Algorytmy postępowania w 

chorobach przewlekłych w 

świetle wytycznych z 2008 

roku

Klinika Chorób Wewnętrznych 

i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Postępowanie w nadciśnieniu 

tętniczym u osób starszych 

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u osób 

starszych:

• Wg. GUS w 2006 roku liczba osób > 64 roku 

życia przekroczyła 5 mln ( 13,4% populacji 

polskiej); ponad 1 mln osób > 80 roku życia

• Wg. prognoz w  2030  - osoby > 64 rż : 

23,8% społeczeństwa

• Wg. badania NATPOL  wśród osób > 64 rż. 

nadciśnienie występowało u 81% kobiet i 

66% mężczyzn 

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego – 

powyżej 140/90 mmHg na podstawie 
wielokrotnych, pośrednich pomiarów RR

Izolowane NT skurczowe – podwyższona jest 

wyłącznie wartość ciśnienia skurczowego

Problemy z pomiarem RR u osób starszych – 

duże wahania RR, nadciśnienie białego 
fartucha, ortostatyczne i poposiłkowe 
spadki ciśnienia  (pomiary RR w pozycji 
siedzącej, stojacej, ABPM)

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Badanie pacjenta z nadciśnieniem:

• Badanie podmiotowe ( wywiad dotyczący 

stosowanych leków – m.in. leki z grupy nlpz, 

dane dotyczące sytuacji socjalno-

ekonomicznej)

• Badanie przedmiotowe ( otyłość, palenie 

tytoniu)

• Badania dodatkowe : podstawowe (morfologia, 

badanie ogólne moczu, glukoza, lipidy, 

jonogram, kreatynina,EKG) , rozszerzone (USG 

serca, USG tętnic szyjnych, ABPM, GFR, 

doustny test obciążenia glukozą, stężenie 

albumin w moczu, dno oczu)

Nadciśnienie tętnicze – cd.

Zasady leczenia:

• U chorych z cukrzycą  lub PChN zaleca się 

obniżanie RR poniżej 130/80 mmHg

• RR poniżej 120/60 mmHg u osób starszych 

wiąże się z wzrostem śmiertelności z 

przyczyn sercowo-naczyniowych

• Postępowanie niefarmakologiczne  równie 

skuteczne u osób po 65 roku życia jak i u 

pacjentów młodszych ( najbardziej 

udokumentowany  korzystny efekt  ma ↙ 

spożycia sodu i redukcja masy ciała) 

Nadciśnienie tętnicze – cd.

• Leczenie farmakologiczne: 4 główne grupy leków 

(diuretyki tiazydowe, Ca blokery, ACEI, sartany)

Β-blokery włączane u chorych z dusznicą bolesną, 

po OZW, niewydolnością serca, zaburzeniami  

rytmu, nadczynnością tarczycy

Zmieniona farmakokinetyka leków oraz ryzyko 

interakcji  u osób starszych ( leczenie małymi 

dawkami leków)

Ryzyko dużych wahań RR, zaburzenia pamięci, 

depresja – preferowanie preparatów 

długodziałających, o prostym sposobie 

dawkowania ( 1xdz) 

Aktualne zalecenia 

postępowania w migotaniu 

przedsionków

Jedna z najczęstszych postaci arytmii; 

stanowi przyczynę co trzeciej 
hospitalizacji z powodu zaburzeń 
rytmu serca.

AF występuje  u 5% osób po 65 rż. ( u 

osób > 80 rż. ponad 10%).

Śmiertelność pacjentów z AF jest  2x 

większa niż w populacji ogólnej

Migotanie przedsionków – 

cd.

Czynniki ryzyka wystąpienia AF to:
• Niewydolność serca
• Wady zastawkowe
• Nadciśnienie tętnicze
• Choroba wieńcowa
• Poszerzenie jam przedsionków
• Przewlekłe serce płucne
• Otyłość

Migotanie przedsionków – 

cd.

Podział migotania przedsionków:
1.Ostry epizod AF ( trwające < 48 godzin)
2.Napadowe AF ( < 7 dni)
3.Przetrwałe AF ( >7 dni)
4.Utrwalone AF oporne na kardiowersję
5.Idiopatyczne AF ( ok. 12%, u osób <60 lat, 

bez uchwytnej przyczyny)

Nawracające AF – gdy występują ponad 2 

epizody

Ponad 50%  epizodów AF ustępuje samoistnie! 

Migotanie przedsionków – 

cd.

Ocena kliniczna chorego z AF:
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
• Badania dodatkowe: EKG, USG serca 

(przezklatkowe lub przezprzełykowe), 
Holter-EKG, morfologia, jonogram, 
kreatynina, hormony tarczycy, próby 
wątrobowe, rtg. klatki piersiowej, test 
wysiłkowy

Migotanie przedsionków – 

cd.

Leczenie migotania przedsionków – 

cele leczenia:

1.Przywrócenie rytmu zatokowego
2.Utrzymanie rytmu zatokowego
3.Kontrola częstości rytmu komór
4.Zapobieganie incydentom 

zatorowym

Migotanie przedsionków – 

cd.

Czynniki przemawiające  za podjęciem decyzji  o 

przywróceniu rytmu zatokowego:

• Pierwszy epizod AF

• Napadowy charakter AF

• Wiek <65 lat

• Niewydolność serca

• Stenoza mitralna, aortalna

• Kardiomiopatia przerostowa

• Prawidłowe RR

• Małe wymiary przedsionka

• Brak wcześniejszego przyjmowania leków 

antyarytmicznych

Migotanie przedsionków – 

cd.

Argumenty za postępowaniem 

kontrolującym rytm komór:

• Przetrwały – nawracający charakter AF

• Czas trwania powyżej roku

• Wiek > 65 lat

• Nadciśnienie tętnicze

• Powiększenie jam przedsionków

• Brak objawów niewydolności serca

• Brak skuteczności dotychczas 

stosowanych leków antyarytmicznych

Migotanie przedsionków – 

cd.

Przy pierwszym napadzie AF można nie 

podawać leków antyarytmicznych.

Leczenie świeżo wykrytego AF:
1.Napadowe AF  - bez leczenia AA ( leczenie 

gdy ↙ RR, dławica, niewydolność serca), 

leczenie p-zakrzepowe

2.Utrwalone AF – leczenie p-zakrzepowe, 

kontrola częstości rytmu

3.Przetrwałe AF – leczenie p-zakrzepowe i 

kontrola rytmu, rozważenie leczenia AA, 

kardiowersja, niewskazane długotrwałe 

leczenie AA

Migotanie przedsionków – 

cd.

Leczenie chorych z nawracającym 

przetrwałym AF:

1.Bezobjawowe – leczenie p-zakrzepowe 

i kontrola częstości rytmu komór

2.Istotne objawy – leczenie AA, 

kardiowersja elektryczna, leczenie p-
zakrzepowe  i utrzymanie rytmu 
zatokowego, ablacja gdy leczenie AA 
nieskuteczne

Migotanie przedsionków – 

cd.

Wg. Europejskiego Towarzystwa 

Kardiologicznego leki zalecane do 
kardiowersji farmakologicznej to: 
propafenon ( klasa zaleceń :IA), 
flekainid ( IA), dofetilid (IA), ibutilid 
(IA), amiodaron (IIA). Pozostałe to: 
chinidyna (IIB), dizopiramid (IIB) i 
prokainamid (IIB). Nie jest zalecana 
terapia digoksyną i sotalolem.

Migotanie przedsionków – 

cd.

W polskich warunkach, w prewencji AF, 

używa się propafenonu, β-blokera, 
amiodaronu ( IHD, niewydolność serca, 
przerost LK ; łącznie z β-blokerem.

Istotne jest wyrównanie zaburzeń 

elektrolitowych, wodnych , RKZ.

Koncepcja „pill in the pocket” - 

propafenon 

Migotanie przedsionków – 

cd.

Leki stosowane do kontroli rytmu 

komór:

1. Esmolol, metoprolol, propranolol, 

diltiazem, werapamil

2. Gdy dodatkowa droga przewodzenia 

– amiodaron

3. Gdy niewydolność serca – 

digoksyna, amiodaron

Migotanie przedsionków – 

cd.

Leczenie p-zakrzepowe – u wszystkich 

chorych z AF, za wyjątkiem pacjentów z 

idiopatycznym AF < 60 rż. oraz przy 

współistnieniu istotnych p-wskazań  (w tym 

braku współpracy ze strony chorego).

Czynniki niskiego ryzyka udaru i zatorowości:
• Płeć  żeńska
• Wiek 65 – 74 lata
• Choroba wieńcowa
• tyreotoksykoza

Migotanie przedsionków – 

cd.

Czynniki umiarkowanego ryzyka:

• Wiek >75 lat

• Nadciśnienie tętnicze

• Niewydolność serca

• EF < 35%

• Cukrzyca
Czynniki wysokiego ryzyka:

• Przebyty udar lub TIA

• Epizod zatorowy

• Stenoza mitralna

• Sztuczna zastawka

Migotanie przedsionków – 

cd.

Leczenie p-zakrzepowe :
• Brak czynników ryzyka – kwas 

acetylosalicylowy  81 – 325 mg

• 1 umiarkowany czynnik ryzyka – ASA 

lub pochodne kumaryny

• 1 czynnik wysokiego ryzyka lub 2 

czynniki umiarkowanego ryzyka – 
pochodne kumaryny

Postępowanie z chorym po 

epizodzie zatorowości 

płucnej lub zakrzepicy żylnej

Zatorowość płucna (ZP) i zakrzepica żylna są 

manifestacjami klinicznymi żylnej choroby 
zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Czynniki ryzyka ŻChZZ:
• Podeszły wiek
• Przebyty zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 

30 dni ( ortopedyczna, onkologiczna)

• Choroba nowotworowa
• Ostre choroby internistyczne
 

ŻChZZ – postępowanie cd

Czynniki ryzyka – cd.
• Przebyty epizod ŻChZZ
• Wrodzone i nabyte trombofilie
25 – 30% przypadków ŻChZZ – brak 

uchwytnych czynników ryzyka; tzw. 
idiopatyczna zatorowość płucna czy 
zakrzepica żylna

Zapadalność : 1 na 1000 mieszkańców rocznie 

 (w  grupie osób po 80 roku życia jest 
pięciokrotnie wyższa)

ŻChZZ – postępowanie cd.

• Zasady leczenia:
1.Pacjent po pierwszym epizodzie ŻChZZ  i 

z przemijającym czynnkiem ryzyka   
(uraz, operacja, przyjmowanie 
estrogenów, ciąża) – ryzyko nawrotu 
niskie, leczenie powinno być prowadzone 
przez okres 3 – 6 miesięcy

2.Pierwszy epizod i utrzymujące się czynniki 

ryzyka – leczenie minimum 6 m-cy

ŻChZZ – postępowanie cd.

3. Pierwszy epizod idiopatycznej  ŻChZZ – 

ryzyko nawrotu wynosi 5-8% rocznie; leczenie 
powinno być prowadzone przez minimum 6 
m-cy  (kontrola stężenia D-dimerów) 

4. Trombofilie – wrodzone lub nabyte defekty 

układu krzepnięcia

• Heterozygoci mutacji  V czynnika krzepnięcia 

tzw. V czynnika Leiden i heterozygoci  mutacji 
protrombiny – leczenie jak w idiopatycznej 
postaci ŻChZZ ( minimum 6 m-cy) 

ŻChZZ – postępowanie cd.

• Homozygoty mutacji czynnika Leiden i 

protrombiny – dożywotnia antykoagulacja

• Pacjenci z zespołem  antyfosfolipidowym , 

niedoborem białka C lub S – wieloletnie 
leczenie p – zakrzepowe już po pierwszym 
epizodzie ŻChZZ

5. Choroba nowotworowa – wysokie roczne 

ryzyko nawrotów ( 15 – 20 %); bezterminowe 
leczenie p-zakrzepowe ( w tym przez pierwsze 
6 m-cy leczenie heparynami 
drobnocząsteczkowymi)  

ŻChZZ – postępowanie cd.

Leki stosowane ŻChZZ:
• Heparyny drobnocząsteczkowe
• Leczenie trombolityczne
• Acenokumarol lub warfaryna ( pod 

kontrolą INR – 2-3; niższe wartości INR – 
skuteczność porównywalna z placebo)

Leki z grupy nlpz, kwas acetylosalicylowy, 

antybiotyki – nie maja zastosowania w 
leczeniu ŻChZZ.