URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

Opis

W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgo­nów okołourazowych, ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami, po­strzały), jak i urazy tępe (zaciśnięcie, zmiażdżenie, urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej, płuc, tcha­wicy, dużych oskrzeli, przełyku, przewodu piersiowego, serca, przepony, naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. Mogą też występować różne kom­binacje tych uszkodzeń. Skutki urazów wymagające natychmiastowego roz­poznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych, odma prężna, odma otwarta, masywny krwiak opłucnej, niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. Mniej wyraźne konsekwencje urazów, rozpoznawane w czasie oceny wtórnej, to: stłuczenie płuc, stłuczenie serca, pęknięcie aorty, urazowe pęknięcie przepony, tchawicy, oskrzeli i przełyku.

Badanie fizykalne

Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany.

Stan ogólny. Postępować według zasad oceny wstępnej. Sprawdzić, czy drogi oddechowe są wolne od krwi, wydzieliny i wymiocin. Ocenić stopień uszkodzenia, a także tętno, ciśnienie tętnicze i częstość odde­chów.

Szyja. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. Badaniem palpacyjnym, poza tętnem tętnicy szyjnej, ocenić ewentualny obrzęk, tkliwość i odmę podskórną.

Klatka piersiowa. Poszukać ran ściany klatki, podbiegnięć krwawych i śla­dów pasów bezpieczeństwa, obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, odłamy żeber i paradoksalne ruchy odde­chowe). Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych, a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki.

Jama brzuszna. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusz­nej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty).

Badania diagnostyczne

Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania:

RTG klatki piersiowej. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Zdjęcie należy wykonać, o ile to moż­liwe, na stojąco. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie, a za­biegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym.

Gazometria krwi tętniczej. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący.

EKG. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca.

Bronchoskopia. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli.

Złamania żeber i mostka

Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego, wypadku komuni­kacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Klinicznie stwierdza się bole­sność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu), tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. RTG klatki nie musi wykazać złamań, jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. Leczenie polega na zmniej­szeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi choro­bami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma, zapa­lenie płuc, niewydolność oddechowa); dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toale­ty drzewa oskrzelowego.

Klatka cepowata

Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber, w co najmniej dwóch miejscach; powstaje wtedy swobodnie porusza­jący się segment ściany klatki piersiowej. Klasycznie klatka cepowata obja­wia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia, wewnątrzklatkowe. Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości, we wstrząsie, z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. Doty­czy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów, u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być ho­spitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania, toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie, blokada międzyżebrowa, znieczulenie zewnątrzoponowe).

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji, które mogą wywołać niewydolność oddechową. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej, obserwuje się u nich przyspieszenie oddechu, ściszenie szmerów oddechowych, wzmo­żenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprę­żeniu płuca (patrz podrozdział 21.2).

Prężna odma opłucnowa

Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej po­zwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca, a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. Prowadzi to do uciśnięcia du­żych naczyń, upośledzenia powrotu żylnego do serca, ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. Odmę prężną należy rozpoznać już na podsta­wie objawów klinicznych, nie czekając na badanie radiologiczne. Charakte­ryzuje się ona przyspieszeniem oddychania, obniżeniem ciśnienia tętnicze­go, przesunięciem tchawicy, poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie. Leczenie polega na natychmiasto­wym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej, a następnie założeniu drenażu opłucnowego.

Krwiak opłucnej

Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących, ale występuje także po urazach tępych. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. Wśród objawów występuje wstrząs, niewydolność oddechowa, osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata więk­sza niż 200 ml/godz. przez 3-4 godz.; wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem, należy rozważyć autotransfuzję.

Otwarta odma opłucnowa

Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spon­tanicznego zamykania się, część ich pozostaje otwarta, wytwarzając ssącą ranę. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy, powie­trze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę, co powoduje powsta­nie odmy prężnej. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założe­niu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamyka­jącego ranę.

Stłuczenie i rozerwanie płuc

Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąż­szowego i krwotoku, powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka ce­powata. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obra­zie radiologicznym przez 6-8 godz. po urazie. Gazometria krwi tętniczej wykazuje hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową. Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

Stłuczenie mięśnia sercowego

Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, naj­częściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa ko­mora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są nie­specyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokar­diografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca

Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyj­nych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początko­wo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza. Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty

Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu. Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie

lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwoje­nia tchawicy i sondy nosowo-żołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przy­kręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpo­znane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjen­tów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejas­nym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powie­trza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłuc­nej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagno­stycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie

Należy stosować ogólne zasady, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących. U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

1

---