PODSTAWY LECZENIA ZŁAMAŃ

Złamania mogą być leczone za pomocą repozycji

zarówno zamkniętej (leczenie zachowawcze,

bezoperacyjne), jak i otwartej (operacyjnie).

Każda z tych dwóch metod ma swoje wady i

zalety. Do zastosowania każdej z nich istnieją

również szczególne wskazania i

przeciwwskazania.

Zaletą leczenia sposobem repozycji otwartej jest

często możliwość uzyskania anatomicznego

ustawienia odłamów złamanej kości i stabilnego

zespolenia ich z użyciem wewnętrznych

łączników. Po zespoleniu stabilnym bardzo często

pacjent może rozpocząć obciążanie operowanej

kończyny oraz wczesne ruchy w sąsiednich

stawach. Zarówno obciążanie kończyny, jak i

wczesne podjęcie ruchów zapobiega wg AO/ASIF

(Towarzystwo Badań nad Stabilizacją

Wewnętrzną) tzw. chorobie złamaniowej (fracture

disease)

Choroba złamaniowa obejmuje wszystkie
powikłania związane z unieruchomieniem

kończyny i pozycją leżącą pacjenta, włączając w

to zaniki mięśniowe i tkanek miękkich,

ograniczenia ruchów w stawach, przykurcze

stawowe, zmniejszoną żywotność chrząstki

stawowej i zwiększone ryzyko zaburzeń płucnych

i zakrzepowych.

Główną wadą otwartej repozycji złamania jest

zamiana złamania zamkniętego w otwarte z

dużym ryzykiem wystąpienia infekcji

pooperacyjnej.

Podstawową zaletą zamkniętej repozycji

złamania i jego unieruchomienia jest to, iż

złamanie zamknięte pozostaje nadal zamkniętym,

bez zwiększonego ryzyka infekcji. W tym

przypadku nie występują powikłania związane z

leczeniem operacyjnym, pobyt pacjenta w

szpitalu jest krótszy (o ile w ogóle jest

konieczny), a koszty leczenia znacznie mniejsze.

Główną wadą leczenia zamkniętego złamania jest

utrudnione anatomiczne nastawienie odłamów

kostnych. Unieruchomienie zaś złamania w

opatrunku gipsowym nigdy nie zapewnia takiej

stabilizacji odłamów, jak w zespoleniu

wewnętrznym. Dodatkowo, unieruchomienie

zewnętrzne w postaci opatrunków gipsowych lub

ortez doprowadza do unieruchomienia sąsiednich

stawów, co powoduje następcze ograniczenia

zakresu ruchów w tych stawach, głównie u ludzi

w podeszłym wieku.

1. Złamania śródstawowe z przemieszczeniem, w

których odłamy kostne są na tyle duże, że mogą

zostać wewnętrznie zespolone.

2. Złamania niestabilne, których nie udaje się

nastawić po próbach repozycji zamkniętej.

3. Większość złamań awulsyjnych z istotnym

zaburzeniem działania ważnych mięśni lub

więzadeł. Do tej grupy zalicza się także złamania

z przemieszczeniem guzka większego kości

ramiennej, krętarza większego kości udowej,

wyrostka łokciowego, rzepki, wyniosłości

międzykłykciowej i guzowatości kości

piszczelowej.

4. Złamania patologiczne z przemieszczeniem u

pacjentów nie zagrożonych śmiercią.

5. Złamania, w których wyniki leczenia

zachowawczego są niezadowalające. Są to

między innymi złamanie szyjki kości udowej i

złamanie typu Galeazziego.

6. Niektóre uszkodzenia chrząstki wzrostowej z

przemieszczeniem - głównie typ III i IV urazu

chrząstki wg Saltera-Harrisa.

7. Złamania z towarzyszącym zespołem

powięziowym, który wymaga fasciotomii.

8. Staw rzekomy kości, który nie uległ wygojeniu

po stosowaniu innych metod.

Względnymi wskazaniami do leczenia złamań

metodami operacyjnymi są:

1. Złamania wielomiejscowe. Mimo że

pojedyncze złamania mogą być z powodzeniem

leczone metodą zamkniętą, to w przypadku

pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała

i z wielomiejscowymi złamaniami lepsze wyniki

uzyskuje się po operacyjnym, wewnętrznym

zespoleniu głównych złamań. Postępowanie takie

pozwala na wczesne uruchamianie pacjenta i

zapobiega wystąpieniu powikłań związanych z

chorobą złamaniową.

2. Opóźniony zrost kości, która wcześniej była

prawidłowo leczona metodą zamkniętą.

3. Zagrażające złamanie patologiczne.

4. Niestabilne złamania otwarte.

5. Złamania z zaburzeniami w obrębie tkanek

miękkich

6. Zapobieganie śmierci lub chorobie związanej z

długotrwałym leżeniem lub unieruchomieniem.

Ma to szczególne znaczenie u pacjentów po

urazie mózgu, w podeszłym wieku oraz w celu

umożliwienia łatwiejszej opieki pielęgniarskiej.

7. Złamania towarzyszące uszkodzeniom nerwów

i naczyń, które wymagają zaopatrzenia

chirurgicznego. Unieruchomienie złamań w

takich przypadkach umożliwia lepsze

zabezpieczenie zabiegów naczyniowo-

nerwowych.

Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia

złamań metodami operacyjnymi są:

1. Czynna infekcja lub zapalenie kości. W tych

przypadkach przeciwwskazane jest

wprowadzanie obcego materiału jako czynnika

zespalającego. Jednakże zainfekowane złamania

goją się lepiej, jeżeli są stabilnie zespolone, a

rozwój zakażenia jest kontrolowany do czasu

wygojenia złamania. Najprawdopodobniej

najlepszym rozwiązaniem w takich sytuacjach,

szczególnie w przypadkach zakażenia szczepami

bakteryjnymi antybiotykoopornymi, jest otwarte

opracowanie złamania i zastosowanie

stabilizatora zewnętrznego.

2. Ciężkie wieloodłamowe złamania lub złamania,

w których fragmenty kostne są zbyt małe, by

można w nie wprowadzić materiał zespalający.

3. Osteoporoza kości uniemożliwiająca stabilne

zespolenie wewnętrzne.

4. Uszkodzenia i choroby skóry lub otaczających

tkanek miękkich, które mogą zwiększać ryzyko

wystąpienia infekcji. W takich sytuacjach

najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie

stabilizatora zewnętrznego.

5. Zły stan zdrowia pacjenta, będący

przeciwwskazaniem do znieczulenia.

6. Złamania stabilne, bez przemieszczenia, bez

ryzyka przemieszczeń lub zagięć kątowych

odłamów kostnych podczas obciążania kończyny

lub podczas wczesnych ruchów.

Złamania paliczków

Leczenie złamań paliczków zależy od wielkości

przemieszczenia odłamów kostnych, paliczka

objętego złamaniem oraz od tego, czy złamanie

jest śród-stawowe, czy nie. Złamania dalszego

paliczka dotyczą najczęściej palca środkowego

oraz kciuka. Nastawienie takiego złamania jest

konieczne tylko w przypadku złamania

śródstawowego, a unieruchomienie ma na celu

działanie przeciwbólowe oraz ochronę. W

przypadku otwartego i śródstawowego złamania

paliczka często konieczna jest stabilizacja

drutem Kirschnera. Złamaniom paliczka

obwodowego często towarzyszy uszkodzenie łoża

paznokciowego.

Do powikłań złamań pozastawowych w obrębie

paliczka zarówno podstawowego, jak i

środkowego dochodzi z powodu przemieszczenia

odłamów kostnych przez ścięgna mięśni zginaczy

lub prostowników - przemieszczenia kątowe lub

rotacyjne. Przemieszczenia rotacyjne mogą być

trudne do rozpoznania, a nie nastawione

prawidłowo doprowadzają do deformacji palców.

Przemieszczenia rotacyjne wykrywa się

klinicznie przez zgięcie palca i sprawdzenie, czy

paznokcie znajdują się w tej samej płaszczyźnie,

wszystkie zaś zgięte palce kierują się w kierunku

kości łódeczkowatej.

Złamania bez przemieszczenia oraz zaklinowane

mogą być pierwotnie unieruchomione przez

założenie opatrunku plastrowego. Po nastawieniu

zamkniętego złamania (jeżeli w ogóle jest ono

potrzebne), palec unieruchamia się w szynie lub

w opatrunku gipsowym typu rękawiczki (niekiedy

z metalowym wzmocnieniem). Większość złamań

paliczków może być leczona zachowawczo przez

unieruchomienie ręki w „pozycji bezpiecznej", w

której nadgarstek jest zgięty grzbietowe pod

kątem 30—40°, stawy śródręczno-paliczkowe

zgięte pod kątem 70-90°, a stawy

międzypaliczko-we bliższe i dalsze ustawione w

zgięciu pod kątem 10-20°.

Ustawienie takie zmniejsza napięcie mięśni

wewnętrznych ręki i w pewnym stopniu napięcie

ścięgien długich zginaczy palców. Takie

ustawienie ręki zapobiega również powstaniu

przykurczu zgięciowego w stawach

międzypaliczkowych bliższych i wyprostnego w

stawach śródręczno-paliczkowych. Stabilizacja

zewnętrzna złamania może być zastosowana w

przypadkach złamań wielo-odłamowych lub

ubytków części kości paliczka. Jeżeli

przemieszczenie powierzchni stawowych jest

większe niż l mm, wskazane jest zespolenie

odłamów kostnych śrubami lub drutami

Kirschnera.

Wiele złamań śródstawowych to złamania

awulsyjne, w miejscu przyczepu ścięgien lub

więzadeł do kości. Typowe złamanie awulsyjne to

palec młoteczkowaty - wyrwanie przyczepu

obwodowego prostownika od podstawy paliczka

dalszego. Jeżeli oderwany fragment nie

przekracza 30-40% powierzchni stawowej lub

gdy przemieszczenie nie przekracza 2 mm,

złamanie można leczyć zachowawczo. Jeżeli

złamanie obejmuje większy obszar powierzchni

stawowej paliczka lub gdy istnieje dłoniowe

podwichnięcie paliczka obwodowego, wskazane

jest leczenie operacyjne. Bez względu na rodzaj

leczenia, w każdym przypadku obowiązuje

unieruchomienie dalszego stawu

międzypaliczkowego w lekkim przeproście celem

zmniejszenia napięcia prostownika palca.

Innym, często spotykanym uszkodzeniem jest

złamanie paliczka dalszego po stronie dłoniowej

połączone z oderwaniem ścięgna zginacza

głębokiego. Złamanie najczęściej dotyczy palca,

na którym się nosi obrączkę, nierzadko

konieczne jest leczenie operacyjne w celu

odtworzenia funkcji ścięgna.

Złamania kości śródręcza (z wyłączeniem kciuka)

Do złamań kości śródręcza może dochodzić w

obrębie głowy, szyjki, trzonu oraz podstawy

kości. Leczenie jest uzależnione od

umiejscowienia złamania.

Złamania w obrębie głowy kości śródręcza mogą

być znacznie rozkawałkowane. Jeżeli do

rozkawałkowania głowy kości dochodzi

obwodowo w stosunku do przyczepu więzadła

pobocznego, krótki okres unieruchomienia z

wczesnym podjęciem czynnych ruchów palca

powinien zapewnić prawidłowe odtworzenie

powierzchni stawowej. Wczesne uruchomienie

zapobiega także wystąpieniu sztywności w

sąsiadującym stawie, często jednak po tego typu

złamaniach stosuje się ograniczenie ruchów w

stawie. Leczenie operacyjne z zespoleniem

wewnętrznym jest wskazane wówczas, gdy

więzadło poboczne jest oderwane z fragmentem

kostnym przekraczającym 20-30% powierzchni

stawowej.

W przypadku złamania obejmującego szyjkę i

trzon kości śródręcza dochodzi zazwyczaj do

przemieszczenia kątowego ze szczytem zagięcia

skierowanym grzbietowo. Przemieszczenia takie

nie stanowią problemu w złamaniu czwartej i

piątej kości śródręcza („złamanie bokserskie"),

ponieważ sąsiadujące nadgarstkowo-śródręczne

stawy są stosunkowo dobrze ruchome i

przemieszczenie do 40-50° może nie powodować

uszkodzenia czynności ręki. Natomiast druga i

trzecia kość śródręcza wykazują mały zakres

ruchów w stawach nadgarstkowo-śródręcznych i

pozostawienie prze mieszczenia kątowego

większego niż 15° najczęściej jest niewskazane.

Akceptować można natomiast skrócenia o 2-3

mm.

Leczenie złamań kości śródręcza metodą

nastawienia zamkniętego polega na wykonaniu

wyciągu w osi kości i zastosowaniu „techniki

90/90". Technika ta polega na zgięciu palca w

stawach śródręczno-paliczkowym i

międzypaliczkowym bliższym pod kątem 90° oraz

nastawieniu złamania przez zastosowanie siły

działającej grzbietowo na obwodowy odłam

złamanej kości śródręcza. Unieruchomienie palca

po nastawieniu kości śródręcza w omawianej

pozycji nie jest jednak wskazane, ze względu na

możliwość wystąpienia przykurczu zgięciowego

w stawie międzypaliczkowym bliższym.

Wystarczające jest w takich przypadkach

unieruchomienie w bezpiecznym ustawieniu ręki

Złamanie pierwszej kości śródręcza.

Pozastawowe złamanie I kości śródręcza

najczęściej może być leczone zachowawczo. Ze

względu na duży zakres ruchów kciuka w stawie

śródręczno-paliczkowym zazwyczaj nie jest

konieczne anatomiczne nastawienie odłamów

kostnych w celu uzyskania odpowiedniego ruchu,

siły i funkcji kciuka. Mimo że w każdym

przypadku należy podjąć próbę nastawienia

odłamów, to jednak pozostawienie niewielkiego

stopnia przemieszczenia zarówno kątowego, jak i

rotacyjnego jest dopuszczalne.

Złamania śródstawowe I kości śródręcza w

stawie nadgarstkowo-śródręcznym kciuka

występują w dwóch postaciach. Najczęściej

stwierdza się złamanie typu Bennetta (złamanie

dwuodłamowe). W przypadku złamania tego typu

linia przełomu przebiega skośnie, tworząc

trójkątny fragment kostny, który pozostaje w

łączności z kością czworoboczną większą

nadgarstka, następuje natomiast

przemieszczenie dogłowowe I kości śródręcza.

Inny typ stanowi złamanie typu Rolanda

(złamanie trój odłamowe). Jest to wieloodłamowe

złamanie podstawy I kości śródręcza. W

przypadku tego złamania rokowanie jest gorsze

niż przy złamaniu typu Bennetta. Pierwotnie

termin ten oznaczał złamania w kształcie litery T

lub Y, obecnie wszystkie wieloodłamowe

złamania tej okolicy nazywa się złamaniami typu

Rolanda. Trójodłamowe złamanie często leczy się

operacyjnie stosując zespolenie odłamów drutem

Kirschnera, śrubami lub płytką. Złamania z

większą liczbą odłamów leczy się pierwotnie za

pomocą dystraktorów stosowanych

śródoperacyjnie, a następnie stabilizacją

złamania drutem Kirschnera lub aparatem

stabilizacji zewnętrznej, często z użyciem

przeszczepu kostnego w celu lepszego

utrzymania nastawienia odłamów kostnych.

Złamania kości łódeczkowatej nadgarstka

Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym

złamaniem w obrębie kości nadgarstka. W tego

rodzaju złamaniach problem stanowi częste

występowanie takich powikłań, jak staw rzekomy

oraz jałowa martwica. Powikłania te wynikają ze

szczególnego unaczynienia kości łódeczkowatej -

naczynia wnikają do kości od strony grzbietowo-

promieniowej i obwodowej. W zła maniach w

obrębie części środkowej oraz bliższej kości

łódeczkowatej, z powodu niedokrwienia odłamu

bliższego często dochodzi do braku zrostu lub

martwicy kości.

Do oceny radiologicznej konieczne są radiogramy

wykonane w projekcjach a-p, bocznej i skośnej

nadgarstka oraz projekcje a-p z odchyleniem

łokciowym ręki.

Złamania kości łódeczkowatej bez

przemieszczenia zazwyczaj leczy się

zachowawczo w opatrunku gipsowym ramienno-

dłoniowym z objęciem kciuka; staw

międzypaliczkowy kciuka pozostaje wolny. W celu

uniknięcia przemieszczenia odłamów, ramienny

opatrunek gipsowy należy utrzymywać przez 4-6

tygodni. Po tym okresie zakłada się opatrunek

przedramienno-dłoniowy z objęciem kciuka, jak

w wyżej opisanym opatrunku, na okres około 10-

12 tygodni.

Niezadowalające wyniki leczenia złamań kości

łódeczkowatej są najczęściej związane ze zbyt

późnym rozpoznaniem złamania, z powodu nie

występowania objawów złamania na pierwotnych

radiogramach wykonanych w dniu urazu. W

związku z tym, nawet jeśli radiogram nadgarstka

nie wykazuje zmian, bardzo ważne jest, aby

lekarz badający pacjenta po urazie nadgarstka

pamiętał o możliwości złamania kości

łódeczkowatej, zwłaszcza wtedy, kiedy na

podstawie wywiadu stwierdza upadek na
wyprostowana rękę, klinicznie natomiast

obserwuje się bolesność w tabakierce

anatomicznej ręki. W takich niejasnych

przypadkach, gdy na radiogramie nie stwierdza

się złamania, wskazane jest zaopatrzenie

pacjenta w opatrunek gipsowy ramienno-

dłoniowy z objęciem kciuka na okres 7-10 dni, po

czym wykonanie kolejnego radiogramu celem

ponownej oceny kości łódeczkowatej

Złamania z przemieszczeniem wymagają

nastawienia, co zazwyczaj nie jest łatwe w

leczeniu zachowawczym. Otwarte nastawienie

złamania kości łódeczkowatej wykonuje się

typowo z dojścia dłoniowego, a do zespolenia

używa się śruby Herberta, która ma dwa rodzaje

gwintów o różnej wysokości i szerokości,

połączonych cienkim trzonem. Zespolenie kości

łódeczkowatej taką śrubą powoduje docisk

odłamów. Jeżeli złamanie kości łódeczkowatej

połączone jest z przemieszczeniem odłamów i

wskazane jest leczenie operacyjne, to do

zaplanowania leczenia operacyjnego konieczne

jest wykonanie przed zabiegiem operacyjnym

tomografii komputerowej.

Złamania dalszego końca kości promieniowej

Do złamania w obrębie dalszego końca kości

promieniowej dochodzi stosunkowo często.

Klasycznym przykładem jest złamanie typu

Collesa, w którym odłam obwodowy jest zagięty

grzbietowo ze szczytem złamania skierowanym

dłoniowo.

Wiele pozastawowych złamań typu Collesa może

być z powodzeniem leczonych zachowawczo, w

opatrunkach unieruchamiających. Złamania bez

przemieszczeń lub z niewielkim

przemieszczeniem mogą być leczone za pomocą

unieruchomienia w opatrunku przedramienno-

dłoniowym. Unieruchomienie w gipsie

ramiennym jest konieczne w przypadkach

niestabilności osiowej lub złamań

śródstawowych. Wielu autorów po nastawieniu

złama nia Collesa zaleca ustawienie nadgarstka w

pozycji pośredniej, inni natomiast preferują

ustawienie tradycyjne, w pozycji Cottona-Lodera

(ustawienie ręki w zgięciu dłoniowym i

odchyleniu łokciowym).

Z innych złamań w obrębie dalszej nasady kości

promieniowej należy wymienić złamanie typu

Smitha i złamanie typu Bartona. Złamanie typu

Smitha polega na dłoniowym zagięciu i

dogłowowym przemieszczeniu dalszego odłamu

kości promieniowej. Złamanie typu Bartona jest

złamaniem z przemieszczeniem, w którym

dochodzi do podwichnięcia dłoniowego

(najczęściej) lub grzbietowego nadgarstka w

wyniku przezstawowego złamania kości

promieniowej. Leczenie złamania typu Bartona

polega na zastosowaniu podpierających płytek,

niekiedy przydatne są także stabilizatory

zewnętrzne lub gwoździe.

Złamania trzonu kości łokciowej

Izolowane złamanie trzonu kości łokciowej

powstaje najczęściej w wyniku urazu

bezpośredniego. Złamanie tego typu może być z

powodzeniem leczone w dobrze domodelowanym

gipsie przedramiennym z ujęciem dłoni, nawet

jeżeli stwierdza się przemieszczenie trzonu do

50%. Przemieszczenia kątowe trzonu kości do

15° są także do przyjęcia. W złamaniach w

obrębie 1/3 dalszej trzonu kości łokciowej oprócz

samego złamania, należy także ocenić

radiologicznie staw promieniowo-łokciowy dalszy.

Złamanie typu Monteggia i Galeazziego

Złamanie typu Monteggia jest złamaniem w

obrębie bliższego końca kości łokciowej z

jednoczesnym zwichnięciem głowy kości

promieniowej. Złamanie typu Galeazziego (zwane

też złamaniem typu Piedmonta) dotyczy trzonu

kości promieniowej (zwykle w 1/3 dalszej) z

jednoczesnym podwichnięciem lub zwichnięciem

w stawie promieniowo-łokciowym dalszym

(zwykle jest to podwichnięcie grzbietowe). Jeżeli

nie ma przeciwwskazań, u dorosłych złamania

tego typu leczy się albo za pomocą

zachowawczego nastawienia zwichnięcia, albo

operacyjnym zespoleniem złamania. Jeżeli w

złamaniu typu Galeazziego, po zespoleniu kości

promieniowej płytką, stwierdza się nadal

niestabilność stawu promieniowo-łokciowego

dalszego, to wskazane jest leczenie operacyjne

tego stawu ze stabilizacją wewnętrzną

złamanego wyrostka rylcowatego kości.

U dzieci złamania typu Monteggia i Galeazziego

można z powodzeniem leczyć zachowawczo. W

przypadku złamania kości przedramienia

konieczne jest wykonanie badania

radiologicznego stawu zarówno promieniowo-

łokciowego dalszego, jak i łokciowego.

Zwichnięcie w jednym stawie nie wyklucza

bowiem współistniejącego zwichnięcia w innym

stawie. W sytuacjach takich stwierdza się

całkowite rozerwanie błony międzykostnej, co

prowadzi do znacznej niestabilności złamania.

Złamania obu kości przedramienia

W złamaniach obu kości przedramienia dochodzi

do uszkodzenia zarówno trzonu kości

promieniowej, jak i trzonu kości łokciowej. U

dorosłych postępowaniem z wyboru jest leczenie

operacyjne z wewnętrzną stabilizacją zła mania,

zwykle z użyciem 3,5 mm płytki i 6 śrub

korowych po każdej stronie złamania

wprowadzonych w obydwie kości.

Kość łokciowa znajduje się tuż pod skórą

przedramienia, w związku z czym płytka użyta do

jej zespolenia powinna być umiejscowiona

poniżej mięśnia prostownika łokciowego

nadgarstka lub zginacza łokciowego nadgarstka.

Podczas zespalania kości łokciowej należy
zwracać uwagę, aby nie uszkodzić gałązki

grzbietowej skórnej nerwu łokciowego w 1/3

obwodowej kości łokciowej.

W złamaniach w obrębie 1/3 bliższej i 1/3 dalszej

kości promieniowej najlepsze dojście operacyjne

zapewnia dostęp przedni (Henry'ego). W części

bliższej supinując przedramię należy najpierw

odszukać nerw skórny boczny przedramienia.

Następnie przechodzi się na stronę

przyśrodkową w kierunku mięśnia ramienno-

promieniowego oraz na stronę boczną do mięśnia

dwugłowego ramienia i ramiennego. Po

rozdzieleniu pasma włóknistego uwidacznia się

nerw promieniowy. Mięsień odwracacz

przedramienia oddziela się następnie od części

bliższej kości promieniowej przy przedramieniu

całkowicie odwróconym w celu zabezpieczenia

tylnego nerwu międzykostnego.

Złamania wyrostka łokciowego

W przypadku złamania wyrostka łokciowego

często dochodzi do przemieszczenia odłamów

spowodowanego pociąganiem bliższego końca

wyrostka łokciowego przez mięsień trójgłowy

ramienia. Złamania bez przemieszczenia (z

przemieszczeniem mniejszym niż 2 mm) z

nieuszkodzonym mechanizmem wyprostnym,

chociaż bardzo rzadkie, mogą być leczone

zachowawczo w gipsie ramiennym, ze stawem

łokciowym zgiętym do 90° przez okres 3-4

tygodni. Po zdjęciu gipsu stosuje się ortezy, w

celu umożliwienia podjęcia ruchów w stawie

łokciowym. Staw łokciowy nie powinien być

unieruchamiany na okres dłuższy niż kilka

tygodni, ponieważ istnieje ryzyko utraty

ruchomości.

Proste, poprzeczne śródstawowe złamania

wyrostka łokciowego po winny być leczone

operacyjnie sposobem popręgu [lub za pomocą

śruby kompresyjnej Grucy - sposobem Dziaka]. W

tym celu stosuje się miękki drut oraz druty

Kirschnera lub śruby gąbczaste (4,5 mm albo 6,5

mm) z podkładką. Dookoła drutów

śródszpikowych zawija się miękki drut,

najczęściej w postaci ósemki. Materiał użyty do

zespolenia wyrostka łokciowego należy usunąć

po uzyskaniu zrostu złamania.

Dwufragmentowe skośne złamania wyrostka

łokciowego przechodzące do wcięcia

promieniowego albo do wyrostka dziobiastego

kości łokciowej leczy się operacyjnie z użyciem

śrub i płytek dociskowych lub neutralizujących.

Złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem,

obejmujące lub dochodzące do wyrostka

dziobiastego, nie nadają się do leczenia metodą

popręgu. Te trudne do leczenia złamania

wymagają zespolenia płytką i dodatkowo użycia

przeszczepów kostnych.

Złamania głowy kości promieniowej

Złamania głowy kości promieniowej należą do

często stwierdzanych uszkodzeń. Występują

najczęściej jednocześnie z innymi urazami, a

dochodzi do nich w wyniku upadku na

wyprostowaną rękę z przedramieniem

ustawionym w pronacji.

Złamania głowy kości promieniowej z niewielkim

przemieszczeniem lub bez przemieszczenia mogą

być leczone wczesnym podjęciem ruchów stawu

łokciowego - w przypadkach, gdy są stabilne, zaś

staw wykazuje prawie prawidłowy zakres

ruchów, bez mechanicznych ograniczeń. O

złamaniu stabilnym w przypadku złamania głowy

kości promieniowej mówi się wtedy, gdy

obejmuje ono mniej niż 1/3 powierzchni

stawowej, stwierdza się zagięcie kątowe nie

przekraczające 30° i przemieszczenie nie

przekraczają ce 3 mm.

Jeżeli złamanie głowy kości promieniowej spełnia

wymienione radiologiczne warunki, wykonuje się

punkcję stawu z aspiracją krwiaka, a następnie

wstrzykuje do stawu 2-3 cm lignokainy, w celu

zniesienia bólu i umożliwienia jak najszybszego

podjęcia ruchów w stawie. Jeżeli stwierdza się

zbliżony do prawidłowego zakres ruchów w

stawie łokciowym, kończynę unieruchamia się w

szynie na okres 1-2 tygodni, a następnie

rozpoczyna się leczenie czynnościowe.

Złamania dwufragmentowe z przemieszczeniem

są wskazaniem do leczenia operacyjnego i

stabilizacji wewnętrznej, z dostępu w przestrzeni

między mięśniem prostownikiem łokciowym

nadgarstka a mięśniem łokciowym. Do zespolenia

używa się 2 lub 2,7 mm śruby (niektórzy zalecają

stosowanie samodociskowej śruby Herberta). W

przypadkach złamań zaklinowanych, ale z

ubytkiem kostnym, wskazane jest użycie

przeszczepów kostnych. Jeżeli nie ma warunków

do stabilizacji wewnętrznej złamania głowy kości

promieniowej, możliwe jest wycięcie fragmentu

złamanej głowy pod warunkiem, że obejmuje on

mniej niż 1/3 powierzchni stawowej.

W przypadkach zmiażdżeniowych złamań głowy

kości promieniowej możliwe jest jedynie

zastosowanie endoprotezy głowy kości

promieniowej. Jeżeli w czasie urazu doszło do

dodatkowego uszkodzenia więzadła pobocznego

przy środkowego, wymaga ono także

rekonstrukcji w celu poprawy stabilności stawu

łokciowego.

Usunięcie głowy kości promieniowej prowadzi do

dogłowowego przemieszczenia bliższego końca

kości promieniowej oraz zmniejszenia siły

chwytnej ręki. Zabieg taki nie jest wskazany w

złamaniu typu Essexa-Loprestiego, w których

dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego

przy-środkowego i stawu promieniowo-

łokciowego dalszego. Nastawienie zwichnięcia w

stawie promieniowo-łokciowym dalszym często

wykonuje się przez unieruchomienie

przedramienia w supinacji. Należy unikać

gwoździowania tego stawu ze względu na

możliwość powstania zrostu kostnego.

Złamania śródstawowe dalszego końca kości

ramiennej

Złamania dalszego końca kości ramiennej to

uszkodzenia występujące stosunkowo rzadko u

osób dorosłych. Co więcej, w ostatnich latach

zaczęto kwalifikować te złamania jako złamania

jednej lub dwóch kolumn, w miejsce

tradycyjnego podziału na złamania kłykci,

przezkłykciowe lub dwukłyk-ciowe. Uszkodzenia

dotyczące jednej kolumny dzielą się na złamania

obejmujące kolumnę przyśrodkową lub boczną.

Złamania dwukolumnowe są podzielone na

złamania w kształcie liter T, Y, H lub litery

lambda. W celu pełnego określenia rodzaju

złamania należy także oceniać, czy występuje

złamanie bloczka oraz główki kości ramiennej

Złamania w obrębie najbardziej obwodowej

części kości ramiennej są najtrudniejsze do

leczenia. Zła mania te często połączone są z

uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwo-wych.

Złamania dwukolumnowe to najczęstsze

złamania w obrębie dalszego końca kości

ramiennej, są one najtrudniejsze do leczenia i

obarczone naj większym ryzykiem powikłań.

Złamania bez przemieszczenia leczy się

unieruchomieniem przez 3—4 tygodnie. Po tym

czasie (zastosowanie gipsu) podejmuje się

leczenie czynnościowe. W miarę możliwości,

złamania dalszego końca kości ramiennej z

przemieszczeniem odłamów powinny być leczone

operacyjnie sposobem stabilizacji wewnętrznej z

wczesną kinezyterapią po operacji

Jeżeli z różnych powodów pacjent nie może być

poddany długotrwałemu zabiegowi

operacyjnemu, jak np. w uszkodzeniach

wielonarządowych, należy zastosować

nastawienie zamknięte i unieruchomić kończynę

w opa trunku stabilizującym kończynę w zgięciu

łokcia do 90 stopni. Jeżeli nie można wykonać

nastawienia zamkniętego, w leczeniu należy

uwzględnić zastosowanie wyciągu ponad głowę,

za pomocą wyciągu plastrowego lub

szkieletowego za wyrostek łokciowy (drut należy

w tym przypadku wprowadzić od strony

przyśrodkowej z wyjściem po stronie bocznej).

Złamania trzonu kości ramiennej

Złamania trzonu kości ramiennej mogą być

prawie zawsze leczone zachowawczo. Dzięki

zastosowaniu takiej metody leczenia zrost kości

uzyskuje się w 90-100% przypadków. Kierunek

przemieszczeń kątowych jest różny, zależny od

miejsca złamania kości i od siły mięśni na nią

działających. Przed przystąpieniem do

nastawienia złamania leczący musi określić, czy

złamanie znajduje się powyżej przyczepu mięśnia

piersiowego większego, między przyczepami

mięśni piersiowego większego a naramiennego,

czy też obwodowo od przyczepu mięśnia

naramiennego. Wykazano, że kość ramienna

może się wygoić nawet przy 30° zagięcia

szpotawego, oraz 20° przodozagięcia bez

większej dysfunkcji stawu ramiennego.

Dodatkowo, tolerowane może być także

skrócenie do 3 cm kości ramiennej, gdyż nie

powoduje to dysfunkcji.

Kość ramienna można unieruchomić różnymi

sposobami. Początkowo, przez okres 7-10 dni,

wskazane jest unieruchomienie w opatrunku

Dessaulta, co zapewnia pacjentowi stosunkowo

dużą wygodę w poruszaniu się. Po ustąpieniu

obrzęku wskazane jest założenie odpowiednio

przygotowanego, funkcjonalnego opatrunku typu

Sarmiento, który umożliwia docisk odłamów

kości ramiennej przez otaczające tkanki miękkie i

pozwala na ruchy w stawie łokciowym. Po

założeniu takiego opatrunku pacjent powinien

wykonywać izometryczne ćwiczenia mięśnia

trójgłowego ramienia i mięśnia ramiennego, a

także ruchy w stawie ramiennym i łokciowym, w

zależności od własnych możliwości. Do zrostu

kości dochodzi zazwyczaj po 10-12 tygodniach.

Wskazania do operacyjnego leczenia złamania

trzonu kości ramiennej obejmują: nieskuteczność

prób zamkniętego nastawienia, złamania

śródstawowe, wieloodłamowe, złamania

przebiegające z uszkodzeniem struktur

naczyniowo-nerwowych, złamania kości

przedramienia po tej samej stronie („pływający

łokieć"), zagrażające złamanie patologiczne,

urazy wielonarządowe i tzw. złamania

segmentowe. Złamania poprzeczne i skośne u

pacjentów aktywnych stanowią względne

wskazania do leczenia operacyjnego. Złamania

kości ramiennej połączone z uszkodzeniem splotu

ramiennego charakteryzują się większym

odsetkiem powikłań braku zrostu

Porażenie nerwu promieniowego stwierdza się u

18% pacjentów leczonych zachowawczo (90%

porażeń ma charakter przejściowy; czynność

nerwu powraca samoistnie). Z tego powodu

należy ocenić stan nerwu promieniowego przed

nastawieniem złamania i po jego nastawieniu, i

często sprawdzać czynność nerwu. Wszystkie

odchylenia funkcji nerwu promieniowego w

czasie leczenia muszą być odnotowane w

dokumentacji chorego. Stwierdzenie uszkodzenia

nerwu promieniowego w dniu urazu nie stanowi

wskazania do leczenia operacyjnego i rewizji

nerwu, gdyż często czynność nerwu powraca

samoistnie. Jeżeli natomiast stwierdzi się

porażenie nerwu promieniowego po wykonaniu

nastawienia złamania kości ramiennej, w

przypadkach, gdy po urazie funkcja tego nerwu

była zachowana, wskazane jest operacyjne

sprawdzenie nerwu.

Jeżeli stwierdza się porażenie nerwu

promieniowego w dniu urazu przed próbą

repozycji, należy dokonać nastawienia i

unieruchomić kończynę w odpowiedni sposób,

tak aby unieruchomieniem objąć nadgarstek i

kciuk do czasu podjęcia czynności nerwu. Jeżeli

w ciągu 6 tygodni nie stwierdza się powrotu

ftmkcji nerwu promieniowego na podstawie

badania klinicznego lub badań

elektrodiagnostycznych, wskazana jest inspekcja

nerwu.

Złamania bliższego końca kości ramiennej

Podział złamań bliższego końca kości ramiennej

został opracowany przez Neera w 1970 r.

Obejmuje on złamania bez przemieszczenia,

złamania dwuczęściowe, trzyczęściowe albo

czteroczęściowe. Guzek większy albo mniejszy,

trzon albo głowa kości ramiennej mogą stanowić

części objęte złamaniem. Do złamania między

głową a trzonem kości może dochodzić na

poziomie szyjki chirurgicznej albo anatomicznej

kości ramiennej.

Początkowo Neer ustalił, że przez pojęcie

złamania z przemieszczeniem odłamów rozumie

się te złamania, w których doszło do przesunięcia

kości o l cm lub do zagięcia odłamów pod kątem

45°. Obecnie, zdaniem większości chirurgów

barku, każde przemieszczenie fragmentu

kostnego oznacza złamanie z przemieszczeniem.

W celu oceny uszkodzeń bliższego końca kości

ramiennej, zarówno złamań, jak i zwichnięć,

konieczne jest wykonanie zdjęcia

rentgenowskiego w projekcjach a-p i osiowej.

Aby zaplanować leczenie operacyjne, należy

wykonać badanie TK.

W przypadku złamania w obrębie bliższego końca

kości ramiennej istnieje ryzyko wystąpienia

martwicy jałowej z powodu uszkodzenia naczyń

krwionośnych, zarówno w czasie samego urazu,

jak i w czasie zabiegu operacyjnego. Głowę kości

ramiennej zaopatrują tętnice okalające przednia i

tylna. Gałąź łukowata tętnicy okalającej przedniej

unaczynia guzek większy. Uszkodzenia nerwów

pachowego, nadłopatkowego i skórno-

mięśniowego mają typowy przemijający

charakter i powinny być leczone zachowawczo,

chyba że do porażenia doszło po nastawieniu

złamania.

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej

może być zwykle leczone zachowawczo

sposobem unieruchomienia kończyny. Wczesne

ruchy barku należy podejmować wówczas, gdy

pacjent może je tolerować (po 3-4 tygodniach).

Jeżeli złamanie jest niestabilne, należy dokonać

zamknięte go nastawienia złamania i

ustabilizować odłamy przezskórnie drutami

Kirschnera o średnicy 2,5 mm. Złamania u

pacjentów z urazami wielonarządowymi najlepiej

jest leczyć operacyjnie z zastosowaniem płytki L,

z dojścia piersiowo-ramiennego. Leczenie takie

umożliwia pacjentowi używanie koń czyny do

poruszania się za pomocą kul lub chodzika.

Złamanie szyjki anatomicznej kości ramiennej

zdarza się stosunkowo rzadko, ale obarczone jest

wysokim ryzykiem martwicy głowy kości

ramiennej. Uzyskanie odpowiedniej stabilizacji

złamania za pomocą śrub jest trudne i wielu

autorów rozważa połowiczą aloplastykę stawu

ramiennego jako najlepsze rozwiązanie u

pacjentów w podeszłym wieku.

Złamania guzka większego przemieszczone o

więcej niż 5 mm stwarza ją konflikt z wyrostkiem

barkowym łopatki i z tego powodu powinny być

leczone z zastosowaniem stabilizacji

wewnętrznej. Podczas zabiegu operacyjnego

stosuje się najczęściej dostęp przez mięsień

naramienny (nerw pachowy przebiega 5 cm ku

dołowi do wyrostka barkowego łopatki). Do

stabilizacji używa się śrub z popręgiem.

Niektórzy chirurdzy preferują dostęp wzdłuż

mięśnia piersiowego większego. Należy

pamiętać, że zwichnięciu barku towarzyszą

często izolowane dwuczęściowe złamania kości

ramiennej obejmujące guzek. Złamania

dwuczęściowe obejmujące guzek mniejszy

towarzyszą zazwyczaj zwichnięciom tylnym,

natomiast obejmujące guzek większy -

zwichnięciom przednim.

Złamania trójczęściowe mogą stanowić

kombinacje każdego z czterech typów urazów.

Jeżeli są to złamania ze znacznym

przemieszczeniem, szczególne znaczenie w tych

przypadkach ma wiek pacjenta. U młodych

pacjentów odpowiednie nastawienie zamknięte

jest na ogół niemożliwe i z tego powodu

wskazane jest leczenie operacyjne z

zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej.

Technika operacyjna jest podobna do opisywanej

przy złamaniach szyjki kości ramiennej. Należy

dążyć do anatomicznego nastawienia odłamów. U

ludzi w wieku starszym najlepsze rozwiązanie

stanowi połowicza aloplastyka stawu

ramiennego.

Złamania czteroczęściowe występują na ogół w

bardzo odwapnionym kośćcu i są rzadkie, z

wyjątkiem ludzi w starszym wieku. W leczeniu

należy stosować endoprotezę stawu ramiennego.

Guzki większy i mniejszy powinny zostać w tym

przypadku przyszyte do endoprotezy w celu

utrzymania funkcji pierścienia rotatorów.

Leczenie operacyjne z wewnętrzną stabilizacją

odłamów kostnych jest wskazane u młodszych

pacjentów, należy jednak pamiętać o dużym

ryzyku wystąpienia martwicy głowy kości

ramiennej, z wyjątkiem przypadków, gdy

złamanie szyjki chirurgicznej jest zaklinowane w

pozycji koślawej, ponieważ wówczas ryzyko

wystąpienia martwicy jest mniejsze. Po

uzyskaniu zrostu funkcja kończyny jest zazwyczaj

prawidłowa.

Złamania obojczyka

Złamania obojczyka dzieli się na umiejscowione

w części przy środkowej, środkowej i bocznej.

Każde z tych złamań leczy się zachowawczo.

Nawet złamania ze znacznym przemieszczeniem

odłamów zwykle goją się dobrze. Tradycyjnie

polecanym leczeniem jest zastosowanie

unieruchomienia typu „ósemka", w którym

dociska się odłam przyśrodkowy pociągany ku

górze przez mięsień mostkowo-obojczykowo-

sutkowy.

Nowe badania wykazały, że zastosowanie

temblaka w leczeniu złamań obojczyka daje

dobre wyniki u dorosłych. Niektóre niestabilne

złamania obwodowego końca obojczyka

wymagają zespolenia operacyjnego za pomocą

śruby Rockwooda lub pętlą niewchłanialnej nici.

Złamania tego typu znajdują się zazwyczaj przy

środkowo do więzadła kruczo-obojczykowego.

Document Outline