Algorytmy postępowania w

chorobach przewlekłych w

świetle wytycznych z 2008

roku

Klinika Chorób Wewnętrznych

i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Postępowanie w nadciśnieniu

tętniczym u osób starszych

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u osób

starszych:

• Wg. GUS w 2006 roku liczba osób > 64 roku

życia przekroczyła 5 mln ( 13,4% populacji

polskiej); ponad 1 mln osób > 80 roku życia

• Wg. prognoz w 2030 - osoby > 64 rż :

23,8% społeczeństwa

• Wg. badania NATPOL wśród osób > 64 rż.

nadciśnienie występowało u 81% kobiet i

66% mężczyzn

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego –

powyżej 140/90 mmHg na podstawie
wielokrotnych, pośrednich pomiarów RR

Izolowane NT skurczowe – podwyższona jest

wyłącznie wartość ciśnienia skurczowego

Problemy z pomiarem RR u osób starszych –

duże wahania RR, nadciśnienie białego
fartucha, ortostatyczne i poposiłkowe
spadki ciśnienia (pomiary RR w pozycji
siedzącej, stojacej, ABPM)

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Badanie pacjenta z nadciśnieniem:

• Badanie podmiotowe ( wywiad dotyczący

stosowanych leków – m.in. leki z grupy nlpz,

dane dotyczące sytuacji socjalno-

ekonomicznej)

• Badanie przedmiotowe ( otyłość, palenie

tytoniu)

• Badania dodatkowe : podstawowe (morfologia,

badanie ogólne moczu, glukoza, lipidy,

jonogram, kreatynina,EKG) , rozszerzone (USG

serca, USG tętnic szyjnych, ABPM, GFR,

doustny test obciążenia glukozą, stężenie

albumin w moczu, dno oczu)

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Zasady leczenia:

• U chorych z cukrzycą lub PChN zaleca się

obniżanie RR poniżej 130/80 mmHg

• RR poniżej 120/60 mmHg u osób starszych

wiąże się z wzrostem śmiertelności z

przyczyn sercowo-naczyniowych

• Postępowanie niefarmakologiczne równie

skuteczne u osób po 65 roku życia jak i u

pacjentów młodszych ( najbardziej

udokumentowany korzystny efekt ma ↙

spożycia sodu i redukcja masy ciała)

Nadciśnienie tętnicze – cd.

• Leczenie farmakologiczne: 4 główne grupy leków

(diuretyki tiazydowe, Ca blokery, ACEI, sartany)

Β-blokery włączane u chorych z dusznicą bolesną,

po OZW, niewydolnością serca, zaburzeniami

rytmu, nadczynnością tarczycy

Zmieniona farmakokinetyka leków oraz ryzyko

interakcji u osób starszych ( leczenie małymi

dawkami leków)

Ryzyko dużych wahań RR, zaburzenia pamięci,

depresja – preferowanie preparatów

długodziałających, o prostym sposobie

dawkowania ( 1xdz)

Aktualne zalecenia

postępowania w migotaniu

przedsionków

Jedna z najczęstszych postaci arytmii;

stanowi przyczynę co trzeciej
hospitalizacji z powodu zaburzeń
rytmu serca.

AF występuje u 5% osób po 65 rż. ( u

osób > 80 rż. ponad 10%).

Śmiertelność pacjentów z AF jest 2x

większa niż w populacji ogólnej

Migotanie przedsionków –

cd.

Czynniki ryzyka wystąpienia AF to:
• Niewydolność serca
• Wady zastawkowe
• Nadciśnienie tętnicze
• Choroba wieńcowa
• Poszerzenie jam przedsionków
• Przewlekłe serce płucne
• Otyłość

Migotanie przedsionków –

cd.

Podział migotania przedsionków:
1.Ostry epizod AF ( trwające < 48 godzin)
2.Napadowe AF ( < 7 dni)
3.Przetrwałe AF ( >7 dni)
4.Utrwalone AF oporne na kardiowersję
5.Idiopatyczne AF ( ok. 12%, u osób <60 lat,

bez uchwytnej przyczyny)

Nawracające AF – gdy występują ponad 2

epizody

Ponad 50% epizodów AF ustępuje samoistnie!

Migotanie przedsionków –

cd.

Ocena kliniczna chorego z AF:
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Badania dodatkowe: EKG, USG serca

(przezklatkowe lub przezprzełykowe),
Holter-EKG, morfologia, jonogram,
kreatynina, hormony tarczycy, próby
wątrobowe, rtg. klatki piersiowej, test
wysiłkowy

Migotanie przedsionków –

cd.

Leczenie migotania przedsionków –

cele leczenia:

1.Przywrócenie rytmu zatokowego
2.Utrzymanie rytmu zatokowego
3.Kontrola częstości rytmu komór
4.Zapobieganie incydentom

zatorowym

Migotanie przedsionków –

cd.

Czynniki przemawiające za podjęciem decyzji o

przywróceniu rytmu zatokowego:

• Pierwszy epizod AF

• Napadowy charakter AF

• Wiek <65 lat

• Niewydolność serca

• Stenoza mitralna, aortalna

• Kardiomiopatia przerostowa

• Prawidłowe RR

• Małe wymiary przedsionka

• Brak wcześniejszego przyjmowania leków

antyarytmicznych

Migotanie przedsionków –

cd.

Argumenty za postępowaniem

kontrolującym rytm komór:

• Przetrwały – nawracający charakter AF

• Czas trwania powyżej roku

• Wiek > 65 lat

• Nadciśnienie tętnicze

• Powiększenie jam przedsionków

• Brak objawów niewydolności serca

• Brak skuteczności dotychczas

stosowanych leków antyarytmicznych

Migotanie przedsionków –

cd.

Przy pierwszym napadzie AF można nie

podawać leków antyarytmicznych.

Leczenie świeżo wykrytego AF:
1.Napadowe AF - bez leczenia AA ( leczenie

gdy ↙ RR, dławica, niewydolność serca),

leczenie p-zakrzepowe

2.Utrwalone AF – leczenie p-zakrzepowe,

kontrola częstości rytmu

3.Przetrwałe AF – leczenie p-zakrzepowe i

kontrola rytmu, rozważenie leczenia AA,

kardiowersja, niewskazane długotrwałe

leczenie AA

Migotanie przedsionków –

cd.

Leczenie chorych z nawracającym

przetrwałym AF:

1.Bezobjawowe – leczenie p-zakrzepowe

i kontrola częstości rytmu komór

2.Istotne objawy – leczenie AA,

kardiowersja elektryczna, leczenie p-
zakrzepowe i utrzymanie rytmu
zatokowego, ablacja gdy leczenie AA
nieskuteczne

Migotanie przedsionków –

cd.

Wg. Europejskiego Towarzystwa

Kardiologicznego leki zalecane do
kardiowersji farmakologicznej to:
propafenon ( klasa zaleceń :IA),
flekainid ( IA), dofetilid (IA), ibutilid
(IA), amiodaron (IIA). Pozostałe to:
chinidyna (IIB), dizopiramid (IIB) i
prokainamid (IIB). Nie jest zalecana
terapia digoksyną i sotalolem.

Migotanie przedsionków –

cd.

W polskich warunkach, w prewencji AF,

używa się propafenonu, β-blokera,
amiodaronu ( IHD, niewydolność serca,
przerost LK ; łącznie z β-blokerem.

Istotne jest wyrównanie zaburzeń

elektrolitowych, wodnych , RKZ.

Koncepcja „pill in the pocket” -

propafenon

Migotanie przedsionków –

cd.

Leki stosowane do kontroli rytmu

komór:

1. Esmolol, metoprolol, propranolol,

diltiazem, werapamil

2. Gdy dodatkowa droga przewodzenia

– amiodaron

3. Gdy niewydolność serca –

digoksyna, amiodaron

Migotanie przedsionków –

cd.

Leczenie p-zakrzepowe – u wszystkich

chorych z AF, za wyjątkiem pacjentów z

idiopatycznym AF < 60 rż. oraz przy

współistnieniu istotnych p-wskazań (w tym

braku współpracy ze strony chorego).

Czynniki niskiego ryzyka udaru i zatorowości:
• Płeć żeńska
• Wiek 65 – 74 lata
• Choroba wieńcowa
• tyreotoksykoza

Migotanie przedsionków –

cd.

Czynniki umiarkowanego ryzyka:

• Wiek >75 lat

• Nadciśnienie tętnicze

• Niewydolność serca

• EF < 35%

• Cukrzyca
Czynniki wysokiego ryzyka:

• Przebyty udar lub TIA

• Epizod zatorowy

• Stenoza mitralna

• Sztuczna zastawka

Migotanie przedsionków –

cd.

Leczenie p-zakrzepowe :
• Brak czynników ryzyka – kwas

acetylosalicylowy 81 – 325 mg

• 1 umiarkowany czynnik ryzyka – ASA

lub pochodne kumaryny

• 1 czynnik wysokiego ryzyka lub 2

czynniki umiarkowanego ryzyka –
pochodne kumaryny

Postępowanie z chorym po

epizodzie zatorowości

płucnej lub zakrzepicy żylnej

Zatorowość płucna (ZP) i zakrzepica żylna są

manifestacjami klinicznymi żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Czynniki ryzyka ŻChZZ:
• Podeszły wiek
• Przebyty zabieg operacyjny w ciągu ostatnich

30 dni ( ortopedyczna, onkologiczna)

• Choroba nowotworowa
• Ostre choroby internistyczne

ŻChZZ – postępowanie cd

Czynniki ryzyka – cd.
• Przebyty epizod ŻChZZ
• Wrodzone i nabyte trombofilie
25 – 30% przypadków ŻChZZ – brak

uchwytnych czynników ryzyka; tzw.
idiopatyczna zatorowość płucna czy
zakrzepica żylna

Zapadalność : 1 na 1000 mieszkańców rocznie

(w grupie osób po 80 roku życia jest
pięciokrotnie wyższa)

ŻChZZ – postępowanie cd.

• Zasady leczenia:
1.Pacjent po pierwszym epizodzie ŻChZZ i

z przemijającym czynnkiem ryzyka
(uraz, operacja, przyjmowanie
estrogenów, ciąża) – ryzyko nawrotu
niskie, leczenie powinno być prowadzone
przez okres 3 – 6 miesięcy

2.Pierwszy epizod i utrzymujące się czynniki

ryzyka – leczenie minimum 6 m-cy

ŻChZZ – postępowanie cd.

3. Pierwszy epizod idiopatycznej ŻChZZ –

ryzyko nawrotu wynosi 5-8% rocznie; leczenie
powinno być prowadzone przez minimum 6
m-cy (kontrola stężenia D-dimerów)

4. Trombofilie – wrodzone lub nabyte defekty

układu krzepnięcia

• Heterozygoci mutacji V czynnika krzepnięcia

tzw. V czynnika Leiden i heterozygoci mutacji
protrombiny – leczenie jak w idiopatycznej
postaci ŻChZZ ( minimum 6 m-cy)

ŻChZZ – postępowanie cd.

• Homozygoty mutacji czynnika Leiden i

protrombiny – dożywotnia antykoagulacja

• Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym ,

niedoborem białka C lub S – wieloletnie
leczenie p – zakrzepowe już po pierwszym
epizodzie ŻChZZ

5. Choroba nowotworowa – wysokie roczne

ryzyko nawrotów ( 15 – 20 %); bezterminowe
leczenie p-zakrzepowe ( w tym przez pierwsze
6 m-cy leczenie heparynami
drobnocząsteczkowymi)

ŻChZZ – postępowanie cd.

Leki stosowane ŻChZZ:
• Heparyny drobnocząsteczkowe
• Leczenie trombolityczne
• Acenokumarol lub warfaryna ( pod

kontrolą INR – 2-3; niższe wartości INR –
skuteczność porównywalna z placebo)

Leki z grupy nlpz, kwas acetylosalicylowy,

antybiotyki – nie maja zastosowania w
leczeniu ŻChZZ.