Uszkodzenia kręgosłupa

Epidemiologia

Najczęstszymi przyczynami uszkodzeń są:



upadki z wysokości: upadki z wozów, skoki

do wody,



wypadki samochodowe



wypadki motocyklowe



przygniecenia

Urazy kręgosłupa dzieli się na stabilne

i niestabilne.

O niestabilnym charakterze uszkodzenia

decyduje niestabilność tylnych elementów

stabilizujących kręgosłup: w karkowego

bądź w. nadkolcowych i międzykolcowych.

Do uszkodzeń tego typu dochodzi przy

zgięciowym mechanizmie urazu.

Uszkodzenia z mechanizmu

zgnieceniowego i wyprostnego uznawane są

w świetle tych kryteriów za uszkodzenia

stabilne nie naruszające w sposób znaczący

zwartości kręgosłupa.

Mechanizmy urazów:

Zgięciowy

Jest następstwem zadziałania urazu doprowadzającego do

zgięcia kręgosłupa ku przodowi przekraczającego normę

fizjologicznego zakresu ruchu. Jest wynikiem działania sił

urazowych na ciemieniowo- potyliczną czy potyliczną część

czaszki lub na okolice pleców, grzbietu. Może tez być

następstwem urazu pośredniego wywołującego gwałtowne

przygięcie tułowia do przodu co ma miejsce w wypadkach

samochodowych. W tego typu urazach dochodzi do

rozerwania więzadeł między i nadkolcowych, rozerwania lub

naciągnięcia torebek stawów międzykręgowych ze

zwichnięciem lub podwichnięciem, uszkodzeniem w.

podłużnego tylnego czy krążka międzykręgowego.

Następstwem urazu jest zgięcie osi kanału kręgowego oraz

przemieszczenie trzonów kręgowych lub złamanie przedniej
części trzonu ze znacznym jego sklinowaceniem.

Wyprostny

Powstaje gdy siła urazu działa od przodu kręgosłupa. Dochodzi

wtedy do przerwania w. podłużnego przedniego i uszkodzenia

krążka międzykręgowego. Może być wynikiem gwałtownego

odchylenia głowy do tyłu. Wyprostne urazy kręgosłupa

należą do uszkodzeń stabilnych ponieważ układ tylnych w.

stabilizujących jest zachowany.

Kompresyjny

Uznawane są za najlepiej rokujące we względu na małe

niebezpieczeństwo pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia

rdzenia. Siła urazu przyłożona jest w okolicy ciemieniowej lub

w następstwie upadku na pośladki lub stopy działa w osi

kręgosłupa co doprowadza do zgniecenia trzony kręgu. Nie

doprowadza to jednak do istotnego zaburzenia osi kanału

kręgowego ani do przemieszczenia kręgów

Podział kliniczny uszkodzeń rdzenia kręgowego.

Uszkodzenie całkowite- występuje zniesienie wszystkich

rodzajów czucia: dotyku bólu położenia od poziomu

uszkodzenia rdzenia z jednoczesnym porażeniem wszystkich

grup mm zaopatrywanych z segmentów rdzenia objętych

strefą uszkodzenia jak i poniżej poziomu uszkodzenia

Uszkodzenie częściowe- wyróżniamy 3 grupy:

1- cechujace się objawami porażenia ruchowego i zniesieniem

czucia powierzchownego ale ze sladowo zachowanym

czuciem głębokim w stopach

2- niedowłady znacznego stopnia uniemożliwiające funkcjonalne

wykorzystanie niedowładnych kończyn

3- niedowłady mniejszego stopnia utrudniajace ale nie

uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych

kończyn. Siła niedowładnych zespołów mm powyżej 3

Lovetta.

Urazy kręgosłupa w odcinku

szyjnym

Uszkodzenie odcinka szyjnego sprawia

najwięcej problemów terapeutycznych.

W wyniku uszkodzenia dochodzi min:



do zaburzenia funkcji ruchowych mm

szkieletowych



zaburzenia propriorecepcji



zaburzeń układowych

Uszkodzenia rdzenia przy urazach

kręgoslupa w odcinku szyjnym:

Dla ułożenia planu leczniczego znaczenia

ma rozpoznanie stopnia uszkodzenia

rdzenia za pomocą badania klinicznego.

Przyjmuje się że objawy pełnego

uszkodzenia rdzenia utrzymując się ponad

24-48 h od urazu świadczą o pełnym

uszkodzeniu. Stwierdza się wówczas:



zniesienie wszystkich rodzajów czucia oraz

porażenie mm poniżej poziomu uszkodzenia

rdzenia



zaburzenia naczynioruchowe i troficzne



zaburzenia w oddawaniu moczu



wzmożoną sekrecje gruczołów dróg

oddechowych

Uszkodzenia niecałkowite dzieli się na:

1. uszkodzenia niecałkowite z zachowanym

czuciem głębokim ale całkowitym

porażeniem ruchowym

2. uszkodzenia częściowe z niecałkowitym

zniesieniem czucia i śladowymi ruchami

czynnymi, nie mającymi znaczenia

czynnościowego

3. uszkodzenia częściowe z zaburzeniami

czucia i niedowładami pozwalającymi na

częściowe wykorzystanie funkcjonalne

niedowładnych kończyn

Podzespoły uszkodzenia rdzenia:

Zespół Brown- Sequarda: wynik bocznego urazu połowy rdzenia,

charakteryzuje się porażeniem i ubytkiem czucia

proprioceptywnego po stronie urazu z jednoczesnym

drugostronnym ubytkiem czucia bólu i temperatury jeden lub dwa

segmenty poniżej uszkodzenia.

Zespół centralny- niedowład czterokończynowy, większy KKG niż

dolnych, czemu towarzyszą zaburzenia czynności pęcherza

moczowego i różnego stopnia zaburzenia czucia

Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej- całkowite porażenie ruchowe

z obniżeniem czucia bólu poniżej poziomu uszkodzenia ale

częściowo zachowanym czuciem dotyku, ruchu, ułożenia i wibracji.

Jest następstwem zgniecenia, destrukcji przedniej części rdzenia.

Stłuczenie tylnej części rdzenia- odwracalny zespół uszkodzenia

rdzenia charakteryzujący się bólami i zaburzeniami czucia w okolicy

szyi , KKG i T, zwykle symetrycznymi; może występować z

porażeniem lub niedowładem.

Postępowanie w uszkodzeniach

kręgosłupa w odcinku C

Wczesne:



w pierwszych dobach ma zasadnicze cele: tworzenie prawidłowych

warunków anatomicznych w obrębie kanału kręgowego ( ułożenia

korygujące, ręczną repozycje w znieczuleniu ogólnym, wyciąg

przedłużony, repozycje operacyjną) oraz uniknięcie powikłań,

zwłaszcza płucnych.



Zasadniczym problemem w uszkodzeniach całkowitych na poziomie C

jest utrzymanie pacjenta przy życiu. Główną przyczyną śmiertelności

są powikłania płucne będące wynikiem porażenia mm oddechowych

oraz przewaga układu przywspółczulnego.



W celu ułatwienia wydalania śluzu stosujemy oklepywania po stronie

na której leżał pacjent i pozycje Trendelenburga



Ćwiczenia oddechowe wzmacniające przepone

Po 2-3 tygodniach



zmniejszanie przewagi układu przywspółczulnego, zmniejszanie

zapotrzebowania ustroju na tlen,



doprowadzanie do hipotermi (obniżanie zapotrzebowania komórek w

tlen)



ćwiczenia oddechowe



zapobieganie odleżynom – pozycje ułożeniowe



ćwiczenia bierne kończyn górnych i dolnych- zapobieganie

przykurczom, uelastycznianie mm, poprawa ukrwienia, zapobiega

degeneracji chrząstek stawowych,



przystosowywanie do pozycji siedzącej ( jak najwcześniej) – pozycja

półsiedzące już w 2 tygodniu po urazie,



zapobieganie i zwalczanie spastyczności poprzez wczesną pionizację i

ćwiczenia bierne w pełnym zakresie



zapobieganie powstawaniu nieprawidłowego niefunkcjonalnemu

ustawieniu kończyn w okresie między ćwiczeniami i spoczynku

nocnemu.

Urazy kręgosłupa w odcinku piersiowo-

lędźwiowym.

Złamania w odcinku piersiowym powstaja

pod działaniem silnych urazów

bezpośrednich lub siły działajacej w osi

kręgosłupa. W złamaniach tych wyróżnia

się:

zgniecenia trzonów- wystepujące pod

postacią obniżenia przedniej wysokości

trzonu, sporadycznie dochodzi do

uszkodzenia tkanek rdzenia,

zmiażdżenie trzonów- dochodzi do ścięcia

dwóch przednich brzegów trzonów z

zsunięciem się ich ku przodowi lub

odłamania górnej części trzonu

złamanie z przemieszczeniami

Uszkodzenia odcinka TH- L powstają na skótek mechanizmu

zgięciowego, wyprostnego lub wskutek sił przebiegajacych

prostopadle do podłużnej osikręgosłupa.

Uszkodzenia te dzieli się na:

1. złamania zgięciowe:



zgniecenie trzonów



zmiażdżenie trzonów

2. złamania wyprostne:



rozerwanie trzony przez więzadło przednie



złamanie łuków



poprzeczne przerwanie więzadła przedniego

3. złamania ze zwichnięciem:



zwichnięcia w stawach międzywyrostkowych



zwichnięcia ze złamaniem łuku gdy trzon przesuwa się do przodu a

łuk pozostaje w miejscu



zwichnięcie ze złamaniem wyrostków stawowych gdzie siła działająca

w kierunku obrotowym przesuwa trzon do przodu i w bok.

Patogeneza uszkodzeń rdzenia oraz

korzeni nerwowych.

Powikłania rdzeniowe wystepują w

większości przypadków jednocześnie z

urazem. Wyróżniamy:



wstrząśnienie rdzenia- objawy o

charakterze czynnościowym mające

tendencje do całkowitego wycofania się



stłuczenie rdzenia- dochodzi do

uszkodzenia struktur nerwowych neuronów

lub ich włókien, zmiany w samym rdzeniu

pozostawiają trwałe ubytki o charakterze

funkcjonalnym o różnym stopniu nasilenia



zranienie rdzenia- najczęściej uszkodzenie

anatomiczne z całkowitym przerwaniem

czynności fizjologicznej rdzenia.

W urazach odcinka Th- L można

wyróżnić następujące zespoły

neurologiczne:



całkowite uszkodzenie rdzenia oraz korzeni

nerwowych-Występuje całkowite

wypadnięcie funkcji ruchu, czucia oraz

mechanizmów wydalania. Najmniejszy ślad

ruchu lub czucia pozwala na

wyeliminowanie zespołu porażenia

całkowitego



całkowite uszkodzenie rdzenia z

częściowym uszkodzeniem korzeni



częściowe uszkodzenie rdzenia bez

uszkodzenia korzeni nerwowych

Rozpoznanie uszkodzeń.

1. Wywiad

2. Badanie ogólne: reakcja na otoczenie,

zabarwienie skóry , układ oddechowy, tor

oddychania, osłuchowo bada się czy nie ma

uszkodzeń klatki

Badanie neurologiczne:

1. Badanie czucia powierzchownego i

głębokiego

2. Badanie czynności ruchowych: zakres

ruchów, ruchy dowolne, napięcie mm oraz

odruchy

3. Badanie odruchów rdzeniowych: np.

skórne przez pocieranie skóry brzucha

Leczenie powikłanych uszkodzeń

kręgosłupa:

Zasadniczym celem jest przywrócenie

funkcji i utrzymanie prawidłowej formy z

przystosowaniem go do przyszłego

obciążenia.

Okres ostry:

Leczenie polega na jak najszybszym

przywróceniu prawidłowych stosunków

anatomicznych w uszkodzonym kręgosłupie

– repozycja przemieszczeń w celu

odbarczenia rdzenia.

Usprawnianie ruchowe.

Program obejmuje:



ćw. bierne



ćw. ogólnokondycyjne



pionizację- najwcześniej po 2- 3 miesiącach



ćw. samowspomagane



naukę chodzenia

Bibliografia

„Zasady postepowania w urazowych

uszkodzeniach rdzenia kręgowego”- pod

red. Mariana Weissa

„Schorzenia i urazy kręgosłupa”- prof.

Kiwerski