PODSTAWY LECZENIA ZŁAMAŃ
Złamania mogą być leczone za pomocą repozycji
zarówno zamkniętej (leczenie zachowawcze,
bezoperacyjne), jak i otwartej (operacyjnie).
Każda z tych dwóch metod ma swoje wady i
zalety. Do zastosowania każdej z nich istnieją
również szczególne wskazania i
przeciwwskazania.
Zaletą leczenia sposobem repozycji otwartej jest
często możliwość uzyskania anatomicznego
ustawienia odłamów złamanej kości i stabilnego
zespolenia ich z użyciem wewnętrznych
łączników. Po zespoleniu stabilnym bardzo często
pacjent może rozpocząć obciążanie operowanej
kończyny oraz wczesne ruchy w sąsiednich
stawach. Zarówno obciążanie kończyny, jak i
wczesne podjęcie ruchów zapobiega wg AO/ASIF
(Towarzystwo Badań nad Stabilizacją
Wewnętrzną) tzw. chorobie złamaniowej (fracture
disease)
Choroba złamaniowa obejmuje wszystkie
powikłania związane z unieruchomieniem
kończyny i pozycją leżącą pacjenta, włączając w
to zaniki mięśniowe i tkanek miękkich,
ograniczenia ruchów w stawach, przykurcze
stawowe, zmniejszoną żywotność chrząstki
stawowej i zwiększone ryzyko zaburzeń płucnych
i zakrzepowych.
Główną wadą otwartej repozycji złamania jest
zamiana złamania zamkniętego w otwarte z
dużym ryzykiem wystąpienia infekcji
pooperacyjnej.
Podstawową zaletą zamkniętej repozycji
złamania i jego unieruchomienia jest to, iż
złamanie zamknięte pozostaje nadal zamkniętym,
bez zwiększonego ryzyka infekcji. W tym
przypadku nie występują powikłania związane z
leczeniem operacyjnym, pobyt pacjenta w
szpitalu jest krótszy (o ile w ogóle jest
konieczny), a koszty leczenia znacznie mniejsze.
Główną wadą leczenia zamkniętego złamania jest
utrudnione anatomiczne nastawienie odłamów
kostnych. Unieruchomienie zaś złamania w
opatrunku gipsowym nigdy nie zapewnia takiej
stabilizacji odłamów, jak w zespoleniu
wewnętrznym. Dodatkowo, unieruchomienie
zewnętrzne w postaci opatrunków gipsowych lub
ortez doprowadza do unieruchomienia sąsiednich
stawów, co powoduje następcze ograniczenia
zakresu ruchów w tych stawach, głównie u ludzi
w podeszłym wieku.
W przypadku natomiast złamań śródstawowych,
niemożność anatomicznego odtworzenia
powierzchni stawowych przyspiesza rozwój
pourazowych zmian zwyrodnieniowych stawu.
Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia
złamania metodą operacyjną są:
1. Złamania śródstawowe z przemieszczeniem, w
których odłamy kostne są na tyle duże, że mogą
zostać wewnętrznie zespolone.
2. Złamania niestabilne, których nie udaje się
nastawić po próbach repozycji zamkniętej.
3. Większość złamań awulsyjnych z istotnym
zaburzeniem działania ważnych mięśni lub
więzadeł. Do tej grupy zalicza się także złamania
z przemieszczeniem guzka większego kości
ramiennej, krętarza większego kości udowej,
wyrostka łokciowego, rzepki, wyniosłości
międzykłykciowej i guzowatości kości
piszczelowej.
4. Złamania patologiczne z przemieszczeniem u
pacjentów nie zagrożonych śmiercią.
5. Złamania, w których wyniki leczenia
zachowawczego są niezadowalające. Są to
między innymi złamanie szyjki kości udowej i
złamanie typu Galeazziego.
6. Niektóre uszkodzenia chrząstki wzrostowej z
przemieszczeniem - głównie typ III i IV urazu
chrząstki wg Saltera-Harrisa.
7. Złamania z towarzyszącym zespołem
powięziowym, który wymaga fasciotomii.
8. Staw rzekomy kości, który nie uległ wygojeniu
po stosowaniu innych metod.
Względnymi wskazaniami do leczenia złamań
metodami operacyjnymi są:
1. Złamania wielomiejscowe. Mimo że
pojedyncze złamania mogą być z powodzeniem
leczone metodą zamkniętą, to w przypadku
pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała
i z wielomiejscowymi złamaniami lepsze wyniki
uzyskuje się po operacyjnym, wewnętrznym
zespoleniu głównych złamań. Postępowanie takie
pozwala na wczesne uruchamianie pacjenta i
zapobiega wystąpieniu powikłań związanych z
chorobą złamaniową.
2. Opóźniony zrost kości, która wcześniej była
prawidłowo leczona metodą zamkniętą.
3. Zagrażające złamanie patologiczne.
4. Niestabilne złamania otwarte.
5. Złamania z zaburzeniami w obrębie tkanek
miękkich
6. Zapobieganie śmierci lub chorobie związanej z
długotrwałym leżeniem lub unieruchomieniem.
Ma to szczególne znaczenie u pacjentów po
urazie mózgu, w podeszłym wieku oraz w celu
umożliwienia łatwiejszej opieki pielęgniarskiej.
7. Złamania towarzyszące uszkodzeniom nerwów
i naczyń, które wymagają zaopatrzenia
chirurgicznego. Unieruchomienie złamań w
takich przypadkach umożliwia lepsze
zabezpieczenie zabiegów naczyniowo-
nerwowych.
Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia
złamań metodami operacyjnymi są:
1. Czynna infekcja lub zapalenie kości. W tych
przypadkach przeciwwskazane jest
wprowadzanie obcego materiału jako czynnika
zespalającego. Jednakże zainfekowane złamania
goją się lepiej, jeżeli są stabilnie zespolone, a
rozwój zakażenia jest kontrolowany do czasu
wygojenia złamania. Najprawdopodobniej
najlepszym rozwiązaniem w takich sytuacjach,
szczególnie w przypadkach zakażenia szczepami
bakteryjnymi antybiotykoopornymi, jest otwarte
opracowanie złamania i zastosowanie
stabilizatora zewnętrznego.
2. Ciężkie wieloodłamowe złamania lub złamania,
w których fragmenty kostne są zbyt małe, by
można w nie wprowadzić materiał zespalający.
3. Osteoporoza kości uniemożliwiająca stabilne
zespolenie wewnętrzne.
4. Uszkodzenia i choroby skóry lub otaczających
tkanek miękkich, które mogą zwiększać ryzyko
wystąpienia infekcji. W takich sytuacjach
najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie
stabilizatora zewnętrznego.
5. Zły stan zdrowia pacjenta, będący
przeciwwskazaniem do znieczulenia.
6. Złamania stabilne, bez przemieszczenia, bez
ryzyka przemieszczeń lub zagięć kątowych
odłamów kostnych podczas obciążania kończyny
lub podczas wczesnych ruchów.
TYPOWE ZŁAMANIA l ZWICHNIĘCIA
Złamania paliczków
Leczenie złamań paliczków zależy od wielkości
przemieszczenia odłamów kostnych, paliczka
objętego złamaniem oraz od tego, czy złamanie
jest śród-stawowe, czy nie. Złamania dalszego
paliczka dotyczą najczęściej palca środkowego
oraz kciuka. Nastawienie takiego złamania jest
konieczne tylko w przypadku złamania
śródstawowego, a unieruchomienie ma na celu
działanie przeciwbólowe oraz ochronę. W
przypadku otwartego i śródstawowego złamania
paliczka często konieczna jest stabilizacja
drutem Kirschnera. Złamaniom paliczka
obwodowego często towarzyszy uszkodzenie łoża
paznokciowego.
Do powikłań złamań pozastawowych w obrębie
paliczka zarówno podstawowego, jak i
środkowego dochodzi z powodu przemieszczenia
odłamów kostnych przez ścięgna mięśni zginaczy
lub prostowników - przemieszczenia kątowe lub
rotacyjne. Przemieszczenia rotacyjne mogą być
trudne do rozpoznania, a nie nastawione
prawidłowo doprowadzają do deformacji palców.
Przemieszczenia rotacyjne wykrywa się
klinicznie przez zgięcie palca i sprawdzenie, czy
paznokcie znajdują się w tej samej płaszczyźnie,
wszystkie zaś zgięte palce kierują się w kierunku
kości łódeczkowatej.
Złamania bez przemieszczenia oraz zaklinowane
mogą być pierwotnie unieruchomione przez
założenie opatrunku plastrowego. Po nastawieniu
zamkniętego złamania (jeżeli w ogóle jest ono
potrzebne), palec unieruchamia się w szynie lub
w opatrunku gipsowym typu rękawiczki (niekiedy
z metalowym wzmocnieniem). Większość złamań
paliczków może być leczona zachowawczo przez
unieruchomienie ręki w „pozycji bezpiecznej", w
której nadgarstek jest zgięty grzbietowe pod
kątem 30—40°, stawy śródręczno-paliczkowe
zgięte pod kątem 70-90°, a stawy
międzypaliczko-we bliższe i dalsze ustawione w
zgięciu pod kątem 10-20°.
Ustawienie takie zmniejsza napięcie mięśni
wewnętrznych ręki i w pewnym stopniu napięcie
ścięgien długich zginaczy palców. Takie
ustawienie ręki zapobiega również powstaniu
przykurczu zgięciowego w stawach
międzypaliczkowych bliższych i wyprostnego w
stawach śródręczno-paliczkowych. Stabilizacja
zewnętrzna złamania może być zastosowana w
przypadkach złamań wielo-odłamowych lub
ubytków części kości paliczka. Jeżeli
przemieszczenie powierzchni stawowych jest
większe niż l mm, wskazane jest zespolenie
odłamów kostnych śrubami lub drutami
Kirschnera.
Wiele złamań śródstawowych to złamania
awulsyjne, w miejscu przyczepu ścięgien lub
więzadeł do kości. Typowe złamanie awulsyjne to
palec młoteczkowaty - wyrwanie przyczepu
obwodowego prostownika od podstawy paliczka
dalszego. Jeżeli oderwany fragment nie
przekracza 30-40% powierzchni stawowej lub
gdy przemieszczenie nie przekracza 2 mm,
złamanie można leczyć zachowawczo. Jeżeli
złamanie obejmuje większy obszar powierzchni
stawowej paliczka lub gdy istnieje dłoniowe
podwichnięcie paliczka obwodowego, wskazane
jest leczenie operacyjne. Bez względu na rodzaj
leczenia, w każdym przypadku obowiązuje
unieruchomienie dalszego stawu
międzypaliczkowego w lekkim przeproście celem
zmniejszenia napięcia prostownika palca.
Innym, często spotykanym uszkodzeniem jest
złamanie paliczka dalszego po stronie dłoniowej
połączone z oderwaniem ścięgna zginacza
głębokiego. Złamanie najczęściej dotyczy palca,
na którym się nosi obrączkę, nierzadko
konieczne jest leczenie operacyjne w celu
odtworzenia funkcji ścięgna.
Złamania kości śródręcza (z wyłączeniem kciuka)
Do złamań kości śródręcza może dochodzić w
obrębie głowy, szyjki, trzonu oraz podstawy
kości. Leczenie jest uzależnione od
umiejscowienia złamania.
Złamania w obrębie głowy kości śródręcza mogą
być znacznie rozkawałkowane. Jeżeli do
rozkawałkowania głowy kości dochodzi
obwodowo w stosunku do przyczepu więzadła
pobocznego, krótki okres unieruchomienia z
wczesnym podjęciem czynnych ruchów palca
powinien zapewnić prawidłowe odtworzenie
powierzchni stawowej. Wczesne uruchomienie
zapobiega także wystąpieniu sztywności w
sąsiadującym stawie, często jednak po tego typu
złamaniach stosuje się ograniczenie ruchów w
stawie. Leczenie operacyjne z zespoleniem
wewnętrznym jest wskazane wówczas, gdy
więzadło poboczne jest oderwane z fragmentem
kostnym przekraczającym 20-30% powierzchni
stawowej.
W przypadku złamania obejmującego szyjkę i
trzon kości śródręcza dochodzi zazwyczaj do
przemieszczenia kątowego ze szczytem zagięcia
skierowanym grzbietowo. Przemieszczenia takie
nie stanowią problemu w złamaniu czwartej i
piątej kości śródręcza („złamanie bokserskie"),
ponieważ sąsiadujące nadgarstkowo-śródręczne
stawy są stosunkowo dobrze ruchome i
przemieszczenie do 40-50° może nie powodować
uszkodzenia czynności ręki. Natomiast druga i
trzecia kość śródręcza wykazują mały zakres
ruchów w stawach nadgarstkowo-śródręcznych i
pozostawienie prze mieszczenia kątowego
większego niż 15° najczęściej jest niewskazane.
Akceptować można natomiast skrócenia o 2-3
mm.
Leczenie złamań kości śródręcza metodą
nastawienia zamkniętego polega na wykonaniu
wyciągu w osi kości i zastosowaniu „techniki
90/90". Technika ta polega na zgięciu palca w
stawach śródręczno-paliczkowym i
międzypaliczkowym bliższym pod kątem 90° oraz
nastawieniu złamania przez zastosowanie siły
działającej grzbietowo na obwodowy odłam
złamanej kości śródręcza. Unieruchomienie palca
po nastawieniu kości śródręcza w omawianej
pozycji nie jest jednak wskazane, ze względu na
możliwość wystąpienia przykurczu zgięciowego
w stawie międzypaliczkowym bliższym.
Wystarczające jest w takich przypadkach
unieruchomienie w bezpiecznym ustawieniu ręki
Złamanie pierwszej kości śródręcza.
Pozastawowe złamanie I kości śródręcza
najczęściej może być leczone zachowawczo. Ze
względu na duży zakres ruchów kciuka w stawie
śródręczno-paliczkowym zazwyczaj nie jest
konieczne anatomiczne nastawienie odłamów
kostnych w celu uzyskania odpowiedniego ruchu,
siły i funkcji kciuka. Mimo że w każdym
przypadku należy podjąć próbę nastawienia
odłamów, to jednak pozostawienie niewielkiego
stopnia przemieszczenia zarówno kątowego, jak i
rotacyjnego jest dopuszczalne.
Złamania śródstawowe I kości śródręcza w
stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka
występują w dwóch postaciach. Najczęściej
stwierdza się złamanie typu Bennetta (złamanie
dwuodłamowe). W przypadku złamania tego typu
linia przełomu przebiega skośnie, tworząc
trójkątny fragment kostny, który pozostaje w
łączności z kością czworoboczną większą
nadgarstka, następuje natomiast
przemieszczenie dogłowowe I kości śródręcza.
Inny typ stanowi złamanie typu Rolanda
(złamanie trój odłamowe). Jest to wieloodłamowe
złamanie podstawy I kości śródręcza. W
przypadku tego złamania rokowanie jest gorsze
niż przy złamaniu typu Bennetta. Pierwotnie
termin ten oznaczał złamania w kształcie litery T
lub Y, obecnie wszystkie wieloodłamowe
złamania tej okolicy nazywa się złamaniami typu
Rolanda. Trójodłamowe złamanie często leczy się
operacyjnie stosując zespolenie odłamów drutem
Kirschnera, śrubami lub płytką. Złamania z
większą liczbą odłamów leczy się pierwotnie za
pomocą dystraktorów stosowanych
śródoperacyjnie, a następnie stabilizacją
złamania drutem Kirschnera lub aparatem
stabilizacji zewnętrznej, często z użyciem
przeszczepu kostnego w celu lepszego
utrzymania nastawienia odłamów kostnych.
Złamania kości łódeczkowatej nadgarstka
Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym
złamaniem w obrębie kości nadgarstka. W tego
rodzaju złamaniach problem stanowi częste
występowanie takich powikłań, jak staw rzekomy
oraz jałowa martwica. Powikłania te wynikają ze
szczególnego unaczynienia kości łódeczkowatej -
naczynia wnikają do kości od strony grzbietowo-
promieniowej i obwodowej. W zła maniach w
obrębie części środkowej oraz bliższej kości
łódeczkowatej, z powodu niedokrwienia odłamu
bliższego często dochodzi do braku zrostu lub
martwicy kości.
Do oceny radiologicznej konieczne są radiogramy
wykonane w projekcjach a-p, bocznej i skośnej
nadgarstka oraz projekcje a-p z odchyleniem
łokciowym ręki.
Złamania kości łódeczkowatej bez
przemieszczenia zazwyczaj leczy się
zachowawczo w opatrunku gipsowym ramienno-
dłoniowym z objęciem kciuka; staw
międzypaliczkowy kciuka pozostaje wolny. W celu
uniknięcia przemieszczenia odłamów, ramienny
opatrunek gipsowy należy utrzymywać przez 4-6
tygodni. Po tym okresie zakłada się opatrunek
przedramienno-dłoniowy z objęciem kciuka, jak
w wyżej opisanym opatrunku, na okres około 10-
12 tygodni.
Niezadowalające wyniki leczenia złamań kości
łódeczkowatej są najczęściej związane ze zbyt
późnym rozpoznaniem złamania, z powodu nie
występowania objawów złamania na pierwotnych
radiogramach wykonanych w dniu urazu. W
związku z tym, nawet jeśli radiogram nadgarstka
nie wykazuje zmian, bardzo ważne jest, aby
lekarz badający pacjenta po urazie nadgarstka
pamiętał o możliwości złamania kości
łódeczkowatej, zwłaszcza wtedy, kiedy na
podstawie wywiadu stwierdza upadek na
wyprostowana rękę, klinicznie natomiast
obserwuje się bolesność w tabakierce
anatomicznej ręki. W takich niejasnych
przypadkach, gdy na radiogramie nie stwierdza
się złamania, wskazane jest zaopatrzenie
pacjenta w opatrunek gipsowy ramienno-
dłoniowy z objęciem kciuka na okres 7-10 dni, po
czym wykonanie kolejnego radiogramu celem
ponownej oceny kości łódeczkowatej
Złamania z przemieszczeniem wymagają
nastawienia, co zazwyczaj nie jest łatwe w
leczeniu zachowawczym. Otwarte nastawienie
złamania kości łódeczkowatej wykonuje się
typowo z dojścia dłoniowego, a do zespolenia
używa się śruby Herberta, która ma dwa rodzaje
gwintów o różnej wysokości i szerokości,
połączonych cienkim trzonem. Zespolenie kości
łódeczkowatej taką śrubą powoduje docisk
odłamów. Jeżeli złamanie kości łódeczkowatej
połączone jest z przemieszczeniem odłamów i
wskazane jest leczenie operacyjne, to do
zaplanowania leczenia operacyjnego konieczne
jest wykonanie przed zabiegiem operacyjnym
tomografii komputerowej.
Złamania dalszego końca kości promieniowej
Do złamania w obrębie dalszego końca kości
promieniowej dochodzi stosunkowo często.
Klasycznym przykładem jest złamanie typu
Collesa, w którym odłam obwodowy jest zagięty
grzbietowo ze szczytem złamania skierowanym
dłoniowo.
Wiele pozastawowych złamań typu Collesa może
być z powodzeniem leczonych zachowawczo, w
opatrunkach unieruchamiających. Złamania bez
przemieszczeń lub z niewielkim
przemieszczeniem mogą być leczone za pomocą
unieruchomienia w opatrunku przedramienno-
dłoniowym. Unieruchomienie w gipsie
ramiennym jest konieczne w przypadkach
niestabilności osiowej lub złamań
śródstawowych. Wielu autorów po nastawieniu
złama nia Collesa zaleca ustawienie nadgarstka w
pozycji pośredniej, inni natomiast preferują
ustawienie tradycyjne, w pozycji Cottona-Lodera
(ustawienie ręki w zgięciu dłoniowym i
odchyleniu łokciowym).
Z innych złamań w obrębie dalszej nasady kości
promieniowej należy wymienić złamanie typu
Smitha i złamanie typu Bartona. Złamanie typu
Smitha polega na dłoniowym zagięciu i
dogłowowym przemieszczeniu dalszego odłamu
kości promieniowej. Złamanie typu Bartona jest
złamaniem z przemieszczeniem, w którym
dochodzi do podwichnięcia dłoniowego
(najczęściej) lub grzbietowego nadgarstka w
wyniku przezstawowego złamania kości
promieniowej. Leczenie złamania typu Bartona
polega na zastosowaniu podpierających płytek,
niekiedy przydatne są także stabilizatory
zewnętrzne lub gwoździe.
Złamania trzonu kości łokciowej
Izolowane złamanie trzonu kości łokciowej
powstaje najczęściej w wyniku urazu
bezpośredniego. Złamanie tego typu może być z
powodzeniem leczone w dobrze domodelowanym
gipsie przedramiennym z ujęciem dłoni, nawet
jeżeli stwierdza się przemieszczenie trzonu do
50%. Przemieszczenia kątowe trzonu kości do
15° są także do przyjęcia. W złamaniach w
obrębie 1/3 dalszej trzonu kości łokciowej oprócz
samego złamania, należy także ocenić
radiologicznie staw promieniowo-łokciowy dalszy.
Złamanie typu Monteggia i Galeazziego
12
'
14
Złamanie typu Monteggia jest złamaniem w
obrębie bliższego końca kości łokciowej z
jednoczesnym zwichnięciem głowy kości
promieniowej. Złamanie typu Galeazziego (zwane
też złamaniem typu Piedmonta) dotyczy trzonu
kości promieniowej (zwykle w 1/3 dalszej) z
jednoczesnym podwichnięciem lub zwichnięciem
w stawie promieniowo-łokciowym dalszym
(zwykle jest to podwichnięcie grzbietowe). Jeżeli
nie ma przeciwwskazań, u dorosłych złamania
tego typu leczy się albo za pomocą
zachowawczego nastawienia zwichnięcia, albo
operacyjnym zespoleniem złamania. Jeżeli w
złamaniu typu Galeazziego, po zespoleniu kości
promieniowej płytką, stwierdza się nadal
niestabilność stawu promieniowo-łokciowego
dalszego, to wskazane jest leczenie operacyjne
tego stawu ze stabilizacją wewnętrzną
złamanego wyrostka rylcowatego kości.
U dzieci złamania typu Monteggia i Galeazziego
można z powodzeniem leczyć zachowawczo. W
przypadku złamania kości przedramienia
konieczne jest wykonanie badania
radiologicznego stawu zarówno promieniowo-
łokciowego dalszego, jak i łokciowego.
Zwichnięcie w jednym stawie nie wyklucza
bowiem współistniejącego zwichnięcia w innym
stawie. W sytuacjach takich stwierdza się
całkowite rozerwanie błony międzykostnej, co
prowadzi do znacznej niestabilności złamania.
Złamania obu kości przedramienia
W złamaniach obu kości przedramienia dochodzi
do uszkodzenia zarówno trzonu kości
promieniowej, jak i trzonu kości łokciowej. U
dorosłych postępowaniem z wyboru jest leczenie
operacyjne z wewnętrzną stabilizacją zła mania,
zwykle z użyciem 3,5 mm płytki i 6 śrub
korowych po każdej stronie złamania
wprowadzonych w obydwie kości.
Kość łokciowa znajduje się tuż pod skórą
przedramienia, w związku z czym płytka użyta do
jej zespolenia powinna być umiejscowiona
poniżej mięśnia prostownika łokciowego
nadgarstka lub zginacza łokciowego nadgarstka.
Podczas zespalania kości łokciowej należy
zwracać uwagę, aby nie uszkodzić gałązki
grzbietowej skórnej nerwu łokciowego w 1/3
obwodowej kości łokciowej.
W złamaniach w obrębie 1/3 bliższej i 1/3 dalszej
kości promieniowej najlepsze dojście operacyjne
zapewnia dostęp przedni (Henry'ego). W części
bliższej supinując przedramię należy najpierw
odszukać nerw skórny boczny przedramienia.
Następnie przechodzi się na stronę
przyśrodkową w kierunku mięśnia ramienno-
promieniowego oraz na stronę boczną do mięśnia
dwugłowego ramienia i ramiennego. Po
rozdzieleniu pasma włóknistego uwidacznia się
nerw promieniowy. Mięsień odwracacz
przedramienia oddziela się następnie od części
bliższej kości promieniowej przy przedramieniu
całkowicie odwróconym w celu zabezpieczenia
tylnego nerwu międzykostnego.
Złamania wyrostka łokciowego
W przypadku złamania wyrostka łokciowego
często dochodzi do przemieszczenia odłamów
spowodowanego pociąganiem bliższego końca
wyrostka łokciowego przez mięsień trójgłowy
ramienia. Złamania bez przemieszczenia (z
przemieszczeniem mniejszym niż 2 mm) z
nieuszkodzonym mechanizmem wyprostnym,
chociaż bardzo rzadkie, mogą być leczone
zachowawczo w gipsie ramiennym, ze stawem
łokciowym zgiętym do 90° przez okres 3-4
tygodni. Po zdjęciu gipsu stosuje się ortezy, w
celu umożliwienia podjęcia ruchów w stawie
łokciowym. Staw łokciowy nie powinien być
unieruchamiany na okres dłuższy niż kilka
tygodni, ponieważ istnieje ryzyko utraty
ruchomości.
Proste, poprzeczne śródstawowe złamania
wyrostka łokciowego po winny być leczone
operacyjnie sposobem popręgu [lub za pomocą
śruby kompresyjnej Grucy - sposobem Dziaka]. W
tym celu stosuje się miękki drut oraz druty
Kirschnera lub śruby gąbczaste (4,5 mm albo 6,5
mm) z podkładką. Dookoła drutów
śródszpikowych zawija się miękki drut,
najczęściej w postaci ósemki. Materiał użyty do
zespolenia wyrostka łokciowego należy usunąć
po uzyskaniu zrostu złamania.
Dwufragmentowe skośne złamania wyrostka
łokciowego przechodzące do wcięcia
promieniowego albo do wyrostka dziobiastego
kości łokciowej leczy się operacyjnie z użyciem
śrub i płytek dociskowych lub neutralizujących.
Złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem,
obejmujące lub dochodzące do wyrostka
dziobiastego, nie nadają się do leczenia metodą
popręgu. Te trudne do leczenia złamania
wymagają zespolenia płytką i dodatkowo użycia
przeszczepów kostnych.
Złamania głowy kości promieniowej
Złamania głowy kości promieniowej należą do
często stwierdzanych uszkodzeń. Występują
najczęściej jednocześnie z innymi urazami, a
dochodzi do nich w wyniku upadku na
wyprostowaną rękę z przedramieniem
ustawionym w pronacji.
Złamania głowy kości promieniowej z niewielkim
przemieszczeniem lub bez przemieszczenia mogą
być leczone wczesnym podjęciem ruchów stawu
łokciowego - w przypadkach, gdy są stabilne, zaś
staw wykazuje prawie prawidłowy zakres
ruchów, bez mechanicznych ograniczeń. O
złamaniu stabilnym w przypadku złamania głowy
kości promieniowej mówi się wtedy, gdy
obejmuje ono mniej niż 1/3 powierzchni
stawowej, stwierdza się zagięcie kątowe nie
przekraczające 30° i przemieszczenie nie
przekraczają ce 3 mm.
Jeżeli złamanie głowy kości promieniowej spełnia
wymienione radiologiczne warunki, wykonuje się
punkcję stawu z aspiracją krwiaka, a następnie
wstrzykuje do stawu 2-3 cm lignokainy, w celu
zniesienia bólu i umożliwienia jak najszybszego
podjęcia ruchów w stawie. Jeżeli stwierdza się
zbliżony do prawidłowego zakres ruchów w
stawie łokciowym, kończynę unieruchamia się w
szynie na okres 1-2 tygodni, a następnie
rozpoczyna się leczenie czynnościowe.
Złamania dwufragmentowe z przemieszczeniem
są wskazaniem do leczenia operacyjnego i
stabilizacji wewnętrznej, z dostępu w przestrzeni
między mięśniem prostownikiem łokciowym
nadgarstka a mięśniem łokciowym. Do zespolenia
używa się 2 lub 2,7 mm śruby (niektórzy zalecają
stosowanie samodociskowej śruby Herberta). W
przypadkach złamań zaklinowanych, ale z
ubytkiem kostnym, wskazane jest użycie
przeszczepów kostnych. Jeżeli nie ma warunków
do stabilizacji wewnętrznej złamania głowy kości
promieniowej, możliwe jest wycięcie fragmentu
złamanej głowy pod warunkiem, że obejmuje on
mniej niż 1/3 powierzchni stawowej.
W przypadkach zmiażdżeniowych złamań głowy
kości promieniowej możliwe jest jedynie
zastosowanie endoprotezy głowy kości
promieniowej. Jeżeli w czasie urazu doszło do
dodatkowego uszkodzenia więzadła pobocznego
przy środkowego, wymaga ono także
rekonstrukcji w celu poprawy stabilności stawu
łokciowego.
Usunięcie głowy kości promieniowej prowadzi do
dogłowowego przemieszczenia bliższego końca
kości promieniowej oraz zmniejszenia siły
chwytnej ręki. Zabieg taki nie jest wskazany w
złamaniu typu Essexa-Loprestiego, w których
dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego
przy-środkowego i stawu promieniowo-
łokciowego dalszego. Nastawienie zwichnięcia w
stawie promieniowo-łokciowym dalszym często
wykonuje się przez unieruchomienie
przedramienia w supinacji. Należy unikać
gwoździowania tego stawu ze względu na
możliwość powstania zrostu kostnego.
Złamania śródstawowe dalszego końca kości
ramiennej
Złamania dalszego końca kości ramiennej to
uszkodzenia występujące stosunkowo rzadko u
osób dorosłych. Co więcej, w ostatnich latach
zaczęto kwalifikować te złamania jako złamania
jednej lub dwóch kolumn, w miejsce
tradycyjnego podziału na złamania kłykci,
przezkłykciowe lub dwukłyk-ciowe. Uszkodzenia
dotyczące jednej kolumny dzielą się na złamania
obejmujące kolumnę przyśrodkową lub boczną.
Złamania dwukolumnowe są podzielone na
złamania w kształcie liter T, Y, H lub litery
lambda. W celu pełnego określenia rodzaju
złamania należy także oceniać, czy występuje
złamanie bloczka oraz główki kości ramiennej
Złamania w obrębie najbardziej obwodowej
części kości ramiennej są najtrudniejsze do
leczenia. Zła mania te często połączone są z
uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwo-wych.
Złamania dwukolumnowe to najczęstsze
złamania w obrębie dalszego końca kości
ramiennej, są one najtrudniejsze do leczenia i
obarczone naj większym ryzykiem powikłań.
Złamania bez przemieszczenia leczy się
unieruchomieniem przez 3—4 tygodnie. Po tym
czasie (zastosowanie gipsu) podejmuje się
leczenie czynnościowe. W miarę możliwości,
złamania dalszego końca kości ramiennej z
przemieszczeniem odłamów powinny być leczone
operacyjnie sposobem stabilizacji wewnętrznej z
wczesną kinezyterapią po operacji
Jeżeli z różnych powodów pacjent nie może być
poddany długotrwałemu zabiegowi
operacyjnemu, jak np. w uszkodzeniach
wielonarządowych, należy zastosować
nastawienie zamknięte i unieruchomić kończynę
w opa trunku stabilizującym kończynę w zgięciu
łokcia do 90 stopni. Jeżeli nie można wykonać
nastawienia zamkniętego, w leczeniu należy
uwzględnić zastosowanie wyciągu ponad głowę,
za pomocą wyciągu plastrowego lub
szkieletowego za wyrostek łokciowy (drut należy
w tym przypadku wprowadzić od strony
przyśrodkowej z wyjściem po stronie bocznej).
Złamania trzonu kości ramiennej
Złamania trzonu kości ramiennej mogą być
prawie zawsze leczone zachowawczo. Dzięki
zastosowaniu takiej metody leczenia zrost kości
uzyskuje się w 90-100% przypadków. Kierunek
przemieszczeń kątowych jest różny, zależny od
miejsca złamania kości i od siły mięśni na nią
działających. Przed przystąpieniem do
nastawienia złamania leczący musi określić, czy
złamanie znajduje się powyżej przyczepu mięśnia
piersiowego większego, między przyczepami
mięśni piersiowego większego a naramiennego,
czy też obwodowo od przyczepu mięśnia
naramiennego. Wykazano, że kość ramienna
może się wygoić nawet przy 30° zagięcia
szpotawego, oraz 20° przodozagięcia bez
większej dysfunkcji stawu ramiennego.
Dodatkowo, tolerowane może być także
skrócenie do 3 cm kości ramiennej, gdyż nie
powoduje to dysfunkcji.
Kość ramienna można unieruchomić różnymi
sposobami. Początkowo, przez okres 7-10 dni,
wskazane jest unieruchomienie w opatrunku
Dessaulta, co zapewnia pacjentowi stosunkowo
dużą wygodę w poruszaniu się. Po ustąpieniu
obrzęku wskazane jest założenie odpowiednio
przygotowanego, funkcjonalnego opatrunku typu
Sarmiento, który umożliwia docisk odłamów
kości ramiennej przez otaczające tkanki miękkie i
pozwala na ruchy w stawie łokciowym. Po
założeniu takiego opatrunku pacjent powinien
wykonywać izometryczne ćwiczenia mięśnia
trójgłowego ramienia i mięśnia ramiennego, a
także ruchy w stawie ramiennym i łokciowym, w
zależności od własnych możliwości. Do zrostu
kości dochodzi zazwyczaj po 10-12 tygodniach.
Wskazania do operacyjnego leczenia złamania
trzonu kości ramiennej obejmują: nieskuteczność
prób zamkniętego nastawienia, złamania
śródstawowe, wieloodłamowe, złamania
przebiegające z uszkodzeniem struktur
naczyniowo-nerwowych, złamania kości
przedramienia po tej samej stronie („pływający
łokieć"), zagrażające złamanie patologiczne,
urazy wielonarządowe i tzw. złamania
segmentowe. Złamania poprzeczne i skośne u
pacjentów aktywnych stanowią względne
wskazania do leczenia operacyjnego. Złamania
kości ramiennej połączone z uszkodzeniem splotu
ramiennego charakteryzują się większym
odsetkiem powikłań braku zrostu
Porażenie nerwu promieniowego stwierdza się u
18% pacjentów leczonych zachowawczo (90%
porażeń ma charakter przejściowy; czynność
nerwu powraca samoistnie). Z tego powodu
należy ocenić stan nerwu promieniowego przed
nastawieniem złamania i po jego nastawieniu, i
często sprawdzać czynność nerwu. Wszystkie
odchylenia funkcji nerwu promieniowego w
czasie leczenia muszą być odnotowane w
dokumentacji chorego. Stwierdzenie uszkodzenia
nerwu promieniowego w dniu urazu nie stanowi
wskazania do leczenia operacyjnego i rewizji
nerwu, gdyż często czynność nerwu powraca
samoistnie. Jeżeli natomiast stwierdzi się
porażenie nerwu promieniowego po wykonaniu
nastawienia złamania kości ramiennej, w
przypadkach, gdy po urazie funkcja tego nerwu
była zachowana, wskazane jest operacyjne
sprawdzenie nerwu.
Jeżeli stwierdza się porażenie nerwu
promieniowego w dniu urazu przed próbą
repozycji, należy dokonać nastawienia i
unieruchomić kończynę w odpowiedni sposób,
tak aby unieruchomieniem objąć nadgarstek i
kciuk do czasu podjęcia czynności nerwu. Jeżeli
w ciągu 6 tygodni nie stwierdza się powrotu
ftmkcji nerwu promieniowego na podstawie
badania klinicznego lub badań
elektrodiagnostycznych, wskazana jest inspekcja
nerwu.
Złamania bliższego końca kości ramiennej
Podział złamań bliższego końca kości ramiennej
został opracowany przez Neera w 1970 r.
Obejmuje on złamania bez przemieszczenia,
złamania dwuczęściowe, trzyczęściowe albo
czteroczęściowe. Guzek większy albo mniejszy,
trzon albo głowa kości ramiennej mogą stanowić
części objęte złamaniem. Do złamania między
głową a trzonem kości może dochodzić na
poziomie szyjki chirurgicznej albo anatomicznej
kości ramiennej.
Początkowo Neer ustalił, że przez pojęcie
złamania z przemieszczeniem odłamów rozumie
się te złamania, w których doszło do przesunięcia
kości o l cm lub do zagięcia odłamów pod kątem
45°. Obecnie, zdaniem większości chirurgów
barku, każde przemieszczenie fragmentu
kostnego oznacza złamanie z przemieszczeniem.
W celu oceny uszkodzeń bliższego końca kości
ramiennej, zarówno złamań, jak i zwichnięć,
konieczne jest wykonanie zdjęcia
rentgenowskiego w projekcjach a-p i osiowej.
Aby zaplanować leczenie operacyjne, należy
wykonać badanie TK.
W przypadku złamania w obrębie bliższego końca
kości ramiennej istnieje ryzyko wystąpienia
martwicy jałowej z powodu uszkodzenia naczyń
krwionośnych, zarówno w czasie samego urazu,
jak i w czasie zabiegu operacyjnego. Głowę kości
ramiennej zaopatrują tętnice okalające przednia i
tylna. Gałąź łukowata tętnicy okalającej przedniej
unaczynia guzek większy. Uszkodzenia nerwów
pachowego, nadłopatkowego i skórno-
mięśniowego mają typowy przemijający
charakter i powinny być leczone zachowawczo,
chyba że do porażenia doszło po nastawieniu
złamania.
Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej
może być zwykle leczone zachowawczo
sposobem unieruchomienia kończyny. Wczesne
ruchy barku należy podejmować wówczas, gdy
pacjent może je tolerować (po 3-4 tygodniach).
Jeżeli złamanie jest niestabilne, należy dokonać
zamknięte go nastawienia złamania i
ustabilizować odłamy przezskórnie drutami
Kirschnera o średnicy 2,5 mm. Złamania u
pacjentów z urazami wielonarządowymi najlepiej
jest leczyć operacyjnie z zastosowaniem płytki L,
z dojścia piersiowo-ramiennego. Leczenie takie
umożliwia pacjentowi używanie koń czyny do
poruszania się za pomocą kul lub chodzika.
Złamanie szyjki anatomicznej kości ramiennej
zdarza się stosunkowo rzadko, ale obarczone jest
wysokim ryzykiem martwicy głowy kości
ramiennej. Uzyskanie odpowiedniej stabilizacji
złamania za pomocą śrub jest trudne i wielu
autorów rozważa połowiczą aloplastykę stawu
ramiennego jako najlepsze rozwiązanie u
pacjentów w podeszłym wieku.
Złamania guzka większego przemieszczone o
więcej niż 5 mm stwarza ją konflikt z wyrostkiem
barkowym łopatki i z tego powodu powinny być
leczone z zastosowaniem stabilizacji
wewnętrznej. Podczas zabiegu operacyjnego
stosuje się najczęściej dostęp przez mięsień
naramienny (nerw pachowy przebiega 5 cm ku
dołowi do wyrostka barkowego łopatki). Do
stabilizacji używa się śrub z popręgiem.
Niektórzy chirurdzy preferują dostęp wzdłuż
mięśnia piersiowego większego. Należy
pamiętać, że zwichnięciu barku towarzyszą
często izolowane dwuczęściowe złamania kości
ramiennej obejmujące guzek. Złamania
dwuczęściowe obejmujące guzek mniejszy
towarzyszą zazwyczaj zwichnięciom tylnym,
natomiast obejmujące guzek większy -
zwichnięciom przednim.
Złamania trójczęściowe mogą stanowić
kombinacje każdego z czterech typów urazów.
Jeżeli są to złamania ze znacznym
przemieszczeniem, szczególne znaczenie w tych
przypadkach ma wiek pacjenta. U młodych
pacjentów odpowiednie nastawienie zamknięte
jest na ogół niemożliwe i z tego powodu
wskazane jest leczenie operacyjne z
zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej.
Technika operacyjna jest podobna do opisywanej
przy złamaniach szyjki kości ramiennej. Należy
dążyć do anatomicznego nastawienia odłamów. U
ludzi w wieku starszym najlepsze rozwiązanie
stanowi połowicza aloplastyka stawu
ramiennego.
Złamania czteroczęściowe występują na ogół w
bardzo odwapnionym kośćcu i są rzadkie, z
wyjątkiem ludzi w starszym wieku. W leczeniu
należy stosować endoprotezę stawu ramiennego.
Guzki większy i mniejszy powinny zostać w tym
przypadku przyszyte do endoprotezy w celu
utrzymania funkcji pierścienia rotatorów.
Leczenie operacyjne z wewnętrzną stabilizacją
odłamów kostnych jest wskazane u młodszych
pacjentów, należy jednak pamiętać o dużym
ryzyku wystąpienia martwicy głowy kości
ramiennej, z wyjątkiem przypadków, gdy
złamanie szyjki chirurgicznej jest zaklinowane w
pozycji koślawej, ponieważ wówczas ryzyko
wystąpienia martwicy jest mniejsze. Po
uzyskaniu zrostu funkcja kończyny jest zazwyczaj
prawidłowa.
Złamania obojczyka
Złamania obojczyka dzieli się na umiejscowione
w części przy środkowej, środkowej i bocznej.
Każde z tych złamań leczy się zachowawczo.
Nawet złamania ze znacznym przemieszczeniem
odłamów zwykle goją się dobrze. Tradycyjnie
polecanym leczeniem jest zastosowanie
unieruchomienia typu „ósemka", w którym
dociska się odłam przyśrodkowy pociągany ku
górze przez mięsień mostkowo-obojczykowo-
sutkowy.
Nowe badania wykazały, że zastosowanie
temblaka w leczeniu złamań obojczyka daje
dobre wyniki u dorosłych. Niektóre niestabilne
złamania obwodowego końca obojczyka
wymagają zespolenia operacyjnego za pomocą
śruby Rockwooda lub pętlą niewchłanialnej nici.
Złamania tego typu znajdują się zazwyczaj przy
środkowo do więzadła kruczo-obojczykowego.