Leczenie złamań nadkłykciowych kości ramiennej u dzieci z Oddziału Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie

Wstęp
      Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej jest najczęstszym złamaniem okolicy stawu łokciowego u dzieci, obejmującym około 60 % urazów tej okolicy. Najczęciej występuje w wieku 3-10 lat ( szczególnie 5-8 lat), 2-krotnie częciej u chłopców [1,6,7,11,16]. Leczenie tego typu złamania należy do najbardziej skomplikowanych i obciążonych największą liczbą powikłań. Spowodowane jest to złożoną budową anatomiczną dziecięcego stawu łokciowego, różnym okresem pojawiania się jąder kostnienia w obrębie stawu łokciowego, obecnością dużych pni naczyniowo-nerwowych w pobliżu, trudnościami uzyskania pełnej repozycji odłamów a także koniecznością posiadania doświadczenia w leczeniu operacyjnym stawu łokciowego u dzieci [1,4,6,11,16,17].

Etiologia i podział
      Wyróżnia się 2 typy złamań nadkłykciowych znacznie częstszy ( 96%) typ wyprostny, do którego dochodzi w wyniku upadku na wyciągnięta rękę przy przeproście kończyny górnej w stawie łokciowym oraz typ zgięciowy (4%) powstający przy upadku na łokieć przy kończynie zgiętej w stawie łokciowym
      Złamania klasyfikowane są wg trzystopniowej skali Gartlanda opierającej się stopniu przemieszczenia odłamu dystalnego [4] ( Ryc.1). [1,2,4,6,7,11,12,16].

I stopień złamanie bez przemieszczenia odłamów
II stopień złamanie przemieszczone ale tylna warstwa korowa ma zachowany kontakt , szczelina złamania jest rozwarta ku przodowi;
III stopień złamanie przemieszczone bez kontaktu odłamów
      W II i III stopniu złamania oprócz przemieszczenia odłamów złamania w płaszczyźnie strzałkowej , występują przemieszczenia w płaszczyźnie czołowej przyśrodkowo i bocznie, jak i przemieszczenia rotacyjne. Stopień jak i kierunek przemieszenia wpływa na sposób leczenia złamania oraz możliwoć wystąpienia powikłań. Przebiegające w dole łokciowym naczynia krwionone i nerwy przy znacznych przemieszczeniach są bardzo narażone na ucisk, co w konsekwencji może spowodować uszkodzenie tych struktur.

Objawy i diagnostyka
      Najczęstszym objawem towarzyszącym złamaniu nadkłykciowemu kości ramiennej jest obrzęk i ból w okolicy łokcia oraz ograniczenie ruchów w stawie łokciowym. Rozpoznanie złamania opiera się na podstawie zdjęć radiologicznych wykonanych w dwóch projekcjach AP oraz boczne, wskazane jest wykonanie porównawczego zdjęcia strony zdrowej [1,2,4,6]. Ze względu na duże ryzyko wystąpienia zespołów niedokrwiennych kończyny z powodu pobliskiego położenia dużych naczyń i nerwów, niezwykle ważną rzeczą jest dokładne badanie unaczynienia i unerwienia obwodu kończyny. Do standartowego postępowania należy ocena tętna na tętnicy ramiennej jak i promieniowej i łokciowej oraz ocena funkcji czuciowej i motorycznej nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego.

Leczenie
      Sposób leczenia oraz podejcie chirurgów i ortopedów do leczenia złamań nadkłykciowych kości ramiennej u dzieci zmieniało się w przeciągu lat. Sposób postępowania uzależniony jest od wielkoci przemieszczenia odłamów złamania.
      Najmniej kontrowersyjne jest postępowanie w złamaniu nieprzemieszczonym (typ I wg Gartlanda). Unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym w zgięciu w stawie łokciowym 90ş przez okres 3-4 tyg. jest wystarczające do uzyskania zrostu złamania. Utrzymanie unieruchomienia przez okres dłuższy bardzo często powoduje komplikacje w postaci zesztywnienia łokcia ze znacznym ograniczeniem ruchów, co wydłuża okres powrotu do pełnej sprawności [1,4,11].
      Postępowanie terapeutyczne wz łamaniach przemieszczonych ( typ II i III) jest nadal uzależnione od doświadczenia chirurgów i ortopedów. Od roku 1939 Dunlop rozpoczął leczenie złamań nadkłykciowych za pomocą wyciągu poredniego bocznego w wyproście stawu łokciowego, następnie w przeciągu lat modyfikowano sposoby leczenia wyciągowego wyciąg poredni w zgięciu stawu łokciowego, wyciąg szkieletowy za koć łokciową i za wyrostek łokciowy [3]. Obecnie ten ostatni sposób leczenia powinien być stosowany wyjątkowo, w przypadku lekarzy mających rzadko do czynienia z tym typem złamania [16].
      Najlepsze wyniki leczenia osiąga się za pomocą leczenia operacyjnego zamkniętej lub otwartej repozycji złamania oraz stabilizacji drutami Kirschnera. Ten sposób leczenia wymaga nie tylko zaplecza sprzętowego , ale przede wszystkich doświadczenia zespołu lekarskiego [5,7,13,14,15,16].
      Technika zamkniętej repozycji złamania i przezskórnej stabilizacji drutami Kirschnera stosowana jest w traumatologii od roku 1948 ( Swenson) [17]. Istnieją rozbieżności co do ilości wprowadzonych drutów oraz miejsca ich wprowadzania, tym niemniej najlepszą stabilność złamania uzyskuje się przy skrzyżowaniu drutów ponad szczeliną złamania w odłamie bliższym
      Unieruchomienie w opatrunku gipsowym utrzymuje się przez okres 3-4 tyg.( Ryc. 2)[2,5,8,9,10,4,15,19].

      Otwartą repozycję złamania wykonuje się w przypadkach braku zadowalającej zamkniętej repozycji lub w przypadkach zaburzeń naczyniowych. Stabilizację złamania osiąga się za pomocą 2 lub 3 skrzyżowanych drutów Kirschnera. Po zamknięciu ran, podobnie jak w przypadku repozycji zamkniętej, kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym ramiennym [1,2,4,6,8,11,13](Ryc. 3)

Powikłania
      Przemieszczone nadkłykciowe złamania kości ramiennej u dzieci mogą powodować trudności i powikłania leczenia od najbardziej okaleczającego kończynę przykurczu Volkmanna poprzez uszkodzenie nerwów, rozwój deformacji łokcia do znacznego stopnia ograniczenia ruchów stawu. Uniknięcie tych powikłań oraz odzyskanie pełnej sprawności stawu łokciowego jest celem leczenia [1,11,13].
      Przykurcz niedokrwienny Volkmanna opisany został pierwotnie jako jatrogenne uszkodzenie spowodowane przez ucisk opatrunku gipsowego lub bandażowego na naczynia kończyny górnej. Nadkłykciowe, znacznie przemieszczone złamania kości ramiennej usposabiają do wystąpienia zespołu niedokrwienia kończyny. Przyczynami zaburzeń ukrwienia jest ucisk tętnicy przez odłam bliższy kości ramiennej lub zakleszczenie naczynia w szczelinie złamania. Nawet w najnowoczeniej wyposażonych ośrodkach ortopedycznych ilość powikłań Volkmanna pozostaje na pewnym stałym poziomie i wynosi do ok. 1% leczonych pacjentów [9,13].
      Uszkodzenie nerwów okolicy łokcia opisywane jest w literaturze jako powikłanie przezskórnej stabilizacji złamania wykonywanej od strony przyśrodkowej kości ramiennej. W celu oszczędzenia nawinięcia nerwu łokciowego na druty Kirschnera polecane jest wprowadzanie ich od strony bocznej lub też z niewielkiego odsłonięcia, zabezpieczenie nerwu łokciowego, podczas ich wprowadzania od strony przyśrodkowej [8,9,15,16].
      Zaburzenia osi łokcia po przebytym złamaniu nadkłykciowym rozwijają się w ciągu lat po urazie i najczęściej przybierają postać łokcia szpotawego. W piśmiennictwie opisywane są jako powikłanie niepełnej repozycji złamania i zdarzają się najczęściej po leczeniu bezoperacyjnym oraz wyciągowym [1,9,12,18].

Wnioski

1. Operacyjne leczenie złamań nadkłykciowych u dzieci powinno być przeprowadzone przez wykwalifikowany personel, co pozwala na uniknięcie powikłań i prowadzi do bardzo dobrych wyników

2. Leczenie operacyjne jest szybkie, przyjazne dla pacjenta (krótki czas hospitalizacji) i tanie

3. Należy rozważyć wycofanie się z tradycyjnego sposobu leczenia złamań nadkłykciowych bezporednim wyciągiem szkieletowym

Podpisy pod rycinami
Ryc. 1) Trójstopniowa klasyfikacja złamań nadkłykciowych kości ramiennej wg Gartlanda
Ryc. 2) Złamanie nadkłykciowe lewej kości ramiennej typu II wg Gartlanda u 8 letniego chłopca
Ryc. 3) Złamanie nadkłykciowe prawej kości ramiennej typu III wg Gartlanda u 6 letniej dziewczynki.

---