-894

Inhibitory aromatazy – mechanizm
działania



Zahamowanie aktywności aromatazy



Obniżenie produkcji estrogenów
głównie w ogniskach endometriozy



Obniżenie aktywności
cyklooksygenazy typu 2 (COX-2)



Obniżenie syntezy PGE

2

•

Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-
296

Inhibitory aromatazy – obecne
zastosowanie



Po radykalnym leczeniu operacyjnym

ciężkiej endometriozy

•

Takayama K. et al. Fertil Steril. 1998 69 709-713

•

Razzi et al. BJOG. 2004 111 182-184



Po oszczędzającym leczeniu operacyjnym

ciężkiej endometriozy w połączeniu z

analogami GnRh, progestagenami lub DTA

•

Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-296

•

Shippen E, West WJ. Fertil Steril. 2004 81 1395-

1398

•

Hefler LA. et al. Fertil Steril. 2005 84 1033-1036

•

Amsterdam LL. et al. Fertil Steril. 2005 84 300-304

Inhibitory aromatazy - objawy
uboczne



Bóle głowy



Nudności



Biegunka



Ubytek masy kostnej

•

Profilaktyka – progestageny, DTA, wapń,
alendronian, vit. D, cholekalcyferol

•

Ailawadi RK. et al. Fertil Steril. 2004 81 290-296

•

Amsterdam LL. et al. Fertil Steril. 2005 84 300-304

•

Hefler LA. et al. Fertil Steril. 2005 84 1033-1036

Inne leki



Mifepriston antyprogestagen – niszczy integralność

endometrium

•

Tang OS, Ho PC. Gynecol Endocrinol. 2006 22 655-

659



Tamoksifen



Antagoniści GnRh (LHRH)

•

Engel JB, Schally AV Nat Clin Pract Endocrinol Metab.

2007 3 157-167



Asoprisnil selektywny modulator receptora

progesteronowego – hamowanie cyklooxygenazy i

genu COX – 2 oporność endometrium na działanie

estrogenów

•

Madauss KP Mol Endocrinol. 2007

Inne leki



Rekombinowana interleukina 2 – indukuje

aktywność leukocytów w ogniskach

endometriozy

•

Velasco I et al. J Reprod Immunol. 2007 74 124-

132



Gossypol – inhibitor proliferacji komórek

endometriozy

•

Badawy SZ et al. Asian J Androl. 2007



Żel kolagenowy – hamuje kinazę w zrębie

endometriozy

•

Yuge A et al.. Hum Reprod 2007 22 938-944

Inne formy leczenia



Dieta – isoflawony -

interakcja z receptorem

estrogenowym

•

Tsuchiya M et al. Epidemiology 2007 18
402-408



Immunoterapia

Efekty farmakoterapii w
endometriozie



Przedoperacyjna farmakoterapia nie poprawia

wyników leczenia



Nie ma zastosowania w leczeniu torbieli

endometrialnych



W opanowaniu bólu przy nasilonej endometriozie

skuteczność DTA, medroksyprogesteronu,

danazolu i analogów jest podobna



Pooperacyjna farmakoterapia budzi kontowersje

•

Farquhar C Sutton C Current Opinion in Obstetrics and

Gynecology 1998 10 321-332

•

Nezhat C et al. Fertil Steril. 1989 51 237-240

Endometrioza - rekomendacje
Amerykańskiego Towarzystwa
Medycyny Rozrodu

W przypadku przewlekłych bólów

miednicy spowodowanych nasiloną

endometriozą po zabiegach

operacyjnych można stosować

analogi GnRh jak i levonogestrel

domacicznie

Gomes M K et al. Fertil Steril. 2007 87 1231-1234

Leczenie minimalnej lub łagodnej
endometriozy w niepłodności



Leczenie farmakologiczne,
chirurgiczne, skojarzone daje
podobne efekty jak
postępowanie wyczekujące



Jedno prospektywne,
radomizowane badanie
wskazuje, że ablacja zmian
endometrialnych daje lepsze
efekty niż sama obserwacja.
Pooperacyjna farmakoterapia
nie poprawiała tych efektów

•

Marcoux S et al.
New Eng J Med.
1997 337 217-222

Leczenie umiarkowanej lub ciężkej
endometriozy w niepłodności



Postępowanie z

wyboru to zabieg

operacyjny a

następnie leczenie

farmakologiczne.

Brak jest jednak

dużych

randomizowanych

badań

porównawczych

Dziękuję

za

uwagę