URAZY GŁOWY

Opis

Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowo­lemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu.

Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej, odłamki metalowe, przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją.

Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. Uszko­dzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzenia­mi, od łagodnych do zagrażających życiu. Często nie poddają się leczeniu. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyż­szenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu.

Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze - ciśnienie śródczaszkowe

Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki po­między objętością płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i mózgu, zamknię­tych w nierozciągliwej czaszce. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzyma­nia mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tęt­niczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Mechanizmy te wywołują spa­dek ciśnienia perfuzyjnego mózgu, co zwiększa ryzyko dalszego uszkodze­nia mózgu z powodu niedokrwienia.

Wywiad

Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji, co w urazie wielonarzą­dowym (patrz podrozdział 4.1). Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres, np. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunika­cyjny. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i świadków) pozwala określić, czy stan ten się pogarsza czy poprawia. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpie­nia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków; przy badaniu przeszłości chorobowej zapy­tać o dolegliwości, które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca, choroba serca, atak padaczkowy), oraz o leki i alergie.

Badanie fizykalne

Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną, sta­bilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4.1). Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja nie powinna towarzy­szyć urazowi głowy, o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpie­czeniu urazów groźnych dla życia. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne.

Ocena czynności życiowych. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna, ciś­nienia krwi i częstości oddechów. Bradykardia z towarzyszącą hipoten­sją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzro­stu ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkich urazach głowy może wcześ­nie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śród­czaszkowego. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdze­nia kręgowego (wstrząs rdzeniowy).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawi­czek). Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie, bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki, roze­rwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu), która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowo-rdzeniowego. W płynie należy zbadać stę­żenie glukozy. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a), krew w jamie bębenkowej, masywne krwawienie podspojówkowe, krwiaki okołooczo­dołowe (oczy szopa), utrata słuchu. Należy zbadać szerokość, kształt i reakcję źrenic. Trzeba też ustalić, czy nie ma odruchu wymiotnego.

Szyja. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne.

Badanie neurologiczne. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Naj­ważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Nale­ży zbadać obecność ubytków neurologicznych. Pozycja odmóżdżeniowa i z odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i moż­liwość wklinowania. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym mier­nikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel me­dyczny różnych szczebli (tabela 4.2.1). Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu, (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. Ocena 13-15 pkt. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu, 9-12 pkt. to średni, a poniżej 8 pkt. - ciężki uraz mózgu.

Ocena ryzyka

Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych, a także w usta­leniu leczenia. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy.

Kryteria grupy niskiego ryzyka. Brak objawów, łagodny ból lub zawroty głowy, niewielkie rany skóry głowy (otarcia, skaleczenia, stłuczenia, krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka.

Kryteria grupy średniego ryzyka. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później, nasilający się ból głowy, zatrucie alkoholem lub lekami, wymioty, drgawki pourazowe, amnezja pourazowa (trwająca > 5 min), uraz wielonarządowy, poważny uraz twarzoczaszki, objawy złamania podstawy czaszki, możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia, niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad.

Kryteria grupy wysokiego ryzyka. Śpiączka, niezwiązana wyraźnie z al­koholem, lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. przyczyny metaboliczne lub udar), ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia.

Uwaga: Pacjenta, w którego oddechu wyczuwa się alkohol, nigdy nie na­leży traktować jako wyłącznie pijanego. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową.

Badania diagnostyczne

RTG czaszki. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostar­czanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pa­cjentów z zamkniętym urazem czaszki. Chociaż krwotoki śródczaszko­we najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki, to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości.

Tomografia komputerowa (TK). Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow, z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych, przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem, lekami ani innymi znanymi przyczynami. W niektórych ośrod­kach stosuje się TK jako badanie przesiewowe, nawet u pacjentów z grup niskiego ryzyka. W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących.

Rezonans magnetyczny (MR). Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków, jego użycie jest ograniczone do­stępnością, kosztami i czasem potrzebnym na badanie. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych.

RTG kręgosłupa szyjnego. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świado­mości. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjen­tów przytomnych, u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy.

Badania surowicy, leukocytozy, grupa krwi i próba krzyżowa, stężenie alkoholu i profil toksyn. Ich przydatność zależy od obrazu klinicz­nego.

Gazometria krwi tętniczej. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu).

Uwagi

Zranienia skalpu. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra, tkanka podskór­na, czepiec ścięgnisty czaszki, tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia, ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Pomimo czę­sto dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego, które wymagają osobnych szwów, przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany.

Rany drążące i postrzałowe. Leczenie polega na chirurgicznym opracowa­niu rany, stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego.

Złamania podstawy czaszki. Zwykle występują jako złamania części ska­listej kości skroniowej. Mogą jednak wystąpić w innym, dowolnym miejscu. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha, wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta).

Wgłobienia kości czaszki. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie móz­gu. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawicz­kach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). W diagnostyce używa się badań radiologicznych i to­mografii komputerowej. Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicz­nego.

Wstrząśnienie mózgu. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające, takie jak ból i zawroty głowy, nudności. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. TK daje wynik ujemny.

Stłuczenie mózgu. Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu, zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczasz­kowego. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej.

Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Przeważnie dotyczą podkorowej sub­stancji białej, szczególnie na granicy z substancją szarą, oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu. Zwykle są następstwem urazu typu przy­spieszenie-wyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Pa­cjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR).

Krwiak nadtwardówkowy. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności, a następnie pojawia się okres poprawy świadomo­ści. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony, następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Krwiaki nadtwardówkowe wystę­pują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych.

Krwiak podtwardówkowy. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym, alkoholi­cy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Objawy krwia­ka podtwardówkowego są niespecyficzne. Początek może być nagły lub podstępny. W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężyco­wate zagęszczenie, które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. Krwiaki podtwardówkowe klasyfi­kowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (po­chłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka, ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie, podostry (izodensyjny w TK) - pomiędzy 3 a 20 dniem, krwiak przewlekły (hi­podensyjny w TK) - po 20 dniach od urazu. Przebieg choroby i umie­ralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna.

Krwiak podpajęczynówkowy. Jest najczęstszą formą krwawienia śród­czaszkowego spowodowanego urazem głowy.

Krwiak śródmózgowy. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie - ­wyhamowanie. W TK daje obraz małego, okrągłego lub owalnego ogni­ska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w począt­kowych badaniach TK).

Leczenie

Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym naj­istotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochi­rurgicznego. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi, wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki, u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicz­nej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki, (2) zaburzenia świa­domości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego, (3) nierówna siła mięśniowa. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utra­ty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego.

Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalece­nia:

1. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych, szczególnie tlenu i glukozy. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. Ostatnie badania wskazują, że należy unikać zarówno hiperglikemii, jak i hipoglikemii. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stęże­nia tlenu. PaO₂ powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi.

2. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i pręż­ności CO₂ w krwi tętniczej. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tęt­niczego na poziomie prawidłowym, natomiast PaCO₂ powinno być < 40 mmHg. Wzrost PaCO₂ pociąga za sobą wzrost ciśnienia śród­czaszkowego.

3. Szybki wzrost PaCO₂ wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodu­jąc rozszerzenie naczyń), ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śród­czaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO₂ 26-28 mmHg. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Należy często kontrolować gazometrię krwi. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowe­go w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zasto­sowanie środków zwiotczających i sedacji.

4. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Mannitol jest środkiem osmotycznym, który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Średnio stosuje się 1 g/kg m.c. i.v. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ mogą wystąpić azotemia, zaburzenia elektrolitowe i zastoino­wa niewydolność krążenia. Wskazane jest stosować mannitol po kon­sultacji z neurochirurgiem, ponieważ może się także pojawić tzw. efektodbicia. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu fu­rosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i.v.).

5. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu; dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3.3). Pomocne może być pro%laktyczne podawanie feny­toiny (18 mg/kg m.c. i.v. we wlewie 50 mg/min).

6. Należy zapobiegać przewodniemu, które, nasila obrzęk mózgu, kontro­lować często ciśnienie tętnicze i diurezę.

7. Istotne jest zapobieganie hipertermii, ponieważ, nasila ona uszkodzenia układu nerwowego.

8. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego).

9. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania stero­idów.

10. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. Podanie pentobarbi­talu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na stan­dardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem.

11. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji, na przykład, jeżeli pomimo właściwego lecze­nia stan pacjenta się pogarsza, a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjen­tów, u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. U pacjentów w śpiączce, w pozycji odkorowania lub odmóżdże­nia, niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol, zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie roz­szerzonej źrenicy.

12. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe, podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg.

Kryteria hospitalizacji

Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym, obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości, złamaniem czaszki lub nieprawi­dłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicz­nej. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości, to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow, bez utraty świadomości, bez objawów zatrucia, bez cech złamania czaszki, którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę, mogą być zwolnieni do domu, muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy, szczególnie, jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa.

1

---