Sport, zabawa, rekreacja.

Co robić gdy dojdzie do

urazów głowy i jak im

zapobiec?

dr n. med. Ewa Zienkiewicz
dr n. med. Joanna Dubelt

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

Uniwersytet Medyczny w

Lublinie

Klinika Neurologii Dziecięcej

1

Do urazów głowy dochodzi w wyniku

bezpośredniego uszkodzenia mózgu odłamkami

kostnymi czaszki oraz w wyniku gwałtownie

działających sił przyspieszenia bądź opóźnienia,

które uszkadzają tkankę nerwową zarówno w

miejscu zadziałania urazu jak i po stronie

przeciwnej tzw. zjawisko contre coup.

Następstwem urazów oprócz uszkodzenia

tkanki nerwowej, są uszkodzenia naczyń

krwionośnych i opon mózgowo rdzeniowych.

Dochodzi do przerwania połączeń między

neuronami, w wyniku krwawienia rozwija się

niedokrwienie, powstają krwiaki i obrzęk mózgu

czego następstwem mogą być ogniskowe,

ubytkowe objawy neurologiczne.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

2

Przyczyny urazów

czaszkowo-mózgowych u dzieci

• upadki ( z wysokości, na tym samym

poziomie- potknięcia, omdlenia)

• wypadki komunikacyjne

(nieodpowiednie zabezpieczenia w

czasie transportu, potracenia pieszych,

rowerzystów, kierowcy młodociani)

• urazy sportowe
• napady i pobicia
• zespół dziecka maltretowanego

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

3

Czynniki sprzyjające urazom

głowy

u dzieci

• warunki anatomiczne ( proporcje ciała,

duża głowa, przesunięty środek
ciężkości, niedojrzałość OUN)

• duża ruchliwość dziecka,
• mniejszy krytycyzm w ocenie sytuacji
• ciekawość świata, duży postęp

mechanizacji

• „zapracowanie” rodziców, brak czasu i

właściwej opieki nad dzieckiem

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

4

• 85-90% urazów to urazy lekkie i średnie,

• 10-15% urazów to urazy ciężkie
• w ponad 1/3przypadków ciężkich urazów

głowy, stwierdza się następstwa
neurologiczne lub psychologiczne

• chłopcy częściej niż dziewczęta ulegają

urazom głowy( szczególnie po 2rż)

• urazy głowy w 45% ogólnej liczby urazów

są przyczyną zgonów. 1/3 dotyczy dzieci

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

5

Epidemiologia urazów

głowy

Zjawisko contre coup

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

6

Patomechanizm urazów

głowy

Uraz głowy składa się z dwóch etapów:

•

urazu pierwotnego, obejmującego uszkodzenie

skóry głowy, złamania czaszki i uszkodzenie
tkanki nerwowej lub naczyń mózgowych
•urazu wtórnego, związanego z rozwijającym się
obrzmieniem

mózgu,

krwawieniem

czy

zaburzeniami

metabolizmu

(niedokrwienie,

niedotlenienie,

kwasica),

które

powodują

nieodwracalne uszkodzenia skutkujące śmiercią
lub ciężkimi powikłaniami.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

7

Minimalizacja

urazu

wtórnego

jest

najważniejszym

zadaniem

o

głównym

znaczeniu rokowniczym. Na ograniczenie

następstw wtórnych ma wpływ prawidłowe

postępowanie z dzieckiem po urazie, właściwa

diagnostyka i wczesne, należne leczenie.

Kryterium podziału stanowią zaburzenia

świadomości

i

czas

ich trwania

oraz

następstwa. Najpoważniejsze zarówno w

zakresie przebiegu i ich następstw są urazy

ciężkie, ale pozostałych również nie należy

lekceważyć, bo choroba, jaką jest uraz głowy,

przebiega dynamicznie.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

8

Podział urazów głowy

• Uraz czaszkowy
• Uraz mózgowy
• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Uraz zamknięty
• Uraz otwarty (złamania złożone z przerwaniem

ciągłości skóry, ryzyko zapalenia opon mózgowo -
rdzeniowych, wycieku płynu mózgowo-
rdzeniowego, ropni wewnątrzczaszkowych)

• Uraz lekki (GCS 13-15 pkt)
• Uraz umiarkowany (GCS 9-12 pkt)
• Uraz ciężki ( GCS 3-9pkt)

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

9

Klasyfikacja urazów głowy

.

punktacja wg

Skali Śpiączki

Glasgow

wg American Academy of Pediatrics

ŁAGODNE

> 13

- brak zaburzeń świadomości

- brak zaburzeń ogniskowychi i/lub ubytkowych w szczegółowym

badaniu neurologicznym bez cech złamania kości czaszki

- krótkotrwała utrata przytomności (max. kilka min)

- drgawki bezpośrednio po urazie

- wymioty

- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci

ŚREDNIE

9-12

- utrata przytomności

- drgawki

- wymioty

- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci

CIĘŻKIE

8

- skala < 8 p. wymaga intubacji

KRYTYCZNE

3-4

- uszkodzenie pnia mózgu, z ostrym zespołem śródmózgowym lub

opuszkowym

- brak reakcji źrenic

- brak reakcji ruchowych.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

10

Lekki uraz głowy

Uraz, po którym poszkodowany nie
wykazuje niepokojących objawów.
Taki typ urazu głowy wiąże się z:
•otarciami naskórka,
•obrzękiem w miejscu urazu
•siniakami w miejscu urazu.
Czasami takie urazy mogą wymagać
opatrzenia opatrunkiem lub rzadziej
założenia szwów.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

11

Średnio ciężki uraz

głowy

Uraz głowy jest określany mianem średnio ciężkiego,

jeśli obserwowane są objawy świadczące o

obrażeniach ośrodkowego układu nerwowego.

•Do objawów pourazowych zaliczamy:

– bóle i zawroty głowy;

– nudności;

– wymioty;

– zaburzenia świadomości;

– dezorientacje poszkodowanego co do swojej osoby,

miejsca lub czasu.

•urazom takim towarzysza także zmiany miejscowe:

– otarcia naskórka;

– obrzęk w miejscu urazu;

– siniaki w miejscu urazu.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

12

Ciężkie urazy głowy

Niezależnie od ich przyczyny,
charakteryzują się ewidentnymi, długo
utrzymującymi się objawami
świadczącymi o uszkodzeniu
ośrodkowego układu nerwowego, a więc:

– zaburzeniami świadomości trwającym

godziny, a nawet dni po urazie;

– drgawkami;
– wielokrotnymi wymiotami.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

13

Przypadkowe urazu głowy

najczęstsze obrażenia

• uszkodzenia powłok czaszki – rany,

owłosionej skóry głowy
( zaopatrzenie chirurgiczne,
ewentualna profilaktyka
przeciwtężcowa)

– obrzęk tkanek miękkich
– krwiak podokostnowy

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

14

krwiak podokostnowy

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

15

• złamania kości czaszki:

– liniowe, rosnące - do 3rż, przepuklina opon

miękkich

– podstawy czaszki, (wyciek płynu m-rdz z

nosa, krwiak okularowy, anosmia,

porażenia ruchów gałek ocznych; krwiak j.

bębenkowej, wyciek z ucha, obj.Battel'a,

utrata słuchu jednostronna; zaburzenia

oddychania , hipotonia,

– z wgnieceniem, ( proste, złożone, typu

piłeczki pingpongowej )

– z rozejściem szwów czaszkowych – do 4rz,

zwykle szew węgłowy

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

16

Objaw Battle'a (ang. Battle's

sign)

Objaw pojawiający się w

przypadku złamania w

obrębie dołu środkowego

podstawy czaszki,

polegający na pojawieniu

się krwiaka podskórnego

zlokalizowanego ponad

wyrostkiem sutkowatym

(za małżowiną uszną).

Objaw został opisany przez

angielskiego chirurga

Williama Henry'ego

Battle'a. Pojawia się

zwykle kilka dni po urazie.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

17

• wstrząśnienie mózgu
• stłuczenia mózgu
• krwotoki

wewnątrzczaszkowe

– nadtwardówkowe
– podtwardówkowe
– śródmózgowe

• pourazowy obrzęk

mózgu

Uraz mózgu

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

18

Osełkowaty, nadtwardówkowy krwiak

prawej półkuli mózgu (grot strzałki).

Krwiak podtwardówkowy

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

19

Drobne ogniska
krwotoczne (groty
strzałek) i rozlany
pourazowy obrzęk mózgu

Krwiaki śródmózgowe w obu

półkulach (groty strzałek) i

krwiak nadtwardówkowy po

stronie lewej (strzałka), z

dużym obrzękiem w sąsiedztwie

(hipodensyjna strefa w lewej

półkuli).

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

20

Postępowanie w urazach

głowy

W ciągu 72 godzin od urazu konieczna jest

obserwacja dziecka. Szczególną uwagę

należy zwrócić na poniższe niepokojące

objawy:

1) utrata przytomności

2) nudności i wymioty

3) zaburzenia świadomości - nienaturalne

zachowanie, nadmierna senność, pobudzenie,

trudności w nawiązywaniu kontaktu lub

uspokojeniu. Trudności w wybudzeniu dziecka

ze snu (kontrola co 2-4 godziny w ciągu

pierwszej doby, następnie co cztery)

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

21

Postępowanie w urazach

głowy c.d.

4) napad drgawek

5) zaburzenia równowagi, chodu

6) nierówność źrenic

7) osłabienie czucia lub siły którejś z kończyn

8) wyciek wodnistego płynu lub krwi z nosa

lub uszu

9) zaburzenia widzenia (np ubytki pola

widzenia, widzenie podwójne)

10) zaburzenia mowy

11) ból głowy, który nie ustępuje po podaniu

Paracetamolu w dawce 10mg/kg masy ciała -

nie częściej niż co 6 godzin

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

22

Postępowanie z dzieckiem po

urazie głowy

• Na miejscu wypadku

– zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,

prawidłowej wentylacji i funkcji układu

krążenia (zasada ABC)

– ocena stanu świadomości, założenia kołnierza

szyjnego

– wstępna ocena innych obrażeń poza OUN
– zebranie szczegółowego wywiadu

• Właściwy transport dziecka do SOR
• Izba przyjęć – decyzja o dalszym

postępowaniu

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

23

Lekki uraz głowy

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

24

Czynniki stopnia ryzyka

urazu głowy u dzieci

• ryzyko wysokie :

– GCS 13-12 pkt, obniżenie GCS o 2 pkt w

czasie obserwacji (wywiad)

– drgawki, objawy ogniskowe, objawy

oponowe

– otwarty uraz głowy, wyczuwalne

wgniecenie czaszki

– wywiad w kierunku chorób

hematologicznych, radio i chemioterapii

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

25

• ryzyko średnie:

– utrata przytomnosci >1 min, niepamięć

wsteczna

– senność, bóle głowy,
– wymioty>3 razy
– drgawki w wywiadzie,
– uraz wielomiejscowy, miejscowy uraz

twarzoczaszki,

– podejrzenie dziecka pobitego
– noworodek lub niemowlę poniżej 6 mies.

życia

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

26

• ryzyko niskie: GCS 15 pkt., bez utraty

przytomności

– wymioty poniżej 3 razy,
– bez objawów oponowych, bez śladów urazu

miejscowego

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

27

Algorytm postępowanie w

urazach głowy

ryzyko niskie:
badanie lekarskie-konsultacja neurologiczna-wypis
do domu ( diagnostyka - zbędna)
ryzyko średnie:
hospitalizacja- konsultacja neurologiczna III dzień -
wypis do domu ( diagnostyka – USG,CT,RTG)
ryzyko wysokie:
•hospitalizacja (OIT)-konsultacja neurologiczna-
OIT/Oddział Neurochirurgii ( diagnostyka -CT, CT-
3D)

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

28

Wskazówki dla opiekunów dziecka po lekkim

urazie głowy, nie objętego opieką szpitalną

(ryzyko niskie)

• dziecko wymaga pilnej obserwacji w ciągu 24

godz.

• w okresie snu dłuższego niż 4 godz. powinno

zostać obudzone celem oceny stanu świadomości

• posiłki i napoje powinny być podawane w małych

ilościach, ale często. Należy unikać świeżych
owoców, koncentratów soków

• dziecko powinno wypoczywać ułożone z głową

uniesioną o ok. 30 stopni

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

29

• zgłoś się natychmiast z dzieckiem do szpitala

jeśli w ciągu kilku następnych dni zauważysz
jeden z objawów:

– silny ból głowy nie ustępujący po podaniu środka

przeciwbólowego,

– wielokrotne wymioty
– zaburzenia świadomości, zmiany osobowości,

niepokój

– nasilające się osłabienia lub senność
– utrata przytomności lub drgawki
– nieprzemijające rozdrażnienie
– zaburzenia równowagi, trudności w wykonywaniu

ruchów dowolnych lub zaburzenia koordynacji

– wyciek przezroczystej lub krwistej wydzieliny z nosa
– nierówność źrenic

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

30

Późne następstwa urazów

głowy u dzieci

• -padaczka pourazowa
• -trwałe deficyty ruchowe
• -ubytki wzroku
• -zaburzenia mowy
• -zaburzenia zachowania
• -zaburzenia funkcji intelektualnych

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

31

Prewencja

wiek niemowlęcy

Profilaktyka urazów w wieku niemowlęcym obejmuje

głównie edukację rodziców/opiekunów w zakresie opieki

nad dzieckiem.

-zawsze zamykać ścianki łóżeczka dziecka,

-przy przewijaniu nie zostawiać dziecka nawet na chwilę

na stole.

-Wózek dla niemowlaka musi być na tyle wysoki, żeby

łatwo wyjmować i wkładać dziecko, ale jednocześnie

bezpieczny przy wszystkich manipulacjach.
Pod koniec 1. roku życia dziecko zaczyna chodzić. Chód

jest niezgrabny, głowa jest duża i jej ciężar jest

niesymetryczny. Przy braku dobrze wykształconego zmysłu

równowagi zdarzają się częste upadki, głównie do tyłu.
Niski wzrost z wysokim środkiem ciężkości powodują, że

energia kinetyczna działająca w czasie urazu nie jest duża

i następstwa upadków są najczęściej niegroźne.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

32

Prewencja

wiek niemowlęcy c.d.

- specjalne łatwo dostępne

ograniczniki na krawędzie

mebli

- mobilne kojce umieszczane na

podłodze i czyniące

bezpieczną zabawę dzieci,

nawet podczas chwilowej

nieobecności opiekunów.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

33

Prewencja

urazów komunikacyjnych

Profilaktyka tego typu urazów, to

przede wszystkim wyobraźnia

kierowców wiozących dziecko. Liczy

się nie tylko sposób prowadzenia

samochodu, ale zabezpieczenia dla

dziecka.
Dla małych dzieci konieczne są

foteliki zabezpieczające. Ich

konstrukcja musi być atestowana.

Zadaniem fotelika jest nie tylko

zabezpieczenie dziecka przed

wypadnięciem i urazem o karoserię

samochodu lub wypadnięciem na

zewnątrz, ale również przed

gwałtownym ruchem odgięcia i

powrotnego przygięcia głowy u

unieruchomionego dziecka

(mechanizm smagnięcia z bicza,

whiplash injury; ryc.).
W dobrych fotelikach chroni przed

tym rodzaj ogranicznika i kaptura do

okolicy czołowej.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

34

Prewencja

odpoczynek, zabawa

Jazda na nartach, na rowerze lub
jazda konna powinna odbywać się
w kasku, który uchroni głowę
przed skutkami ewentualnego
upadku.

Jazda w kasku zmniejsza
ryzyko, groźnego dla zdrowia
i życia, urazu aż o 85%.

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

35

Badania w Klinice Neurologii

Wiek <3 lat 3 - 6 lat 7 - 12

lat

13 - 18

lat

Razem

Objaw

 

 

 

 

 

Wymioty

12

10

9

6

37

Bóle i zawroty

głowy, Zaburzenia
równowagi

2

1

4

22

29

Zaburzenia

widzenia

-

1

3

2

6

kliniczne cechy
obrzeku mózgu

2

5

7

5

19

Wstrząśnienie

mózgu

6

3

10

14

33

Drgawki

-

1

3

-

4

Stłuczenie mózgu i

krwotoki
wewnątrzczaszkow
e

2

2

4

2

10

Inne

-

1

2

3

6

Razem

24

24

42

54

144

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

36

Badania w Klinice Neurologii

Struktura wieku dzieci w

grupie badanej

Urazy głowy u dzieci w zależności

od stopnia ciężkości urazu

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

37

Badania w Klinice Neurologii

Urazy głowy u dzieci w

zależności od okolicy urazu

Okoliczności urazów głowy

u dzieci

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

38

Dziękujemy za uwagę

Lubelski Festiwal Nauki, Lublin

2012

39