PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1640–8497

Małgorzata Szelachowska, Anna Zonenberg

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy Treatment of hypertension in diabetes

STRESZCZENIE

białkomocz; leków a -adrenolitycznych nie zaleca się 1

Celem leczenia nadciśnienia tętniczego w cukrzycy w monoterapii u chorych na cukrzycę; AT1 podaje jest uzyskanie wartości ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg, się w przypadkach złej tolerancji inhibitorów ACE.

ochrona ważnych dla życia narządów, zmniejszenie Obecnie nie ma długoterminowych badań na temat liczby incydentów sercowo-naczyniowych oraz działania agonistów receptorów imidazolowych I1.

zmniejszenie ogólnej śmiertelności. Leczenie nadciś-

W dotychczasowych obserwacjach nie wykazano ich nienia tętniczego w cukrzycy ma charakter komplek-niekorzystnego wpływu na metabolizm węglowo-sowy. Terapia niefarmakologiczna obejmuje stoso-danów i profil lipidowy. U chorych na cukrzycę le-wanie diety cukrzycowej oraz wysiłku fizycznego, czenie nadciśnienia tętniczego należy ustalać indy-natomiast w leczeniu farmakologicznym stosuje się: widualnie dla każdego pacjenta w zależności od inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE, angio-

schorzeń towarzyszących. Korzystne skutki powodu-

tensin-converting enzyme), leki moczopędne lub je terapia skojarzona z zastosowaniem małych lub b-adrenolityczne oraz blokery kanałów wapniowych.

średnich dawek leków hipotensyjnych.

Inne leki, które wykorzystuje się w leczeniu, to blokery receptora angiotensyny II (AT1), blokery a -ad-1

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, nadciśnienie renergiczne i agoniści receptorów imidazolowych I1.

tętnicze, leczenie hipotensyjne

Inhibitory konwertazy angiotensyny II uważa się za leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Wykazano, że działają ABSTRACT

one nefro- i kardioprotekcyjnie. Stosowanie inhibi-The goal of the treatment of hypertension in diabe-torów ACE zmniejsza ryzyko powikłań i zgonu z potes should include values of blood pressure below wodu chorób układu krążenia. Lekami drugiego rzu-130/80 mm Hg, protection of vital life organs, de-tu stosowanymi w zależności od chorób współwy-crease of cardio-vascular events and lowering gene-stępujących są diuretyki lub leki b-adrenolityczne.

ral mortality. Treatment of hypertension in diabetes Wskazaniami do zastosowania leków b-adrenolitycz-is very complex. Non-pharmacological treatment nych są: choroba niedokrwienna serca, przebyty includes following diabetic diet and exercise regi-zawał lub zastoinowa niewydolność serca. Blokery me. Pharmacological treatment includes angioten-kanałów wapniowych nie nasilają zaburzeń lipido-sin I converting enzyme inhibitors (ACE-I), diuretics, wych, a także nie pogarszają tolerancji glukozy; nieb-blockers, and calcium channel blockers. Other dihydropirydynowi antagoniści wapnia zmniejszają agents used in hypertension treatment are angiotensin II receptor blockers (AT1), a-blockers, imidazol receptor agonists. ACE-I inhibitors are considered first-choice drugs in the therapy of hyperten-Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Małgorzata Szelachowska Klinika Endokrynologii Akademii Medycznej sion in the patients with diabetes. It has been pro-ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24a, 15–276 Białystok ved that they exhibit nefro- and cardioprotective tel. [phone], faks (0 85) 744 76 11

properties. The use of ACE-I inhibitors decreases the e-mail: [e-mail]

risk of complications and death due to cardio-Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, 6, 345–354

vascular system complications. The agents, which Copyright © 2004 Via Medica

Nadesłano: 28.10.2004 Przyjęto do druku: 29.11.2004

should be recommended as second-line, are diuretics www.dp.viamedica.pl

345

Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, nr 6

and b-blockers depending on concomitant diseases.

Według wielu autorów rozwój nadciśnienia The indications for the application of b-blockers inc-tętniczego u chorych na cukrzycę powodują liczne lude ischaemic heart disease, the history of myocar-czynniki, takie jak: hiperglikemia, hiperinsulinizm dial infarction and congestive heart failure. Calcium i insulinooporność, otyłość, wzmożona aktywność channel blockers have no effect on lipid disturban-układu wegetatywnego, retencja sodu i wody, ne-ces and do not impair glucose tolerance. Non-dihy-fropatia cukrzycowa, pobudzenie układu renina-dropirydyne calcium antagonists decrease pro-

-angiotensyna-aldosteron (RAA), miażdżyca i zwęże-teinuria. Alpha-blockers are not recommended in nie tętnic nerkowych oraz czynniki genetyczne i śro-monotherapy for the patients with diabetes. AT1

dowiskowe [5, 6]. Do innych, bardzo ważnych przy-receptor antagonists are to be considered in case of czyn rosnącej częstości cukrzycy i nadciśnienia tętni-ACE-I inhibitors intolerance. Recently there have czego należą: starzenie się populacji, wydłużenie been no long-term studies available for the asses-czasu przeżycia chorych na cukrzycę, coraz lepsze sment of imidazol — receptor agonists. Up till now możliwości opieki zdrowotnej i niestety częstsza oty-no observations have proved their influence on car-

łość wskutek niedostatecznej aktywności fizycznej bohydrates metabolism and lipid profile. In the pa-i zbyt kalorycznej diety [6].

tients with diabetes an individual treatment of hypertension is important which should be also cho-Kryteria rozpoznania

sen depending on co-existing diseases. Combined nadciśnienia tętniczego

treatment using small doses of hypotensive agents Diagnozę nadciśnienia tętniczego stawia się na is usually effective.

podstawie bezwzględnych wartości ciśnienia wyra-

żonych w milimetrach słupka rtęci [mm Hg], uzyska-Key words: diabetes type 2, hypertension, nych w czasie pomiarów sfigmomanometrem. Zgod-the hypotensive treatment

nie z VII Raportem Amerykańskiego Narodowego Komitetu do Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego z 2003 roku ( The Wstęp

VII Raport of The Joint National Committee on De-Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę tection, Evaluation and Treatment of High Blood Pres-występuje znacznie częściej niż w populacji ogólnej: sure, 2003; JNC 7) nadciśnienie tętnicze u osób do-u 10–30% chorych na cukrzycę typu 1, u 40–50%

rosłych rozpoznaje się, gdy średnia wartość wyliczo-chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 oraz na z 2 lub większej liczby pomiarów ciśnienia rozu 20–40% osób z upośledzoną tolerancją węglowo-kurczowego wynosi 90 mm Hg lub gdy średnia war-danów (IGT, impaired glucose tolerance). Dane te tość ciśnienia skurczowego jest równa lub większa zmieniają się w zależności od wieku, stopnia otyło-od 140 mm Hg [5]. W zaleceniach JNC 7 za wartości ści lub przynależności etnicznej. Ryzyko rozwoju cu-prawidłowe uznano ciśnienie skurczowe poniżej krzycy u chorych z nadciśnieniem tętniczym jest pra-120 mm Hg i ciśnienie rozkurczowe poniżej 80 mm Hg, wie 2-krotnie wyższe niż u osób z prawidłowym natomiast ciśnienie tętnicze mieszczące się w przeciśnieniem tętniczym [1].

dziale 120–139/80–89 mm Hg określono jako „stan Nadciśnienie tętnicze należy do głównych czyn-przednadciśnieniowy”. Zrezygnowano natomiast ników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (IHD, z pojęć ciśnienia wysokiego prawidłowego i nadci-ischemic heart disease) i mikroangiopatii, takich jak śnienia granicznego, a nadciśnienie podzielono na retinopatia i nefropatia. U chorych na cukrzycę typu 1

2 okresy, zamiast — jak dotychczas — na 3 [5]. Pod nadciśnienie jest często następstwem nefropatii.

pojęciem leczniczej normalizacji ciśnienia tętniczego Natomiast w cukrzycy typu 2 jest ono najczęściej ele-należy rozumieć utrzymywanie u młodych chorych na mentem zespołu metabolicznego (otyłość, hipergli-cukrzycę jego wartości poniżej 130/80 mm Hg.

kemia, dyslipidemia), któremu również często towa-Ciśnienie u chorych w starszym wieku również nie rzyszą choroby układu krążenia [2]. Calo i wsp. [3]

powinno przekraczać tej wartości, jeżeli jest ona do-zaobserwowali, że nadciśnienie w cukrzycy przyspie-brze tolerowana [5, 7].

sza rozwój mikroangiopatii i 2-krotnie, w porówna-Dane kliniczne uzyskane w badaniu United Kin-niu do chorych na cukrzycę bez nadciśnienia, zwięk-dom Prospective Diabetes Study (UKPDS), a także sza ryzyko wystąpienia IHD. Inni autorzy podają, że we wcześniejszych próbach klinicznych, spowodo-już ciśnienie wyższe niż 115/75 mm Hg u chorych na wały określenie w 1999 roku pożądanych wartości cukrzycę zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów ciśnienia tętniczego w wyrównanej cukrzycy na po-sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność [4, 5].

ziomie 140/85 mm Hg. W ciągu kilku następnych lat 346

www.dp.viamedica.pl

M. Szelachowska, A. Zonenberg, Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy wartość ta znacznie się zmieniła, zatrzymując się na Leczenie nadciśnienia tętniczego

poziomie 130/80 mm Hg i 125/75 mm Hg w przypad-współistniejącego z cukrzycą

ku białkomoczu spowodowanego nefropatią cukrzy-Do ogólnych celów leczenia cukrzycy typu 2

cową. Obniżenie oczekiwanych wartości ciśnienia tęt-należą: przedłużenie średniej długości życia do war-niczego zarówno w populacji ogólnej, jak również tości charakteryzującej populację ogólną, zmniejsze-u chorych na cukrzycę wynikło ze znacznych korzyści nie liczby incydentów sercowo-naczyniowych oraz klinicznych — wraz z obniżaniem się ciśnienia tętni-zapobieganie rozwojowi przewlekłych powikłań cu-czego istotnie zmniejszyła się także liczba poważnych krzycy poprzez wyrównanie metaboliczne, ochronę powikłań naczyniowych [8–10]. Radykalizacja wytycz-ważnych dla życia narządów, zapewnienie dobrej nych okazała się zatem jak najbardziej uzasadniona.

jakości życia oraz uzyskanie optymalnej wartości ciś-

W 2003 roku opublikowano 2 ważne dokumen-nienia skurczowego i rozkurczowego.

ty zawierające standardy postępowania w nadciśnie-Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy ma niu tętniczym: amerykański — JNC 7 i europejski charakter kompleksowy i obejmuje:

— Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Aktualne

— leczenie niefarmakologiczne;

wytyczne European Society of Hypertension i Europe-

— leczenie farmakologiczne;

an Society of Cardiology. W obu zaleceniach zawarto

— edukację.

wspólny pogląd na temat granicy, do której powinno się obniżyć ciśnienie tętnicze. Jednocześnie nadciśnie-Leczenie niefarmakologiczne

nie tętnicze towarzyszące cukrzycy uznano za sytu-Leczenie niefarmakologiczne należy wdrażać ację szczególną, wymagającą odrębnych standardów u każdego chorego na cukrzycę i zarazem przekonać postępowania. Konieczne jest więc dążenie do uzyska-go o korzyściach tej terapii. Postępowanie niefarma-nia ciśnienia tętniczego na poziomie 130/80 mm Hg; kologiczne obejmuje: stosowanie diety cukrzycowej stwierdzono, że najbardziej korzystna byłaby wartość z deficytem energii 300–500 kcal na dobę, ogranicze-nawet 115/75 mm Hg (pod warunkiem dobrej tole-nie spożycia soli (2,4 g/d., w nefropatii — 2,0 g/d.), rancji). Wartość ciśnienia tętniczego 115/75 mm Hg białka (10% wartości kalorycznej, < 0,8 g/kg mc.) przyjęto za granicę, po przekroczeniu której podwaja i tłuszczów oraz odpowiednie zwiększenie aktywno-się ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego przy ści fizycznej. Stosowanie takiej diety zwykle wiąże się wzroście ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg i roz-z ograniczeniem spożywania sodu do 75–100 mmol na kurczowego o 10 mm Hg [5, 11].

dobę i podażą potasu w zakresie 50–90 mmol. Działa-W listopadzie 2003 roku ukazały się również nia te zmniejszają hiperinsulinemię i insulinooporność, zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i Między-co w konsekwencji wpływa na obniżenie ciśnienia tęt-narodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego niczego. Do dalszych i niezbędnych poczynań należą: (WHO/ISH), które nie zawierają liczbowej klasyfikacji rezygnacja z palenia tytoniu i picia alkoholu oraz uni-nadciśnienia tętniczego. Podkreślono w nich nato-kanie sytuacji powodujących stres. Przestrzeganie tych miast decydujące znaczenie oceny całkowitego ry-wszystkich zaleceń lekarskich jest bardzo trudne i, jak zyka sercowo-naczyniowego, uwzględniającego za-wynika z badań, właściwie stosuje się do nich jedynie równo wysokość ciśnienia tętniczego, jak i obecność 7% chorych na cukrzycę typu 2 [2, 7, 13].

innych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka, Leczenie niefarmakologiczne prowadzi się, kon-powikłań narządowych oraz chorób współistnieją-

trolując często przez 3 miesiące wartości ciśnienia cych. Pod tym względem są one zbliżone do zaleceń tętniczego. Jeśli po 3 miesiącach optymalne warto-europejskich, w których przykłada się dużą wagę do ści ciśnienia tętniczego (130/80 mm Hg) nie zostaną stratyfikacji ryzyka, różnią się natomiast w większym osiągnięte, należy wdrożyć farmakoterapię. Mimo stopniu od wytycznych amerykańskich, w których pod-oczywistych zalet modyfikacji stylu życia, trudno ją stawą rozpoznania i leczenia nadciśnienia są głównie osiągnąć, a jej ochronny wpływ może być słabszy wartości ciśnienia tętniczego [12]. W nowych zaleceniż farmakoterapii. Ponadto, dotychczas nie przepro-niach WHO/ISH kategorie ryzyka ograniczono do wadzono badań na temat leczenia niefarmakologicz-3 (małe, średnie i duże), pomijając kategorię „ryzyko nego z udziałem odpowiedniej grupy kontrolnej, dla-bardzo duże”. Zaliczenie pacjenta do jednej z tych katego ze względu na wysokie ryzyko bardzo wcześnie tegorii wyznacza prawdopodobieństwo wystąpienia in-należy rozpocząć leczenie farmakologiczne [7].

cydentu sercowo-naczyniowego (udar mózgu zakoń-

czony lub niezakończony zgonem albo zawał serca) Leczenie farmakologiczne

w ciągu najbliższych 10 lat. Ryzyko to wynosi odpoW sytuacji gdy leczenie niefarmakologiczne jest wiednio: poniżej 15%, 15–20% i powyżej 20% [12].

nieskuteczne lub gdy współistnieją objawy późnych www.dp.viamedica.pl

347

Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, nr 6

naczyniowych powikłań cukrzycy, należy zastosować Inhibitory ACE wykazują działanie nefroprotek-leki hipotensyjne. Idealny lek z tej grupy stosowany cyjne: powodują zmniejszenie ciśnienia wewnątrzu chorego na cukrzycę powinien nie tylko skutecz-kłębuszkowego i przepuszczalności błony podstaw-nie obniżać ciśnienie tętnicze, ale także być obojętnej dla albumin, zmniejszenie proliferacji macierzy ny metabolicznie oraz wykazywać działanie kardio-i komórek mezangium kłębuszka, a w cukrzycy typu 1

i nefroprotekcyjne.

ich stosowanie powoduje zmniejszenie liczby dializ, Poszczególni autorzy podają różny dobór leku przeszczepów nerek i ogólnej śmiertelności. Leki z tej przeciwnadciśnieniowego u chorych na cukrzycę.

grupy cechuje również korzystne działanie kardiopro-Według Kaplana [6] kolejność stosowania leków tekcyjne: poprawiają czynność lewej komory oraz powinna być następująca: inhibitory ACE, długodzia-zmniejszają jej przerost poprzez korzystny wpływ na łające diuretyki, blokery kanałów wapniowych lub śródbłonek (wzrost produkcji NO) i stabilizację blasz-leki b-adrenolityczne i inne leki. W swoim opraco-ki miażdżycowej [19].

waniu Blackshear i Schwartz [14] zalecają włączanie Fogari i wsp. [20] w swoich badaniach porówleków obniżających ciśnienie u chorych na cukrzycę nywali wpływ perindoprylu i losartanu na insulinow następującej kolejności: inhibitory ACE, leki mo-warażliwość i stężenie fibrynogenu u osób z nad-czopędne (lub b-adrenolityczne), leki b-adrenolitycz-wagą i nadciśnieniem tętniczym w trakcie euglike-ne, blokery kanałów wapniowych oraz inne leki. We-micznej „klamry” metabolicznej. Oba leki porówny-dług zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabeto-walnie obniżały ciśnienie tętnicze. Stwierdzono istot-logicznego (ADA, American Diabetes Association) z 2004

ne, w porównaniu z placebo i losartanem, obniże-roku przy ciśnieniu tętniczym powyżej 140/90 mm Hg nie stężenia fibrynogenu oraz istotnie wyższą insuli-należy włączyć lek o udowodnionej skuteczności nowarażliwość przy stosowaniu perindoprylu.

w zmniejszaniu częstości incydentów sercowo-naczynioW randomizowanym badaniu Fosinopril versus wych u chorych na cukrzycę, czyli inhibitor ACE, anta-Amlodipine Cardiovascular Events Trial (FACET) cho-gonistę receptora angiotensyny II, lek b-adrenolitycz-rych na cukrzycę podzielono na 2 grupy: 1) leczony, lek moczopędny lub bloker kanałów wapniowych.

nych inhibitorem konwertazy angiotensyny (fosino-Wiadomo również, że dobre wyrównanie ciśnienia uzy-pril) i 2) blokerami kanałów wapniowych (amlodipi-skiwano zwykle przy zastosowaniu przynajmniej 2 le-na). W obu grupach uzyskano podobne obniżenie ków, jednak wszyscy powinni otrzymywać inhibitor ACE

ciśnienia rozkurczowego. U chorych leczonych fosi-lub antagonistę receptora angiotensyny II [7].

noprilem obserwowano 50-procentowe zmniejszenie wskaźników występowania incydentów sercowo-

Inhibitory ACE

-naczyniowych, takich jak: zawał serca, udar mózgu Jak widać z przedstawionych wyżej danych, in-lub dławica piersiowa wymagająca hospitalizacji [21].

hibitory ACE są lekami pierwszego rzutu w terapii Program Appropriate Blood Pressure Control nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Leki in Diabetes (ABCD) był prospektywnym, randomizo-z tej grupy wykazują bardzo korzystne działanie, któ-

wanym badaniem, prowadzonym metodą ślepej pró-

re zależy od: wzrostu stężenia bradykininy, pośred-by, w którym porównywano wpływ umiarkowane-nio — tlenku azotu (NO, nitric oxide) oraz PGI2, co go obniżenia ciśnienia tętniczego (rozkurczowe ciś-

powoduje rozkurcz naczyń, działanie przeciwzapal-nienie 80–89 mm Hg) oraz intensywnego leczenia ne, przeciwzakrzepowe, antymitogenne, antyoksyda-

(rozkurczowe ciśnienie 75 mm Hg) na częstość i pro-cyjne oraz przeciwmiażdżycowe. Drugim elementem gresję powikłań cukrzycy. Czterystu siedemdziesię-

ich działania jest zmniejszenie stężenia angiotensyny ciu chorych otrzymywało enalapril lub nisoldypinę.

II, co wywołuje zniesienie efektów: naczynioskurczo-W ciągu 5 lat w obu grupach uzyskano podobne wego, prozakrzepowego, prozapalnego, mitogenne-obniżenie ciśnienia, wyrównanie cukrzycy oraz stę-

go, prooksydacyjnego czy promiażdżycowego.

żenia lipidów w surowicy krwi. Wykazano natomiast Wielu autorów opisuje korzyści płynące z klinicz-istotnie wyższą częstość śmiertelnych oraz niezakoń-

nego działania inhibitorów ACE. Wykazano, że leki czonych zgonem zawałów serca w grupie leczonej z tej grupy: poprawiają metabolizm glukozy w tkan-nisoldypiną [22]. Zaobserwowano również korzyst-kach obwodowych [15], nie ingerują niekorzystnie ny wpływ inhibitorów ACE na zmniejszenie mikroal-w profil lipidowy [16], zmniejszają insulinooporność buminurii u chorych na cukrzycę. Występowanie oraz zmniejszają albuminurię, nie ograniczając jed-mikroalbuminurii uznano za niezależny czynnik ry-nocześnie filtracji kłębuszkowej [17]. Obserwowano zyka wczesnego zgonu z przyczyn sercowo-naczy-również mniejszą zachorowalność na cukrzycę typu 2

niowych. Dotyczy to około 10% populacji ogólnej: w grupie leczonej ramiprilem (badanie HOPE) [18].

2,2% osób między 20. a 65. rokiem życia, 13–20%

348

www.dp.viamedica.pl

M. Szelachowska, A. Zonenberg, Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy

— między 60. a 74. rokiem życia i 20–30% chorych ne działają synergistycznie z inhibitorami ACE w ob-na cukrzycę. Obecność mikroalbuminurii 2-krotnie niżaniu ciśnienia, prawdopodobnie w wyniku zwięk-zwiększa ryzyko śmiertelności z powodu powikłań szania stężenia reniny i skuteczności zahamowania sercowo-naczyniowych, dlatego też u chorych z biał-

enzymu konwertującego. U chorych na cukrzycę typu 2

komoczem powyżej 1 g na dobę zalecane docelowe z nadciśnieniem tętniczym pula całkowitego wymien-wartości ciśnienia tętniczego wynoszą 125/75 mm Hg; nego sodu w organizmie jest większa i zmiana obję-

trzeba jednak pamiętać, że nie należy zmniejszać ciś-

tości osocza może w większym stopniu wpływać na nienia rozkurczowego poniżej 70 mm Hg.

ciśnienie tętnicze niż u osób bez cukrzycy. Z obserW badaniu Microalbuminuria, Cardiovascular wacji wynika, że u 75% pacjentów leczonych kapto-and Renal Outcomes-Heart Outcomes Prevention Eva-prilem należy podać diuretyk. Ponadto, tiazydy i diu-luation Study (MICRO-HOPE) brało udział 3577 osób retyki pętlowe zmniejszają ryzyko hiperkaliemii powyżej 55. roku życia. Zastosowano w nim rami-u pacjentów leczonych inhibitorami ACE [23]. W ba-pril, który istotnie zmniejszał częstość zawału serca, daniu Systolic Hypertension in Elderly Program udarów mózgu, zgonów z przyczyn sercowo-naczy-

(SHEP), aby osiągnąć pożądane ciśnienie [24], poda-niowych oraz zabiegów rewaskularyzacji u chorych wano niewielkie dawki chlortalidonu, natomiast na cukrzycę z rozpoznaną IHD lub bez tej choroby, podczas badania UKPDS [9] stosowano hydrochlo-ale przy współistnieniu przynajmniej 1 czynnika ry-rotiazyd lub furosemid.

zyka. W obserwacji tej uzyskano zmniejszenie o 34%

Spośród leków moczopędnych przy stężeniu liczby nowych przypadków cukrzycy w grupie osób kreatyniny powyżej 159 mmol/l (1,8 mg/dl) lub kli-bez cukrzycy [18].

rensie kreatyniny poniżej 30 ml/min należy stosować Obecnie zaleca się stosowanie inhibitorów ACE

diuretyki pętlowe. W przypadku źle wyrównanej cu-u wszystkich chorych na cukrzycę zagrożonych du-krzycy preferuje się indapamid lub furosemid.

żym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej, niezależ-

W badaniu Randomized Aldactone Evaluation nie od wartości ciśnienia tętniczego.

Study (RALES) 200 chorym na cukrzycę typu 2 ze skur-Przy stosowaniu inhibitorów ACE należy zwracać czową niewydolnością serca, z towarzyszącą kreaty-uwagę na ich działania niepożądane, takie jak: hiperpo-ninemią poniżej 2,5 mg/dl i stężeniem potasu poniżej tasemia, suchy kaszel (15–20%), hipotonia ortostatycz-5,0 mEq/l, podano spironolakton (12,5–50 mg/d.) na (odwodnienie!), zaburzenie smaku. Nie należy po-oprócz diuretyku pętlowego lub inhibitora ACE. Sku-dawać inhibitorów ACE chorym ze stężeniem kreatyni-tecznie obniżano ciśnienie tętnicze i nie wykazano ny powyżej 2 mg/dl, a dopuszczalne stężenie K+

niebezpiecznych incydentów hiperkaliemii [25].

w surowicy w czasie leczenia wynosi 5,5 mEq/l.

Uważa się, że leki moczopędne ze względu na Warto przytoczyć kilka zaleceń ADA z 2004 roku.

zmniejszanie stężenia potasu w komórce mogą upo-U chorych na cukrzycę typu 1, u których występują śledzać czynność wydzielniczą komórek b trzustki nadciśnienie tętnicze i albuminuria (niezależnie od jej

[26]. Ponadto, podkreśla się ich niekorzystny wpływ nasilenia), inhibitory ACE opóźniają postęp nefropatii.

na gospodarkę lipidową (wzrost stężeń lipidów Z kolei u chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem o niskiej gęstości i triglicerydów) i zwiększenie stę-

tętniczym i mikroalbuminurią inhibitory ACE i antago-

żenia kwasu moczowego (diuretyki tiazydowe: hy-niści receptora angiotensyny (AT1) opóźniają wystą-

drochlorotiazyd — Tialorid, chlortalidon — Hygro-pienie mikroalbuminurii, natomiast u osób z makro-ton, Urandil) [27]. W badaniu SHEP u osób otrzymu-albuminurią i niewydolnością nerek postęp nefropatii jących chlortalidon w dawce 12,5–25,0 mg na dobę opóźniają antagoniści receptora angiotensyny II. Po-wykazano wzrost stężenia glukozy na czczo w ponadto, aby uniknąć powikłań u chorych w podeszłym równaniu z grupą otrzymującą placebo [24].

wieku, ciśnienie należy stopniowo obniżać [7].

Indapamid w dawkach 1,25–2,5 mg na dobę

Obecnie przeważa pogląd, że lekami drugie-obniżał ciśnienie tętnicze w podobnym stopniu jak go rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego u cho-hydrochlorotiazyd lub chlortalidon w dawkach 12,5–

rych na cukrzycę są diuretyki lub leki b-adrenolitycz-

–25,0 mg na dobę. Indapamid okazał się mieć mniej-ne, w zależności od chorób współistniejących.

szy wpływ na gospodarkę węglowodanową niż inne leki moczopędne [28]. Wykazano również, że inda-

Leki moczopędne

pamid jest lekiem bezpiecznym u chorych w pode-Leki moczopędne włącza się do terapii, gdy nie szłym wieku [29]. Badanie Natrilix SR versus Enala-ma wskazań do zastosowania leków b-adrenolitycz-pril Study in Type 2 diabetic hypertensives with mi-nych (IHD, stan po przebytym zawale serca lub za-crOalbuminuRia (NESTOR), którego wyniki przedsta-stoinowa niewydolność serca) [14]. Leki moczopęd-wiono w 2002 roku, jest roczną obserwacją porów-www.dp.viamedica.pl

349

Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, nr 6

nującą wpływ indapamidu i enalaprilu na redukcję leki b-adrenolityczne, oprócz diuretyków, są naj-mikroalbuminurii u 570 chorych na cukrzycę typu 2

tańszą grupą leków hipotensyjnych.

z nadciśnieniem tętniczym. W powyższym opraco-Badanie UKPDS jest sztandarowym badaniem, waniu stwierdzono, że Tertensif SR (diuretyk o po-w których potwierdzono przydatność leków b-adre-wolnym uwalnianiu) u chorych na cukrzycę typu 2

nolitycznych w terapii nadciśnienia tętniczego w cu-z nadciśnieniem tętniczym jest równie skuteczny jak krzycy. W badaniu tym wykazano, że atenolol, inhibitor ACE (enalapril) w redukcji mikroalbuminu-w podobnym stopniu jak kaptopril, powodował istot-rii. Oba leki równie skutecznie powodowały obniże-ne zmniejszenie częstości powikłań o typie mikro-nie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciś-

i makroangiopatii. W obu grupach uzyskano po-nienia tętniczego. Wykazano działanie nefroprotek-dobną redukcję wartości ciśnienia tętniczego [8, 9].

cyjne indapamidu SR: redukcję mikroalbuminurii Po 4 latach terapii stężenie HbA przy leczeniu ate-1c

o 35% u wszystkich pacjentów leczonych indapami-nololem wynosiło 7,5 ± 1,4%, a kaptoprilem — 7,0 ±

dem, a o 46% — u chorych powyżej 65. roku życia

± 1,4%. Wydaje się jednak, że pacjenci otrzymujący z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 [30].

atenolol częściej wymagali podawania dodatkowe-go leku hipoglikemizującego oraz częściej stwierdza-

Leki b -adrenolityczne

no u nich przyrost masy ciała niż w grupie leczonej Jest to kolejna grupa leków coraz chętniej sto-kaptoprilem [9].

sowana u chorych na cukrzycę. Przez wiele lat zwra-U chorych na cukrzycę wskazane jest stosowa-cano uwagę na ich cechy mogące niekorzystnie wpłynie selektywnych leków b-adrenolitycznych lub kar-wać na gospodarkę węglowodanową. W badaniu wedilolu (nieselektywny lek b-adrenolityczny z kom-Atherosclerosis Risk in Communities Study zaobser-ponentą leku a -adrenolitycznego). W kilku bada-1

wowano, że mogą one zwiększać ryzyko wystąpie-niach, między innymi Multicenter Oral Carvedilol nia cukrzycy w populacji osób z nadciśnieniem tęt-Heart Failure Assessment (MOCHA) lub prowadzo-niczym [31]. Nieselektywne leki b-adrenolityczne nym przez Packera i wsp., stwierdzono istotne obni-mogą powodować pogarszanie kontroli glikemii żenie ryzyka zgonu oraz poprawę przeżycia wśród u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym osób z zastoinową niewydolnością serca leczonych

[32], mogą zwiększać stężenie triglicerydów, lipidów karwedilolem.

o niskiej gęstości (VLDL) oraz obniżać stężenie choW badaniu Giugliano i wsp. [36] po 24 tygodniach lesterolu frakcji HDL i maskować objawy hipoglike-leczenia karwedilolem lub atenololem u chorych na mii, opóźniając jej wykrycie. Stwierdzono, że selek-cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem obniżenie ciśnienia tywne leki b -adrenolityczne powodują mniej zabu-tętniczego i regresja przerostu lewej komory serca były 1

rzeń metabolicznych niż ich nieselektywna postać podobne, natomiast stopień wyrównania glikemii

[33]. Uważa się, że leki b-adrenolityczne mogą wpły-

— różny. Po 3 miesiącach stosowania atenololu w daw-wać na metabolizm węglowodanów poprzez: zablo-ce 50 mg na dobę nastąpił wzrost stężenia HbA1c kowanie receptorów b, co zmniejsza wydzielanie in-o 0,3%, natomiast po 3 miesiącach przyjmowania kar-suliny przez komórki b, utrudnienie działania insuliny wedilolu w dawce 25 mg na dobę stężenie HbA ob-1c

— skurcz naczyń poprzez receptory b , a także przy-niżyło się o 0,1%. Stosowanie karwedilolu spowodo-1

rost masy ciała, co wtórnie pogłębia insulinooporność.

wało poprawę profilu lipidowego. W grupie przyjmu-W badaniu Chena i wsp. [34] wykazano, że jącej ten lek odnotowano zmniejszenie stężenia trigli-u chorych na cukrzycę powyżej 65. roku życia wy-cerydów i wzrost stężenia cząstek VLDL.

magających leczenia insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanie leków b-adrenoli-

Blokery kanałów wapniowych

tycznych po zawale serca nie wpływało istotnie na Następną grupą leków przeciwnadciśnienio-6-miesięczny wskaźnik ponownej hospitalizacji z po-wych, które można stosować u chorych na cukrzycę, wodu powikłań cukrzycy, w porównaniu z osobami, są blokery kanałów wapniowych. Leki te są obojęt-które nie stosowały tych leków.

ne metabolicznie, czyli nie nasilają zaburzeń lipido-Obecnie zwraca się uwagę na przewagę zalet wych i nie pogarszają tolerancji glukozy. Wpływają tych leków również w grupie chorych na cukrzycę.

one również korzystnie na profil lipidowy osocza [3].

Leki b-adrenolityczne znacząco zmniejszają umieral-Obserwowano właściwości nefroprotekcyjne tych ność, dlatego zaleca się je chorym na cukrzycę i IHD, leków, głównie werapamilu i diltiazemu w połącze-po przebytym zawale, a także w zastoinowej niewy-niu z inhibitorem ACE [37]. Wykazano obniżenie dolności serca [35]. Istotnie zmniejszają one również mikroalbuminurii (diltiazem — Diltiazem, Dilzem, ryzyko udarów mózgu i powikłań IHD. Oprócz tego, Oxycardil; werapamil — Isoptin, Staveran; amlody-350

www.dp.viamedica.pl

M. Szelachowska, A. Zonenberg, Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy pina — Amlopin, Amlozek, Norvasc) oraz korzystny walsartan (Diovan). Najczęstszym działaniem niepo-wpływ na filtrację kłębuszkową i regresję przerostu żądanym jest obrzęk naczyniopochodny [45].

lewej komory serca. Stwierdzono także korzystny Blokery a -adrenergiczne. Leki z tej grupy, do 1

wpływ na krążenie obwodowe i wieńcowe, a także której należą doksazosyna i prazosyna, poprawiają działanie antyarytmogenne [38, 39]. Z grupy pochod-wrażliwość tkanek na insulinę, korzystnie wpływają nych dihydropirydynowych w długotrwałej terapii na gospodarkę lipidową (spadek stężeń cholestero-nadciśnienia tętniczego należy stosować wyłącznie lu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, triglicery-preparaty długodziałające.

dów, a wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL), Wieloletnie obserwacje w programie The Sy-zwiększają insulinowrażliwość o 25%, obniżają stęże-stolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) dowiodły, nie glukozy, a także zwiększają aktywność fibrynolityczną że blokery kanałów wapniowych (nitrendypina) istot-osocza. Doksazosyna nie pogarsza potencji, rzadko ponie, bo o 42%, zmniejszają ryzyko udaru mózgu, woduje hipotonię ortostatyczną, zmniejsza objawy szczególnie u osób w starszym wieku i z izolowanym łagodnego przerostu prostaty, a ponadto korzystnie nadciśnieniem skurczowym [40].

wpływa na przerost lewej komory serca [46, 47].

W badaniu STOP-2 porównywano 3 grupy le-

W badaniu Valsartan in Chronic Heart Failure ków: blokery kanałów wapniowych, leki b-adrenoli-Trial (Val-Helf) walsartan w monoterapii u 366 osób tyczne i inhibitory ACE w połączeniu z diuretykami.

powodował zmniejszenie o 33% całkowitej umieral-W analizie przeprowadzonej post hoc nie stwierdzoności i o 44% liczby powikłań [48]. W badaniu Losar-no różnic w zakresie obniżenia ciśnienia tętniczego tan Intervention for Endpoints Reduction Hyperten-między grupami ani pod względem ryzyka wszyst-sion (LIFE) przeprowadzonym z udziałem 7998 osób kich incydentów sercowo-naczyniowych łącznie, ani wykazano 25-procentowe zmniejszenie liczby no-pod względem umieralności ogólnej [41].

wych przypadków cukrzycy w grupie leczonej losar-W badaniach Nordic Doltiazem (NORDIL) i In-tanem w porównaniu z grupą leczoną atenololem ternational Nifedipine GITS Study: Intervention as

[49]. W badaniu Irbesartan Diabetic Nephropathy a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) porów-Trial (IDNT), trwającym średnio 2,6 roku, które prze-nywano blokery kanałów wapniowych z lekami prowadzono u 1715 chorych na cukrzycę typu 2

b-adrenolitycznymi i/lub diuretykiem. Osiągnięto po-z towarzyszącą proteinurią, leczenie irbesartanem dobne obniżenie ciśnienia tętniczego i nie stwierdzo-obniżyło o 33% liczbę przypadków podwojenia stę-

no różnic pod względem częstości sercowo-naczy-

żenia kreatyniny (p = 0,003) i o 23% — rzadszego niowych łącznych kryteriów oceny oraz umieralno-rozwoju schyłkowej niewydolności nerek (p = 0,07) ści ogólnej [42, 43]. Natomiast w badaniu Interna-

( vs. placebo) [50]. W badaniu Reduction in the End-tional Verapamil Study (INVEST), w którym brało points in NIDDM with the Angiotensin II Antago-udział 22 000 pacjentów z chorobą wieńcową i nad-nist Losartan (RENAAL), trwającym 3,4 roku, anali-ciśnieniem tętniczym, u których stosowano werapa-zowano działanie losartanu w porównaniu z inny-mil (pochodną benzotiazepiny), stwierdzono równie mi lekami hipotensyjnymi (oprócz inhibitorów ACE!).

skuteczne jak w czasie podawania leków b-adrenoli-Wzięło w nim udział 1513 chorych na cukrzycę typu 2

tycznych zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn z proteinurią i wykazano zmniejszenie o 25% liczby sercowo-naczyniowych, również w podgrupie cho-przypadków podwojenia stężenia kreatyniny i o 23%

rych na cukrzycę [44].

— przypadków rozwoju niewydolności nerek [51].

Agoniści receptorów imidazolowych I1. Ago-

Inne leki stosowane u chorych na cukrzycę

niści receptorów imidazolowych I1 — moksonidyna

z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym

(Physiotens) i rilmenidyna (Tenaxum) — wpływają na Blokery receptora angiotensyny II (AT1). Leki hamowanie aktywności włókien współczulnych za-blokujące receptor angiotensyny mogą komplekso-opatrujących nerki i bezpośrednio wpływają na re-wo hamować system renina-angiotensyna poprzez ceptory I1 w nerkach. Nie zaobserwowano ich nieko-blokowanie tkankowego receptora AT1 (podtyp 1) rzystnego wpływu na metabolizm węglowodanów angiotensyny II. Preparaty z tej grupy są lepiej tolero-i profil lipidowy u badanych osób [52].

wane przez chorych (co może zwiększać systematycz-ność ich przyjmowania), ponieważ rzadziej niż inhibi-

Leczenie skojarzone

tory ACE wywołują działania niepożądane, takie jak W badaniach Hypertension Optimal Treatment kaszel. Wykazano, że mikroalbuminurię zmniejszają (HOT) i UKPDS 38 wprowadzono wielolekowe algo-blokery receptora angiotensyny II (AT1), takie jak: rytmy terapii nadciśnienia tętniczego. Osiągnięto losartan (Cozaar, Xartan), irbesartan (Aprovel) lub w nim założone wcześniej niskie wartości ciśnienia www.dp.viamedica.pl

351

Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, nr 6

tętniczego, a następnie wykazano, że lepsze wyniki aktywnych, wzrost stężenia przedsionkowego pep-osiągnięto w grupie leczonej intensywnie.

tydu natriuretycznego w surowicy, które przez to Do badania HOT wybrano losowo 18 790 pa-działają natriuretycznie, diuretycznie, hipotensyjnie, cjentów (1501 chorowało na cukrzycę) w wieku 50–

co może doprowadzić do regresji przerostu lewej

–80 lat. Chorych podzielono na 3 grupy, w których komory i zmniejszenia albuminurii [54]. W analizie celem było osiągnięcie ciśnienia rozkurczowego: Thibonnier i wsp. [55] wykazano, że antagoniści re-

£ 90, £ 85 i £ 80 mm Hg. Początkowo do badania ceptorów wazopresyny u chorych na cukrzycę typu 2

włączano bloker kanałów wapniowych — felodypi-mogą powodować zmniejszenie mikroalbuminurii.

nę, a jeżeli nie osiągnięto ciśnienia docelowego, do-Zatem leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych dawano inhibitor ACE lub lek b-adrenolityczny, na cukrzycę przede wszystkim polega na indywiduali-a następnie diuretyk. Po 6 miesiącach terapii, poda-zacji leczenia zależnie od schorzeń towarzyszących, wania co najmniej 2 leków wymagało odpowiednio: odejściu od monoterapii dużymi dawkami leków oraz 48%, 59% i 66% pacjentów. W grupie chorych na stosowaniu terapii skojarzonej. Lekami pierwszego rzu-cukrzycę z rozkurczowym ciśnieniem 80 mm Hg tu są inhibitory ACE. Kardioselektywne leki b-adrenoli-stwierdzono istotne zmniejszenie liczby incydentów tyczne stosuje się u wszystkich chorych na cukrzycę sercowo-naczyniowych w porównaniu z chorymi i IHD w prewencji wtórnej. W nefropatii preferuje się z grupy, w której ciśnienie wynosiło 90 mm Hg. Liczba diuretyki pętlowe i wazodylatatory, blokery kanałów incydentów sercowo-naczyniowych zmniejszyła się wapniowych i ośrodkowo działające inhibitory układu o 12,5 na 1000 pacjentolat. Ryzyko względne wynosi-współczulnego. Zasadniczym celem leczenia nadciśnie-

ło 2,05. Ponadto, stwierdzono istotną redukcję śmier-nia tętniczego u chorych na cukrzycę jest zmniejszenie telności z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, z ciśnieniem równym 80 mm Hg. Liczba zgonów a w konsekwencji — obniżenie ryzyka zgonu.

zmniejszyła się o 7,4 na 1000 leczonych osób [53].

W badaniu UKPDS 38 porównywano efekty intensywnego utrzymywania ciśnienia na poziomie PIŚMIENNICTWO

mniejszym niż 150/85 mm Hg i mniej intensywnego 1. Hayashi T., Tsumura K., Suematsu C., Endo G., Fujii S., Okada K.: obniżania ciśnienia poniżej 180/105 mm Hg. Do ba-High normal blood pressure, hypertension, and the risk of type 2

dania włączono 1148 pacjentów z nadciśnieniem diabetes in Japanese men. The Osaka Health Survey. Diabetes tętniczym (średnie ciśnienie 160/94 mm Hg) i cu-Care 1999; 22: 1683–1687.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in krzycą typu 2 (w wieku 25–65 lat, śr. wieku 56 lat).

diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (supl. 1): S15–S35.

Chorych losowo przydzielano do obu grup (odpo-3. Calo L., Davis P.A., Cantaro S. i wsp.: Effect of doxazosin in wiednio: n = 758 i n = 390). Mediana czasu obser-mild to moderate hypertensive patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Diabetol. 1998; 35: 96–

wacji wynosiła 8,4 roku. W grupie chorych z nadciś-

–100.

nieniem leczonym intensywnie stosowano inhibitor 4. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R.: Pro-ACE (kaptopril) lub lek b-adrenolityczny (atenolol), spective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of in-co pomogło osiągnąć średnią wartość ciśnienia tęt-dividual data for one million adults in 61 prospective studies.

niczego 144/87 mm Hg. W grupie, w której terapia Lancet 2002; 360: 1903–1913.

była mniej intensywna, średnia wartość ciśnienia tęt-5. The Seventh Report of the Joint National Committee on De-niczego wynosiła 154/87 mm Hg. Intensywne lecze-tection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560–2575.

nie spowodowało redukcję wystąpienia ryzyka po-6. Kaplan N.M.: Management of hypertension in patients with wikłań cukrzycy oraz zgonów związanych z cukrzycą type 2 diabetes mellitus: guidelines based on current evidence.

odpowiednio o 24% i 32%. W badaniu UKPDS 38

Ann. Intern. Med. 2001; 135: 1079–1083.

7. Arauz-Pacheco C., Parrott M.A., Raskin P.: American Diabetes utrzymanie ciśnienia tętniczego na poziomie 150/

Association. Hypertension management in adults with diabe-

/85 mm Hg wymagało zastosowania 2 leków u 60%

tes. Diabetes Care 2004; (supl. 1): S65–S67.

i 3 leków u 30% pacjentów [8]. Według zaleceń ADA 8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular compli-z 2004 roku chorych, u których mimo stosowania cations in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes kilku leków hipotensyjnych nie osiągnięto pożąda-Study Group. BMJ 1998; 317: 703–713.

nej wartości ciśnienia tętniczego, należy kierować do 9. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular lekarza mającego doświadczenie w leczeniu nadci-complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective śnienia tętniczego [7].

Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 713–720.

Nowe leki w terapii nadciśnienia u chorych na 10. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive pa-cukrzycę to inhibitory obojętnej endopeptydazy, tients with type 2 diabetes: UKPDS 40. UK Prospective Diabe-powodujące hamowanie hydrolizy peptydów wazo-tes Study Group. BMJ 1998; 317: 720–726.

352

www.dp.viamedica.pl

M. Szelachowska, A. Zonenberg, Leczenie nadciśnienia tętniczego w cukrzycy 11. 2003 European Society of Hypertension — European Society center study in systemic hypertension. Am. J. Cardiol. 1990; of Cardiology guidelines for the management of arterial hy-65: 67H–71H.

pertension Guidelines Committee. J. Hypertens. 2003; 21: 29. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A. i wsp.: Effect of diuretic-1011–1053.

-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease 12. Whitworth J.A.: World Health Organization, International risk in older diabetic patients with isolated systolic hyperten-Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health sion. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Research Group. JAMA 1996; 276: 1886–1892.

statement on management of hypertension. J. Hypertens.

30. Marre M., Fernandez M., Garcia-Puig J., Halabe A., Hermansen K., 2003; 21: 1983–1992.

Ionescu-Trigoviste C. i wsp. w imieniu badaczy NESTOR Study 13. Haire-Joshu D., Glasgow R.E., Tibbs T.L.: American Diabetes Group: Value of Natrilix SR in hypertensive type 2 diabetic Association. Smoking and diabetes. Diabetes Care 2004; 27

patients with microalbuminuria. J. Hypertens. 2002; 20: A338.

(supl. 1): S74–S75.

31. Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E., Wofford M.R., Brancati F.L.: 14. Blackshear J.L., Schwartz G.L.: Step care therapy for hyperten-Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for sion in diabetic patients. Mayo Clin. Proc. 2001; 76: 1266–1274.

type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities 15. Jandrain B., Herbaut C., Depoorter J.C., Voorde K.V.: Long-Study. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 905–912.

-term (1 year) acceptability of perindopril in type II diabetic 32. Guzman C.B., Sowers J.R.: Special considerations in the thera-patients with hypertension. Am. J. Med. 1992; 92 (4B): 91S–

py of diabetic hypertension. Prog. Cardiovasc. Dis. 1999; 41:

–94S.

461–470.

16. Ismail N., Becker B., Strzelczyk P., Ritz E.: Renal disease and 33. Lager I., Blohme G., Smith U.: Effect of cardioselective and hypertension in non-insulin-dependent diabetes mellitus.

non-selective beta-blockade on the hypoglycaemic response Kidney Int. 1999; 55: 1–28.

in insulin-dependent diabetics. Lancet 1979; 1: 458–462.

17. Lacourciere Y., Nadeau A., Poirier L., Tancrede G.: Captopril or 34. Chen J., Marciniak T.A., Radford M.J., Wang Y., Krumholz H.M.: conventional therapy in hypertensive type II diabetics. Three-Beta-blocker therapy for secondary prevention of myocardial

-year analysis. Hypertension 1993; 21: 786–794.

infarction in elderly diabetic patients. Results from the Natio-18. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outco-nal Cooperative Cardiovascular Project. J. Am. Coll. Cardiol.

mes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE stu-1999; 34: 1388–1394.

dy and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention 35. Jonas M., Reicher-Reiss H., Boyko V. i wsp.: Usefulness of beta-Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355: 253–259.

-blocker therapy in patients with non-insulin-dependent dia-19. Bakris G.L., Williams M., Dworkin L. i wsp.: Preserving renal betes mellitus and coronary artery disease. Bezafibrate Infarc-function in adults with hypertension and diabetes: a consen-tion Prevention (BIP) Study Group. Am. J. Cardiol. 1996; 77: sus approach. National Kidney Foundation Hypertension and 1273–1277.

Diabetes Executive Committees Working Group. Am. J. Kid-36. Giugliano D., Acampora R., Marfella R. i wsp.: Metabolic and ney Dis. 2000; 36: 646–661.

cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insu-20. Fogari R., Zoppi A., Lazzari P. i wsp.: ACE inhibition but not lin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A rando-angiotensin II antagonism reduces plasma fibrinogen and in-mized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 955–959.

sulin resistance in overweight hypertensive patients. J. Car-37. Rachmani R., Levi Z., Slavachevsky I., Half-Onn E., Ravid M.: diovasc. Pharmacol. 1998; 32: 616–620.

Effect of an alpha-adrenergic blocker, and ACE inhibitor and 21. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. i wsp.: Outcome results of the hydrochlorothiazide on blood pressure and on renal function Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomi-in type 2 diabetic patients with hypertension and albuminuria.

zed Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM.

A randomized cross-over study. Nephron 1998; 2: 175–182.

Diabetes Care 1998; 21: 597–603.

38. Abernethy D.R., Schwartz J.B.: Calcium — Antagonist Drugs.

22. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R., Biggerstaff S.L., Gifford N., The New Engl. Med. 1999; 341: 1447–1457.

Schrier R.W.: The effect of nisoldipine as compared with ena-39. Bracht C., Yan X.W., Brunner-LaRocca H.P., Sutsch G., Amann F.W., lapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insu-Kiowski W.: Isradipine improves endothelium-dependent va-lin-dependent diabetes and hypertension. N. Engl. J. Med.

sodilation in normotensive coronary artery disease patients 1998; 338: 645–652.

with hypercholesterolemia. J. Hypertens. 2001; 5: 899–905.

23. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D.: The effect of 40. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H. i wsp.: Effects angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic neph-of calcium-channel blockade in older patients with diabetes ropathy. The Collaborative Study Group. N. Engl. J. Med. 1993; and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial 329: 1456–1462.

Investigators. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 677–684.

24. Savage P.J., Pressel S.L., Curb J.D. i wsp.: Influence of long-41. Lindholm L.H., Hansson L., Ekbom T. i wsp.: Comparison of

-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on antyhypertensive treatments in preventing cardiovascular glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men events in elderly diabetic patients: results from the Swedish and women with isolated systolic hypertension: The Systolic Trial in Old Patients with hypertension-2. STOP Hypertension 2

Hypertension in the Elderly Program. SHEP Cooperative Rese-Study Group . J. Hypertens. 2000; 18: 1671–1675.

arch Group. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 741–751.

42. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P. i wsp.: Randomised 25. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. i wsp.: The effect of spirono-trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics lactone on morbidity and mortality in patients with severe and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Inve-in hypertension: the Nordic Doltiazem (NORDIL) Study. Lancet stigators. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 709–717.

2000; 356: 359–372.

26. Ramsay L.E., Yeo W.W., Jackson P.R.: Influence of diuretics, 43. Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. i wsp.: Morbidity and calcium antagonists, and alpha-blockers on insulin sensitivity mortality in patients randomized to double-blind treatment and glucose tolerance in hypertensive patients. J. Cardiovasc.

with long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the Pharmacol. 1992; 20: S49.

International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal 27. Ames R.P., Hill P.: Elevation of serum lipid levels during diure-in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: tic therapy of hypertension. Am. J. Med. 1976; 61: 748–757.

366–372.

28. Leonetti G., Rappelli A., Salvetti A., Scapellato L.: Long-term 44. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. i wsp.: effects of indapamide: final results of a two-year Italian multi-INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium www.dp.viamedica.pl

353

Diabetologia Praktyczna 2004, tom 5, nr 6

antagonist hypertension treatment strategy for patients with (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: coronary artery disease. The International Verapamil-Trando-995–1003.

lapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 50. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. i wsp.: Collaborative 2003; 290: 2805–2816.

Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-recep-45. Lacourciere Y., Belanger A., Godin C. i wsp.: Long-term com-tor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to parison of losartan and enalapril on kidney function in hyper-type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 851–860.

tensive type 2 diabetics with early nephropathy. Kidney Int.

51. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. i wsp.: RENAAL

2000; 58 (2): 762–769.

Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiova-46. Grimm R.H. Jr, Flack J.M., Grandits G.A. i wsp.: Long-term ef-scular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephro-fects on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension.

pathy. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 861–869.

Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) Research Gro-52. Trenkwalder P.: Effects of candesartan cilexetil on glucose home-up. JAMA 1996; 275: 1549–1556.

ostasis. Multicenter Study Group. Basic. Res. Cardiol. 1998; 93: 140.

47. Hirano T., Yoshino G., Kashiwazaki K., Adachi M.: Doxazosin 53. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. i wsp.: Effects of in-reduces prevalence of small dense low density lipoprotein and tensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in pa-remnant-like particle cholesterol levels in nondiabetic and dia-tients with hypertension: principal results of the Hypertension betic hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 2001; 14

Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.

(9 Pt 1): 908–913.

Lancet 1998; 351: 1755–1762.

48. Cohn J.N., Tognoni G.: Valsartan Heart Failure Trial Investiga-54. Tikkanen T., Tikkanen I., Rockell M.D. i wsp.: Dual inhibition of tors. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker neutral endopeptidase and angiotensin-converting enzyme in valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001; 345: rats with hypertension and diabetes mellitus . Hypertension 1667.

1998; 32: 778–785.

49. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i wsp.: LIFE Study Gro-55. Thibonnier M., Kilani A., Rahman M. i wsp.: Effects of the non-up. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan

-peptide V(1) vasopressin receptor antagonist SR49059 in hy-Intervention For Endpoint reduction in hypertension study pertensive patients. Hypertension 1999; 34: 1293–1300.

354

www.dp.viamedica.pl