Dr n. med. Marek Krasuski
Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym.
z Kliniki Rehabilitacji A.M. w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jerzy Kiwerski
z Centrum Rehabilitacji im. Prof. Mariana Weissa
Dyrektor Centrum: Dr n. med. Janusz Garlicki
Opieka nad chorym z uszkodzeniem kręgosłupa należy do zadań szczególnie trudnych, wymagających od zespołu leczącego dużego doświadczenia i umiejętności zwłaszcza gdy urazom kręgosłupa towarzyszą objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego. Leczenie uszkodzeń kręgosłupa z powikłaniami neurologicznymi jest zadaniem zespołowym i interdyscyplinarnym. W skład zespołu leczącego wchodzą lekarze specjaliści w zakresie ortopedii, (w niektórych ośrodkach neurochirurdzy), rehabilitacji, nierzadko chirurgii ogólnej, anestezjologii, radiologii, interny i in. Podstawą właściwej opieki i częścią sukcesu leczniczego jest odpowiednio wysoko wykwalifikowany personel pielęgniarski. Nad procesem usprawniania obok lekarzy czuwają magistrowie rehabilitacji razem z zespołem fizjoterapeutów realizujący program leczniczy. Postępowanie rehabilitacyjne jest zwykle długofalowe i kompleksowe z aspektami rehabilitacji rodzinnej, społecznej, szkolnej i zawodowej. Ta kompleksowość leczenia decyduje o uzyskanym jego końcowym wyniku.
Jak wykazują nasze kilkudziesięcioletnie obserwacje, doświadczenia innych ośrodków leczniczych, o wyniku końcowym leczenia urazów kręgosłupa powikłanych zaburzeniami neurologicznymi decyduje między innymi właściwa, szybka decyzja o sposobie postępowania. Wydaje się, że wśród metod leczenia fazy "ostrej" urazu na plan pierwszy wysuwa się postępowanie operacyjne mające na celu odbarczenie struktur nerwowych znajdujących się w kanale kręgowym i stabilizacja kręgosłupa umożliwiająca natychmiastową czynną pionizację chorego. Możliwości współczesnego leczenia operacyjnego gwarantują zespoły lekarzy wyszkolonych w tym zakresie oraz grupy inżynierskie z firm produkujących odpowiednie narzędzia chirurgiczne z różnego rodzaju implantami. Opracowania inżynierskie dotyczą też sprzętu rehabilitacyjnego i ortotycznego tak istotnego dla dalszej rehabilitacji chorego.
W klinice urazów kręgosłupa najczęściej obok uszkodzeń części szyjnej spotykamy urazy odcinka piersiowo-lędźwiowego, a następnie piersiowego i lędźwiowego. Klasyfikacja urazów kręgosłupa ułatwia zadania leczenia we wczesnej fazie choroby. /5, 12, 23 /
Podział urazów wg. McAfee łączy mechanizmy złamania z jego lokalizacją kolumnową zaproponowaną przez Denisa /23, 25/.
Wyróżnia się tu:
- kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa,
- złamania kompresyjne przedniej i środkowej kolumny,
- złamania kompresyjne, wybuchowe przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny tylnej),
- złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu, kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu więzadłowego kolumny tylnej (dystrakcja),
- złamania z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.
Złamania te powstają na skutek działania sił ścinających na tę okolicę kręgosłupa. Dochodzi zwykle do kompresji kolumny przedniej, dystrakcji i rotacji kolumny środkowej i tylnej.
Rys. 1. Podział złamań kręgosłupa wg McAfee
Pierwsze dwa typy złamań w klasyfikacji McAfee są urazami stabilnymi, a pozostałe to uszkodzenia niestabilne, zwłaszcza ostatnie cechuje się dużą niestabilnością. Według współczesnych poglądów urazy niestabilne powinny być leczone operacyjnie.
Urazy z mechanizmu zgnieceniowego i wyprostnego uznawane są w świetle tych kryteriów za uszkodzenia nie naruszające w istotnym zakresie stabilności kręgosłupa. Najczęściej spotykane są jednak najniebezpieczniejsze niestabilne uszkodzenia fleksyjne i kompresyjno-fleksyjne /11/.
Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym, piersiowym i lędźwiowym stanowią w materiale klinicznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie około 46% wszystkich leczonych z powodu urazów kręgosłupa (na blisko 4000 wszystkich pacjentów leczonych bezpośrednio po urazie kręgosłupa).
Przyczyną urazów kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są najczęściej wypadki komunikacyjne (samochodowe, motocyklowe, potrącenia), upadki z wysokości (upadki z drzew, dachów, drabiny, upadki z wozów konnych i próby samobójcze), przygniecenia i inne. Prawie połowa chorych leczonych w Centrum Rehabilitacji z powodu urazu kręgosłupa pochodziła ze wsi. Większość urazów kręgosłupa miało miejsce w II i III kwartale roku. I jest to oczywiste, gdyż wówczas nasilony jest ruch turystyczny (podróże), prace budowlane, konserwatorskie prowadzone na wysokościach (dachy, rusztowania) oraz prace polowe (rolnicze, sadownicze) /15, 16, 18, 20/.
Ponad 53% chorych przy przyjęciu do szpitala miało objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego. U około 28% zaznaczone były objawy częściowego uszkodzenia rdzenia, a 19% chorych nie miało zaburzeń neurologicznych. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy z urazem kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th12-L1) (ponad 45%).
Rys. 2 Złamanie kompresyjno-fleksyjne D12
Jest to miejsce przejścia stabilnej, fizjologicznie zwartej części piersiowej w część lędźwiową kręgosłupa o dużej swobodzie ruchu, związanej m.in. z ustawieniem wyrostków stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej, wysokimi tarczami międzykręgowymi. Dlatego uraz wymierzony w część piersiową kręgosłupa, powoduje często uszkodzenie kręgów w odcinku piersiowo-lędźwiowym /10, 19, 20/. (Złamania, zwichnięcia kręgosłupa w odcinku Th12-L1 występują u około 20% wszystkich leczonych z powodu urazów kręgosłupa i są najczęstsze po uszkodzeniach odcinka szyjnego).
Uszkodzenia urazowe kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powstają najczęściej w mechanizmie zgięciowym (52,7%), dalej w mechanizmie kompresyjnym (44,7%), a mechanizm wyprostny był przyczyną w 0.7% urazów w tym odcinku. U około 3% chorych leczonych w naszym ośrodku nie stwierdzono zmian pourazowych w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, natomiast stwierdzano mniejsze, bądź większe zaburzenia neurologiczne, pochodzenia rdzeniowego.
Ze względu na wiek, dominują w klinice urazów kręgosłupa ludzie młodzi - 42% to chorzy, którzy nie przekroczyli 40 roku życia. Zaburzenia neurologiczne częściej występują w urazach powstających w mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-kompresyjnym. Złamania kompresyjne rzadziej prowadzą do powikłań ze strony rdzenia lub korzeni. Należy pamiętać jednak o warunkach panujących w kanale kręgowym. Najwęższy kanał jest w odcinku piersiowym górnym i środkowym - tu tolerancja rdzenia na ucisk jest bardzo mała, stąd nawet niewielkie wpuklenia do kanału kręgowego dysku, czy elementów kostnych prowadzić mogą do niedowładów lub porażeń. Innym istotnym czynnikiem predysponującym do uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym i prowadzącym do niedowładów lub porażeń jest jego skąpe ukrwienie i brak praktycznie możliwości kompensacyjnych ukrwienia ze strony naczyń obocznych. Obszar piersiowy zaopatrują gałązki tt międzyżebrowych, pochodzących z łuku i piersiowego odcinka aorty. Zwłaszcza uszkodzenia kolumny środkowej i przedniej kręgosłupa piersiowego prowadzą do powstania zaburzeń neurologicznych /1, 3, 4, 7, 10, 13/.
Korzystniej przedstawia się sytuacja w kanale odcinka piersiowo- lędźwiowego. Częściej spotykamy się tu z urazami nie powikłanymi zaburzeniami neurologicznymi lub współistniejącymi uszkodzeniami częściowymi. Należy pamiętać jednak o obecności na tej wysokości ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować uszkodzenia tych ośrodków rdzeniowych. Nasze obserwacje wskazują na często występującą ich trwałą dysfunkcję.
Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego zwykle mają charakter typu mieszanego - rdzeniowo-korzeniowego. Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest ukrwienie w tej okolicy układu nerwowego, zdecydowanie szerszy kanał kręgowy. Ukrwienie w tym odcinku uzależnione jest przede wszystkim od wydolności t. Adamkiewicza, biorącej początek w odcinku Th9-Th10 (gałąź t. międzyżebrowej lub t. lędźwiowej).
Rys. 3 Zakres ukrwienia z t. Adamkiewicza
Tętnica Adamkiewicza jest najczęściej nieparzysta, o średnicy ok. 1mm. Zakończeniem jej jest gałąź przednia dzieląca się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i część zstępująca, biegnąca do nici końcowej. Zdarza się, że nawet znaczne przemieszczenia kręgów w odcinku lędźwiowym nie powodują poważniejszych zaburzeń neurologicznych lub dotyczą one objawów ze strony pojedynczych korzeni.
Uszkodzenia fleksyjne i fleksyjno-rotacyjne częściej występują w odcinku piersiowo-lędźwiowym i lędźwiowym. Uszkodzenia kompresyjne dominują w odcinku piersiowym. Mała ruchomość odcinka piersiowego powoduje , że do złamań z przemieszczeniem kręgów dochodzi dopiero po zadziałaniu znacznych sił ścinających i zginających na ten odcinek /1, 3, 7, 10, 19/.
Zaburzenia neurologiczne u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy w naszym ośrodku na częściowe (trzy grupy tych zaburzeń) i całkowite, co koresponduje z podziałem Frankela powszechnie używanym w piśmiennictwie /8, 14, 17/.
Uszkodzenia częściowe:
1 - porażenia ruchowe ze śladowo choćby zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach,
2 - głębokie niedowłady, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie kończyn. Do grupy tej kwalifikujemy chorych z siłą niedowładnych grup mięśniowych poniżej 3° w skali Loveta. Zaliczamy tu również chorych z porażeniem połowiczym, z nieznacznym niedowładem kończyn po stronie przeciwnej (pourazowy zespół Brown-Sequarda),
3 - niedowłady mniejszego stopnia (siła mięśni powyżej 3° w skali Loveta).
Poza tym wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia. Są to w tym odcinku: Zespół Brown-Sequarda (bardzo rzadki w odcinku piersiowym), stłuczenie rdzenia, zespół wstrząśnienia rdzenia, zespoły korzeniowe.
Uszkodzenia całkowite to porażenie ruchowe i brak jakiegokolwiek czucia, choćby śladowego z poziomu i poniżej segmentu uszkodzenia.
Segmentarny charakter unerwienia umożliwia określenie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a tym samym przybliżenie oceny wysokości urazu kręgosłupa.
Kompleksowa ocena stanu neurologicznego w okresie wczesnym jak i w trakcie leczenia jest dość trudna. Ocena ta powinna być ujednolicona i zawierać aspekty stanu neurologicznego z możliwością ilościowego pomiaru zmian w tym zakresie. Istotną jest też ocena stanu funkcjonalnego chorych po urazie rdzenia. Próbą rozwiązania tego trudnego problemu jest wprowadzenie przez Międzynarodowe Medyczne Towarzystwo Paraplegia (International Medical Society of Paraplegia) w 1992 r. opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa (American Spinal Injury Association - ASIA) Standardowej Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego. Wszystkie elementy badania neurologicznego są tu wniesione na odpowiednie tablice i punktowane. Zmieniająca się wartość punktowa świadczyć ma o poprawie bądź pogorszeniu stanu neurologicznego chorego /6/.
W Centrum Rehabilitacji w Konstancinie także posługujemy się odpowiednimi wkładkami do historii chorób, oddzielnymi dla okresu wstępnego i końcowego leczenia opisującymi stan neurologiczny i funkcjonalny chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Najczęściej spotykanymi uszkodzeniami dodatkowymi towarzyszącymi urazom kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są (w kolejności częstości występowania): urazy kończyn dolnych (złamania kości piętowych, goleni i kości udowych), złamania miednicy (z możliwością uszkodzenia pęcherza moczowego), urazy klatki piersiowej (z ewentualnymi krwiakami opłucnej, stłuczeniem płuc, odmą opłucnową i złamaniem żeber), urazy narządów jamy brzusznej (z krwiakami zaotrzewnowymi, stłuczeniem wątroby, nerek, śledziony, pęknięciem tych narządów, uszkodzenie moczowodów i in.), rzadziej spotykamy urazy głowy (wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu) i urazy kończyn górnych.
Opieka nad chorym z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa dzieli się na:
- opiekę okołowypadkową (wstępną), prowadzoną przez zespół wypadkowy pogotowia ratunkowego,
- opiekę w izbie przyjęć szpitala przyjmującego chorego do wstępnej diagnostyki i kwalifikującego do odpowiedniego leczenia,
- opiekę specjalistyczną realizowaną przez ośrodek leczniczy zajmujący się leczeniem urazów kręgosłupa,
- opiekę późną realizującą założenia kompleksowej rehabilitacji, jako procesu mającego na celu pełną adaptację chorego, a zwłaszcza osoby niepełnosprawnej do życia w społeczeństwie i rodzinie.
Doświadczenia wielu ośrodków wskazują na konieczność docelowego leczenia osób po urazie kręgosłupa w specjalistycznych ośrodkach mających doświadczenie w tym zakresie.
W oddziale specjalistycznym realizowane są następujące postulaty leczenia świeżych urazów kręgosłupa:
- przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych i utrzymanie stabilizacji kręgosłupa w uszkodzonym odcinku,
- ochrona nie uszkodzonych funkcji układu nerwowego,
- przywrócenie uszkodzonych funkcji neurologicznych,
- zapewnienie pacjentowi w czasie leczenia komfortu i bezpieczeństwa,
- zapewnienie warunków do realizacji kompleksowej wczesnej rehabilitacji /1, 3, 7, 11, 13, 17, 22, 28/.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające. Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków (m.in. znaczącą rolę w leczeniu przeciwobrzękowym przypisuje się kortykosteroidom - a wśród nich methyloprednizolonowi - stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach. Kontynuacją leczenia methyloprednizolonem jest stosowanie go we wlewie ciągłym z pomocą pompy infuzyjnej w dawce 5,4 mg/kg/godzinę przez 23 godziny). Intensywne leczenie obrzęku rdzenia, zaburzeń autonomicznych daje szanse ewentualnej poprawy stanu neurologicznego w przypadkach jego uszkodzeń częściowych, ogranicza rozległość tych zaburzeń, obniżając poziom porażeń w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia /2, 29/. Równoległym postępowaniem powinno być jak najszybciej osiągnięte odbarczenie kanału kręgowego czy to za pomocą stosowanych metod zachowawczych, czy operacyjnych. Ochrona struktur nerwowych przed mechanicznym uciskiem i dbałość o ich prawidłowe ukrwienie jest podstawowym elementem wczesnego postępowania leczniczego /1, 7, 11, 28/.
Nowocześnie rozumiana rehabilitacja powinna być kompleksowa i wczesna.
Leczenie usprawniające chorych po uszkodzeniu kręgosłupa w odcinku piersiowym, czy lędźwiowym rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie.
Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń oddechowych. Prawidłowe dotlenianie tkanek, zapobieganie zaleganiom wydzieliny w drzewie oskrzelowym, ochrona przed zmianami zapalnymi w oskrzelach i tkance płucnej jest sprawą kardynalną i często decyduje o całym sukcesie leczenia. Gimnastykę oddechową wspieramy oklepywaniem klatki piersiowej, a czasami odsysaniem wydzieliny z górnych dróg oddechowych ssakiem. Odkrztuszanie ułatwiane jest inhalacjami dróg oskrzelowych, stosowaniem leków mukolitycznych zarówno wziewnie jak i domięśniowo, czy doustnie. Ćwiczenia oddechowe mają też na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych., Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co 2-3 godziny w czasie unieruchomienia chorego w łóżku.
Podstawowym postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia przyłóżkowe, bierne, wykonywane regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Ćwiczenia bierne wpływają na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe odżywianie maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym.
Celem ćwiczeń biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia czynnego ruchu w sytuacji poprawy stanu neurologicznego. Ćwiczenia te w okresie wczesnym muszą być wykonywane bardzo starannie, w granicach fizjologicznego ruchu dla danego stawu. Należy pamiętać o wiotkości mięśni i braku reakcji bólowej i oporowej pacjenta przy wykonywaniu ruchów nadmiernych dla stawu. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od stawów obwodowych, z zachowaniem stabilności bliższego odcinka ćwiczonej kończyny.
U chorych z niedowładami bardzo szybko wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu) oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów własnych angażujemy chorego do wykonywania nawet najmniejszych napięć mięśni.
Ćwiczenia izometryczne wykonywane regularnie przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom, są najłatwiejszym sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników. Egzekwowanie czynnego, nawet śladowego ruchu sprzyjają poprawie neurologicznej i funkcjonalnej. Niektórzy dopatrują w tym pewnego torowania ruchu w nowo powstałych warunkach neurologicznych. Ćwiczenia wolne, a później oporowe przygotowują chorego do czynnej pionizacji, są elementem wzbogacającym gimnastykę leczniczą i stanowią dużą podporą psychologiczną w procesie usprawniającym. Następnym ważnym elementem leczenia usprawniającego chorych z paraplegią jest jak najwcześniej wykonywana pionizacja. Rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji najlepiej wykonywanej w łóżku chorego. Pamiętać należy, że złamania kręgosłupa w odcinku piersiowym zwykle mają charakter stabilny. Stabilne są w tym odcinku nawet czasami zwichnięcia kręgów. Dzieje się tak dlatego, że odcinek ten jest dodatkowo utrzymywany przez żebra i mostek. Dlatego elementy pionizacji biernej powinny być w tych przypadkach realizowane bardzo wcześnie, bez względu na sposób leczenia urazu - zachowawczy, czy operacyjny. Złamania w odcinku piersiowo-lędźwiowym i lędźwiowym częściej mają charakter niestabilny, zwłaszcza powstałe w mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-rotacyjnym. Złamania takie zwykle kwalifikują się do leczenia operacyjnego.
Obecnie stosowane metody chirurgiczne zapewniają możliwości dobrej stabilizacji kręgosłupa, co stwarza szansę na bardzo szybką pionizację chorego w łóżku, czy na stole pionizacyjnym.
Wczesna bierna pionizacja chorego ułatwia jego adaptację do wózka, umożliwia czynną pionizację z odpowiednim osprzętowaniem. Pionizacja jest najlepszym treningiem dla układu krążenia i oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Pionizacja poprawia też pracę układu moczowego i przewodu pokarmowego. Ułatwia walkę z lękiem towarzyszącym często osobom porażonym. Pionizacja wreszcie ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych zwłaszcza w uszkodzeniach częściowych rdzenia kręgowego.
Czynna pionizacja chorych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego możliwa jest z użyciem odpowiednich aparatów stabilizujących kończyny dolne w przypadkach porażeń z poziomu D8-D9. Zwykle obecne napięcie mięśni tułowia w tych przypadkach jest wystarczające dla stabilizacji tułowia i miednicy.
Osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą podejmować próbę nauki chodzenia krokiem kangurowym. Chód taki polega na uniesieniu z pomocą kończyn górnych wspartych na barierkach obu kończyn dolnych ustabilizowanych odpowiednim aparatem i "wyrzuceniu" ich do przodu. Następnie przeniesienie tułowia nad punkt podparcia (w środek czworoboku podparcia) w którym już znajdują się stopy.
Pionizacja czynna osób porażonych możliwa jest przy pomocy aparatów stabilizujących stopy i stawy kolanowe. Dobrym sprzętem tego typu stosowanym w Centrum Rehabilitacji są teleskopowe aparaty stabilizujące "LETOR".
Rys. 4 Pionizacja czynna w stabilizatorach LETOR
Uszkodzenia całkowite rdzenia kręgowego na wysokości 12 segmentu piersiowego i poniżej umożliwiają naukę chodzenia krokiem naprzemiennym. Najłatwiej sprawdzić jest taką możliwość egzekwując od chorego czynne napięcie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m. iliopsoas) - odpowiedzialnych za zginanie w biodrze.
Rozwój światowej ortotyki umożliwia też czynną pionizację i naukę chodzenia osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Aparaty ParaWalker, "Walkabout" i inne ortozy typu RGO, ARGO umożliwiają czynną pionizację oraz naukę chodzenia paraplegików z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (już z segmentów D5 i poniżej)/24, 27/.
Rys. 5. Aparat stabilizujący ParaWalker
Prowadzona terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Postępowanie przeciwzatorowe uzupełnione jest stosowaniem antykoagulantów, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie w tych przypadkach śmiertelność /9, 17/. (Pewną znaczącą wagę przypisuje się tu heparynie niskocząsteczkowej).
W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie pęcherza moczowego. Uszkodzenia rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinny umożliwić funkcję odruchowego oddawania moczu. Proces ten trwa zwykle dłużej niż po urazach odcinka szyjnego rdzenia. W momencie pojawiania się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku rdzenia), a więc powrotu odruchów, napięcia mięśniowego należy usunąć cewnik stały odbarczający pęcherz moczowy i rozpocząć jego cewnikowanie kilkakrotnie w ciągu dnia (np. cztery razy na dobę).
W wynikach funkcjonalnych na uwagę zasługuje znaczna sprawność i samodzielność chorych po urazie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Przyczyną tego jest pełna sprawność rąk. Osoby ze sprawnymi kończynami górnymi łatwiej nauczyć samoobsługi w wózku polegającej na samodzielnym przechodzeniu z wózka do łóżka i odwrotnie na wózek, przechodzenie z wózka do samochodu, pokonywanie rozmaitych przeszkód terenowych na wózku napędzanym ręcznie, obsługa sprzętu domowego itp.
Samodzielne poruszanie się z pomocą balkonika, kul w odpowiednich stabilizatorach kończyn dolnych staje się możliwe przy urazach rdzenia poniżej Th12. Im niższy odcinek rdzenia uszkodzony, tym chory wymaga mniejszego zaopatrzenia ortopedycznego. W ostatnich latach w procesie rehabilitacji wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (FES - functional electrical stimulation) /26/. Stymulacja mięśni czworogłowych ud i dodatkowe odpowiednie aparaty umożliwiają sprawne poruszanie się chorych przy uszkodzeniach rdzenia na poziomie wyższych odcinków piersiowych - zdecydowanie powyżej D12. Przemianom ulega też postępowanie urologiczne w przypadkach paraplegii. Zwłaszcza pęcherz wiotki (autonomiczny) zaopatrywany jest poprzez wszczepianie sztucznych zwieraczy, dających pełną kontrolę w oddawaniu moczu lub wykonuje się próby elektrostymulacji pęcherzowo-zwieraczowej. Należy sądzić, ze przyszłość rehabilitacji osób po urazie rdzenia kręgowego zależeć będzie od rozwoju i poznania zjawisk elektrofizjologicznych, rozwoju elektroniki i informatyki. Rozwój komputeryzacji, wykorzystanie komputerów i odpowiedniego oprogramowania do sterowania istotnymi procesami życiowymi stwarzają dalsze szanse do usamodzielnienia się osób z paraplegią.
Planując proces rehabilitacji chorych po urazie rdzenia w odcinku piersiowym należy zwrócić uwagę na możliwości kształcenia się osób niepełnosprawnych, nauki zawodu możliwego do wykonywania przez osoby poruszające się w wózku (np. praca biurowa, obsługa komputera, obsługa niewielkich maszyn, automatów - wymagających pracy manualnej itd). Osobom dorosłym należy umożliwiać przezawodowanie lub przyuczanie do nowego zawodu.
Proces rehabilitacji wymaga też zmian w mentalności społecznej, zmian procesu myślowego urzędników państwowych - by zrozumieli, że osoby po urazie rdzenia są ludźmi często zdrowymi, tyle, że niepełnosprawnymi i powinni w związku z tym mieć równe szanse w pracy i korzystaniu ze wszystkich dóbr społecznych z jakich korzystają ludzie pełnosprawni.