URAZY MNOGIE

Opis

Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy), (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwo­toku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. W drugim okresie, w tzw. złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się po­jawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej), krwotok pourazowy, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. Wymagają one natychmiastowej interwencji. Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii.

Wywiad

Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu, który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy, histerii, zatrucia. Należy próbować uzyskać informa­cje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby, które udzielały pierwszej pomocy).

Charakter i mechanizm urazu

Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji, a także opracowywaniu strategii leczenia. Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni, z jakiej były zadane, w przypadku run tępych - charakter narzędzia (długość, szerokość).

Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kine­tycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). Rany postrzałowe można podzie­lić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia, na przykład, gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do rany lub, gdy nastąpi rozkawał­kowanie kości. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich, szczególnie, gdy zadane są z bliskiej odległości. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze odda­lonym od drogi pocisku. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. Dodatkowe informacje, jak liczba strzałów i odległość, z jakiej strzelano, mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie; w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku).

Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywo­łują uszkodzenia zarówno bezpośrednie, jak i będące rezultatem gwałtowne­go wyhamowania. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba, śledziona, wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu, powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości, np. potrącenie pieszego, uderzenie kijem lub pięścią, kopnięcie) mogą powodować uszko­dzenia narządów miąższowych (wątroba, śledziona) lub zmiażdżenia koń­czyn (patrz podrozdział 16.4).

W wywiadzie istotny jest opis wypadku, szczególnie informacje o prędkości pojazdów, kierunku ich ruchu, miejscu pacjenta w pojeździe (kierow­ca, pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). Należy też ustalić, czy chory nie wypadł z pojazdu. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny, szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku, jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest, czy ofiara miała na sobie kask. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję, czas wydobycia poszkodowanego z pojaz­du, temperatury otoczenia itp.

Inne informacje

Czas urazu.

Charakter bólu. Ustalić jego początek, natężenie, rodzaj, czas trwania, lokalizację i promieniowanie.

Dodatkowe skargi i objawy. Zapytać o utratę przytomności, duszność, zaburzenia czucia, osłabienie.

Utrata krwi. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu.

Zdarzenia poprzedzające wypadek. Ustalić ewentualne objawy schorzeń.

Leczenie przed szpitalne.

Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku, wcześniejszych chorób, urazów, operacji, przyjmowanych leków, alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące), wcześniejszych uodpornień, nie­dawnego spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. Jeśli poszkodowany jest kobieta, należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę.

Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. obszerny):

A - Allergies; alergie;

M - Medications; leki;

P - Past medical histotry; przebyte choroby;

L - Last meal; ostatni posiłek;

E - Events precedirrg injury; zdarzenia poprzedzające uraz

Badanie fizykalne

Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym, które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim ­stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. chirurgicznego).

Ocena wstępna: ABCDE

ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności, jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. airway, breathing, circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. disability), oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. exposure).

A - airway; udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego­;

B - breathing; oddychanie;

C - circulation; kontrola krążenia i krwawień;

D - disability; niedowład, prażenia (skrócone badanie neurologiczne)

E - exposure; rozebranie pacjenta do badania.

A - (airway) drożność dróg oddechowych. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. Może ona wystąpić nagle i być całkowita, może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy, ciało obce, krew, wymiociny i zapadający się języka. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta, (2) niebezpieczeństwo aspiracji, (3) ryzyko hipoksji,­ (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych, zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem,­ prawidłowo, można uznać, że drogi oddechowe są drożne, a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej, a mogą to być np.

zmiany świadomości, sinica, zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych, nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe, wysiłek przy wydechu, zmienione położenie tchawicy. W czasie badania, intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwró­cić na głowę i szyję. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym, u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie, gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności), a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa, zatruty, po zderzeniu czołowym itp.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Typowym sposo­bem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego, ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy, albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody, wysunięcie żuchwy, zastosowanie sztucznych dróg oddechowych, odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Przy braku poprawy należy sprawdzić, czy w gardzieli nie ma ciał obcych. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym - w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową, lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię.

Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu, trudnościach w ochronie dróg oddechowych, zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny, urazy twarzoczaszki), przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Wybór sposobu intubacji (nosowo-tchawicza, ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe, zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.

B - (breathing), oddech. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić, czy oba płuca są, symetrycznie wentylowane. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię, trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ru­chów klatki piersiowej. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka, by wykluczyć intubację doprzełykową. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jedno­stronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego), odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwier­dzić, czy nie ma ran, odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddecho­wych.

C - (circulntion) krążenie. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany, można przejść do kolejnego etapu resuscytacji - zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Szybka ocena krążenia obej­muje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg, na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg, a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg), kolor skóry, czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia; normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi, którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszo­ne przez chorych w starszym wieku. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni; opaski uciskowe są sto­sowane rzadko, a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8,5 F lub 10 G) w począt­kowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne, ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). W przypad­ku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. Przy odmie pręż­nej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej, jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. Dyskutuje się na te­mat metod jej prowadzenia. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Niektórzy eksperci uważają jednak, iż wzrost ciśnienia krwi może pogor­szyć hemostazę i nasilić krwawienie. Jeśli niezbędna jest terapia płynami, lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna, mleczan Ringera). Wstęp­ne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują, że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotonicz­ne. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów, należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13.1). Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. 1 godz., podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natych­miast. U pacjentów, którzy stracili znaczną ilość krwi, powinna być poda­wana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi, mieszanie jej z solą fizjologiczną i infu­zję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Umożliwiają to urządzenia do szyb­kiego przetaczania. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. military antishock trousers - MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego), chociaż ich stosowa­nie wywołuje kontrowersje. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc, zawał serca, pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej, kończyn górnych, głowy lub szyi). Wstrząs (patrz podrozdział 1.2) jest zespołem, w którym obniżenie ciś­nienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. Trzeba ustawicznie badać pacjenta, obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów.

Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji:

• Czynności życiowe wracają do normy; utrata < 20% krwi krążącej.

• Czynności życiowe początkowo wracają do normy, lecz wkrótce zaczyna­ją zanikać; zwykle utrata > 20% krwi. Może się ujawnić silne krwawie­nie, wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.

• Brak poprawy czynności życiowych; przyczyną wstrząsu nie jest hipowo­lemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad, ocena mechanizmu urazu, badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.

W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum.

Klasyfikacja wstrząsu

Klasa I	Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) objawy kliniczne nieznaczne
Klasa II	Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate, tachykardia, tachypnoe, lęk, wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.
Klasa III	Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi, tachykardia, zaburzenia świadomo­ści, spadek wydzielania moczu.
Klasa IV	Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja, tachykardia i tachypnoe, zaburzenia świadomości, bladoszare zabarwienie skóry.

D - (disability) ubytki neurologiczne. Należy przeprowadzić krótkie bada­nie neurologiczne - ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne, szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3.1) używać obiektywnych stwier­dzeń, na przykład: „reaguje na dotyk, nie reaguje na głos". Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4.2.1). Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia, przedawkowanie leków, encefalopatia Wernickego, hipoksja, hipoperfuzja).

E - (exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Należy całkowicie roze­brać poszkodowanego i sprawdzić, czy nie ma urazów ukrytych. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Ruchy pacjenta powin­ny jednak być minimalizowane. Jeśli zachodzi potrzeba, ubranie chorego należy rozciąć. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzy­mywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami.

Skala śpiączki Glasgow

1. Otwieranie oczu

• Spontaniczne (4)

• Na polecenie słowne (3)

• W reakcji na ból (2)

• Brak (1)

2. Reakcja słowna

• Zorientowany (5)

• Splatany (4)

• Niewłaściwe słowa (3)

• Niezrozumiałe dźwięki (2)

• Brak (1)

3. Reakcja ruchowa

• Reaguje na polecenie (6)

• Lokalizuje ból (5)

• Ucieczka od bólu (4)

• Zgięciowa na ból (3)

• Wyprostna na ból (2)

• Brak (1)

Suma punktów (……)

Ocena wtórna: badanie fizykalne

Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji, zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego, zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku, aby uniknąć hipo­tensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną, co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. Ocenić reakcję źrenic, ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Sprawdzić, czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej, krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia.

Szyja. Zbadać tkliwość; sprawdzić, czy nie ma deformacji wyrostków kol­czystych, rozszerzenia żył szyjnych, krwiaków, ran lub przemieszczenia tchawicy.

Klatka piersiowa. Zbadać pod kątem obecności ran, zaciągania przestrzeni międzyżebrowych; ocenić symetrię ruchów oddechowych. Krwiaki ścia­ny klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Badaniem palpa­cyjnym wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pę­cherzykowego (hemothorax lub pneumothorax).

Jama brzuszna. Sprawdzić, czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie, podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. Badanie palpacyjne może wyka­zać tkliwość i obronę mięśniową. Osłuchiwaniem ocenia się perystalty­kę jelit.

Miednica. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur mied­nicy.

Układ moczowo-płciowy. Stwierdzić, czy nie ma krwi w drogach moczo­wych, priapizmu, krwiaków w okolicy krocza, ran (rozważyć możli­wość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych.

Badanie per rectum. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powięk­szenie gruczołu krokowego.

Plecy. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. Spraw­dzić, czy nie ma deformacji, wybroczyn, ran.

Kończyny. Zbadać stan naczyń i nerwów, szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń), stłuczeń i ran.

Badania diagnostyczne

Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka, mogąca prowadzić do wymiotów i następowego za­chłyśnięcia. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Odbarczenie pę­cherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki, masywna hematuria, złamania miednicy, niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza.

Badanie radiologiczne. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. Pierwsze radiogramy należy wyko­nać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego, zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Pozostałe radiogramy, jeśli są potrzebne, mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. Nie jest rozsądne zle­canie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta.

Badanie krwi. Morfologia, elektrolity, stężenie cukru, PT/PTT, gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej, grupa krwi i próba krzyżowa. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi.

Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach do­tyczących urazów poszczególnych narządów.

Dalsze postępowanie

Uraz jest chorobą chirurgiczną, zatem chirurg powinien być jak najwcze­śniej włączony w proces leczenia. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wska­zują na konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy.

1

---