Slajd 1

Artur Kwas

ZASADY LECZENIA

• WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO
• RANY OPARZENIOWEJ
• CHOROBY OPARZENIOWEJ

Materiał na podstawie skryptu:

„Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia” –
J. Puchała, M. Spodaryk, J. Jarosz

DEFINICJA

•

RANA OPARZENIOWA

–

Skutek miejscowy
działania urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

DEFINICJA

•

CHOROBA OPARZENIOWA

–

Następstwo
ogólnoustrojowe urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

DEFINICJA

•

WSTRZĄS OPARZENIOWY

–

Następstwo ogólnoustrojowe urazu:

•

termicznego

•

chemicznego

•

elektrycznego

–

Występuje we wczesnym okresie
choroby oparzeniowej (zwykle
pierwsze 24 godz.)

–

Głównym mechanizmem
patofizjologicznym jest hipowolemia

Fazy choroby

oparzeniowej

•

Faza wstrząsowa

–

Trwa pierwsze 24-48 godz.

–

Okres zagrożenia oligowolemicznym
wstrząsem oparzeniowym

–

Wymaga resuscytacji płynowej

•

Faza kataboliczna

–

Trwa do 7 doby od urazu

–

Okres dużych strat krwi, białek i płynów

–

Wymaga chirurgicznego oczyszczenia
głębokich ran

•

Faza odwracania katabolizmu

–

Trwa od 7 do 21 doby od urazu

–

Okres stopniowego powrotu do zdrowia,
gojenia ran

–

Wymaga chirurgicznego zamykania ran
oparzeniowych

Klasyfikacja oparzeń wg

American Burns

Association

•

Oparzenia lekkie

–

Oparzenia Iº

–

Oparzenia IIº poniżej 15% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº poniżej 10% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº poniżej 5% TBSA

•

Oparzenia średnie

–

Oparzenia IIº, 15-25% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº, 10-20% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº, 5-10% TBSA

–

Wszystkie IIº oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy,

stopy, krocze

•

Oparzenia ciężkie

–

Oparzenia IIº, powyżej 25% TBSA u dorosłych

–

Oparzenia IIº, powyżej 20% TBSA u dzieci

–

Oparzenia IIIº, powyżej 10% TBSA niezależnie od wieku

–

Oparzenia IIIº twarzy, szyi, stóp, rąk, krocza, okrężne,

inhalacyjne, elektryczne, chemiczne

–

Oparzenia powikłane innymi ciężkimi urazami lub

współistniejącymi schorzeniami

Bezwzględnie

hospitalizacji wymagają

pacjenci:

•

Z oparzeniami ciężkimi lub średnimi

•

Z oparzeniami lekkimi ale okrężnie

obejmującymi obwód kończyny

•

Z oparzeniami wstrząsorodnych okolic

ciała: twarzy, szyi, dołów pachowych i

podkolanowych, krocza, stóp, rąk

•

Z podejrzeniem o rozmyślne oparzenie

dziecka

•

Ze specjalnymi rodzajami oparzeń

(elektrycznymi, chemicznymi lub

wziewnymi)

Określanie powierzchni

oparzonej:

•

Reguła dziewiątek

–

Głowa – 9%

–

Powierzchnia kończyny górnej - 9% - każda

–

Powierzchnia przednia tułowia - 18%

–

Powierzchnia tylna tułowia – 18%

–

Powierzchnia kończyny dolnej – 18% -

każda

–

Powierzchnia krocza – 1%

•

Powierzchnia dłoni pacjenta – ok. 1%

Pierwsza pomoc

przedlekarska



jak najszybsze odizolowanie od czynnika parzącego
(np. zdjęcie ubrania nasączonego wrzątkiem);



kontrolę i zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych (ułożenie na boku w tzw. pozycji
bezpiecznej oraz ewentualnie użycie rurki ustno-
gardłowej);



chłodzenie rany (tylko przez wyszkolony personel
paramedyczny, niewielkie powierzchnie -
opiekunowie, chłodna, bieżąca woda);



osłonięcie rany czystym prześcieradłem,

ręcznikiem, itp. lub suchym, jałowym opatrunkiem;



bardzo pieczołowite zabezpieczenie pacjenta przed
wychłodzeniem (np. z użyciem grubego koca);



przygotowanie pacjenta do transportu (niemowlęta
i dzieci małe, oparzenia rozległe, oparzenie okolic
wstrząsorodnych - konieczny transport z lekarzem).

Pomoc lekarska na miejscu

wypadku 1



ocenę drożności dróg oddechowych i wydolności
układu

oddechowego,

przy

odpowiednich

wskazaniach

oddychanie

mieszanką

wzbogaconą

tlenem

(maska

twarzowa),

intubacja,

mechaniczne

wspomaganie

oddychania;



ocenę wydolności układu krążenia - tętno,
mikrokrążenie łożyska paznokci;



podanie

narkotycznych

środków

przeciwbólowych - morfina, dolargan;



rozebranie dziecka, zdjęcie prowizorycznych
opatrunków i ocena ciężaru ciała;



wstępna ocena wielkości i głębokości oparzenia,
założenie jałowego, suchego opatrunku;

Pomoc lekarska na miejscu

wypadku 2



wykonanie dostępu naczyniowego (do dużej żyły
obwodowej)

lub

dostępu

śródkostnego,

pozwalającego na przetaczanie dużych ilości płynów
w krótkim czasie;



obliczenie

objętości

płynów

koniecznych

przetoczenia, w związku z utratami przez ranę
oparzeniową,

oraz

wynikającej

konieczności

pokrycia fizjologicznego dobowego zapotrzebowania i
rozpoczęcie ich podawania wg ustalonego schematu;
założenie do pęcherza moczowego cewnika i
prowadzenie zbiórki moczu;



chłodzenie rany oparzeniowej (chłodzenie mokre,
parami

oziębionego

powietrza,

opatrunki

ochładzające);



odpowiednie zabezpieczenie podstawowych funkcji
życiowych

czasie

transportu

szpitala

specjalistycznego.

Resustytacja płynowa w

czasie transportu

•

20 ml/kg m.c. roztoru Ringera
w ciągu 15-30 min.

•

Jeśli utrzymują się objawy
wstrząsu:

–

Tachykardia

–

Tachypnoe

–

Spadek RR

–

Blada zimna skóra

–

Powtórzyć 20 ml/kg m.c. roztworu
Ringera w ciągu 15-30 min.

Podstawowe czynności na

oddziale intensywnej terapii - 1

•

Ponowną ocenę stanu ogólnego chorego

•

prowadzenie leczenia przeciwbólowego (np. z
zastosowaniem wysokich dawek morfiny - do 1,0
mg/kg m.c);

•

prowadzenie karty obserwacji klinicznych -
pomiary

•

prowadzenie skutecznej resuscytacji płynowej,
obejmującej regułę 3R:

–

Replacement - wyrównywanie utrat przez
ranę oparzeniową,

reguła Parkland,

–

Regular - pokrycie dobowego
zapotrzebowania płynowego,

–

Repair - uzupełnienie innych utrat, np.
zalegania żołądkowego

;

Podstawowe czynności na

oddziale intensywnej terapii - 2

•

podanie podstawowych leków - anatoksyna
przeciwtężcowa 1 ml domięśniowo, szczepionka
przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,
blokerów H2 receptorów (Altramet, Ranitydyna,
Omeprazol), antybiotyk o szerokim spektrum,
podany dożylnie;

•

ustalenie szczegółowego planu leczenia -
strategii postępowania lekarskiego;

•

przygotowanie chorego i ewentualne doraźne
wykonanie

nacięć odbarczających

przypadkach oparzeń okrężnych;

–

kontrolę dynamiki choroby oparzeniowej,

–

kontrolę odpowiedzi na leczenie,

–

modyfikację postępowania.

Reguła Parklanda w modyfikacji

Baxtera

•

Określa objętość przetaczania płynów w

pierwszych 24 godz. po oparzeniu

•

4-5 ml 0,9% NaCl / na każdy % powierzchni

oparzonej o głębokości od stopnia IIa / na

każdy kilogram ciężaru ciała

•

Hipertoniczność roztworu soli fizjologicznej

otrzymuje się przez dodanie do każdych 100

ml objętości kroplówki 5 ml 8,4% roztworu

dwuwęglanu sodu (NaHCO3)

•

połowa objętości powinna być podana w

ciągu pierwszych 8 godzin od momentu

oparzenia pacjenta

(nie od momentu

rozpoczęcia leczenia!!!)

, w kolejnych dwóch

8-godzinnych okresach - po 25% obliczonej

objętości płynów.

Resustytacja płynowa

c.d.

•

W pierwszej dobie nie podaje się
roztworów zawierających białka,
chyba że poziom białka
całkowitego w surowicy spadnie
poniżej 3g%

•

W drugiej dobie należy podać
połowę, ewentualnie 2/3 objętości
płynów przetoczonych w dobie
pierwszej

•

W pierwszej dobie od oparzenia
pacjenci zazwyczaj nie są karmieni

Resustytacja płynowa

c.d.

•

U dzieci w wieku do 2 lat

–

kroplówka z roztworu glukozy 5% i soli
fizjologiczną) (0,9%NaCl), w proporcji 2: 1.

•

U dzieci starszych należy przetaczać

–

kroplówka z roztworu glukozy 5% i soli
fizjologiczną) (0,9%NaCl), w proporcji 1: 1.

•

Objętości przetaczanych płynów
wynosić będą odpowiednio:

–

ciężar ciała do 10 kg:

100 ml ww. roztworów /

na każdy kg m.c.;

–

ciężar ciała 10-20 kg:

1000 ml + 50 ml ww.

roztworów / na każdy kg m.c. powyżej 10 kg

–

ciężar ciała powyżej 20 kg:

1500 ml + 20 ml

ww. roztworów / na każdy kg m.c. powyżej 20
kg

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE OGÓLNE

CHOROBY OPARZENIOWE

•

antybiotykoterapię profilaktyczną wczesną (od 1.

doby od urazu, najczęściej cefalosporyną II-

rzędową, szerokie spektrum);

•

antybiotykoterapię profilaktyczną późną (po 7.

dobie, drugim antybiotykiem, najczęściej

aminoglikozydem);

•

antybiotykoterapię celowaną przy stwierdzeniu

zakażenia miejscowego lub uogólnionego (posiewy

z krwi, moczu, rany, wycinki pełnej grubości skóry

oparzonej, treść z rurki intubacyjnej);

•

Profilaktykę przeciwgrzybiczą (dożylną lub

doustną od 10-14 doby) lub leczenie celowane.

•

Planowo nie prowadzimy leczenia hormonami

sterydowymi, chyba że mamy do czynienia z

oparzeniem inhalacyjnym.

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 1

•

pierwotne opracowanie ran

–

1. doba,

•

nacięcia odbarczające

–

1. doba,

•

wczesna escharektomia

–

2 - 5 doba,

•

jeżeli kilkuetapowo

–

do 7-9 doby,

•

codzienna zmiana opatrunków,

•

materiały skórozastępcze, przeszczepy skóry

autogenne:

–

jednoczasowo z escharektomią lub

odroczone, jedno lub wieloetapowe,

–

całkowite pokrycie ran - do 21 dni.

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 2

•

leczenie ran oparzeniowych stopnia Iº i II º
polega na zapewnieniu choremu aseptycznego
otoczenia, celem zapobiegania rozwojowi
zakażenia. Opatrunki ochraniające przed
dostępem powietrza mogą również zmniejszyć
odczucie bólu. Jeśli nie nastąpi zakażenie,
powierzchowne rany (stopień I º, I º /II º a, II º a,
II º a/II º b) powinny zagoić się samoistnie

•

celem leczenia ubytków głębszych, w tym pełnej
grubości skóry (stopień II º b, II º b/III º, III º), jest
zapobieganie zakażeniu inwazyjnemu, czyli
posocznicy, wraz z zakażeniem w obrębie rany
oparzeniowej, usuwanie tkanek martwych i
pokrywanie oczyszczonych ran przeszczepami
skóry własnej, tak szybko, jak to jest tylko
możliwe

Zasady leczenia rany

oparzeniowej - 3

•

leczenie zachowawcze bez
opatrunku, czyli tzw. metoda
otwarta;

•

leczenie zachowawcze z opatrunkiem
zamkniętym, wielowarstwowym,
przetłuszczonym, czyli tzw. metoda
zamknięta;

•

pierwotne, wczesne wycięcie rany
oparzeniowej, czyli chirurgiczne
usuwanie tkanek martwiczych, od ok.
2-5 doby od oparzenia.

ZASADY LECZENIA OGÓLNEGO

I MIEJSCOWEGO

•

Okres wstrząsowy, pierwsze 24
godziny

–

terapia oddechowa

–

resuscytacja płynowa
(Parkland/Baxter)

–

oczyszczenie i wstępna ocena ran

–

nacięcia odbarczające ran
okrężnych

–

antybiotyk jako profilaktyka
zespołu MODS

Fazy kształtowania się

blizny pooparzeniowej

•

faza wczesnego odczynu
zapalnego,

•

faza fibroplazji i agregacji
tropokolagenu,

•

faza dojrzewania blizny.

Kompleksowe leczenie

blizn pooparzeniowych

•

Kompleksowe leczenie
zachowawcze:

–

leczenie uciskiem,

–

maści zmiękczające,

–

łuski, szyny korekcyjne,

–

środki farmakologiczne do
stosowania miejscowego,

–

laser niskoeneregetyczny,
podczerwony

•

Wczesne leczenie operacyjne.

Zasady leczenia oparzeń

Podsumowanie

•

wczesne (do 24 godz.) nacięcia odbarczające w

oparzeniach okrężnych od stopnia Ila/b;

•

wczesna (1. doba) intubacja i wspomagana terapia

oddechowa w oparzeniach powyżej 50% TBSA;

•

wczesna (od 1. doby) antybiotykoterapia

profilaktyczna w oparzeniach ciężkich i bardzo

ciężkich;

•

wczesna (od 2. doby) escharektomia, jeżeli

wieloetapowo do 5-7 doby;

•

wczesna (od 2-3 doby) terapia żywieniowa z

zastosowaniem agresywnego odżywiania

pozajelitowego, jak i wczesne wprowadzanie diet

dojelitowych;

•

odpowiednio szybkie wkraczanie z leczeniem

nerkozastępczym;

•

szybkie pokrywanie oczyszczonych ran

autoprzeszczepami skóry, nieprzekraczanie 21 dni od

urazu jako terminu całkowitego zamknięcia

wszystkich ran.

Document Outline