URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE

Opis

Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlate­go przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodze­nie układu moczowo-płciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nie­rozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodze­nie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad

Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodze­nia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i cho­rób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocz­nieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza.

Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszko­dzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy.

Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wy­broczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy.

Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami.

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez deli­katne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych.

Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry do­stęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekol­wiek objawy uszkodzeń.

Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypły­wającej krwi.

Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska. Płyn owo­dniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych.

Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić sy­metryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

Badania diagnostyczne

Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewo­wy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomo­czu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W ura­zie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikro­skopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciś­nienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym.

Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu. Przed wprowadzeniem cewnika należy przepro­wadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy.

Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiolo­gicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewno­wy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub mo­czowodu.

Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki.

Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewno­wego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipo­tensyjnych.

Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszko­dzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK.

Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza

Wybroczyny w okolicy krocza

Krew w cewce moczowej

Krwiaki moszny

Silnie przerośnięta prostata

Ciężkie złamanie miednicy

Perforacja pęcherza moczowego

Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obec­ności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi

Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość ura­zu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących.

Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłucze­nie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłu­czeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (za­krzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo­-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki.

Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i zwią­zane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej.

Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej.

Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy niepra­widłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowo­-płciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u męż­czyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powięk­szoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wyko­nać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% zwią­zane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

Leczenie

Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia ło­żyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabiliza­cję, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni za­otrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez sta­bilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawie­nia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscy­plinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji

Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamania­mi z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warun­kiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań.

Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

Typ	Opis	Urazy towarzyszące	Przykłady
I	Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy.	Rzadkie.	Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.
II	Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.	Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków.	Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub złamanie w stawie krzyżowo-biodrowym lub spojeniu łonowym.
III	Podwójne złamanie pierścienia miednicy, zwykle ciężkie zwykle ciężkie.	Następczy krwotok może zagrażać życiu, czasem obserwuje się ciężkie urazy układu moczowo-płciowego, jamy brzusznej i układu nerwowego.	Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej stronie), obustronne zwykle ciężkie złamanie gałęzi kości łonowych i kulszowych, rozejście się miednicy (rozejście spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego).
IV	Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.	Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.	Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

1

---