Urazy głowy i kręgosłupa

Urazy głowy i kręgosłupa

Anna Błażucka

Anna Błażucka

Klinika Neurologii

Klinika Neurologii

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

Podział urazów głowy

Podział urazów głowy

Zamknięte urazy czaszkowo mózgowe.

Urazy w których nie nastąpiło uszkodzenie

opony twardej

 



Zespół wstrząśnienie mózgu



Zespół stłuczenia mózgu



Zespół ucisku mózgu

 

Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe

Urazy w których nastąpiło uszkodzenie opony twardej

a w głębokich uszkodzeniach także opon miękkich



Złamania kości czaszki



Złamania z wgobieniem



Złamania podstawy czaszki

Do otwartych urazów głowy zalicza się także urazy

„pozornie zamknięte”.



-Złamania czołowo-podstawne



-Złamania podstawno-boczne



-Złamania piramidy kości skalistej



-Poważniejsze złamania kości nosa i oczodołów z

uszkodzeniem ścian zatok i kości sitowych

Zespół wstrząśnienia mózgu

Zespół wstrząśnienia mózgu

 

 



Szereg objawów klinicznych, wśród których utrata przytomności jako

nagłe następstwo urazu głowy jest objawem dominującym.



Utrata przytomności wynika z ruchu głowy o charakterze przyspieszenia-

opóźnienia.



Polega na czasowym uogólnionym funkcjonalnym (a nie morfologicznym)

wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami

mózgowia w tym kory mózgowej i struktur głębokich z udziałem pnia

mózgu. Pourazowa nieprzytomność może trwać od kilku sekund do

kilkunastu minut ( kilku godzin a nawet dni). Objawy wstrząśnienia mózgu

ustępują w ciągu 1-3 dni, nie pozostawiają uchwytnych śladów uszkodzenia

morfologicznego.



Nie wymagają leczenia.



Zgon ( w skrajnych przypadkach) wskutek porażenia czynności ośrodków

odpowiedzialnych za funkcje życiowe.

 

Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia mózgu

jest



-niepamięć wsteczna tj moment wypadku i często

wydarzenia poprzedzające uraz, zwykle nie

przekracza godzin



-niepamięć pourazowa (następcza) tj okres od

urazu do odzyskania pełnej świadomości, może

trwać różnie długo

inne objawy



-zaburzenia wegetatywne: wahania amplitudy

ciśnienia krwi, przyspieszenie rytmu serca,

nadmierne poty,



-nudności wymioty,



-gorączka



-bóle głowy jako wyraz zaburzeń

naczynioruchowych

Zespół stłuczenia mózgu

Zespół stłuczenia mózgu



Stłuczenie dotyczy

powierzchni mózgu.



Występują okołonczyniowe

wybroczyny z dewitalizacja

tkanki w obrębie kory z

towarzyszącym obrzękiem.



Głębokość zmian na ogół

nie przekracza 10mm.



Fala energetyczna urazu

prowadzi do gwałtownego

przemieszczenia mózgu w

całości, uderzenia tkanki

mózgowej o wewnętrzną

powierzchnię czaszki oraz

napinanie i rozdarcie

naczyń.

Mechanizm:



-z uderzenia-uderzenie w bok głowy powoduje stłuczenie

w miejscu bezpośredniego urazu (cup)



-z przeciwuderzenia- na biegunie przeciwnym – w wyniku

uderzenia w wewnętrzną powierzchnię czaszki ( uraz z

odbicia contrcup)



-pośrednie- uraz bezwładnościowy, wybroczyny w

strukturach głębokich



-ślizgowe- wybroczyny wzdłuż brzegu górno-

przyśrodkowego

 

W obrazie klinicznym może zawierać elementy zespołu

wstrząśnienia mózgu. Na początku występuje zwykle utrata
przytomności. Ciężkość objawów zależy od stopnia i miejsca
uszkodzenia.

Klinicznie stłuczenie dzielimy:
Stłucznie pólkul mózgu; najczęściej dotyczy płata
czołowego i skroniowego, zwłaszcza na podstawie i
biegunowych częściach płatów co jest związane z ich
położeniem w pobliżu nieregularnych wybrzuszeń
kostnych.
Stłucznie pnia mózgu; zespól uszkodzenia pnia górnego i
dolnego
Stłucznie móżdżku, uraz okolicy potylicznej

 Rozerwanie mózgu- obejmuje oponę miękką zwykle w
wyniku bardzo silnego urazu albo urazu bezpośredniego
odłamkiem kości
W przypadkach stłuczenia i rozerwania mózgu zawsze
występuje krwawienie podpajęczynówkowe.

Zespół ucisku mózgu

Zespół ucisku mózgu

(nadciśnienie śródczaszkowe,

(nadciśnienie śródczaszkowe,

ciasnota śródczaszkowa)

ciasnota śródczaszkowa)

Następstwo



-obrzęku mózgu definiowanego jako zwiększenie

objętości wody w tkance



-krwiaka



-poszerzenia łożyska naczyniowego w wyniku

zaburzeń autoregulacji mózgowej

Każdy uraz głowy może prowadzić do objawów

ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Nasilenie objawów

klinicznych nie zawsze koreluje z ciężkością urazu,

zwłaszcza u ludzi młodych dochodzi do ciężkich

obrażeń mózgu w wyniku niewielkiego urazu.

Niebezpieczeństwo wgłobienia

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy



Najczęstsze powikłanie urazów głowy



Pochodzenia żylnego z tzw żył mostowych. Powstaje w

wyniku przemieszczenia się mózgu w mechanizmie

przyspieszenia opóźnienia wewnątrz jamy czaszki, prowadząc

do rozrywania i napinania naczyń żylnych. Krew ulega

wynaczynieniu do przestrzeni pomiędzy oponą twardą a

pajęczynówką.

Najczęściej zlokalizowane



-na bocznej powierzchni sklepistości mózgu

także



-na powierzchni przyśrodkowej



-pomiędzy namiotem mózgu a płatem potylicznym



-pomiędzy płatem skroniowym a podstawą czaszki



-w tylnej jamie czaszki

Klinicznie dzielimy na ( kryterium czas pojawienia się
objawów)
-ostre do 24godz (72 godz)
objawy wynikają z ciężkiego często wieloogniskowego
stłuczenia mózgu, lub rozerwania, z szerzącym się
wokół stłuczenia obrzękiem prowadzące do
przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i ucisku pnia
mózgu
-podostre 2-12 dni po urazie
-przewlekłe powyżej 2 tygodni
 
Najczęstsze objawy to przeciwstronny niedowad
połowiczy oraz tożstronne zaburzenia źreniczne
( rozszerzenie źrenicy)
W krwiakach przewlekłych objawy mogą być
ograniczone do bólu głowy lub zaburzeń świadomości

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy



Pochodzenia tętniczego. Najczęściej w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej

środkowej, która ulega uszkodzeniu przy złamaniu kości. Rzadko pochodzenia

żylnego (krwiaki przewlekłe) Krew ulega wynaczynieniu pomiędzy oponę twardą

a kością czaszki.



Najczęściej zlokalizowane

-okolica skroniowa i skroniowo-ciemieniowa
-nad zatoką strzałkową
-w okolicy czołowej biegunowo-przypodstawnie
-w okolicy potyliczno-podpotylicznej



Krwiak rozwija się szybko, w ciągu jednej-kilku godzin wyzwala objawy ciasnoty

śródczaszkowej.



Typowa triada objawów:

-uraz głowy z natychmiastową utratą przytomności, interwał jasny, utrata

przytomności

-jednostronne rozszerzenie źrenicy
- przeciwstronny niedowad połowiczy

Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy

Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy
Może wystąpić po każdym urazie głowy.

Zazwyczaj ma niewielkie znaczenie kliniczne.
Krew często znajduje się na sklepistości
mózgu

Samoistny krwotok podpajęczynówkowy
Z pęknietego tętniaka (koło tętnicze Willisa)
Zlokalizowany na podstawie mózgu

Krwiak wewnątrzmózgowy

Krwiak wewnątrzmózgowy

Powoduje

ciasnotę
śródczaszkową
na który składa
się masa
krwiaka i obrzęk

Zaburzenia

świadomości i
objawy
ubytkowe

Postępowanie wstępne i

Postępowanie wstępne i

stabilizacja funkcji życiowych

stabilizacja funkcji życiowych



Ocena ciężkości urazu,
ocena czynników
ryzyka



Skala śpiączki
Glasgow



Zapobieganie
niedotlenieniu i
niedociśnieniu

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Wywiad dotyczący wypadku

Wywiad dotyczący wypadku



zwrócić uwagę na czas , rodzaj ,kierunek
działania sił,



obecność nakrycia głowy



pamięć zdarzenia



czas trwania niepamięci



dolegliwości np. wymio



możliwe do stwierdzenia w wywiadzie zmiany
pourazowe tzn upośledzenie słuchu, napady
padaczkowe

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne



Stan przytomności



Obrażenia zewnętrzne



Krwawienia i ewentualnie wyciek płynu
mózgowo-rdzeniowego z nosa, uszu, gardła



Obrażenia kręgosłupa szyjnego



Występowanie krwiaka okularowego



Stan ogólny, szczególnie układ krążenia



Stan neurologiczny( źrenice, zaburzenia
widzenia, oczopląs, objawy piramidowe)

Rozpoznanie-badania obrazowe

Rozpoznanie-badania obrazowe



Rtg kręgosłupa szyjnego



Rtg czaszki



TK głowy- uwidacznia najwięcej uszkodzeń 24-
48 godz po urazie



MRI zmiany głównie podnamiotowe

Ostre powikłania urazu głowy

Ostre powikłania urazu głowy

Zaburzenia ogóloustrojowe



Niedotlenienie



Spadek ciśnienia tętniczego



Hiperkapnia



Hipertermia



Niedokrwistość



Zaburzenia elektrolitowe

Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe

Odma mózgowa



Przetoka szyjno-jamista



Uszkodzenie naczyń i zakrzepica



Uszkodzenia nerwów czaszkowych



Zakażenia



Przetoki płynowe

Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe

•

Przetoki płynowe

• Odma mózgowa

• Przetoka szyjno-jamista

• Uszkodzenie naczyń i zakrzepica

• Uszkodzenia nerwów czaszkowych

• Zakażenia

Przewlekłe powikłania urazu

Przewlekłe powikłania urazu

głowy

głowy



zespół pourazowy



napady drgawkowe i padaczka pourazowa
(2.5-40%)

natychmiastowe do 24 godz po urazie
wczesne w ciągu pierwszego tygodnia
padaczaka pouazowa 60% napadów

pojawia się w ciągu

roku od urazu



pourazowe schorzenia układu
pozapiramidowego

Urazy kręgosłupa

Urazy kręgosłupa

M

M

echanizm urazu

echanizm urazu



Najczęściej siła działająca pośrednio na

kręgosłupa podczas nagłego zgięcia, przeprostu,

zgniatania kręgów, skręcenia kręgosłupa.



Powoduje przemieszczenie powierzchni

stawowych, złamanie trzonów kręgów i

rozszczepienie innych elementów kostnych,

uszkodzenie aparatu więzadłowego, przepuklinę

jądra miażdżystego.



Towarzyszyć może stłuczenie, naciągnięcie,

rozerwanie, zmiażdżenie rdzenia.



Bezpośrednie urazy spowodowane są

narzędziami ostrymi.

Patologia

Patologia



W

ciągu 12-24godzin po urazie występuje wzmożony przepływ

krwi, obrzęk rdzenia, w okolicach środkowych krwotoki i

obszary martwicy i rozmiękania. Zmiany występują na

poziomie uszkodzenia oraz kilka segmentów powyżej i poniżej.



Obrzęk i ostra reakcja ustępują w okresie kilku tygodni.



Procesy naprawcze mogą trwać do 2 lat ich następstwem jest

glejoza, zwłóknienie i powstawanie jam.



Po 5 latach uszkodzony obszar ulega skurczeniu a rdzeń

zastępowany jest przez tkankę włóknistą



Ostateczny wynik urazu rdzenia może obejmować

Pourazowe

nerwiaki z uszkodzeniem korzeni nerwowych



Pourazową syringomielię



Zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin jądra

miażdżystego

Ocena neurologiczna i

Ocena neurologiczna i

klasyfikacja

klasyfikacja

Skala upośledzenia funkcji rdzenia kręgowego ASIA/ IMSOP
Całkowite
Niecałkowite
Prawidłowe funkcje ruchowe i czuciowe

Uszkodzenie rdzenia niecałkowite- jeśli poniżej poziomu

uszkodzenia zachowane jest częściowe czucie i/lub funkcje

ruchowe włączając najniższy odcinek krzyżowy. Skurcz zwieracza

odbytnicy wystarcza do potwierdzenia zachowania funkcji

ruchowej

Całkowite uszkodzenie rdzenia brak jakiejkolwiek funkcji

czuciowej i ruchowej najniższych krzyżowych segmentów rdzenia.

Strefa częściowego zachowania funkcji funkcje czuciowe i

ruchowe zachowane są częściowo poniżej poziomu najniższego

prawidłowego segmentu.

Obraz kliniczny uszkodzeń

Obraz kliniczny uszkodzeń

rdzenia

rdzenia



Uszkodzenie ogona końskiego



Uszkodzenie stożka końskiego



Mieszane uszkodzenia stożek-ogon koński



Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Wstrząśnienie rdzenia
Wstrząs rdzeniowy
Całkowite przerwanie rdzenia
Przerwanie niecałkowite rdzenia



Zespół Brown-Sequarda



Zespół centralny rdzenia kręgowego



Zespól przedni rdzenia



Zespół tylny rdzenia

Rokowanie

Rokowanie

48% chorych umiera w ciągu 24 godzin po urazie
W późniejszym okresie zgon z powodu
zapalenia płuc,inne urazy,samobójstwa
Po całkowitym przecięciu rdzenia rzadko

obserwuje się poprawę

Źle rokuje brak powrotu jakiejkolwiek funkcji

rdzenia w ciągu 48 godz

Nie ma różnicy we współczynniku poprawy

pomiędzy grupą operowana a leczoną
zachowawczo