plik

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009

KINEZYTERAPIA

ość ramienna jako najbardziej ruchoma
spośród wszystkich kości długich jest

narażona w wyjątkowym stopniu na złamania
w wyniku urazów. Dodatkowo ze względu
na znajdującą się na tylnej powierzchni trzonu
kości ramiennej bruzdę nerwu promieniowe-
go, w której leżą naczynia głębokie ramienia
i nerw promieniowy, może dojść do ich
uszkodzeń, co jest jednym z poważniejszych
powikłań związanych z tym złamaniem.

Wybór metody leczenia złamań trzonu

kości ramiennej jest uzależniony od rodzaju
złamania, powikłań wczesnych, obrażeń
dodatkowych, ogólnego stanu chorego,
a także schorzeń współistniejących. Naj-
bardziej powszechną metodą leczenia
złamań trzonu kości ramiennej jest leczenie
zachowawcze, które, w odróżnieniu od ope-
racyjnego, rzadziej prowadzi do zaburzeń
zrostu kości.

Usprawnianie w leczeniu zachowawczym

zależne jest od zastosowanej metody postę-
powania ortopedycznego, jednak w każdym
przypadku zaleca się jak najszybsze włącze-
nie ćwiczeń mięśni przedramienia poprzez
ruchy palców, a po ustąpieniu ostrego bólu
i obrzęku zaleca się ćwiczenia czynne wolne
mięśni obręczy barkowej oraz ćwiczenia
izometryczne mięśni ramienia. Leczenie
zachowawcze czynnościowe złamań trzonu
kości ramiennej pozwala na ćwiczenia czyn-
ne mięśni ramienia i umożliwia stopniowe
zwiększanie zakresu ruchomości w stawie
łokciowym. Po zakończeniu leczenia czyn-
nościowego nie stwierdza się ograniczeń
ruchomości w stawach obręczy barkowej
oraz w stawie łokciowym, a siła mięśni
zginaczy i prostowników stawu łokciowego
jest zbliżona do prawidłowej.

Pacjenci leczeni zachowawczo nie wy-

magają zazwyczaj hospitalizacji na oddziale
rehabilitacji, a ich sprawność powraca
do normy w dość krótkim czasie po zdjęciu
opatrunku gipsowego lub szyny.

Leczenie operacyjne złamań trzonu kości

ramiennej stosowane jest rzadziej, z racji
większego prawdopodobieństwa wystą-
pienia powikłań. Wskazaniami do leczenia
operacyjnego są między innymi złamania
śródstawowe, złamania wieloodłamowe
i przebiegające z uszkodzeniem struktur
naczyniowo-nerwowych. Pacjenci leczeni
operacyjnie wymagają zwykle kompleksowe-
go leczenia usprawniającego, które rozpoczy-

Możliwości leczenia

usprawniającego

pacjentów po przebytym złamaniu

trzonu kości ramiennej

namy już na oddziale ortopedycznym, przy
czym zakres terapii ustalamy indywidualnie
dla określonego pacjenta w zależności od na-
silenia dolegliwości bólowych, obecności
obrzęku oraz współistniejących powikłań
i schorzeń dodatkowych.

Leczenie usprawniające pacjentów po ope-

racyjnej stabilizacji złamania trzonu kości
ramiennej możemy podzielić na 3 etapy:
wczesny – obejmujący pierwszy tydzień
po zabiegu, pośredni – od drugiego tygodnia
i późny – po upływie pierwszego miesiąca
od leczenia operacyjnego.

I etap – wczesny

We wczesnym okresie bardzo ważnym
elementem działania usprawniającego jest
zapobieganie ograniczeniom ruchomości
w stawach obręczy barkowej i stosowa-
nie prawidłowych pozycji ułożeniowych
(ryc. 1a, 1b).

W celu zmniejszenia dolegliwości bó-

lowych i ewentualnego obrzęku można
stosować w dość szerokim zakresie leczenie
fizykoterapeutyczne. Dzięki zastosowaniu
fizykoterapii można ograniczyć ilość poda-
wanych leków przeciwbólowych oraz przy-
spieszyć gojenie rany pooperacyjnej. Godna
polecenia, w pierwszych dniach po zabiegu,
jest termoterapia. Schładzanie kończyny po-
woduje złagodzenie dolegliwości bólowych
i zmniejszenie obrzęku. Wykorzystujemy
w tym celu powszechnie dostępne chłodne
okłady żelowe lub w przypadku oddziałów

Streszczenie
W pracy zaprezentowano poszczególne etapy rehabilitacji pacjentów po przebytym
złamaniu trzonu kości ramiennej w zależności od zastosowanej metody leczenia
ortopedycznego i współistniejących powikłań. Zwrócono uwagę na konieczność
wczesnego wdrożenia rehabilitacji. Podkreślono znaczenie w procesie rehabilitacji
indywidualnie dobranego modelu usprawniania i współpracy całego zespołu tera-
peutycznego, na czele z prowadzącym pacjenta ortopedą.
Słowa kluczowe:

kość ramienna, złamania trzonu, rehabilitacja

Summary
The aim of this work has been to present separate stages of rehabilitation depending
on employed methods of orthopedic treatment and coexisting complications. It has
been brought to the attention that it is necessary to introduce the rehabilitation in the
early stage of treatment after humerus fracture, regardless of employed methods
of orthopedic treatment. The significance of individually selected model of patient
improvement and cooperation of the whole therapeutic team in the rehabilitation
process with a leading orthopedist at the head of, has been underlined.
Key words:

humerus, fracture, rehabilitation

Ryc. 1a, 1b. Ułożenie operowanej kończyny
Ryc. 2. Sposób ułożenia elektrod w terapii energo-
tonowej – działanie przeciwbólowe

fot. Archiwum

autorów

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009

KINEZYTERAPIA

Ryc. 3. Ćwiczenia bierne kończyny górnej na artromocie; Ryc. 4a, 4b. Przykładowe ćwiczenia w łańcuchach zamknię-
tych; Ryc. 5. Przykładowe ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych z wykorzystaniem ławeczki; Ryc. 6. Przykładowe
ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych z piłką; Ryc. 7. Nauka prawidłowego chodu; Ryc. 8. Sposób ułożenia elektrod
w terapii energotonowej – elektrostymulacja; Ryc. 9. Przykładowy wzorzec ruchowy łopatki

ortopedycznych czy ośrodków rehabilitacji
– specjalne urządzenia wyposażone w rę-
kawy chłodzące. Działanie przeciwbólowe
możemy wzmocnić, stymulując laserem
określone punkty akupunkturowe. Część
placówek medycznych jest już wyposażona
w aparaty do terapii energotonowej, dzięki
której, stosując częstotliwość 100 Hz przez
40-60 min, uzyskuje się znaczne złagodze-
nie bólu. Terapię energotonową możemy
stosować także przy obecności implantów
metalowych. Zabieg ten jest wykonywany
lokalnie na punkty bólowe albo segmentarnie
na poziomie odcinka szyjnego rdzenia kręgo-
wego w celu redukcji bólu zgodnie z zasadą
przeciwnego podrażnienia counter irritation.
Elektrody możemy także układać na przed-
ramieniu bądź na ramieniu oraz na obu
stawach barkowych. Zabiegi wykonujemy
codziennie lub co drugi dzień (ryc. 2).

Gojenie rany pooperacyjnej można przy-

spieszyć, stosując światło spolaryzowane. Już
w drugiej dobie od zabiegu operacyjnego,
oprócz leczenia przeciwbólowego, włączamy
ćwiczenia bierne, które są wykonywane
z pomocą terapeuty lub z wykorzystaniem
artromotu do ćwiczeń biernych kończyny
górnej (ryc. 3).

Stopniowo wprowadzamy ćwiczenia wspo-

magane i samowspomagane oraz ćwiczenia
czynne w odciążeniu, a w miarę wzrostu siły
mięśniowej – ćwiczenia czynne w łańcuchach
zamkniętych (ryc. 4a, 4b).

We wczesnym okresie zalecane są wy-

łącznie ćwiczenia jednopłaszczyznowe, nie
stosujemy docisków stawowych i osiowego
obciążania operowanej kończyny. Należy
podkreślić, że do stymulacji zrostu kości
ramiennej niezbędne są ćwiczenia w pozy-
cjach zwieszonych.

II etap – pośredni

W okresie pośrednim nadal zalecane jest
stosowanie odpowiednich pozycji ułożenio-
wych oraz wykonywanie ćwiczeń, takich
jak w okresie wczesnym, w tym ćwiczeń
w łańcuchach zamkniętych. Konieczne jest
unikanie, także w czasie drugiego etapu le-
czenia, obciążania osiowego kończyny oraz
ruchów w pozycjach skrajnych.

Stosowane w drugim etapie ćwiczenia

w łańcuchach zamkniętych pozwalają na an-
gażowanie dużych zespołów dynamicznych
i odtwarzanie bardziej funkcjonalnych
wzorców ruchowych. Ćwiczenia te angażują
jednocześnie mięśnie agonistyczne, synergi-
styczne i antagonistyczne (ryc. 5 i 6).

Niektóre zabiegi fizykoterapeutyczne

możemy na tym etapie wykorzystać w celu
stymulacji zrostu kostnego. Zwłaszcza lase-
roterapia i terapia energotonowa mają pozy-
tywny wpływ na stymulację zrostu. W celu
stymulacji zrostu stosujemy częstotliwości
od 0,10 Hz do 200 Hz, układając obie elek-
trody nad miejscem złamania. Powszechnie
opisywane jest także korzystne działanie
zmiennego pola magnetycznego niskiej

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2009

KINEZYTERAPIA

częstotliwości. Wykorzystujemy tu częstotli-
wość od 25 Hz do 30 Hz, natężenie stopniowo
zwiększamy od 6 mT do 10 mT.

Zabiegi wykonujemy przez 10 dni codzien-

nie, a następnie 2-3 razy w tygodniu przez
dalsze 4-6 tygodni. Czas trwania zabiegu
stopniowo zwiększamy z 30 min do 1 godz.

III etap – późny

W późnym okresie rehabilitacji pracujemy
nad uzyskaniem pełnej lub, w przypadku
współistniejących powikłań, maksymalnej
dostępnej dla określonego pacjenta spraw-
ności funkcjonalnej.

Należy na tym etapie zwrócić uwagę nie

tylko na wzmocnienie siły mięśniowej oraz
uzyskanie prawidłowego zakresu ruchomości
w stawach kończyny, ale także na korekcję
zaburzonego wzorca chodu związanego
z dysfunkcją kończyny górnej. Praca z pa-
cjentem jest w tym zakresie trudniejsza, gdy
nieprawidłowy wzorzec był dłużej utrwalany.
Dobrze wówczas sprawdza się nauka poprzez
naśladowanie prawidłowego ruchu z pomocą
terapeuty, a następnie doskonalenie chodu na-
przemiennego z kijami trekkingowymi (ryc. 7).

Przedstawiony powyżej schemat postępo-

wania terapeutycznego dotyczy przypadków
niepowikłanych. Natomiast gdy złamaniom
trzonu kości ramiennej towarzyszy uszkodze-
nie nerwu promieniowego, kluczową rolę dla
procesu leczenia odgrywa diagnostyka oparta
na wnikliwym badaniu klinicznym z ustale-
niem ubytków neurologicznych. Uzupełnie-
niem badań są testy elektrodiagnostyczne:
elektromiografia i elektroneurografia.

Ćwiczenia w tej grupie pacjentów są do-

bierane indywidualnie po przeprowadzonej
diagnostyce, a program leczenia uspraw-
niającego dostosowujemy do możliwości
ruchowych pacjenta. Zastosowanie ćwiczeń
manualnych oraz ćwiczeń ze stymulacją
propriocepcji ma na celu odbieranie bodź-
ców związanych z uciskiem, rozciągnięciem,
ustawieniem i ruchem ciała. Prawidłowa in-
tegracja w obrębie tego układu jest niezbędna
do dobrego planowania i prowadzenia ruchu,
regulacji napięcia mięśniowego i koordynacji
pracy mięśni. Godne polecenia są ćwiczenia
manualne, które często włączamy do planu
terapii zajęciowej.

Aby uzyskać dobre efekty terapeutyczne

i przyspieszyć regenerację nerwu, stosuje-
my zabiegi fizykoterapeutyczne z zakresu
termoterapii. W celu utrzymania kończyny
w stałej i podwyższonej temperaturze zakła-
damy rękawy ocieplające. Elektrostymulację
wykorzystujemy, aby ograniczyć zaniki
mięśniowe. Możemy w tym celu wykorzystać
terapię energotonową, w której stosujemy
częstotliwość 20 Hz, pozostałe parametry
natężenia i napięcia dobiera się indywidu-
alnie do uzyskania oczekiwanego skurczu
mięśni (ryc. 8).

Poprzez zastosowanie galwanizacji po-

dłużnej katodowej (we wczesnym okresie
dawki małe 0,01-0,1 mA/cm

, przez 15-20 min,

a następnie dawki średnie do 0,3mA/cm

15 zabiegów codziennie bądź co drugi dzień)
poprawiamy ukrwienie i odżywienie nerwu,
a także przygotowujemy tkanki do ćwiczeń.
Nie stosujemy galwanizacji na odcinek
kończyny ustabilizowany zespoleniem
metalowym.

Proces regeneracji stymulują również

zabiegi z zakresu światłolecznictwa i magne-
toterapii, które stosujemy także przy obec-
ności zespoleń metalowych. W przypadku
magnetoterapii wykorzystujemy częstotliwość
12 Hz, natężenie od 4 mT do 7 mT, zabieg
wykonujemy 3 razy w tygodniu przez 15 min.
Wspomagającą formą terapii jest masaż
leczniczy i akupunktura.

Mniej groźnym, ale także uciążliwym dla

pacjenta, powikłaniem jest ograniczenie
ruchomości w stawach obręczy barkowej.
W tym przypadku bardzo skuteczna jest praca
w łańcuchach zamkniętych, ćwiczenia w od-
ciążeniu i ćwiczenia czynne wolne kończyny
górnej. W celu rozluźnienia przykurczonych
tkanek i poprawienia ich ruchomości sto-
suje się masaż leczniczy oraz mobilizacje
w obrębie łopatki. Mobilizacje pozwalają
nam przywrócić prawidłowy ślizg łopatki,
a co za tym idzie – swobodny zakres ruchu
w stawie ramienno-łopatkowym. Mobiliza-
cje wykonujemy w pozycji leżenia bokiem
z czynnym udziałem pacjenta (ryc. 9).

Należy pamiętać, że leczenie usprawnia-

jące powinno być ustalane i modyfikowane
indywidualnie dla każdego pacjenta oraz
konsultowane z prowadzącym pacjenta
ortopedą. Najlepsze efekty lecznicze uzysku-
jemy w przypadku zastosowania wczesnego
i kompleksowego leczenia usprawniającego,
co jest możliwe wyłącznie przy dobrej współ-
pracy całego zespołu terapeutycznego. 

RSZULA

UCHARSKA

, M

AŁGORZATA

KOLIMOWSKA

GNIESZKA

IŚNIEWSKA

, A

GNIESZKA

ERSKA

RAŻYNA

I. Ś

WIERZBICKA

, T

OMASZ

YSOCKI

Mazurskie Centrum Zdrowia

Autorzy pracy dziękują

Łukaszowi Sutowskiemu

i Arturowi Zborowskiemu za pomoc

w przygotowaniu zdjęć do publikacji.

Piśmiennictwo
1. Tylman D., Dziak A.: „Traumatologia Narządu

Ruchu”, 1996, 2, 95-117.

2. Kiwerska-Jagodzińska K.: „Nowiny Lekarskie”,

2001, 70, 4, 446-453.

3. Aluisio F.V.: „Ortopedia”, 2000, 133-134.
4. Materiały szkolenia „Nowoczesne tendencje

w terapii fizykalnej i ich rola we współczesnej
medycynie”, 2007, 5-14.

5. Mańka J., Milewska M.: „Acta Klinika”, 2001,

t. 1, nr 3, 233-237.

6. Mika T., Kasprzak W.: „Fizjoterapia”, 2001,

338-339.

7. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A.:

„Medycyna Fizykalna”, 1997, 300-303.

8. Garnuszewski Z.: „Akupunktura we współcze-

snej medycynie”, 1997, 12-15.

Document Outline