Urazy głowy u

dzieci

Opracował: Michał
Gogolewski

SKN Chirurgii Dziecięcej

przy I Katedrze i Klinice Kardiochirurgii
i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Akademii Medycznej w Warszawie

Fakty

(USA)



600.000

dzieci rocznie zgłasza się do

IP

z powodu

urazu głowy



250.000

dzieci jest z tego powodu przyjmowanych

do

szpitala



25.000

dzieci umiera z powodu urazu głowy



U

1/3

osób po urazie głowy średniego i znacznego

stopnia stwierdza się następstwa neurologiczne i

psychologiczne



Straty z powodu przyszłej niezdolności do pracy szacuje się na

8

mld. dolarów

Na podst.

Dietrich A.M. i wsp.: Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography? Ann.Emerg. Med., 1993; Bruce D.A.: Head injuries in the pediatric population. Curr. Prob.

Pediat., 1990; Ghajar J., Hariri R.J.: Management of pediatric head injury. Pediat. Clin. N. Amer., 1992; Division of Injury Control, Center for Environmental Health and Injury Control, Centers for Disease Control. Childhood

injuries in the United States. Amer. J. Dis. Child., 1990;

Fakty

(Polska)



Główna przyczyna śmierci i kalectwa osób w
wieku

1 - 40

lat.



Jeden z największych wskaźników śmiertelności

z tego powodu w Europie!



100

pacjentów rocznie

hospitalizowanych z powodu

obrażeń mózgowo-czaszkowych

w AM Gdańsk



Dlaczego?



Brak odpowiednich przepisów

(np. foteliki w samochodzie)



Brak lub niefachowa pierwsza pomoc na miejscu wypadku



Większość pacjentów z urazami głowy trafia na oddziały

ogólnochirurgiczne.



Brak dostępu do odpowiednich metod diagnostycznych

(USG, CT)

Przyczyny

(w zależności od wieku)

(1)

Wiek

(lata)

Najczęstsza

przyczyna

urazów

Najczęstsza przyczyna

ciężkich urazów

Uwagi

=<2

upadki

przemoc w stosunku do dzieci
(zespół dziecka
maltretowanego)

ciężkie urazy rzadko
występują
przypadkowo

wypadki komunikacyjne

dzieci
nieodpowiednio
zabezpieczone w
czasie transportu

2-5

upadki

wypadki komunikacyjne

większość to
nieodpowiednio
zabezpieczone w
czasie transportu
dzieci, ale zwiększa
się częstość
potrąceń pieszych

Przyczyny

(w zależności od wieku)

(2)

Wiek

(lata)

Najczęstsza

przyczyna

urazów

Najczęstsza przyczyna

ciężkich urazów

Uwagi

6-12

upadki

wypadki komunikacyjne

potrącenia

pieszych

kierowcy pojazdów

rowery,

motorowery,

pojazdy

terenowe,

deskorolki,

łyżworolki

>12

(młodzież

)

wypadki

komunikacyjne,

pobicie

wypadki komunikacyjne

kierowcy,

znacznie częściej

mieszkańcy

biednych dzielnic

miast

urazy sportowe

Na podst.:Bruce D.A.: Head injuries in the pediatric population. Curr. Prob. Pediat., 1990; Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T.: Pediatric
head trauma. Neuroimaging Clinics of North America, 1994;

Rozwój i odrębności

anatomiczne OUN dziecka



W ciągu pierwszych 3 lat życia rozwój

OUN postępuje w takim samym tempie

jak w życiu łonowym.



Proces mielinizacji w pierwszym roku

życia przebiega szybko, następnie

postępuje wolniej i trwa do drugiej

dekady życia.



Czaszka niemowlęcia jest cienka i

łatwo ulega odkształceniom

Porównanie anatomii niemowląt i dorosłych

Porównywa

ny parametr Niemowlę

Dorosła

osoba

Znaczenie dla niemowlęcia

wielkość

głowy w

stosunku do

reszty ciała

duża

mała

przesunięty ku górze środek ciężkości u
niemowląt: skłonność do urazów głowy

szyja

słabe mięśnie mocne

mięśnie

słabe podparcie głowy: podatność na urazy
związane z działaniem sił przyspieszenia lub
opóźnienia

kości czaszki

cienkie

grube

słaba ochrona mózgu

szwy

czaszkowe

niezarośnięte

zarośnięte

mogą ułatwiać zwiększenie objętości
mózgowia

mielinizacja

niezakończon

a

zakończon

a

większa podatność, zwiększona wrażliwość
na działanie sił ścinających,

mniejsza

wrażliwość na uszkodzenia z odkształcenia

przestrzeń

podpajęczynó

wkowa

duża

mała

naczynia zespalające wrażliwe na zerwanie:
łatwo dochodzi do krwotoku

Różnice anatomiczne –

znaczenie kliniczne



Wymienione różnice przyczyniają się do
wolniejszego narastania objawów
zwiększonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego



Krwiaki powłok czaszki i
wewnątrzczaszkowe mogą prowadzić do
niedokrwistości, hipowolemii i
niedotlenienia tkanki mózgowej

Patofizjologia przestrzeni
wewnątrzczaszkowej



Reguła

Monro i Kelliego



Czaszka stanowi zamkniętą przestrzeń z
trzema przedziałami:



Mózg



Krew



Płyn mózgowo-rdzeniowy

Patofizjologia przestrzeni
wewnątrzczaszkowej



Co z tego wynika?



Zwiększenie objętości jednego z przedziałów
lub pojawienie się czwartego (guza) musi
towarzyszyć zmniejszenie objętości pozostałych
elementów, albo...



Dochodzi do wzrostu CWC



Jeżeli podwyższone CWC utrzymuje się
dochodzi do zmniejszenia ukrwienia mózgu



Prowadzi to niedotlenienia, a następnie
uszkodzenia i śmierci komórek nerwowych.

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe

CPM = SCT – CWC

CPM – ciśnienie perfuzyjne mózgu
SCT – średnie ciśnienie tętnicze
CWC – ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Klasyfikacja



Uraz pierwotny

Def.: nieodwracalne uszkodzenie komórek

nerwowych w czasie wypadków – wynik
bezpośredniego uderzenia lub działania sił
przyspieszenia/opóźnienia.



Wtórne uszkodzenie mózgu

Def.: martwica i uszkodzenie pierwotnie zdrowych

neuronów, które nie ucierpiały podczas wypadku,
ale uległy uszkodzeniu w wyniku następstw
urazu pierwotnego

Przyczyny wtórnego
uszkodzenia mózgu



Niedokrwienie



Hipoksja



Anoksja



hiperkapnia

Urazy głowy – podział



Uszkodzenie powłok czaszki



Złamania kości czaszki



Wstrząśnienie mózgu



Stłuczenie mózgu



Stłuczenie pnia mózgu



Krwotoki wewnątrzczaszkowe

Uszkodzenie powłok czaszki



Najczęściej – rany owłosionej skóry głowy



Mogą być przyczyną obfitego krwotoku!



Szczególnie istotne u małych dzieci (ilość krwi

krążącej to zaledwie 85ml/kg!!!).



Postępowanie:



Dokładne umycie rany



Usunięcie ciał obcych



Sprawdzenie, czy nie doszło do uszkodzenia czepca

ścięgnistego lub złamania kości pokrywy czaszki



Zszycie rany – hemostaza



Ewentualnie – profilaktyka przeciwtężcowa

Uszkodzenie powłok
czaszki

- obrzęk tkanek miękkich



Obrzęk spowodowany zakażeniem



Obrzęk pourazowy:



Krwiak pod czepcem ścięgnistym



Krwiak podokostnowy –

(ograniczony do jednej

kości)



Przedgłowie



Torbiel porencefaliczna



Przepuklina opon miękkich

(leptomeningealna)

Złamania kości czaszki
- podział



Liniowe



„rosnące” (torbiele
leptomeningealne)



Kości podstawy czaszki



Z wgnieceniem



Złożone



Z rozejściem szwów czaszkowych

Złamania liniowe



Zwykle nie wywołują powikłań



Zwykle nie wymagają leczenia



Świadczą o dużej sile urazu!!!



Należy zawsze wykluczyć uszkodzenia

struktur wewnątrzczaszkowych!!!



Złamanie przebiegające przez piramidę k.

skroniowej

►

uszkodzenie t. oponowej

►

krwiak nadtwardówkowy

Złamania „rosnące” -
leptomeningealne



Występują wyłącznie u dzieci do 4-go roku życia



Rozwijają się zwykle 3-6 miesięcy po

wystąpieniu złamanie liniowego



Dochodzi do rozerwania opony twardej



Udzielone tętnienie PMR prowadzi do

rozszerzania brzegów szczeliny i powiększania

ubytku kostnego



Mogą być przyczyną napadów drgawkowych i

innych zaburzeń neurologicznych



Powinny być leczone chirurgicznie

Złamanie kości podstawy
czaszki



Najczęściej dotyczą części podstawnych kości:



Czołowej



Sitowej



Klinowej



Skroniowej



Potylicznej



U 40% dzieci nie stwierdza się zmian

radiologicznych



Objawy kliniczne zależą od lokalizacji złamania

Złamanie
w obrębie
przedniego
dołu
czaszki

Złamanie kości podstawy czaszki

- złamania w obrębie przedniego dołu
czaszki



Objawy



Wyciek wodnistej wydzieliny z nosa



Krwiak okularowy



Anosmia



Porażenie ruchów gałek ocznych

Złamanie kości podstawy czaszki

- złamanie w obrębie środkowego dołu
czaszki



Objawy



Haemotympanum



Wyciek z ucha



Niedosłuch przewodzeniowy



Zawroty głowy



Wylew podskórny w obrębie wyrostka
sutkowego

Złamanie kości podstawy czaszki

- złamanie w obrębie tylnego dołu
czaszki



Mogą spowodować ucisk na pień
mózgu!!!



Objawy



Zaburzenia oddychania



Spadek ciśnienia tętniczego



tachykardia

Złamanie kości podstawy
czaszki



Późnym powikłaniem może być zapalenie

opon mózgowych i mózgu



Większość chorych wymaga jedynie 24-48

godzinnej obserwacji



W przypadku wycieku – wskazane jest

podawanie antybiotyków



Wg. Kadisha i wsp.hospitalizacja nie jest

konieczna jeśli wynik GSC = 15 punktów i

CT nie wykazuje zmian

Złamania z wgnieceniem
kości



Podział



Złamanie typu „piłeczki ping-pongowej”
(proste)



Złamanie złożone



Niebezpieczne, gdy głębokość na którą
odłamki uległy wgłobieniu jest większa od
grubości kości (ryzyko uszkodzenia opony
twardej)

Złamania z wgnieceniem kości

- złamanie typu „piłeczki ping-
pongowej”



Występują u niemowląt



Dochodzi do deformacji, a nie
złamania kości



W wyjątkowych sytuacjach (zwykle
kosmetycznych) wymagają
interwencji chirurgicznej

Złamania z wgnieceniem
kości

- złamania złożone (otwarte)



Dochodzi do przerwania ciągłości
skóry czaszki



Zwykle mają przebieg liniowy



Wymagają chirurgicznego
opracowania rany

Złamania liniowe



Występują wyłącznie u dzieci do 4-go
roku życia



Najczęściej dochodzi do rozejścia
szwu węgłowego



Wymagają leczenia jeżeli dojdzie do
przepukliny opon miękkich

Wstrząśnienie mózgu



Jedno z najczęstszych następstw
urazu głowy



Def: pourazowe zaburzenie stanu
świadomości, które

może

łączyć się

z utratą przytomności

Wstrząśnienie mózgu
- objawy



Najbardziej typowe objawy to:



Zaburzenia orientacji



Zmniejszona zdolność koncentracji



Zaburzenia spójnego, logicznego myślenia



Niezdolność do wykonania serii celowych
ruchów



Splątanie - rzadko



Niepamięć wsteczna

Wstrząśnienie mózgu
- objawy



U dzieci do 2-go roku życia
najbardziej charakterystyczne jest:



Krótkotrwała utrata kontaktu z
otoczeniem



Wymioty



Senność



Bladość skóry

Wstrząśnienie mózgu
- objawy



wpatrywanie się w dal (nieobecny wyraz twarzy)  



opóźniona reakcja słowna i ruchowa (opóźnione odpowiedzi na pytania

lub wykonywanie poleceń)  



zmieszanie i niezdolność skupienia uwagi (pacjent łatwo rozprasza

się, jest niezdolny do wykonywania normalnych czynności)  



dezorientacja (idzie w złym kierunku, nieświadomość miejsca i czasu)

 



niewyraźna i niespójna mowa (bezładne lub niezrozumiałe wypowiedzi)  



brak koordynacji ruchów (potykanie się, niezdolność poruszania się w

linii prostej)  



nieadekwatne do sytuacji zachowania emocjonalne (płacz bez powodu,

silne pobudzenie)  



zaburzenia pamięci (chory wielokrotnie zadaje te same pytania, na

które już wcześniej otrzymał odpowiedzi, niezdolność do zapamiętania

i przypomnienia trzech słów lub przedmiotów po 5 minutach)  



jakikolwiek okres utraty przytomności (śpiączka porażenna, brak

odpowiedzi na bodźce)

Wstrząśnienie mózgu
- objawy



wczesne (minuty i godziny po
urazie)



ból głowy



zawroty głowy



brak świadomości otoczenia



nudności i wymioty

Wstrząśnienie mózgu
- objawy



późne (dni i tygodnie po urazie)



uporczywy ból głowy o niewielkim nasileniu



zawroty głowy, uczucie pustki w głowie



zaburzenia zdolności koncentracji



zaburzenia pamięci



łatwa męczliwość



rozdrażnienie, niski próg frustracji



nietolerancja jasnego światła, trudności w ogniskowaniu

wzroku



nietolerancja głośnych dźwięków, czasem dzwonienie w

uszach



lęk i(lub) depresja



zaburzenia snu

Wstrząśnienie mózgu
- podział



Stopień 1



przejściowe ograniczenie świadomości (splątanie)



brak utraty przytomności



objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia przytomności

ustępują w ciągu 15 min



Stopień 2



przejściowe ograniczenie świadomości



brak utraty przytomności



objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia stanu

świadomości utrzymują się dłużej niż 15 min



Stopień 3



jakikolwiek epizod utraty przytomności, zarówno krótki

(sekundy), jak i długi (minuty)

Wstrząśnienie mózgu



Zwykle dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów



Często postępowanie (WM 1 i 2 stopnia) polega na
podaniu paracetamolu i dokładnej obserwacji



Jeżeli utrata przytomności była dłuższa niż 5 min.
należy dziecko hospitalizować i wykonać CT głowy.



Do WM dochodzi podczas uprawiania sportów
kontaktowych



Knock-out w sportach walki polega na doprowadzeniu
przeciwnika do wstrząśnienia mózgu 3 stopnia!!!

Wstrząśnienie mózgu
- kiedy powrót do sportu?



* Pod warunkiem, że nie występują objawy kliniczne, a wynik badania neurologicznego w spoczynku i w ruchu jest prawidłowy.

Stopień wstrząśnienia

mózgu

Czas powrotu do zajęć

(tyg.)*

wielokrotne wstrząśnienie 1.
stopnia

1

wstrząśnienie 2. stopnia

1

wielokrotne wstrząśnienie 2.
stopnia

2

wstrząśnienie 3. stopnia -
krótka utrata przytomności
(sekundy)

1

wstrząśnienie 3. stopnia -
dłuższa utrata przytomności
(min)

2

wielokrotne wstrząśnienie 3.

stopnia

co najmniej 4, zależnie od

decyzji lekarza

Stłuczenie mózgu



Najczęściej stwierdzane w CT
urazowe uszkodzenie mózgu



Dochodzi do wynaczynienia krwi!!!



Najczęściej stłuczeniu ulegają płaty
skroniowe i płaty czołowe (część
nadoczodołowa)

Stłuczenie mózgu
- objawy kliniczne



Utrata przytomności



Zaburzenia siły mięśniowej lub
czucia



Zaburzenia widzenia



Objawy ogniskowe (drgawki)

Stłuczenie mózgu
- powikłania



Obrzęk mózgu



Krwotok w miejscu stłuczenia



Krwiaki śródczaszkowe!!!



Wystąpić mogą nawet 5-10 dni po urazie



Stłuczenia nie leczy się chirurgicznie

Stłuczenie pnia mózgu



Objawy:



Głęboka śpiączka (czasem poprzedza ją

patologiczne pobudzenie)



Rozkojarzenie wegetatywne



Sztywność odmóżdżeniowa



Porażenie opuszki



Zespoły apaliczne



Śpiączka przewlekła



Osłupienie



Mutyzm akinetyczny

Krwotoki wewnątrzczaszkowe



Krwiaki nadtwardówkowe



Krwiaki podtwardówkowe



Krwiaki śródmózgowe

CPM = SCT –

CWC

Krwiaki nadtwardówkowe



Zbiornik krwi powstaje między oponą

twardą i kością



Najczęściej powstaje po złamaniu

kości skroniowej

(po wewnętrznej pow. kości przebiega t.

oponowa środkowa)



Dotyczy starszych dzieci (po 2 r. ż.)

(do 2 r.ż. t. jest zrośnięta z kością)



Zwykle krwotok tętniczy (choć 25%

obserwuje się krwotoki żylne)

Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny



Obraz kliniczny zależy od wieku



Nastolatki



Po wstępnym okresie zaburzeń
świadomości spowodowanych
wstrząśnieniem mózgu może dojść do
intervalum lucidum – stanu pełnej
świadomości, a następnie dochodzi do
nagłego pogorszenia stanu dziecka
spowodowanego wzrostem CWC

Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny



Niemowlęta



Objawy są zmienne i nieswoiste



Uwypuklenie ciemiączka



Rozejście szwów czaszkowych



Niedokrwistość



Wstrząs

Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny



Dzieci starsze



Objawy związane ze wzrostem CWC



Zaburzenia świadomości



Objawy ogniskowe



Porażenie



niedowład połowiczy



poszerzenie źrenicy po stronie urazu



zaburzenia postawy



Osłabienie siły mięśniowej po stronie przeciwnej
do urazu

Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny

Najważniejszym objawem we
wszystkich grupach
wiekowych jest stopniowe
pogarszanie się stanu
świadomości dziecka!!!

Krwiaki nadtwardówkowe



Nieleczone CWC prowadzi do:



Wgłobienia mózgu pod namiot móżdżku



Zatrzymania oddechu i krążenia



Objawy narastania krwiaka

pochodzenia tętniczego rozwijają się w

ciągu kilku godzin (żylnego – kilku dni)

Krwiaki nadtwardówkowe



STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA



Widoczny w CT (zmiana o soczewkowatym

kształcie i zwiększonej gęstości)



Wymaga natychmiastowej interwencji

chirurgicznej!!!*

*jeżeli krwiak jest za mały do interwencji chirurgicznej

należy wykonać kontrolne CT

Krwiaki podtwardówkowe



Zbiornik krwi w przestrzeni
podtwardówkowej



Zwykle zawiera krew żylną



Często współistnieje uszkodzenie
kory mózgowej



Zwykle powstaje w wyniku ciężkiego
urazu głowy

Krwiaki podtwardówkowe

-

objawy, postępowanie



Objawy zależą od:



siły urazu



Lokalizacji krwiaka



Czasu (od urazu)



W CT:



sierpowata,



hiperdensyjna zmiana przy powierzchni mózgu,



Graniczy z ogniskiem stłuczenia mózgu



Zmiany charakterystyczne dla obrzęku mózgu



Postępowanie:



Chirurgiczne usunięcie



Jeżeli jest za mały – koniecznie kontrolne CT!!!

Krwiaki śródmózgowe



Następstwo stłuczenia kory
mózgowej



Wynik

BARDZO CIĘŻKIEGO

URAZU



Objawiają się nasilonymi
zaburzeniami neurologicznymi



Zwykle leczy się zachowawczo

Postępowanie w urazach

głowy u dzieci

Wytyczne Emergency Paediatrics Section

of the

Canadian Pediatric Society

(CPS

)

January 2002

Pediatric Trauma Score

Adapted from Tepas JJ III, Mollitt DL, Talbert JL. “The Pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity in the Injured Child.” J Ped Surg 24(1987):14B18

Assessmen

t

%2

%1

!1

Weight (kg)

>20

10–20

<10

Airway

normal

maintained

with

suctioning

maintained with jaw

thrust or adjunct

Systolic BP
(or central
pulse)

>90

(strong

CP)

50–90

(weak CP)

<50

(very weak CP)

Central
nervous
system (AVPU)

Awake

(A, alert)

Obtunded

(V or P)

Coma

(U, unresponsive)

Open
wound

None

Minor

(small

lacerations)

Major

(penetrating wounds to

chest or abdomen)

Skeletal
trauma

none

closed

fracture

open/multiple

fractures

Kolejność postępowania



ABC



Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego



Wywiad i badanie przedmiotowe z

uwzględnieniem dokładnego badania

neurologicznego



Klasyfikacja ciężkości urazu



Dalsze postępowanie w zależności od

ciężkości urazu

ABC



Przed przystąpieniem do oceny neurologicznej
pacjenta należy zawsze ocenić funkcje układu
oddechowego i układu krążenia.



Niestabilność oddechowo-krążeniowa może
być następstwem:



Urazu wewnątrzczaszkowego



Nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ( CWC)



Urazu w obrębie jamy brzusznej lub klatki
piersiowej

Kontrola ciśnienia
wewnątrzczaszkowego



Wzrost CWC powyżej 20mmHg
jest stanem zagrożenia życia i
wymaga natychmiastowego i
agresywnego leczenia

Wczesne wskazówki mogące
świadczyć o zwiększeniu CWC



Obniżenie o >2 punkty oceny wg.
GCS



Zmiany lub nieprawidłowości w
odruchach źrenic na światło



Nieprawidłowy rytm oddychania



Objawy niedotlenienia



Napady drgawek

Objawy zwiększonego CWC



Zaburzenia połykania



Piskliwy płacz



Podwójne widzenie



Obrzęk tarcz n.II (późny objaw)



Sztywność karku - SAH



Niemowlęta



Uwypuklenie ciemienia



Objaw zachodzącego słońca



Zaburzenia zachowania



Wymioty



Zaburzone spojrzenie ku górze (niedowład n. VI)



Dzieci w wieku przedszkolnym



Bóle głowy



Nudności

Leczenie zwiększonego CWC



Zapewnić kontrolowaną hiperwentylację (pCO

2

powinno

wynosić 25 – 30 mmHg) –

unikać stanów hipoksemi i

hiperkapni (zwiększa przepływ)



Unieść głowę o 30 – 45° (jeżeli nie doszło do urazu

kręgosłupa)



Ułożyć pacjenta w tzw. pozycji pośredniej



Ograniczyć płyny do 60% zapotrzebowania (za

wyjątkiem wstrząsu)

(nie używać 5% glukozy, płynu Ringera i

0,9%NaCl)



Wdrożyć leczenie diuretykami (w przypadku pogorszenia

stanu pacjenta)



Mannitol 0,5 – 1g/kg i.v.



Furosemid 1-2mg/kg

U dziecka po ciężkim urazie
powinna unikać się
hipertermii ponieważ
zwiększony metabolizm
mózgu może spowodować
jego wtórny uraz.

Wywiad



Cel:



Określenie ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego i określenie
ryzyka urazu wtórnego



Identyfikacja urazów innych okolic ciała,
które mogą pogarszać stan pacjenta lub
prowadzić do zgonu

Wywiad



Mechanizm urazu



Czas, który upłynął od urazu



Utrata przytomności:



tak czy nie



Jak długo



Ile razy

Wywiad



Inne objawy sugerujące ciężkie
urazy:



Niepamięć wsteczna



Podrażnienie



Śpiączka



Bladość



pobudzenie

Badanie przedmiotowe



Określenie czynności życiowych
(oddech, czynność serca)



Badanie w kierunku złamań czaszki:



Haemotympanum



Krwiak okularowy



Otorrhea/ rhinorrhea



Uraz drążący

Badanie neurologiczne



Glasgow Coma Scale i mGCS



Odruchy źrenic



Badanie czynności nerwów
czaszkowych



Ruchomość kończyn



Odruch podeszwowy

Glasgow Coma Scale

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

otwieranie
oczu

spontaniczne

4

na bodźce słowne

3

na ból

2

brak reakcji

1

Glasgow Coma Scale c.d.

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

odpowiedź
słowna

zorientowany

5

splątany

4

niewłaściwe słowa

3

niezrozumiałe dźwięki

3

brak reakcji

2

Glasgow Coma Scale c.d.

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

odpowiedź

ruchowa

spełnia polecenia

6

lokalizuje bodźce bólowe

5

reakcja wycofania w
odpowiedzi na ból

4

reakcja zgięciowa w
odpowiedzi na ból

3

reakcja wyprostna w
odpowiedzi na ból

2

brak reakcji

1

Glasgow Coma Scale

w modyfikacji dla niemowląt

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

otwieranie oczu

spontaniczne

4

na polecenie słowne

3

na ból

2

brak reakcji

1

Glasgow Coma Scale

w modyfikacji dla niemowląt

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

odpowiedź
werbalna

gruchanie i gaworzenie

5

płacze, niespokojne

4

płacz na bodźce bólowe

3

jęczy na bodźce bólowe

2

brak reakcji

1

Glasgow Coma Scale

w modyfikacji dla niemowląt

Czynność
podlegająca

ocenie

Najlepsza odpowiedź

Punktacja

odpowiedź

ruchowa

normalne, spontaniczne

ruchy

6

reakcja wycofania na dotyk 5
reakcja wycofania w
odpowiedzi na ból

4

Nieprawidłowa reakcja
zgięciowa

3

Nieprawidłowa reakcja
wyprostna

2

brak reakcji

1

Klasyfikacja ciężkości urazu



Bazuje na danych zebranych z

wywiadu oraz badania

przedmiotowego i neurologicznego



Dalsze postępowanie zależy od

klasyfikacji urazu głowy



Dane uzyskane z oceny w GCS

pomagają w dostosowaniu leczenia i

przewidywania efektów leczenia

Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego



Lekki uraz (mild)



Bezobjawowy



Lekki ból głowy



3 lub mniej epizody wymiotów



GCS = 15



Utrata przytomności na krócej niż 5
minut

Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego



Średni (moderate)



Utrata przytomności >5 minut



Narastająca ospałość



Narastający ból głowy



Wymioty >3 epizodów lub skojarzone z innymi objawami



Niepamięć wsteczna



Drgawki



Uraz wieloogniskowy (wielonarządowy)



Poważny uraz twarzy



Objawy złamania kości podstawy czaszki



Możliwy uraz penetrujący lub wgniecenie kości czaszki



GCS 11-14 punktów

Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego



Ciężki (severe)



GCS <10 lub obniżenie wyniku o >2 punkty nie

spowodowane



drgawkami



lekami/narkotykami



obniżoną perfuzją mózgu



Czynnikami metabolicznymi



Objawy ogniskowe



Penetrujący uraz czaszki



Wyczuwalne wgniecenie kości czaszki



Towarzyszące złamanie kości czaszki

Wszelkie postępowanie

rozpoczynamy od zapewnienia

właściwych parametrów krążeniowo-

oddechowych oraz leczenia

nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Dopiero po tym można myśleć o transporcie i

dalszym leczeniu chorego.

Dziecko z lekkim urazem
głowy



Może być leczone w domu pod
warunkiem, że można liczyć na
opiekuna dziecka



Opiekun dziecka powinien być
poinformowany (patrz wzory ulotek)
o objawach, które powinny być
niepokojące

Dziecko z lekkim urazem
głowy

- informacje dla opiekuna dziecka



Jeżeli któryś z niżej podanych objawów

pojawi się w ciągu 72 godzin – zgłoś się

natychmiast na Izbę Przyjęć:



Nie obserwowane wcześniej zachowanie



Dezorientacja co do miejsca i czasu



Niemożność obudzenia dziecka



Narastający ból głowy



Drgawki



Niespotykana wcześniej apatia i senność



Wymioty więcej niż 2-3 razy

Dziecko z lekkim urazem
głowy

- informacje dla opiekuna dziecka



Twoje dziecko doznało niewielkiego urazu głowy. Obserwacja w szpitalu nie jest konieczna, jednak

należy przedsięwziąć następujące środki bezpieczeństwa:

- dziecko może spać, ale ktoś musi je budzić co 2 godziny przez pierwszą dobę;

- dziecko powinno wiedzieć, jak się nazywa i gdzie się znajduje.



Zgłoś się natychmiast z dzieckiem do szpitala, jeśli w ciągu kilku następnych dni zauważysz jeden z

następujących objawów:

- silny ból głowy nie ustępujący po podaniu środka przeciwbólowego,

- wymioty więcej niż 2-3 razy,

- zaburzenie świadomości, zmiany osobowości lub niepokój,

- nasilające się osłabienie lub senność,

- utrata przytomności lub drgawki,

- nieprzemijające rozdrażnienie,



- zaburzenia równowagi lub trudności w wykonywaniu ruchów dowolnych lub zaburzenia koordynacji,

- wyciek przeźroczystej lub krwistej wydzieliny z nosa.



Uraz głowy może być przyczyną bólu głowy, osłabienia, zawrotów głowy, nudności i depresji, które

utrzymują się do 7 dni lub nawet dłużej po urazie. Objawy te ustąpią szybciej, jeśli dziecko będzie

leżało w łóżku i otrzyma łagodne leki przeciwbólowe. Jeżeli którykolwiek z wymienionych powyżej

objawów utrzymuje się dłużej niż tydzień, Twoje dziecko może wymagać dalszej opieki medycznej.

Proszę zadzwonić do szpitala lub lekarza pierwszego kontaktu, jeśli mają Państwo jakiekolwiek obawy

związane ze stanem dziecka po urazie głowy.

Średnio-ciężki uraz głowy



Konieczna jest przynajmniej 6 godzinna obserwacja

dziecka po urazie



Jeżeli objawy nie narastają dziecko może być wypisane do

domu (należy poinformować opiekuna o obserwacji

dziecka!!!)



Jeżeli powyższe kryteria nie są spełnione okres obserwacji

w szpitalu powinien być wydłużony do 24 godzin.



CT i konsultacja neurochirurgiczna może być konieczna

jeśli stan dziecka nie poprawia się albo się pogarsza



Jeżeli lekarz ma jakiekolwiek wątpliwości, co do stanu

dziecka i możliwości jego leczenia, powinien zawsze

skonsultować się ze specjalistą z ośrodka referencyjnego

Ciężki uraz głowy



Należy zawsze zadbać o stabilizację
krążeniowo-oddechową i podjąć
działania mające na celu obniżenie
CWC



Dziecko powinno zawsze trafić do
ośrodka referencyjnego

Badania obrazowe



Badaniem z wyboru jest CT (u
małych dzieci USG)



CT ujawnia złamania kości czaszki
(RTG czaszki nie jest więc konieczne)

CT - wskazania



Odchylenia w badaniu neurologicznym



GCS<15 punktów



Niepamięć wsteczna



Utrata przytomności



Wymioty



Drgawki



Niemożliwe do wykonania badanie

neurologiczne



Podejrzenie złamania kości czaszki



UWAGA!

W przypadku podejrzenia upojenia
alkoholowego lub zespołu dziecka
maltretowanego należy sprawdzić
dokumentację pacjenta w celu
właściwego opisu zdjęć CT.

Rokowanie



Zależy od ciężkości urazu



U dzieci częste są zmiany zachowania



Często pozostają objawy:



Długotrwałe zaburzenia pamięci



Drgawki



Zaburzenia emocjonalne i
psychospołeczne