• Współczesne metody leczenia ropnych chorób skóry

Wydawałoby się, iż w erze antybiotyków choroby bakteryjne nie powinny stanowić problemu. Jednakże z obserwacji klinicznych wynika, iż ropne choroby skóry zaczynają stwarzać coraz więcej trudności terapeutycznych. Wiąże się to z narastającą opornością drobnoustrojów na najczęściej stosowane chemioterapeutyki.

Najczęstszym patogenem skóry jest gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus (SA). Może kolonizować skórę noworodków noworodków pierwszych dniach po porodzie, jamę nosowo-gardłową dzieci i dorosłych ( ok. 40% bezobjawowych nosicieli) oraz chorych z atopowym zapaleniem skóry[1]. S.A. często wywołuje ciężko przebiegające dermatozy u pacjentów HIV (+), nierzadko przyczyniając się do rozwoju groźnych dla życia powikłań [2]. Wydaje się, że zwiększona podatność osobników HIV (+) na infekcje gronkowcowe wynika z powszechnego wśród nich nosicielstwa S.A. w jamie nosowej. Nawrotowość zakażeń po zakończeniu leczenia jest w tej grupie chorych niezwykle częsta [3].
Równie częstym czynnikiem etiologicznym chorób skóry jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A Streptococcus pyogenes (SP). Jest on izolowany (niekiedy wspólnie z S.A.) zarówno z powierzchownych jak i głębokich zakażeń skóry, w takich chorobach jak liszajec zakaźny, róża czy cellulitis [4,5]. Bezobjawowe nosicielstwo tego drobnoustroju w gardle szacuje się na 15% [6].

Tabela I. Choroby skóry wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes.

Choroby naskórkowe	Staphylococcus aureus	Streptococcus pyogenes
Liszajec zakaźny	+++	++
Niesztowica	+	+++
Choroby skórne
Róża	+	+++
Cellulitis	+++	++
Mieszkowe
Zapalenie mieszków włosowych	+++	+
Czyraczność	+++	+
Czyrak gromadny	+++	+
Ropnie mnogie pach	+++	+

Infekcje naskórkowe: liszajec i niesztowica
Liszajec zakaźny ( Impetigo contagiosa ) należy do najczęstszych powierzchownych zakażeń skóry u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Liszajec gronkowcowy charakteryzuje się występowaniem zmian o charakterze pęcherzy wypełnionych wodnistą treścią, które pękają w ciągu 24-48 godzin od momentu pojawienia się. W ich miejscu tworzą się nadżerki pokryte cienkim, lśniącym strupem [7,5]. W liszaju paciorkowcowym wykwity są drobniejsze, mają postać pęcherzyków przechodzących szybko w grube, miękkie strupy koloru miodowego [8]. Zmiany skórne zlokalizowane są zwykle na twarzy, w okolicy jamy ustnej i nosa, rzadziej na rękach i szyi. Wykwitom często towarzyszy świąd i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Szybkie rozpoczęcie terapii prowadzi do eliminacji zmian w ciągu kilku-kilkunastu dni.
Rodzaj zastosowanej terapii zależy od rozległości zmian chorobowych, stanu ogólnego pacjenta oraz od etiologii schorzenia. Zmiany chorobowe obejmujące niewielką powierzchnię skóry wymagają jedynie leczenia miejscowego. Jeżeli wykwity mają charakter rozsiany i rozległy oraz gdy towarzyszy im powiększenie węzłów chłonnych wskazane jest również ogólne podanie antybiotyku [9].


Tabela II. Antybiotyki do stosowania miejscowego.

Antybiotyk do stosowania miejscowego	Postać preparatu	Przykłady nazw handlowych (producent)
Mupirocyna	Maść, krem	Bactroban (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals)
	Maść	Mupirox (Blau Farma)
Bacytracyna z neomycyną	Puder, maść	Baneocin (Biochemie), Bivacin (Lek)
Klindamycyna	Roztwór, emulsja, żel	Dalacin T (Pharmacia)
Erytromycyna	Maść	Aknemycin (Boots Healthcare)
Neomycyna	Aerosol	Neomycinum (Polfa-Tarachomin)
	Maść	Unguentum neomycini (Chema-Elektrmet)
Neomycyna z bacytracyną i polimyksyną B	Maść	Multibiotic (Chema-Elektromet)

Lekiem z wyboru do miejscowego stosowania w liszajcu zakaźnym jest mupirocyna, która powinna być aplikowana 4-5 razy dziennie. Jest lekiem dobrze tolerowanym, stosunkowo rzadko wywołującym podrażnienia w miejscu aplikacji [10].
Jeżeli decyzja o wprowadzeniu terapii ogólnej została poprzedzona badaniem bakteriologicznym treści ze zmian skórnych i dysponujemy antybiogramem, wówczas włączamy terapię celowaną. W przeciwnym wypadku najbezpieczniej jest zastosować lek mający w swoim spektrum działania zarówno gronkowce jak i paciorkowce. Jak wynika z praktyki ambulatoryjnej penicyliny naturalne, doksycyklina i erytromycyna są nieskuteczne w leczeniu liszajca zakaźnego etiologii gronkowcowej ze względu na lekooporność. W tym przypadku polecane są cefalosporyny I i II generacji lub klindamycyna. Czas podawania antybiotyku doustnego nie powinien być krótszy niż 7-10 dni.
Niesztowica (Ecthyma) jest schorzeniem charakteryzującym się występowaniem wykwitów pęcherzowo-ropnych, przekształcających się w owrzodzenia, zlokalizowane w obrębie podudzi, grzbietów stóp, rzadziej pośladków czy tułowia. Ustępują one po kilku tygodniach pozostawiając blizny [4]. Mogą występować objawy ogólne z podwyższoną temperaturą ciała i powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Terapia ma charakter skojarzony i obejmuje ogólne podawanie antybiotyków (penicyliny, erytromycyny, klindamycyny) przez 10-14 dni oraz stosowanie maści antybiotykowych (tabela II).

Infekcje skórne: róża i cellulitis
Róża (Erysipelas) jest najbardziej znanym zakażeniem skóry o etiologii paciorkowcowej. Ma charakter ostrego, powierzchownego zapalenia tkanki łącznej z towarzyszącą wysoką gorączką. Zmiany mają tendencję do szybkiego rozprzestrzeniania się i zajęcia układu limfatycznego. Klinicznie zmiany skórne manifestują się obrzękiem, ostrym stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej powiększającym się obwodowo, nieregularnego kształtu, obwałowanym. Skóra jest napięta, bolesna, lśniąca, czasem pokryta pęcherzami pęcherzami wodnistą treścią [5]. Umiejscowienie i przebieg choroby jest zróżnicowany w poszczególnych grupach wiekowych ( tabela III). Od wieku pacjenta zależy również metoda leczenia (tabela IV). W każdym przypadku rozpoznania róży zalecane jest leczenie skojarzone (ogólne i miejscowe)

Tabela III. Obraz róży w poszczególnych grupach wiekowych

Wiek	Umiejscowienie	Przebieg
Noworodkowy	Przednia ściana brzucha	Wysoka gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, bakteriemia.
Niemowlęcy	Twarz (obraz motyla)	j.w.
Dzieci starsze, dorośli	Kończyny dolne, rzadziej twarz	Gorączka, dreszcze, wzrost OB., leukocytoza z granulocytozą obojętnochłonną, wzrost ASO

Tabela IV. Leczenie róży

Leczenie	Wiek < 5 roku życia	Wiek > 5 roku życia
Ogólne	Cefalosporyny II lub III generacji	Penicyliny
	Chloramfenikol	Cefalosporyny I lub II generacji
	Ampicylina	Erytromycyna
		Klindamycyna
		Chloramfenikol
Miejscowe	Kompresy ichtiolowe; wilgotne, zimne okłady	Kompresy ichtiolowe; wilgotne, zimne okłady; leżenie w łóżku z wysoko uniesioną kończyną; leczenie przeciwzakrzepowe

W zapaleniu tkanki łącznej ( cellulitis) granica stanu zapalnego nie jest tak wyraźna jak w róży i często występuje ropowica. Zabarwienie zainfekowanej skóry jest zwykle żywoczerwone lub fioletowe. Obszar stanu zapalnego cechuje się bolesnością palpacyjną, wzmożonym ociepleniem i obrzękiem. Występują również objawy ogólne takie jak dreszcze, gorączka i uczucie rozbicia. Wywiad nierzadko wskazuje na dermatozy (liszajec, zapalenie mieszków włosowych, rany), które bezpośrednio poprzedzały rozwój cellulitis. U bardzo małych dzieci, szczególnie bez wcześniejszych zmian skórnych, należy podejrzewać bakteriemię [11].

Tabela V. Leczenie ogólne cellulitis

Wiek	Rodzaj terapii
< 3 miesiąca życia	Ampicylina + aminoglikozyd; Penicylina + aminoglikozyd;
4 miesiąc życia-3 rok życia	Cefalosporyny II lub III generacji Ampicylina + kwas klawulonowy
> 3 roku życia	Penicyliny oporne na działanie betalaktamaz Cefalosporyny III generacji (np. ceftriakson)

Choroba jest bardzo poważna, wymaga hospitalizacji i terapii ogólnej (tabela V). W każdym okresie jej rozwoju może dojść do posocznicy prowadzącej do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, krwiopochodnego zapalenia stawów i powstania ognisk przerzutowych zakażenia [12].

Gorące okłady stosowane na zapalnie zmienioną skórę mogą przyspieszyć ropienie i samoistny drenaż, co poprawia komfort chorego [11].

Infekcje mieszkowe: zapalenie mieszków włosowych (folliculitis), czyraczność, czyrak gromadny, ropnie mnogie pach.

Ropne choroby skóry wywoływane przez Staphylococcus aureus mimo tej samej etiologii różnią się obrazem i przebiegiem klinicznym.

Zapalenie mieszków włosowych charakteryzuje się występowaniem wykwitów o charakterze krost otoczonych rąbkiem zapalnym w obrębie ujść mieszków włosowych. Lokalizują się one na twarzy (wokół nosa i ust), szyi, tułowia oraz kończyn i pośladków. Zmiany mają charakter rozsiany, a przy dużym nasileniu może dojść do powiększenia węzłów chłonnych. Preferowane jest leczenie miejscowe przy pomocy preparatów wymienionych w tabeli II.

Czyraczność jest to proces ropny mieszka włosowego o etiologii gronkowcowej charakteryzujący się występowaniem zapalnych zmian skórnych będących w różnych stadiach rozwojowych (naciek zapalny, bolesny czerwony guzek, guz martwiczy), najczęściej zlokalizowanych na pośladkach, udach, skórze tułowia i twarzy.

Czyrak gromadny powstaje w wyniku skupiania i zlewania się czyraków; cechuje się występowaniem licznych czopów martwiczych w zlewnym nacieczonym ognisku.

Skuteczne leczenie czyraczności obejmuje antybiotykoterapię ogólną oraz eliminację nosicielstwa S.A. w jamie nosowo-gardłowej nie tylko u chorego, ale również w jego otoczeniu [13, 14].

Lekiem pierwszego rzutu w czyraczności jest klindamycyna, jednakże w warunkach ambulatoryjnych obserwuje się narastanie oporności S.A. na ten antybiotyk. Podobnie zarejestrowano wzrost liczby szczepów opornych na erytromycynę, doksycyklinę i kotrimoksazol. Zatem przed zastosowaniem kuracji antybiotykowej wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego treści z czyraka i włączenie terapii celowanej.

Skuteczne w czyraczności okazało się leczenie przy użyciu Claforanu i autoszczepionki [15]. W literaturze światowej dosyć szeroko podejmowany jest problem leczenia nawracających infekcji gronkowcowych. Zaleca się terapię przy pomocy cephaleksyny i rifampicyny [16], propaguje się leczenie z użyciem kwasu fusydowego w maści donosowej i doustnym podawaniem flukloksacyliny [17]. Są również autorzy lansujący 30-dniowy model terapii witaminą C [18].
Jednym z etapów leczenia powinno być pobieranie wymazów z nosa i gardła u pacjentów z czyracznością w celu badania nosicielstwa S.A. Nosiciele winni mieć zastosowaną terapię miejscową ( krem do nosa z chlorheksydyną lub mupirocyną) do momentu, aż wymazy będą jałowe [14, 17].

Ropnie mnogie pach są chorobą trudną do leczenia. Wskazane jest ogólne podanie antybiotyku zgodnego z antybiogramem, a w przypadkach opornych zaleca się doogniskowe podanie kortykosteroidów. Terapię ogólną należy uzupełnić leczeniem miejscowym. Korzystne w początkowym okresie choroby są ciepłe okłady, które przyspieszają samoistne pękanie ropni. Skuteczne są też maści, kremy czy aerozole zawierające antybiotyki ( tabela II).

Podsumowanie
Przez wiele lat leczenie zakażeń wywoływanych przez bakterie Gram (+) nie nastręczało większych problemów. I tak np. do chwili obecnej Streptococcus pyogenes wykazuje powszechną wrażliwość na penicylinę, podczas gdy ponad 90% szczepów Staphylococcus aureus jest opornych na ten antybiotyk. Obecna sytuacja, zwłaszcza wśród ziarenkowców Gram (+) zasługuje na szczególną uwagę ze względu na nowe mechanizmy oporności i ich szybkie rozprzestrzenianie się, co powoduje znaczne ograniczenie możliwości terapeutycznych. Obecnie dysponujemy szeroką gamą antybiotyków, ale należy pamiętać, że bezkrytyczne stosowanie leków szerokospektralnych indukuje narastanie oporności drobnoustrojów. Dlatego też wskazane jest wykonywanie badań bakteriologicznych przed wprowadzeniem antybiotyku i zaordynowanie terapii celowanej.


Piśmiennictwo
1. Strange P., Show L., Lisby S., Nielsen P.L. et al.: Staphylococcal enterotoxin B applied on intact normal and intact atopic skin induces dermatitis. Arch. Dermatol. 1996, 132, 27-33.
2. Berger T.G.: Treatment of bacterial, fungal and parasitic infections in the HIV-infected host. Sem. Dermatol. 1985, 121, 873.
3. Chiller K., Selkin B.A., Murakawa G.J.: Skin mikroflora and bacterial infections of the skin. J.I.D. 2001, 6 (3), 170-174.
4. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
5. Szarmach H., Wilkowska A.: Choroby bakteryjne skóry. W: Dermatologia pediatryczna T1, red. Miklaszewska M., Wąsik F., Volumed, Wrocław 1999.
6. Bisno A.L.: Streptococcus pyogenes In : Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.: Principles and practices of infectious diseases, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 1995.
7. Starzycki Z., Dzierżanowska D.: Zakażenia skóry i tkanek miękkich u dzieci- cz 2. Med. Prakt. 1995, 1, 50-53.
8. Emond R.T.D., Rowland H.A.K., Welsby F.D.: Atlas chorób zakaźnych, Springer PWN, Warszawa 1996.
9. Carruthers R.: Prescribing antibiotics for impetigo. Drugs 1988, 36, 346-349.
10. Braun Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatology, Springer Verlag, Berlin Heidelberg 2000.
11. Ben-Amitai D., Ashkenazi S.: Common bacterial skin infections in childhood. Pediatr. Ann. 1993,225-233.
12. Nowicki R., Barańska-Rybak W., Samet A., Arłukowicz E.: Skórne infekcje bakteryjne u dzieci. Ropne choroby o etiologii paciorkowcowej i mieszanej. Przew. Lek. 2002, 4 (40), 61-62.
13. Kluytmans J.A.J.W., Mouton J.W., Ijzerman E.P.F. et al.: Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major pisk factor for wound infections after cardiac surgery. J.Inf.Dis. 1995, 171, 216-219.
14. Zimakoff J., Rosdahl V.T., Petersen W., Scheibel J.: Reccurent staphylococcal furunculosis in families. Scand.J. Infect. Dis. 1988, 20 (4), 403-405.
15. Szarmach H., Samet A., Placek W. i WSP.: Retrospektywna ocena wyników leczenia czyraczności. W: Postępy w etiopatogenezie, diagnostyce diagnostyce leczeniu chorób skóry i wenerycznych. Obrady XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Gdańsk 1992.
16. Hoss D.M., Feler H. M.: Addition of rifampin to conventional therapy for reccurent furunculosis. Arch. Dermatol. 1995, 6 (131), 647-648.
17. Hedstrom S.A.: Treatment and prevention of recurrent Staphylococcal furunculosis: clinical and bacteriological follow up. Scand. J. Infect. Dis. 1985, 17 (1), 55-58.
18. Levy R., Shriker O., Porath A. et al.: Vitamin C for the treatment of recurrent staphylococcal furunculosis in patients with impaired neutrophil functions. J. Infect. Dis. 1996, 6 (173),

---