URAZY I USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA BEZ PORAŻEŃ
Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięższych obrażeń, jakie występują w układzie kostno-stawowym. Najczęściej urazy te zlokalizowane są w części szyjnej oraz w przejściu piersiowo-lędźwiowym, a następnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym (2,9,12). Uszkodzenia te zależą przede wszystkim od siły urazu oraz miejsca jej działania. Dodatkowo mogą im towarzyszyć:
Wstrząs
Uszkodzenia rdzenia kręgowego
Uszkodzenia mózgu
Uszkodzenia narządów klatki piersiowej
Uszkodzenia narządów jamy brzusznej (7,11,14)
Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa
Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa obejmuje:
Stłuczenia kręgosłupa
Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego
Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych
Złamania trzonów łuków i wyrostków stawowych
Złamania wyrostków poprzecznych i kolczastych (3.6,7)
ODCINEK SZYJNY
STŁUCZENIA
Powstają na skutek urazu bezpośredniego.
Objawy:
- bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- obrzęk i krwiak,
- ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,
- rtg a-p i boczne - bez zmian.
Leczenie
Stłuczenia leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w kołnierzu Schanza na kilka dni + farmakoterapia (5,7)
SKRĘCENIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH
Związane są z chwilowym samoistnym obróceniem odcinka szyjnego.
Objawy:
- jak przy stłuczeniach,
- obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stać się przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia lub/i ręki,
- mogą pojawić się zaburzenia w połykaniu, co przemawia za obecnością krwiaka pozagardłowego (objaw może pojawić się z opóźnieniem 1-3 dni),
- rtg - bez zmian; czasami może być widoczne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej.
Leczenie
Skręcenia leczy się zachowawczo z wykorzystaniem kołnierza ortopedycznego zakładanego na okres 6-8tyg. Przy znacznej niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny.(3,7)
CERVIKALGIA
Jest to poważne skręcenie kręgosłupa szyjnego, charakteryzujące się bólem oraz sztywnością szyi i karku.
Objawy:
- pojawiają się z opóźnieniem nawet do kilku dni po urazie,
- bóle głowy ( miejsca wzmożonej bolesności wykrywa się po tylnej stronie, nad wyrostkami kolczastymi lub od przodu w rejonie przedmostkowo-sutkowym obok naczyń szyjnych),
- przymusowe ustawienie ( sprawdzamy ruchomość czynna i bierną w celu wykluczenia przykurczu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, czy okołokręgosłupowych),
- zaburzenia neurologiczne np. zawroty głowy, niedosłyszenie, zaburzenia widzenia, radikulopatia, dorsalgia,
- uszkodzenie splotu ramiennego,
- w rtg - zwężenie szpar międzykręgowych, powiększona kifoza (konieczne zdjęcie czynnościowe w celu wykrycia ograniczenia ruchomości w obrębie poszczególnych segmentów lub zmian w ustawieniu kręgów względem siebie) (4).
PODWICHNIĘCIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH
Powstają podczas gwałtownego hamowania. Mówimy wówczas o uszkodzeniu typu „smagnięcie biczem”. Tego typu uszkodzenie może prowadzić do rozerwania więzadła podłużnego przedniego i/lub krążka międzykręgowego oraz pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Objawy:
- od bardzo niewielkich dolegliwości do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego,
- rtg a - p, boczne - bez zmian; czasami mogą być widoczne uszkodzenia towarzyszące np. złamania trzonów kręgów, łuków, wyrostków stawowych,
- nadmierna ruchomość w odcinku szyjnym widoczna jedynie na zdjęciu czynnościowym
Leczenie
Podwichnięcia leczy się zachowawczo stosując unieruchomienie w kołnierzu Campa ( górny odcinek szyjny) lub w kołnierzu Florida ( dolny odcinek szyjny)(7).
ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA
Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.
Objawy:
- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,
- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,
- może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.
Tego typu uszkodzenia można podzielić na:
Stabilne - zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.
Niestabilne - mają wpływ na stabilność odcinka gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego(3,5,6,7)
Leczenie
Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia( 3,5,6,7).
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM
Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na:
Stabilne - cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa.
Niestabilne - charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego.
Objawy:
- bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- krwiak i obrzęk,
- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej( 3,6,7,11).
Leczenie
Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.
Złamania niestabilne również można leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyż istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.
Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyżej uszkodzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe(3,6,7,14).
STŁUCZENIA I SKRĘCENIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM
Związane są z przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu oraz wytrzymałości aparatu więzadłowego. Powstają w wyniku urazu bezpośredniego np. uderzenie ciężkim przedmiotem.
Objawy:
- jak w stłuczeniach,
- dodatkowo skurcz mięśni przykręgosłupowych,
- obrzęk i krwawe wylewy.
Leczenie
Stłuczenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym wymagają kilkudniowego unieruchomienia w łóżku. Po 3-4 dniach pozwala się choremu na pionizację i chodzenie. Ból zwykle ustępuje po upływie ok. 10 dni.
ZŁAMANIA WYROSTKÓW POPRZECZNYCH W ODCINKU LĘDŹWIOWYM
Powstają z mechanizmu pośredniego jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego urazu. Mimo, że urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość poważne uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi.
Objawy:
- ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego,
- duży krwiak i obrzęk,
- objawy wstrząsu pourazowego.
Leczenie
Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym z reguły leczy się w sposób zachowawczy przez unieruchomienie w łóżku. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się zmodyfikowaną pozycję wg.Perlscha (zgięcie stawów biodrowych i kolanowych bez trakcji odcinka krzyżowo-lędźwiowego). Po tygodniu dopuszczalna jest pionizacja i chodzenie. Dolegliwości bólowe z reguły ustępują po ok. 5-6tyg( 3,6,7).
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO URAZACH KRĘGOSŁUPA BEZ PORAŻEŃ
ODCINEK SZYJNY
1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:
a). działanie przeciwbólowe
pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach)
zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku
b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia
ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem
ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych
metoda Brunkow
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących
PNF kończyn górnych i dolnych
ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
ćwiczenia korekcyjne
biofeedback
ćwiczenia elongacyjne
2. Po unieruchomieniu:
a). rozluźnienie mięśni
zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO
hydroterapia np. PNF w wodzie
masaż
b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej
ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w różnych pozycjach
PNF głowy, łopatki, miednicy
chopping, lifting
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu
terapia manualna np. metoda McKenzie
ćwiczenia na piłce
poizometryczna relaksacja mięśni karku
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
„szkoła pleców”
biofeedback
unikanie postawy „oszczędzającej”( 10,11,13,14)
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
1. Faza ćwiczeniowa - dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni. Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w trakcie wykonywania ruchów.
a). zapobieganie OPZZ
profilaktyka odleżynowa, przykurczona, zapalenia płuc oraz zakrzepów
b). działanie przeciwbólowe
zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania
masaż
c). zachowanie siły mięśniowej
statyczne ruchy mięsni całego ciała ( w miarę możliwości symetrycznie do prostowników)
metoda Brunkow
PNF - wzorce dla łopatki i kończyn górnych
Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach
masaż izometryczny
d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach
ćwiczenia izometryczne mięsni grzbietu w pozycji leżenia tyłem oraz przodem
obroty enblock
stabilizacja z podparciem na przedramionach, kolanach, w pozycji czworaczej
synchronizacja pracy mięśniowej
2. Faza obciążeniowa
a). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w pozycjach wysokich
ćwiczenia oporowe w pozycji siedzącej i w staniu
trening izometryczny ze wzrastającym oporem dla mięśni grzbietu
ćwiczenia stabilizacji z wykorzystaniem TerapiMaster
b). przywrócenie optymalnej ruchomości w obrębie kręgosłupa
terapia manualna połączona z rozcieraniem podłużnym i poprzecznym
ćwiczenia na piłce
ćwiczenia czynne w odciążeniu
ćwiczenia izokinetyczne
c). wypracowanie optymalnej zdolności do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego
nauka umiejętnego przechodzenia z jednej pozycji do drugiej z oszczędzaniem mięśni grzbietu np. wstawanie z łóżka, schylanie się, podnoszenie przedmiotów(5,10,11,13,14).
Jak wynika z powyższego kręgosłup ulega różnego rodzaju urazom. O ile „lekkie” uszkodzenia mijają bez śladu po kilku dniach, o tyle uszkodzenia „ciężkie”, ze względu na uszkodzenia aparatu więzadłowego, torebek oraz krążków międzykręgowych, mogą być niebezpieczne dla stabilizacji kręgosłupa(5). Należy pamiętać również o tym, że uszkodzeniom kręgosłupa mogą towarzyszyć zaburzenia neurologiczne, które częściej występują w urazach z mechanizmu zgięciowego i zgięciowo-kompresyjnego. Z reguły mają one charakter mieszany rdzeniowo-korzeniowy. Nie bez znaczenia pozostają tu warunki panujące w kanale kręgowym. Ze względu na słabe ukrwienie oraz wąski przekrój kanału kręgowego, najgorzej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowym górnym i środkowym. Na tym odcinku tolerancja rdzenia na ucisk jest bardzo niewielka, stąd też nawet nieznaczne uwypuklenia do kanały kręgowego ( dysk, odłamki kostne ) mogą prowadzić do niedowładów i porażeń. O wiele korzystniej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Na tym poziomie zaburzenia neurologiczne są z reguły niepowikłane lub też współistnieją z uszkodzeniami częściowymi. Niemniej jednak należy pamiętać o obecności na tym poziomie ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji, które częstokroć ulegają trwałej dysfunkcji
mgr Dorota Fudale
(1,2,,8,11).
PIŚMIENNICTWO
1. Bedbrook G,M.: Opieka nad chorym z paraplegią, PZWL, Warszawa 1991.
2. Denis F.: The three column spine and its significance in the classification of the acute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1993, 8, 817-831.
3. Dega W., Senger A.: Ortopedia i rehabilitacja, PZWL 1996.
4. Donovan W.H.: Operative and nonoperative management of apinal cord injury. A review., Paraplegia, 1994,32, 375-388.
5. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie, Wydawnictwo Kasper, Kraków 2000.
6. Garlicki J.,Kuś W.M.: Traumatologia sportowa, PZWL, Warszawa 1988.
7. Gaździk T.SZ.: Zarys chirurgii urazowej narządu ruchu, ŚLAM, Katowice 1993.
8. Gusta A.,Matwiejko L.,Bohatyrewicz A.: Patomechanizmy uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwowych w urazach części piersiowej i lędźwiowej kręgosłupa, Chir.Narz.Ruchu Ortop.Pol.,1989,LIV,3,195-202
9. Holdsworth F.W.: Fractures, dislocationand fracturedislocation of the spine. Review article. J Bone Joint Surg., 1970, 52-A, 1534-1551
10. Kolster B., Elbelt-Paprotny G.: Poradnik fizjoterapeuty: badanie, techniki leczenia, rehabilitacja., Ossolineum, Wrocław 2001.
11.Krauski M.: Leczenie usprawniające chorych po urazie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym. www.ptreh.pl/usp
12. Mc Afee P.C., Yuan H.A., Frederickson B.E., Lubycki J.P.: The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. J.Bone Joinyt Surg 1983,65-A,461-473
13.Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii., Wydawnictwo Kasper, Kraków 2004
14. Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu.,AWF, Katowice 1997.