Podstawowe wiadomości z

zakresu leczenia urazów

narządu ruchu.

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii

Narządów Ruchu

w Katowicach Ochojcu

Mariusz Nowak

Uraz: jest to działanie czynnika zewnętrznego
wywołujące w organizmie zmiany anatomiczne i
czynnościowe. Czynniki zewnętrzne mogą być
pochodzenia fizycznego, chemicznego oraz
mieszanego oraz działać w sposób pośredni lub
bezpośredni.
 
Uszkodzenie: jest to skutek działania urazu na
organizm. Wielkość uszkodzenia zależy od
rodzaju, siły, czasu trwania, mechanizmu urazu
oraz rodzaju i odporności tkanek.

PPodział uszkodzeń:
1.      Zamknięte uszkodzenie tkanek miękkich
2.      Rany
3.      Skręcenia
4.      Zwichnięcia
5.      Złamania
6.      Oparzenia
7.      Mieszane w tym urazy wielonarządowe
8.      Inne

Zamknięte uszkodzenia tkanek
miękkich: są to obrażenia, w których nie
dochodzi do przerwania ciągłości skóry i
kości natomiast uszkodzeniu ulegają
mięśnie, ścięgna, tkanka podskórna,
naczynia i nerwy, okostna, kaletki maziowe
lub struktury wewnątrzstawowe.

Podział:
 

1.Stłuczenia: uszkodzenia tkanek
miękkich na skutek działania urazu
mechanicznego np. podczas upadku lub
uderzenia
2.Uszkodzenia jednostki mięśniowo-
ścięgnistej: całkowite lub częściowe
uszkodzenia ciągłości mięśnia jego
powięzi, ścięgna lub oderwania
przyczepu ścięgna do kości tzw.
złamania awulsyjne.
3.Uszkodzenia kaletek maziowych

OObjawy stłuczeń:
 
        Obrzęk

        Bolesność samoistna i uciskowa

        Wylewy krwawe podskórne (zasinienia)

        Otarcia naskórka

        Uszkodzenie tkanek miękkich

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

LLeczenie stłuczeń:
 
        Unieruchomienie okolicy stłuczenia do czasu ustąpienia

dolegliwości bólowych
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne oziębienie, okłady z

Altacetu, elewacja kończyny, leki p/obrzękowe np. Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i miejscowe np.

Fastum żel, Naproxen żel
        Ewakuacja krwiaka poprzez nakłucie lub leki poprawiające

resorbcje krwiaka np. Hematoven żel
        Profilaktyka p/tężcowa

        Szybka rehabilitacja i uruchomienie

SStopnie nasilenia uszkodzeń
jednostki mięśniowo-ścięgnistej
 
        Naciągnięcie

        Naderwanie

        Zerwanie

OObjawy uszkodzeń jednostki mięśniowo-
ścięgnistej:
 Obrzęk
 Bolesność nasilona w momencie urazu a potem
samoistnie ustępująca
Zburzenia ruchomości czynnej i osłabienie siły
mięśniowej
Wylewy krwawe podskórne (zasinienia)

Uszkodzenie tkanek miękkich

Zaburzenia obrysów

Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

LLeczenie uszkodzeń jednostki mięśniowo-
ścięgnistej:
zZachowawcze:
        Unieruchomienie okolicy uszkodzonej do czasu

ustąpienia dolegliwości bólowych
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne oziębienie, okłady

z Altacetu, elewacja kończyny, leki p/obrzękowe np.
Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i miejscowe

np. Fastum żel, Naproxen żel
        Rehabilitacja i uruchomienie ze stopniowym

nasilaniem obciążenia
 

OOperacyjne:
Z

Zeszycie przerwanych brzuśców mięśniowych

        Zeszycie uszkodzonych ścięgien pierwotne lub

odroczone - nici niewchłanialne
        Zespolenie śrubami lub popręgiem Webera

oderwanego przyczepu w przypadku złamań
awulsyjnych.
        Zamknięcie wrót przepukliny mięśniowej poprzez

zeszycie powięzi lub plastykę z użyciem przeszczepu
np. powięzią szeroką
Plastyka uszkodzonego ścięgna przeszczepem
ścięgna mięśnia dłoniowego powierzchniowego.

OObjawy uszkodzenia kaletek maziowych:
        Obrzęk

        Bolesność uciskowa

        Obecność guza chełboczącego bądź twardego w

miejscu bolesnym; czasami występuje w kilka tygodni
od zaistniałego urazu
        Ocieplenie i zaczerwienie w okolicy uszkodzenia

        Czasami podwyższona temperatura w przypadku

zapalenia kaletki

LLeczenie uszkodzeń kaletek maziowych:
        Unieruchomienie bolesnej okolicy do czasu ustąpienia

dolegliwości bólowych po opróżnieniu (punkcja) i założeniu
opatrunku
        Leczenie p/obrzękowe: doraźne oziębienie, okłady z

Altacetu, elewacja kończyny, leki p/obrzękowe np. Aescin
        Leczenie p/bólowe ogólne np. Ketonal i miejscowe np.

Fastum żel, Naproxen żel
        Podanie do kaletki steroidów

        W przypadku nawrotów chirurgiczne wycięcie uszkodzonej

kaletki
        W przypadku zapalenia założenie sączka drenującego i

podanie antybiotyków ogólnie i miejscowo (po wykonaniu
antybiogramu)

Rana: jest to uszkodzenie ciągłości skóry i
tkanek leżących pod skórą

PPodział ran:
ZZe względu na mechanizm urazu
        Rąbane

        Cięte

        Kłute

        Tłuczone

        Miażdżone

        Szarpane

        Kąsane

        Postrzałowe

Z

Ze względu na kształt

       

Powierzchowne

       

Drążące

       

Otwarte

       

Ukryte

ZZe względu na czas od powstania
       

Stare

       

Świeże

IInne
       

Proste

       

Powikłane

       

Jałowe
Zakażone

Leczenie ran:
 
Postępowanie zależy od stanu ogólnego
pacjenta typu, wielkości i lokalizacji rany
oraz innych towarzyszących obrażeń i
uszkodzeń
 

ZZasady postępowania w przypadku ciężko rannego:
 
        Badanie wstępne, ocena stanu ogólnego pacjenta wg. schematu ABCD i

ewentualne wdrożenie zabiegów reanimacyjnych.
        Doraźne zatamowanie krwawienia najkorzystniej poprzez zastosowanie

opatrunku uciskowego
        Założenie odpowiedniego do potrzeb wkłucia lub kilku do żył

        Pobranie krwi na grupę krwi i inne badania biochemiczne

        Podawanie płynów i ewentualnie krwi

        Założenie cewnika moczowego i sondy dożołądkowej

        Dodatkowe badania obrazowe: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i

innych w zależności od potrzeb
        Pełne badanie całego ciała (rozebrać pacjenta) i dalsze postępowanie w

zależności od stwierdzonych zmian.
        Konsultacje i leczenie specjalistyczne w tym przygotowanie do zaopatrzenia

ran na bloku operacyjnym.

Dobry stan ogólny pacjenta po urazie

nie zwalnia od dokładnego badania

ogólnego: podmiotowego i

przedmiotowego całego pacjenta !

LLeczenie drobnych ran i skaleczeń:
 
1     Przygotowanie pacjenta i rany do zaopatrzenia
        Ocena stanu i wstępna ocena i oczyszczenie rany: umycie brzegów i

przemycie rany (sól fizjologiczna)
        Znieczulenie: nasiękowe 0,5%-1% lignocainum

blokady palców obrączkowe Obersta 2ml 2%

lignokainy bez adrenal.

blokady nadgarstka 5ml 1% lignokainy
blokady stopy 10ml 1% lignokainy
blokada splotu barkowego
znieczulenie podpajęczynówkowe
znieczulenie ogólne
        Przygotowanie pola i stworzenie optymalnych warunków do zszycia rany

2     

Właściwe zaopatrzenie rany

        Oczyszczenie rany

        Dokładne zbadanie rany w kierunku obecności ciał obcych lub uszkodzenia

głęboko położonych struktur.
        Dobór sposobu zamknięcia rany:

SSzew pierwotny-rana czysta do 6 godz. od urazu
SSzew pierwotny odroczony- zakładamy szew ok. 4-7 doby przy braku zakażenia
dowiązanie szwów
SSzew wtórny zszycie rany po demarkacji martwicy i ustąpieniu cech zakażenia ok.
8-14 dzień
UUżycie Steristripów
WWycięcie rany i przeszczepienie skóry
GGojenie rany na otwarto przez ziarninowanie- rana silnie zabrudzona z dużymi
ubytkami skóry lub przy silnym napięciu skóry
      Opracowanie rany wg. uprzednio dobranego planu: hemostaza, szwy

podskórne i skórne
3      Przemycie rany i założenie opatrunku suchego lub wilgotnego
4.      Podanie anatoksyny p/ tężcowej i antybiotyków
 

Skręcenie: uszkodzenie stawu, w
którym siła urazu przekracza
wytrzymałość torebki stawowej i
dochodzi do przekroczenia
fizjologicznego zakresu ruchu w stawie,
w wyniku którego ulegają uszkodzeniu
struktury tworzące staw

.

Podział skręceń w zależności od
stopnia uszkodzenia:
 
I º - Naciągnięcie więzadeł i
rozwłóknienie torebki
II º - Rozdarcie torebki stawowej
III º - Rozdarcie torebki i aparatu
więzadłowego
IV º - Oderwanie więzadła z fragmentem
kostnym tzw. złamanie awulsyjne

 

OObjawy skręceń:
 
        Obrzęk

        Bolesność w okolicy stawu nasilająca się przy ruchach i ucisku

        Krwiak wewnątrzstawowy

        Wylewy krwawe podskórne okołostawowe

        Zniesienie ruchomości w stawie lub ruchomość patologiczna

        Zatarcie obrysów stawu

        Przymusowe ustawienie kończyny w stawie

        Uszkodzenie tkanek miękkich okołostawowych

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

        Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub porażenia w części dystalnej od

uszkodzonego stawu

LLeczenie:

1.Zachowawcze:

        punkcja w przypadku krwiaka wewnątrzstawowego

        unieruchomienie stawu: opaska elastyczna, szyna gipsowa,

pełny gips
        leczenie p/obrzękowe: okłady chłodzące, elewacja

kończyny, leki,
        leczenie p/bólowe

2.Operacyjne:

        artroskopia diagnostyczna lub naprawcza

        zabiegi odtwarzające ciągłość uszkodzonych struktur

stawowych

Zwichnięcie: uszkodzenie stawu z
całkowitą chwilową lub trwała utratą
kontaktu pomiędzy powierzchniami
stawowymi tworzącymi staw. Jeśli utrata
kontaktu pomiędzy powierzchniami
stawowymi jest tylko częściowa to taki
stan nazywamy podwichnięciem lub
nadwichnięciem. Zwykle zwichnięciu
lub podwichnięciu towarzyszy
uszkodzenie innych struktur stawowych.

 

OObjawy zwichnięć:
1      Pewne:
        Deformacja stawów

        Unieruchomienie w patologicznym ustawieniu

        Wyczuwalna panewka lub głowa stawu w nietypowym ustawieniu

2      Prawdopodobne:
        Obrzęk

        Bolesność w okolicy stawu nasilająca się przy próbach ruchu i ucisku

        Krwiak wewnątrzstawowy lub okołostawowy

        Uszkodzenie tkanek miękkich okołostawowych

        Ocieplenie w okolicy uszkodzenia

        Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub porażenia w części dystalnej od

uszkodzonego stawu
 

Diagnostyka:
1. Badanie podmiotowe
2. Badanie fizykalne (należy zawsze zbadać

krążenie, czucie i ruchomość w części dystalnej
kończyny)

3. Badanie RTG klasyczne w dwóch

projekcjach

4. W wypadkach wątpliwych badanie TK

uszkodzonej okolicy

 

LLeczenie:
        Możliwie jak najszybsza repozycja zwichnięcia w

znieczuleniu miejscowym lub ogólnym
        Unieruchomienie tymczasowe

        Kontrola rentgenowska nastawienia

        Unieruchomienie ostateczne zwichnięcia ok.2-3

tyg.
        W przypadkach powikłanych lub zastarzałych

repozycja operacyjna
        Dalsze leczenie farmakologiczne bólu, obrzęku

        Okresowa kontrola w Poradni Ortopedycznej

Po każdym nastawieniu i

unieruchomieniu kończyny należy

zbadać krążenie, czucie i

ruchomość dystalnej jej części.

Złamanie: jest to przerwanie ciągłości
tkanki kostnej na całym jej przekroju.
Jeśli szczelina złamania obejmuje tylko
część przekroju to wtedy jest to
nadłamanie lub pęknięcie

 

Objawy złamań:

1.Pewne:

•Nieprawidłowe ułożenie

•Wyczuwalne dotykiem odłamy kostne lub szczelina
złamania

•Trzeszczenia odłamów przy ucisku

•Patologiczna ruchomość kości

2.Prawdopodobne:

•Obrzęk

•Bolesność w okolicy złamania nasilająca się przy
ruchach i ucisku

•Wylewy krwawe podskórne w okolicy złamania

•Przymusowe ustawienie kończyny

•Uszkodzenie tkanek miękkich

•Ocieplenie lub oziębienie ( zblednięcie) w okolicy
uszkodzenia

•Zaburzenie ukrwienia, zaburzenia czucia lub
porażenia w części dystalnej od złamania

PPodziały złamań:

1.Ze względu na mechanizm złamania

bezpośrednie
pośrednie

2.Ze względu na kontakt z otoczeniem
otwarte

zamknięte

3.Ze względu na umiejscowienie szczeliny
złamania

trzonu
nasady
przynasady
występów kostnych
powierzchni stawowych (śródstawowe,

przezstawowe)

4.

Ze względu na przebieg szczeliny

        poprzeczne

        skośne

        spiralne

        podłużne

        wileoodłamowe (3-6 fragmentów kostnych)

        z rozdrobnieniem ( > 6 fragmentów)

5. Ze względu na przemieszczenie odłamów

        bez przemieszczenia

z przemieszczeniem

Rodzaje przemieszczeń:
1. do boku
2. ze skróceniem
3. z wydłużeniem
4. rotacyjne
5. kątowe
6. zaklinowane

 

Podział złamań otwartych:
 
Iº- Odłamy kostne przebijają tkanki
miękkie z niewielkim ich uszkodzeniem
IIº - Widoczne odłamy kostne i znaczne
uszkodzenie tkanek miękkich
IIIº- Złamania wieloodłamowe z dużym
ubytkiem skóry oraz uszkodzeniem
mięśni, nerwów i naczyń

DDiagnostyka złamań i wstępne postępowanie:
 
1      Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta.
2      Badanie podmiotowe, okoliczności zdarzenia i analiza
mechanizmu urazu
3      Badanie przedmiotowe całościowe ze względu na objawy
ogólne i wstępne unieruchomienie uszkodzonej kończyny
4      Badania obrazowe: RTG w dwóch płaszczyznach, zdjęcia
porównawcze, zdjęcia osiowe, zdjęcia celowane, tomografia
komputerowa,
5      Rezonans magnetyczny
6      Artroskopia diagnostyczna
7      Badania radioizotopowe
 

PPostępowanie ostateczne:
ZZależy od wielu czynników np: rodzaju,
umiejscowienia, charakteru złamania,
powikłań ale zawsze opiera się na
podstawowych zasadach:
        Anatomicznym nastawianiu

        Unieruchomieniu odłamów kostnych, aż

do uzyskania trwałego zrostu
        Możliwie szybkim rozpoczęciu

usprawniania w celu uzyskania pełnej funkcji
uszkodzonej kończyny

 

ZZasady nastawiania złamań:
 
        Zastosowanie wyciągu osiowego w celu

przezwyciężenia napięcia mięśni i innych
tkanek miękkich oraz zniesienia skrócenia
kończyny
        Ustawienie odłamów obwodowych w

przedłużeniu odłamów dogłowowych ( zasada
Kulenkampfa )
        Zniesienie przemieszczeń odłamów na

długość, do boku, kątowych i rotacyjnych.
 

LLeczenie zachowawcze złamań:
        Wyciągi pośrednie lub

bezpośrednie
        Opatrunki unieruchamiające:

szyny, opatrunki gipsowe
L

Leczenie czynnościowe

RRodzaje wyciągów:
 

1.Pośrednie:

        Wyciąg na pętli Glissona

        Przylepcowy

        Kamaszkowy

        Paskowy

        Hamakowy miednicy

2.Bezpośrednie

        Crutchfielda

        Za wyrostek łokciowy

        Za nadkłykcie kości udowej

        Za guzowatość kości piszczelowej

        Nadkostkowy

        Za guz kości piętowej

RRodzaje opatrunków gipsowych:
  Opatrunek Desaulta
        Opatrunek Valpeau

        Opatrunek ósemkowy

        Opatrunek piersiowo-ramienny odwodzący

        Opatrunek typu U

        Opatrunek ramienny

        Opatrunek ramienny wiszący

        Opartunek przedramienny

        Opatrunek na kciuk typu strzemię

        Opatrunki gipsowe palców

        Szyna Zimmera

        Kołnierz Schanza

        Opatrunek miednicowo-kończynowy

        Opatrunek udowy

        Szyna i gips tutorowy

        But gipsowy na stopę

         Szyna i gips podudziowy
        But derotacyjny

ZZasady leczenia czynnościowego:
 
        Założenie wyciągu szkieletowego

        Rozpoczęcie wczesnych ruchów

biernych w uszkodzonym stawie oraz
ćwiczeń izometrycznych okolicznych
mięśni
        Rozpoczęcie ruchów czynnych w

stawie po wzmocnieniu mięśni

 

WWskazania do leczenia operacyjnego:
 

1.Bezwzględne:

        Złamania otwarte niemożliwe do nastawienia

zachowawczego lub utrzymania stabilności po nastawieniu
        Złamania z uszkodzeniem naczyń, nerwów i narządów

wewnętrznych

2.Względne:

        Złamania przezstawowe z przemieszczeniem odłamów i

odkształceniem powierzchni stawowych
        Złamania dające się nastawić zachowawczo z ryzykiem

wtórnych przemieszczeń
        Złamania wielomiejscowe

        Złamania wielonarządowe (politrauma)

LLeczenie operacyjne złamań:
 
1Osteosynteza stabilna wewnętrzna
        Zespolenie dociskowe – przy pomocy śrub w złamaniach

skośnych i spiralnych
        Zespolenie osiowe – przy pomocy płytek samodociskowych

lub specjalnych aparatów w złamaniach poprzecznych
        Zespolenia mieszane – przy pomocy śrub i płytek

        Zespolenia sródszpikowe

2Osteosynteza stabilna zewnętrzna
        Jednopłaszczyznowe: klamrowe i ramowe

        Dwupłaszczyznowe

ZAŁOŻENIA LECZENIA METODĄ AO

1. Poprawa wyników leczenia operacyjnego
2. Ważniejszy jest powrót funkcji niż uzyskanie
zrostu
3. Stabilne zespolenie znosi całkowicie ból,
pozwala na szybką i pełną mobilizację
uszkodzonej kończyny.
4. Rehabilitację można rozpocząć w dniu
zabiegu
5. Wprowadzenie leczenia biologicznego, w
którym znaczenie ma ukrwienie kości i tkanek
miękkich (płytki o ograniczonym kontakcie)

Absolutna stabilizacja

1. Wymagane anatomiczne nastawienie odłamów
2. Zespolenie, które nie pozwala na żaden ruch między
odłamami kostnymi
3. Wyłączenie ryzyka wtórnej niestabilności
4. Uzyskanie pierwotnego zrostu kostnego opatrego na:

a) zroście kontaktowym
b) zroście bez powstania kostniny
c) rekanalizacji kanałów Haversa

Metody:

1. Śruby kostne i płytki neutralizujące
2. Płytki dociskowe
3. Płytki tubularne
4. Popręgi
5. Inne swoiste implanty

Stabilizacja względna

1. Zespolenie pozwalające na niewielkie ruchy pomiędzy
odłamami
2. Ruchy są na tyle małe że nastąpi zrost
3. Zrost z utworzeniem prawidłowego kallusa
4. Nie są wymagane anatomiczne nastawienia odłamów
5. Prawidłowe ukrwienie odłamów

Metody stabilizacji względnej
„szynowania”:

1. Gwoździe śródszpikowe
2. Płyty mostujące
3. Fiksatory zewnętrzne
5. Płyty podtrzymujące

Cele szynowania

1. Zmniejszenie ruchów pomiędzy odłamami
2. Zmniejszenie dolegliwości bólowych
3. Uruchomienie i rehabilitacja pacjenta

Czynniki wpływające na efektywność
szynowania

1. Rozmiar implantu
2. Położenie implantu
3. Położenie śrub mocujących
4. Typ złamania

Śruby

1. Korowe

a) standardowe
b) małe

2. Gąbczaste

a) standardowe
b) małe

Wskazania do zastosowania

I Śruby korowe

1. Jako śruby ciągnące (kompresyjne) w
złamaniach skośnych i spiralnych tzronów kości
długich
2. Jako śruby mocujące płyty
3. Jako śruby pozycyjne ( więzozrost )

II Śruby gąbczaste

1. Jako śruby ciągnące (kompresyjne) w
złamaniach przynasad, nasad lub ich elementów,
w złamaniach awulsyjnych i złamaniach kostek
2. Jako śruby mocujące płyty

Płytki

1. Neutralizujące
2. Kompresyjne
3. Tubularne ( rynienkowe )
4. Mostujące
5. Podtrzymujące
6. Rekonstrukcyjne
7. Specjalne

Popręg Webera

Składa się z dwóch równoległych drutów
Kirchnera i petli drucianej w kształcie ósemki

Zastosowanie

1. Złamania rzepki
2. Złamania wyrostka łokciowego
3. Złamania kostek ( sporadycznie )

Gwoździe śródszpikowe

1. Kuntchera
2. Rozwiercane
3. Nierozwiercane
4. Gamma

Zastosowanie

Jest to metoda z wyboru złamań trzonów kości
długich za wyjątkiem:
a) złamania kości przedramienia
b) złamania u dzieci
c) zespół przedziałów powięziowych
d) uszkodzenie nerwów i stawów
e) złamania śródstawowe
f) złamania otwarte ( kwestia sporna )
g) złamania zakażone

Stabilizatory zewnętrzne

1. Jednopłaszczyznowe

a) klamrowe
b) ramowe

2. Wielopłaszczyznowe

WWskazania do osteosyntezy stabilnej zewnetrznej:
      Wskazania urazowe:
        Złamania wieloodłamowe kości długich

        Złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem tkanek

pokrywających kości
        Złamania powikłane procesami zapalnymi lub oparzeniami

        Zrost opóźniony i stawy rzekome (powikłane zakażeniem)

        Złamania wielomiejscowe i uszkodzenia wielonarządowe

wymagające szybkiego stabilnego zespolenia

2.Wskazania ortopedyczne:

        Usztywnienia stawów

        Wydłużenia kończyn

        Stabilizacja kości po osteotomiach

 

PPrzeciwwskazania:
 
1.      Brak współpracy chorego
2.      Okres pobudzenia
psychoruchowego po urazach
3.      Znaczny zanik tkanki kostnej

 
 

Powikłania złamań:
 

1. Zrost opóźniony
2. Staw rzekomy: przerostowy lub zanikowy
3. Zapalenie tkanki kostnej
4. Przykurcze stawów
5. Zesztywnienia stawów
6. Skostnienia pozaszkieletowe
7. Zespół Volkmana
8. Zespół Sudecka
9. Zespół przedziałów powięziowych