Leczenie nadciśnienia tętniczego

aspekty praktyczne

Jacek Lewandowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia i Angiologii WUM,

kierownik: prof. Z. Gaciong

Zasadnicze pytania

1.

Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze ?

2.

Postać pierwotna, wtórna ?

3.

Kiedy rozpocząć leczenie ?

4.

Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór ?

5.

Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne ?

6.

Jak poprawić współpracę chorego ?

1. Czy mój chory ma nadciśnienie

tętnicze ?

1. Pomiary RR

2. Dno oka

3. ABPM

2. Postać pierwotna, wtórna ?

1.

Wywiady rodzinne

2.

Wiek chorego

3.

Objawy

4.

Cechy charakterystyczne postaci wtórnych

5.

Diagnostyka

3. Kiedy rozpocząć leczenie ?

3. Kiedy rozpocząć leczenie ?

1.

> 140/90 mm Hg ?

2.

> 120/80 mm Hg ?

3.

Wartość RR nie ma znaczenia ?

*

śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca

†

Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV

Optymalne = <120/<80 mmHg
Prawidłowe = 120–129/80–84 mmHg
Wysokie prawidłowe = 130–139/84–89 mmHg

Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291–1297

.

.

Framingham Heart Study
“Wysokie prawidłowe” RR wymaga leczenia ?

TROPHY

– wyniki

*

Ciśnienie 130-139/≤ 89 mm Hg

lub ≤ 139/85-89 mm Hg

*

RR 0.84 (0.75–0.95)
p<0.007

15.6 %

Kaplan-Meier Analysis of
New Onset Clinical
Hypertension

Stratyfikacja ryzyka ESH 2007

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term
‘‘hypertension’’. ...........the real threshold for hypertension must be considered as flexible.

Leczenie NT ESH 2007

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Plan leczenia

•

Modyfikacja stylu życia

•

Dobór leków hipotensyjnych

•

Dobór innych leków

•

Tempo redukcji ciśnienia

•

Docelowe ciśnienie tętnicze

•

System kontroli przebiegu leczenia

•

Hospitalizacja czy ambulatorium

Zalecenia niefarmakologiczne

•

Zaprzestanie palenia tytoniu

•

Redukcja nadwagi

•

Redukcja spożycia soli kuchennej

•

Modyfikacja spożycia tłuszczów

•

Alkohol

•

Aktywność fizyczna

Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG,
but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of
complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)

Kryteria wyboru leku hipotensyjnego



Doświadczenie lekarza



Promocja producenta



Cena



Tolerancja



Wiek/rasa



Współistniejące czynniki ryzyka



Współistniejące zmiany narządowe



Współistniejące choroby



Skuteczność kliniczna

Jaki lek wybrać, co wpływa na
wybór ?

1.

Mechanizm działania leku

2.

Działania pozahipotensyjne

3.

Objawy uboczne, tolerancja

4.

Wiek, płeć, rasa

5.

Cena

6.

Promocja producenta

7.

Przekonanie chorego

Leki podstawowe + preferowane
skojarzenia

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187



Agoniści receptorów I



Wazodylatatory



Centralne sympatykolityki



Blokery neuronu obwodowego



Inhibitory reniny



Antagoniści serotoniny



Antagoniści endoteliny



Antagoniści wazopresyny



Inhibitory endopeptydazy

Leki hipotensyjne

Leki hipotensyjne - działanie

β

β

-

-

Bloker

Bloker

y

y

CCBs

CCBs

*

*

Diuret

Diuret

yki

yki

ACE Inhibitory

AT

1

Blokery

a-Blokery

a

2

-Agoniści

CCBs

DA

1

Agoniści

Diuretyki

Sympatykolityki

Wazodylatatory

Ciśnienie

tętnicze

Rzut

serca

Opór

obwodowy

=

X

* = non-dihydropyridine CCBs

Sytuacje skłaniające do wyboru
określonych grup leków

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)

Wskazania

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Względne

Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca

Dna

Ciąża

podeszły wiek
Izolowane skurczowe nadciśnienie
AfroAmerykanie

Diuretyki pętlowe

niewydolność nerek
niewydolność serca

Diuretyki

niewydolność serca

niewydolność nerek

(antagoniści

przebyty zawał serca

hiperkalemia

aldosteronu)

β-adrenolityki

dławica piersiowa

astma

miażdżyca zarostowa

przebyty zawał serca

POChP

nietolerancja glukozy

niewydolność serca

blok p-k 2 i 3º

aktywni fizycznie

ciąża
tachyarytmie

Antagoniści

podeszły wiek

tachyarytmie

wapnia (DHP)

Izolowane skurczowe nadciśnienie

niewydolność serca

dławica piersiowa
miażdżyca tętnicy szyjnej
ciąża

Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)

Wskazania

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Względne

Antagoniści

dławica piersiowa

blok p-k 2 i 3º

wapnia (werapamil, miażdżyca tętnicy szyjnej

niewydolność serca

diltiazem)

tachyarytmie nadkomorowe

Inhibitory ACE

niewydolność serca

ciąża

uszkodzenie lewej komory

hiperkalemia

przebyty zawał

obustronne zwężenie

nefropatia (niecukrzycowa)

tętnic nerkowych

cukrzyca typu 1
białkomocz

ARB

cukrzyca typu 2 z nefropatią
mikroalbuminuria w cukrzycy
białkomocz
przerost lewej komory
kaszel po iACE

α-adrenolityki

rozrost stercza

hipotonia

niewydolność serca

hiperlipidemia

ortostatyczna

Odsetek chorych wymagających politerapii w

badaniu HOT

Hansson al. Lancet. 1998; 351: 1775-1762

< 85 mm Hg

< 80 mm Hg

< 90 mm Hg

74%

63%

68%

Docelowe DBP

Leczenie ambulatoryjne czy
szpitalne ?

Autoregulacja przepływu
mózgowego

zdrowi

NT

BF

ml/min

ml/min

50

100

150

200 mm Hg MAP

Udar

Leki

Leki

Leki

Jak poprawić współpracę
chorego ?

Czynniki utrudniające współpracę pacjenta

z nadciśnieniem

 przewlekła, nieuleczalna choroba
 bezobjawowa
 brak natychmiastowych skutków przerwania
terapii
 koszty leczenia i wizyt
 trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady
lekarskiej
 obawa przed objawami niepożądanymi

Pomoc w terapii

•

Zrozumienie celu terapii

•

Edukacja

•

Pomiary domowe ciśnienia

•

Poradnictwo dietetyczne

•

Zalecenia na piśmie

•

Kontrola

Czy chory przyjmuje leki?



czy pamięta nazwy preparatów i dawki?



czy są efekty/objawy niepożądane terapii?



bradykardia (b-adrenolityki, werapamil)



skłonność do utraty potasu (diuretyki)



skłonność do hiperpotasemii (iACE/ARB)



„próba biologiczna” w obecności lekarza

Leczenie dodatkowych czynników
ryzyka

•

•

Statyna

Statyna

– NT z choroba CV lub cukrzycą lub

wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10

years) nawet gdy prawidłowe stężenie

cholesterolu

•

•

Leki

Leki

przeciwp

przeciwp

ł

ł

ytkowe

ytkowe

– NT z przebytymi

epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 rż z

podwyższonym stężeniem kreatyniny lub wysokim

ryzykiem CV

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Chory CR

•

Lat 50, dyrektor banku, świeżo rozpoznane NT,

RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I

okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI

30 kg/m2

•

Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30

mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz –

•

Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz

Chora TP

•

Lat 62, sprzątaczka, rencistka, od 5 lat

cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat

NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała

leczenie

•

BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa

•

Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%,

kreatynina 1.4 mg%, ekh – blizna po zawale

Chory ST

•

Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik,
zgłosił się do szpitala z powodu silnych
bólów głowy i duszności wysiłkowej

•

RR 220/130 mm Hg, rzężenia u podstawy
płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min.
Dno oka – wybroczyny, ekg – LVH

•

Pali tytoń, obciążający wywiad rodzinny

Chora WS

•

Lat 28, zamężna, bezdzietna, sklepowa,
dotąd nie była leczona, przypadkowo
stwierdzono NT

•

RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno
oka I okres wg KW

•

Biochemia, ekg bz

•

Nie pali i nie pije alkoholu

Diuretyki

tiazydowe

•

Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy

•

Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,
zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie,
impotencja

•

Bezwzględne przeciwwskazania:
ciąża (preeklampsja), dna moczanowa

•

Względne przeciwwskazania:
cukrzyca*, dyslipidemia*

wg Wyrzykowskiego,

1998

* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu

β

β

β

β-blokery

•

Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie
migreny, nadczynności tarczycy, drżenia

•

Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na profil metaboliczny
(starsze preparaty), męczliwość, depresja,
zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy
ciała

•

Przeciwwskazania:
astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń
obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąża
(?)

wg Wyrzykowskiego,

1998

Antagoniści wapnia

(pochodne dihydropirydyny)

•

Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda

•

Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko
działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia

•

Przeciwwskazania:
przy antagonistach krótko działających:
pierwsza połowa ciąży (?), ostry zawał serca,
dławica niestabilna

wg Wyrzykowskiego,

1998

Antagoniści wapnia

(werapamil i diltiazem)

•

Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne,
działanie antyarytmiczne

•

Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, zaparcia

•

Przeciwwskazania:
niewydolność serca, zespół WPW,
zespół chorego węzła, blok AV II i III

wg Wyrzykowskiego,

1998

Inhibitory konwertazy

angiotensyny

•

Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszą: zastoinowa
niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna
nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale
mięśnia sercowego

•

Wady i objawy uboczne:
kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:
hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk
angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia

•

Przeciwwskazania:
ciąża, obustronne zwężenie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek

wg Wyrzykowskiego,

1998

Sartany

•

Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:
zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,
jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po
zawale mięśnia sercowego

•

Wady i objawy uboczne:
rzadko, podobne do placebo

•

Przeciwwskazania:
ciąża, obustronne zwężenie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek

wg Wyrzykowskiego,

1998

α

α

α

α-blokery

•

Zalety:
korzystny wpływ na profil metaboliczny,
preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą
zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza

•

Wady i objawy uboczne:
hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy,
nudności, męczliwość, brak poprawy jakości życia

•

Przeciwwskazania:
niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej
lub mitralnej, ciąża (?), wiek < 12 r.ż.

wg Wyrzykowskiego,

1998