Współczesne metody leczenia powikłań nadciśnienia wrotnego

Współczesne metody

leczenia nadciśnienia

wrotnego

Prof. dr hab. med. Zbigniew

Śledziński

Nadciśnienie wrotne

To stan, kiedy w pozycji

horyzontalnej ciśnienie w obrębie
żyły wrotnej przekracza 12 mm
Hg.

Przyczyny

• Blok odpływu

– dla całego dorzecza żyły wrotnej
– lokalnie (np. lewostronne

nadciśnienie wrotne)

• Zwiększony napływ

– przetoki tętniczo-żylne

Zwiększony napływ

• Diagnostyka

– badania naczyniowe
– Doppler-USG
– czasem widać w TK lub MRI

• Leczenie:

– zamknięcie przetoki (radiologia inwazyjna,

operacja)

– wycięcie zmienionego organu np.

splenektomia

Blok odpływu

• W ujęciu morfologicznym podział na

– przedwątrobowy (na poziomie ż.wrotnej)
– śródwątrobowy
– pozawątrobowy (na poziomie żył

wątrobowych)

• Podział uwzględnia głównie

umiejscowienie przeszkody, nie
patofizjologię zmian będących jej
następstwem.

Zatoka wątrobowa

• Najważniejsza struktura funkcjonalna wątroby
• Pozbawiona śródbłonka i z “dziurawą” błoną

podstawną zapewnia łatwy kontakt krwi z
hepatocytami i prawidłowy metabolizm

• W jednym miejscu zbiegają się gałązki tętnicy i

żyły wątrobowej oraz żyły wrotnej - wyposażona
w skuteczne metody regulacji ciśnienia

• Przekroczenie tolerancji ciśnienia skutkuje

zmianą jej charakteru - staje się jak zwykłe
naczynie włosowate

Zatoka wątrobowa

cd.

Wyjaśnia to fakt lepszej tolerancji
nadciśnienia wrotnego u chorych z
blokiem leżącym PRZED zatoką
np. przy zakrzepicy żyły wrotnej i
bardzo złe rokowanie w
zaburzeniach odpływu z wątroby
(zakrzepica żył wątrobowych)

Lepszy podział:

• Blok

– przedzatokowy (przed- lub

śródwątrobowy)

– śródzatokowy
– pozazatokowy (śród- lub

pozawątrobowy)

Konsekwencje

(w ujęciu

morfologicznym) wszystkich typów
bloków są takie same - powstają
drogi krążenia obocznego
(początkowo wewnątrz wątroby,
później wszędzie tam, gdzie istnieje
połączenie między układem żyły
wrotnej a krążeniem systemowym)

Wyniki leczenia

są różne w zależności

od wydolności zatoki wątrobowej, nie
tylko od zastosowanej metody

Czy nadciśnienie wrotne jest

chorobą ?

• TAK, bo:

– powoduje szereg

dalszych następstw
m.in. gastropatię
wrotną i wodobrzusze

• więc:

– obniżenie ciśnienia

leczy nadciśnienie
wrotne

• NIE, bo:

– nie nadciśnienie zagraża

choremu a jego
powikłania (głównie
krwotoki) a zwięk-szone
ciśnienie ułatwia
metabolizm wątroby

• więc:

– nie należy obniżać

ciśnienia a raczej
zapobiegać powikła-niom

Konsekwencją tak postawionego

pytania jest wybór metody leczenia

chirurgicznego w przypadku NW

wywołanego blokiem

• Zespolenia

naczyniowe
(shunty)

• Metody „non-

shunt”

Najczęstsze przyczyny

• W skali świata - bilharcjoza

(schistosomiaza) choroba wywołana
przez pierwotniaki zatykające drobne
odgałęzienia wrotne PRZED ZATOKĄ

• W krajach cywilizowanych (i Polsce) -

marskość wątroby (głównie pozapalna
-WZW B, C oraz poalkoholowa) - blok
pozazatokowy

Marskość wątroby

• Choroba postępująca, polegająca na

stopniowej przebudowie miąższu,
praktycznie bez możliwości wyleczenia.

• Jej konsekwencją jest nadciśnienie

wrotne - blisko 90 % wszystkich
przypadków NW w Polsce jest wynikiem
marskości

• Dalsza część wykładu będzie poświęcona głównie NW w przebiegu

marskości wątroby

Konsekwencje marskości

• Krwotoki z przewodu pokarmowego

– żylaki przełyku
– zmiany śluzówkowe

• Wodobrzusze
• Niewydolność wątroby
• Zmiany w krążeniu

ogólnoustrojowym (krążenie
hiperdynamiczne)

Skąd to się bierze?

• Zwiększony wysiew substancji wazoaktywnych z

łożyska trzewnego na obwód (z ominięciem
wątroby) powoduje rozszerzenie naczyń
obwodowych

– obraz marskości: rubor palmorum, naczyniaczki, dobrze

ucieplona skóra

– poszerzenie łożyska obwodowego powoduje efekt jak

utrata objętości krwi krążącej - napięcie układu
współczulnego (katecholeminemia -

poziom noradrenaliny

nawet 2x powyżej normy

)

– zwiększony rzut serca powoduje zwiększony napływ do

łożyska trzewnego -> wzrost ciśnienia i przecieku
wrotno-systemowego

– koło się zamyka

I co z tego wynika ?

•Propranolol

- nieselektywny betabloker jest

podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu
nadciśnienia wrotnego. Jest on z powodzeniem
stosowany nawet w profilaktyce pierwotnej krwotoku
z żylaków przełyku (zapobiega pierwszemu
krwotokowi)

• działanie leku ujawnia się dopiero, gdy spadek rzutu

serca wynosi ok. 30 % - dawkowanie musi być
indywidualne tak, aby uzyskać spadek tętna o 10/min

• Niebezpieczeństwo - krwotok nie wywołuje

przyspieszenia akcji serca u tych chorych - warto o
tym pamiętać!

Propranolol i co dalej ?

• Ryzyko wystąpienia krwotoku z rozpoznanych

przypadko-wo żylaków przełyku wynosi 30% w ciągu
2 lat. 50% z tych chorych zginie.

• Profilaktyka pierwotna krwotoków polega wyłącznie

na leczeniu β-blokerami i próbach poprawienia
funkcji wątro-by. Nie ma wskazań do leczenia
skleroterapią - ryzyko powikłań jest duże a nie
wpływa na czas przeżycia. Pojawiły się ostatnio prace
mówiące o korzystnym wpływie EVL (zakładaniu
gumowych podwiązek) na ryzyko pierwszego
krwotoku w wybranych grupach chorych (starsi).

• Czekamy na krwotok ! (u niektórych nigdy nie

wystąpi)

Krwotok z g.o.p.p.

• Czy na pewno z żylaków przełyku ??

– może zmiany śluzówkowe (bo wysokie

ciśnienie w układzie wrotnym powoduje

zmiany o charakterze gastropatii wrotnej)

– może nadżerki albo owrzodzenie

• Ważne pytanie, ponieważ jeśli nie z

żylaków -

nie ma wskazań do

profilaktyki wtórnej (skleroterapia,
EVL, TIPS etc.)

• Wczesna gastroskopia !!

Krwotok z żylaków przełyku -

postępowanie doraźne

•

Resuscytacja

•

Jeśli możliwe - doraźna obliteracja żylaków
przełyku

– etoksysklerol (wywołuje zakrzep w obrębie

żylaków)

– kleje akrylowe (twardnieją w zetknięciu z wodą

zamykając przepływ w żylakach - bardziej
skuteczne)

•

Jeśli niemożliwe lub nieskuteczne - sonda
Sengstakena-Blakemore’a

•

Farmakoterapia

Krwotok z żylaków przełyku -

farmakoterapia

• Wazopresyna

wybiórczo obniża ciśnienie w układzie

wrotnym. Ze względu na obkurczanie naczyń wieńcowych w
chorobie niedokrwiennej serca musi być podawana razem z
nitrogliceryną. Droga podania - ciągły wlew dożylny,
najlepiej ze strzykawki automatycznej. Próby podawania do
układu trzewnego tak samo skuteczne a bardziej
skomplikowane.

• Terlipresyna (REMESTYP)

- syntetyczny analog wazopresyny

jest łatwiejsza do podawania i wywołuje mniej objawów
ubocznych. W skrajnych przypadkach można podać
domięśniowo uzyskując 8-godzinne działanie. Jest to obecnie
najpowszechniej stosowany lek w czasie krwotoku.

• Somatostatyna

i jej analogi (

Sandostatyna

) powodują

również zmniejszenie przepływu trzewnego

• Wszystkie ww. leki są drogie !

Konsekwencje krwotoku i

farmakoterapii

• Z jednej strony zmniejszając dopływ trzewny leki

powodują łatwiejsze zatrzymanie krwotoku, z drugiej
jednak powodują zmniejszenie ukrwienia wątroby i
mogą nasilać objawy jej niewydolności.

• Dodatkowo spadek RR na skutek krwotoku również

daje niedokrwienie wątroby.

• Wynaczyniona krew stanowi dla wątroby duże

obciążenie białkowe - jeszcze bardziej nasilając objawy

• WNIOSEK: należy w miarę możliwości wspomóc

opróżnianie przewodu pokarmowego (

sonda,

LAKTULOZA

)

Inne

•

Obowiązuje leczenie lekami zmniejszającymi
kwasowość treści żołądkowej. W miarę możliwości
należy używać leków nie wpływających na czynność
cytochromu P-450 (z H2-blokerów -

famotydyna

blokery pompy protonowej

)

•

Leczenie

krwią

- rozsądnie. Przy hematokrycie 30%

zdolność przenoszenia tlenu jest zwykle
wystarczająca, a właściwości reologiczne krwi (m.in.
zdolność do przeciskania się przez włośniczki) lepsze .

•

Osocze

uzupełnia niedobory czynników krzepnięcia i

białek. Po latach mniejszej akceptacji w leczeniu
krwotoku z żylaków przełyku wraca do standardu.

•

Jeżeli antybiotyk to

PENICYLINA

(działa

hepatotropowo)

Krwotok opanowany, co dalej ?

• Leczenie niewydolności wątroby (Laktuloza,

aminokwasy + stężona glukoza + insulina)

• Zapobieganie niewydolności nerek
• Stabilizacja stanu ogólnego chorego

– jeśli niemożliwa doraźne postępowanie zabiegowe

(chirurgiczne, a jeśli możliwe radiologiczne)

• Wtórna profilaktyka krwotoku

– czyli zapobieganie jego nawrotom. Jeśli pozostawi

się chorego bez tego elementu leczenia ma on około
40% szansę przeżycia roku, a około 10% - trzech lat

– jeśli nieskuteczna - leczenie operacyjne lub TIPS

Wtórna profilaktyka -

skleroterapia

Podanie leku

do światła

żylaka techniką „free
hand” . Rozpoczyna się „od
dołu” kolumny żylakowej

Można również podawać

między

kolumny żylakowe

Sztywny esofagoskop -

wymaga znieczulenia
ogólnego

Technika skleroterapii
jest inna niż przy
fiberoskopach - zaczyna
się proksymalnie,
ponieważ przesuwający
się esofagoskop uciska
sklerotyzowane żylaki.

EVL (esophageal variceal

ligation)

Etap 1.

Wprowadzenie (zassanie)
żylaka do światła
specjalnej nasadki na
fiberoskop. Na nasadce
rozpięta jest mocna gumka
o bardzo wąskim świetle

EVL (esophageal variceal

ligation)

Etap 2.

Zwolnienie gumki
powoduje zadzierzgnięcie
żylaka u podstawy. Po kilku
dniach ulegnie martwicy
pozostawiając gładką
śluzówkę.

Metoda ma mniej działań
ubocznych niż
skleroterapia

Podsumowanie

• Wtórna profilaktyka krwotoków z

żylaków przełyku opiera się przede
wszystkim na metodach „non-
shunt” - działaniach na żylakach
oraz farmakoterapii

• niestety jest nieskuteczna w ok.

40 % przypadków - wtedy
konieczna jest interwencja
bardziej inwazyjna

TIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent

Shunt

• Po polsku: przezszyjne, śródwątrobowe

zespolenie wrotno-czcze

• Metoda mało inwazyjna, nie wymaga operacji a

jedynie doświadczonego radiologa, pracowni i
stentu.

• Szybko prowadzi do ustania krwotoku ale:

– u około 50% chorych dochodzi do pojawienia się

encefalopatii wrotnej

– u ponad połowy dochodzi do jego zakrzepnięcia w ciągu

roku

• Zatem: metoda nie jest przeznaczona do

ostatecznego leczenia, zwykle jej następstwem
powinna być transplantacja wątroby

TIPS

Pierwszy etap zakładania - poprzez żyłę szyjną dochodzi się
do żyły wątrobowej i przebijając się „na ślepo” trafia do
odgałęzienia żyły wrotnej

Zespolenia naczyniowe (shunty)

• Stosowane w leczeniu nadciśnienia wrotnego

(początkowo w celu usunięcia wodobrzusza!) od
początku wieku, na nowo odkryte zaraz po II Wojnie
Światowej, okres swej świetności mają za sobą.

• Idea: odprowadzenie krwi poza układ wrotny

poprzez bezpośrednie zespolenie z układem
systemowym

• Wykonanie: połączenie pomiędzy dużymi żyłami

układu trzewnego i systemowego - bezpośrednie lub
za pomocą wstawki

• Używane żyły: próżna dolna, nerkowa oraz krezkowa

górna, wrotna, śledzionowa i wieńcowa żołądka

Zespolenia wrotno-czcze

(portokawalne)

• Bliskość żyły wrotnej i próżnej dolnej

pozwala na łatwe uzyskiwanie
szerokich połączeń (wąskie mają
tendencję do wykrzepiania)

• Dwa główne rodzaje - koniec-do-boku

oraz bok-do-boku

Zespolenie wrotno-czcze koniec-do-

boku

• Bezpośrednie przeniesienie eksperymentów

Ecka, najwcześniej stosowany u ludzi

• Cała objętość krwi przepływa poza wątrobą do

układu systemowego

• Zalety: zespolenie dużych naczyń, duży

przepływ więc mała tendencja do zamykania
się zespolenia

• Wady: duży odsetek encefalopatii, utrudniona

transplantacja wątroby

Zespolenie bok-do-boku

• Wprowadzone w celu zachowania przepływu

wrotnego do wątroby (i zapobiegania
encefalopatii) nieoczekiwanie okazało się
przynosić gorsze efekty.

• Przyczyną okazało się być odwracanie przepływu

krwi w zatoce wątrobowej na skutek niskiego
ciśnienia w żyle wrotnej

• Dla zapobiegania niekorzystnym efektom dużego

zespolenia wprowadzono tzw. zespolenia
kalibrowane - posiadające od 8 do 10 mm
średnicy. Mają one większą tendencję do
zakrzepiania ale odsetek encefalopatii jest
zwykle mniejszy

Zespolenia typu H

(H-graft)

• Pomiędzy żyłami wszywa się wstawkę zwykle z

protezy naczyniowej o średnicy 8-10 mm

• Często nazywane zespoleniem Drapanasa, od

nazwiska popularyzatora metody

• Zespolenia mogą dotyczyć żył wrotnej lub

krezkowej górnej (z układu trzewnego) oraz
próżnej lub nerkowej (ze strony układu
systemowego).

• Z patofizjologicznego punktu widzenia TIPS należy

do tej grupy shuntów

• Nie muszą ingerować we wnękę wątroby, nie

utrudniają następowej transplantacji

Zespolenia śledzionowo-nerkowe

• Wprowadzone również w celu zachowania

przepływu krwi przez wątrobę

• Nazywane są często zespoleniami śledzionowo-

nerkowymi centralnymi lub klasycznymi dla
odróżnienia od metody Warrena

• Z hemodynamicznego punktu widzenia

identyczne jak zespolenia portokawalne bok-do-
boku

• Istnieje kilka odmian w tym nie wymagająca

wycięcia śledziony

Zespolenia wybiórcze

• Wszystkie dotychczas omawiane zespolenia należą

do całkowitych - to znaczy iż całkowicie odwracają
przepływ krwi wrotnej od wątroby

• W celu zachowania perfuzji wrotnej w roku 1967

Dean Warren opracował nową koncepcję zespolenia z
wykorzystaniem śledziony - zespolenie śledzionowo-
nerkowe obwodowe (DSRS=distal splenorenal shunt)

• Założenie zachowania dopływu krwi do wątroby

spełnia też zespolenie żyły wieńcowej z próżną dolną
(Inokuchiego)

• oba te typy zespoleń należą do wybiórczych

(selektywnych)

DSRS

Krew z
żylaków
odpływa przez
naczynia
krótkie,
śledzionę oraz
żyłę
śledzionową
do żyły
nerkowej.

DSRS może
korygować
wodo-brzusze i
hipersplenizm

Operacje non-shunt

• Duży odsetek encefalopatii po zespoleniach

naczyniowych oraz spostrzeżenie, iż wysokie
ciśnienie w układzie wrotnym zapobiega jej
powstawaniu spowodowały poszukiwanie
metod pozwalających na zmniejszenie groźby
krwotoku bez zmniejszania ciśnienia.

• Innym bodźcem do tych poszukiwań była

konieczność znalezienia rozwiązania u chorych,
u których nie było możliwości wykonania
zespolenia (np. w zakrzepicy ż. wrotnej)

• Obecnie operacje tego typu stanowią

dominującą grupę zabiegów w Japonii

Operacja Sugiury

• Od 1957 roku Hassab rozpoczął z dobrym skutkiem

leczenie nadciś-nienia wrotnego na tle bilharcjozy za
pomocą wycięcia śledziony (dostarcza około 1/3 całej
ilości krwi wrotnej) oraz odnaczynienia
(dewaskularyzacji) górnej 1/3 żołądka i części przełyku

• Dodanie przez Sugiurę transekcji (poprzecznego

przecięcia i zespolenia) przełyku uczyniło z tej operacji
dobre narzędzie do leczenia krwotoków z żylaków
przełyku

• Wyniki odległe są w Japonii porównywalne z osiąganymi

za pomocą shuntów, ale nie występuje encefalopatia

• W świecie zachodnim nikt nie potrafi powtórzyć tych

osiągnięć, tym niemniej w naszej obserwacji
encefalopatia po operacji Sugiury nie występuje.

Transplantacja wątroby

• Leczy marskość !

– Ale :

• Niedostępna dla wszystkich!
• Nawroty zapaleń wirusowych
• Powrót do nałogu
• Immunosupresja

Document Outline