URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Opis

Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy nar­kotykami.

Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy prze­działy anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trud­na do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postę­powanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwa­ga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Wywiad

Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Po­znanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczę­ściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towa­rzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne

Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia.

Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być roze­brany.

Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obser­wować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu.

Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki pier­siowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skru­pulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klat­ce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony.

Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpie­czeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza.

Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) su­geruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet.

Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyj­nie.

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podroz­dziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe).

Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ogra­niczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacz­nie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco.

TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (do­ustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bar­dzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąż­szowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułoś­ci. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem.

Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebko­wych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedo­godnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależ­ność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie.

Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwa­wienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzew­nowych (trzustka, dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płu­kanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęche­rza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ko­nieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy.

Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia pro­stego brzucha.

Leczenie

W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę noso­wo-żołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunię­cie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w dreno­wanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypad­ku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Zało­żenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykry­cie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrze­nie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji

Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodze­nie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pa­cjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażo­nego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

1

---