ZŁAMANIA SZYJKI KOŚCI
UDOWEJ- ZASADY
LECZENIA
Wanda Stryła, Adam M. Pogorzała
ZŁAMANIA SZYJKI KOŚCI
UDOWEJ- ZASADY
LECZENIA
Wanda Stryła, Adam M. Pogorzała
Złamania szyjki kości udowej są jednym
z najczęstszych zabiegów operacyjnych
w USA i pochłaniają sumę 7,3 bln
dolarów. Wzrost liczby przypadków jest
spowodowany procesem starzenia
społeczeństwa
Liczba przypadków USA 275 tyś rocznie
W licznych klasyfikacjach złamań w
kontekście ustalania chirurgicznych
wskazań z uwagi na uszkodzenia tkanek
miękkich i potencjalnych możliwości
rehabilitacji można wyróżnić 5 głównych
kategorii
1.
Nieprzemieszczone lub minimalne
przemieszczone złamanie szyjki kości
udowej
2.
Przemieszczone złamanie szyjki
3.
Stabilne międzykrętarzowe złamanie
4.
Niestabilne międzykrętarzowe złamanie
5.
Złamanie podkrętarzowe
Wszystkie kategorie powyższych złamań
mogą dawać dobre wyniki w następstwie
interwencji chirurgicznej i wczesnej mobilizacji
Oczekiwana stabilizacja pooperacyjna biodra
jest właściwie proporcjonalna do ciężkości
urazu, jakości gęstości kości, technicznej
ekspertyzy chirurga
Zależy od ogólnego stanu fizycznego i
umysłowego które są wskaźnikiem sukcesu
pooperacyjnego
Pacjenci z dysfunkcjami układu
krążeniowego, oddechowego, otyłością i
złą siła mięsni, oraz osteoporozą mogą
zwiększać ryzyko komplikacji w leczeniu
złamania
Dane dotyczące
śmiertelności
20% po 1 roku umiera
50% po 3 latach
60% po 6 latach
77% po 10 latach
Nie jest to zadziwiające ponieważ wiele
złamań biodra występuje w starszym
wieku
Tradycyjnym celem rehabilitacji jest
przywrócenie poziomu funkcji sprzed urazu
W wielu przypadkach nie jest to możliwe
Tylko 20- 35% pacjentów osiąga ten poziom
niezależności sprzed urazu
15-40% wymaga instytucjonalnej opieki do
roku i dłużej po leczeniu chirurgicznym
50-83% wymaga pomocy podczas chodzenia
Cele:
Powinny być zindywidualizowane
Terapeuci musza wziąć pod uwagę rodzaj
złamania i poziom motywacji pacjenta
Zabiegi chirurgiczne:
Nieprzemieszczone lub minimalnie
przemieszczone złamanie szyjki kości
udowej są stabilne i mogą nieść pełen
ciężar po zabiegu
W większości nie dają ograniczeń
zakresu ruchu
Leczenie:
Zespolenie śrubami lub gwoździami
(DHS)
Złamania szyjki przemieszczone- są to
złamania w których głowa kości udowej jest
szeroko oddzielona od szyjki i nie wygoją się
jeżeli nie jest zespolona i ustabilizowana
przez śruby lub gwoździe
W tych złamaniach zaopatrzenie w krew
głowy kości udowej, szczególnie
przyśrodkowa i boczna tętnica okalająca jest
słabe, dlatego istnieje niebezpieczeństwo
osteonecrozy przy braku zespolenia
Leczenie operacyjne
W leczeniu operacyjnym preferowane
jest dojście przednio- boczne wg
Watsona- Johnsa, gdyż zapewnia ono
zaopatrzenie w krew, to rozwiązanie jest
dyskusyjne w przypadku THR gdyż starsi
pacjenci są często dobrze leczeni przez
bipolarne endoprotezy. Wykorzystujące
tylno boczne dojście
Początkowa rehabilitacja jest wskazana i
polega na wczesnej mobilizacji żeby
zabezpieczyć przed śmiertelności z
powodu głębokiej zakrzepicy (DVT),
atelektasis, zapalenie płuc, obrzękiem,
utraty siły mięśniowej i mobilności stawu
Każdy pacjent powinien być wyuczony
odnoście utrzymywania nieprawidłowej
pozycji biodra które może prowadzić do
przemieszczenia
Ryzyko jest większe gdy zgięcie biodra
jest większe niż 90 stopni i ustawione w
rotacji wewnętrznej, przywiedzeniu lub
we wszystkich tych pozycjach poprzez
linie środkową ciała
Połączenie trakcji na ścięgnach
odwodzicielach i przypadkowa trakcja
powodująca neuropraksję nerwu
pośladkowego górnego daje często
skrócenie dźwigni i prowadzi do chodu
trendlenburga
Do czasu powrotu siły mięsni
odwodzących występuje często wtórny
ból stawowy w kręgosłupie, w kolanach i
w przeciwległym biodrze ponieważ
występują dodatkowe obciążenia przy
przesuwającym się środku ciężkości
Złamania miedzykrętarzowe
biodra
Wykazują różnorodną odmianę z punktu
widzenia technicznego
Okolica miedzykrętarzowa , gdzie kąt
miedzy trzonem uda a szyjką wyzwala
moment kątowy utworzony przez
powierzchnię podparcia jest tu większy i
często powierzchnia obciążania we
wczesnym okresie pooperacyjnym nie
jest osiągalna
Śmiertelność ma tendencję być wyższa
przy tych złamaniach wywołanym
znaczącym zespoleniem kości i w
następstwie niedokładnej stabilizacji przy
fiksacji wewnętrznej
Ci pacjenci często uczą się chodzenia bez
obciążania touch down weight bearing
(TDWB) non weight bearing (NWB) do
czasu gdy złamanie jest wygojone
Ważny z punktu widzenia
prognostycznego jest przebieg gojenia
złamania u pacjenta i jego stabilność np.
tendencja do koalpsu, zagięcia kątowego
pod obciążeniem fizjologicznym
Złamania z nieuszkodzoną korą tylno
przyśrodkową są stabilne
Te złamania tolerują ograniczone
obciążanie w początkowym okresie
pooperacyjnym bez przesunięć.
Chirurdzy leczą te złamania przez
zastosowanie kompresji biodra śrubami
przy anatomicznie zespolonym złamaniu
Kontrowersyjne jest czy lepiej stabilizować
złamanie niestabilne anatomicznie przy większym
kącie 145- 150 płyta kompresyjną i pozwolić na
kolaps w kierunku stabilności przy fizjologicznym
obciążeniu, czy podjąć osteotomię
przemieszczająca (medical displacement
osteotomy) żeby uzyskać dobrą tylno-
przyśrodkowa korową stabilizację chirurgiczną
Obie metody mogą prowadzić do stabilności lub
niestabilności, dlatego każdy przypadek powinien
być przedyskutowany celem uzyskania stopnia
stabilność
Dodatkowo obie metody skracają
odległość pomiędzy przyczepami
odwodzicieli biodra od krętarza
większego i środek rotacji biodra tworząc
mechaniczną niekorzyść dla odwodzicieli
To może prowadzić do chodu
Trendelenburga który powinien zniknąć
podczas procesu rehabilitacji
Złamanie podkrętarzowe
biodra
Zastosowanie zaawansowanych śródszpikowych
technik gwoździowania zrewolucjonizowało
leczenie złamań podkrętarzowych
Kość w tej okolicy ma charakter korowy z dobrym
ukrwieniem i wykazuje mniejszą aktywność
osteogenną niż w okolicy międzykrętarzowej
Udo może być stabilizowane przez środszpikowy
gwóźdź bez narażenia złamania na zaburzenia w
zaopatrzenie odokostnowe krwi
Przewodnik terapii dla
rehabilitacji:
Terapia fizykalna po otwartej repozycji
przez fiksację wewnętrzną ORIF jest
zindywidualizowana, zależy od stanu
zdrowia pacjenta przed złamaniem,
rodzajem ORIF i przygotowaniu do
zabiegu
Proces rehabilitacji może być
opisany w 3 fazach:
1.
Szpital
2.
Dom
3.
Poradnia
W wielu przypadkach zależy od stylu
życia, pacjent może przejść przez jedną
lub dwie fazy
Faza I pooperacyjna 1-7 dni
Ograniczenia funkcjonalne i
niesprawności:
Ból
Ograniczenie mobilności kończyny
Ograniczenie zdolności przemieszczania
Ograniczenie chodu
Ograniczenie siły kończyny
Interwencje:
Leczenie bólu
Trening przemieszczania w łóżku
Przemieszczanie
Trening chodu
Ćwiczenia izometryczne (czworogłowy,
pośladkowy)
Ćwiczenia zakresów ruchu
Edukacja pacjenta
Trening mobilności
Cel:
Niezależności
Niezależność w ćwiczeniach w domu
Racjonalne:
Przywrócenie niezależności w
aktywnościach związanych z opieką
Bezpieczna lokomocja
Wykonywanie ćwiczeń
Zapewnienie pacjentowi rozpoczęcia
ćwiczeń ROM
Zabezpieczenie przed upadkiem
W dniu po operacji zaleca się ćwiczenia
oddechowe i zabezpieczające przed
chorobą zakrzepową
Dzień I po operacji:
Mobilność w łóżku
Trening przemieszczania
Trening chodu
Rozpoczęcie programu ćwiczeń
Rozpoczęcie chodzenie do toalety z
balkonikiem, chodzenie do krzesła i siadanie.
Można powtarzać 2-3 razy dziennie. Ważne
jest poprawne ułożenie w łóżku, pacjent
powinie rozpocząć 10-20 powtórzeń przez 30
minut
Ćwiczenia mm czworogłowego z lub bez
ściskania przywodzicieli, ćwiczenia mięśni
pośladkowych, tylnej grupy uda, odwodzicieli
biodra powinny być podjęte 3 razy dziennie
Ćwiczenia propiocepcji nerwowo-
mięśniowej w technikach PNF w obu
diagonalnych płaszczyznach mogą
pomóc
Lower extermity (LE) ćwiczenia
rozciągające kończyn dolnych mogą być
wykonywane aby uniknąć przykurczu i
przygotować pacjenta do prawidłowego
wzorca chodu
Wzmacnianie kkg
Można stymulować prądem
galwanicznym lub elektrostymulacją,
przy implantach metalowych nie wolno
stosować
Faza II- 2-4 tydzień po
chirurgii
Poprawić aktywny zakres ruchów do 90
stopni
Utrzymać program usprawniania w domu
Pomóc pacjentowi stać się niezależnym w
przemieszczaniu
Postęp w stosowaniu ćwiczeń
izometrycznych do czynnego ruchu w domu
Ćwiczenie w zamkniętych łańcuchach zgięcie
stawu biodrowego, wyprost i odwiedzenie są
rozpoczęte podczas stania
Fizykalna terapia powinna być
dostosowana do pacjentów z przewlekłymi
deficytami rozciągliwości siły i równowagi
Trening równowagi może być korzystny dla
pacjentów którzy mają neurologiczne
uszkodzenia
Ważne są ćwiczenia rozciągające mięśnie
zginacze kolana i łydki w pozycji
supinacyjnej z użyciem ręcznika.
Mm czworogłowy może być rozciągnięty
przy użycia ręcznika
Zgięcie kolan w stronę klatki piersiowej i
rozciąganie mięśni rotatorów i mięsni
rotujących tułów
Ćwiczenia mięśni grzbietu i bioder
Pacjent uczy się chodzenia przy pomocy
balonika lub dwóch kul. Uczy się
zdolności do przemieszczania
bezpiecznego bez pomocy dodatkowych
Trening chodu obejmuje wchodzenie po
schodach
Pacjent powinien wchodzić kończyną
silniejszą, schodzić stroną operowaną
Należy wprowadzić ćwiczenia izometryczne
Trening w domu powinien być ukończony w
okresie 2-4 tygodni. Pacjenci mają 90 stopni
zgięcia biodra i 20 stopni odwiedzenia
Siła tych mięsni powinna być od 3- 3,5 i
pacjent może rozpocząć ćwiczenia aktywne
Faza II pooperacyjna 2-4
tygodnie
Kryteria:
Bez oznak infekcji
Bez bólu
Stan zdrowa może być poprawiony dla
pacjentów ambulatoryjnych
Niesprawności i ograniczenia funkcji:
Ograniczenie ROM
Ograniczenie siły LE
Ograniczenie przemieszczania do i z
samochodu
Ograniczenie chodu
Interwencje:
Kontynuacja ćwiczeń fazy I
PROM- rozciąganie łydki, tylnej grupy
mięśni uda, czworogłowego, przyciąganie
kolan do klatki piersiowej
AROM- stanie do zgięcia, do wyprostu, do
odwiedzenia
Mini przysiady
Wall slides
Kołysanie miednicą
Zgięcie biodra, odwiedzenie,
przywiedzenie, mini przysiady, wspięcie na
piętach, ruchy przy ścianie
Elastyczne pomocy do ćwiczeń
Trening chodu (schody)
Ćwiczenia równoważne podczas stania
Przemieszczanie do samochodu
Cel:
Zwiększenie AROM zgięcie do 90 stopni,
odwiedzenie 20, zgięcie kolan do 90
Niezależność w ćwiczeniach w domu
Zwiększenie siły bioder do 60 stopni i kolan
do 70 stopni
Program wzmacniający
Niezależność chodu z użyciem kuli
Poprawa równowagi
Niezależne przemieszczanie
Racjonalne:
Postęp w rozwijani gibkości
Poprawa postawy ciała
Poprawa siły mięsni, bezpieczeństwa chodu
Przywrócenie siły mięsni sprzed zabiegu
Promowanie niezależności
Poprawa równowagi
Zabezpieczenie przed upadkiem
Poprawa czynności życiowych