Urazy jamy

brzusznej

Agnieszka Krężelewska

Mateusz Blank

Statystyka

25% urazów ciała

u 52 % mnogie

(towarzyszą obrażeniom innych

okolic)

Rokowanie: śmiertelność

izolowany uraz brzucha - 5-15%

współistniejący uraz brzucha - 58%

Podział

• 1. Tępe

- nie następuje uszkodzenie

powłok, zwykle następuje uszkodzenie
narządów miąższowych (śledziona i
wątroba -najczęściej), nerki, trzustka
(rzadziej).

• Czasem może nastąpić uszkodzenie innych

narządów na skutek dociśnięcia do
kręgosłupa.

• Czasem uraz powoduje oderwanie - np.

pekniecie krezki, przerwanie przepony.

Podział

2.

Przeszywające

- następuje

przerwanie ciągłości powłok. W ranach
kłutych, postrzałowych - każdy narząd
wewnętrzny może zostać uszkodzony. W
ranach postrzałowych - może nastąpić
uszkodzenie narządów wewnętrznych
przez fale udarową wywołaną np. otarciem
pocisku o powierzchnie ciała.

Podział

1.

Pojedyncze

=

izolowane,pojedynczych

narządów

2.

Mnogie

Czynniki utrudniające

rozpoznanie

obrażenia narządów

j.brzusznej:

umiejscowienie narządu
przykrycie siecią
trudności w interpretacji napięcia

mięśniowego

(w urazie czaszki , w upojeniu alkoholowym, po zażyciu narkotyków lub

w urazach kręgosłupa)

Główne zagrożenia

1. krwotok z narządów miąższowych
2. zapalenie otrzewnej po uszkodzeniu

przewodu pokarmowego

Postępowanie

• Podstawowym badaniem jest pomiar

ciśnienia, tętna, diurezy godzinowej
(norma 50 ml/h, spadek poniżej 30
ml/h świadczy o znacznym
upośledzeniu przepływu krwi przez
nerki).

• 1. Pierwsza pomoc
• 2. Transport do szpitala

Bardzo ważny jest

dokładnie zebrany

wywiad

• rodzaj urazu
• jego kierunek
• siłę urazu
• czas jaki upłynął od jego zaistnienia

• utrata świadomości
• wymioty

Należy obejrzeć ewentualne zranienia, zadrapania,

podbiegnięcia krwawe na skórze, sprawdzić czy w

badaniu palpacyjnym występują patologiczne opory

i bolesność.

Postępowanie cd.

• Opukiwanie - można wykryć powietrze w

jamie brzusznej - odgłos bębenkowy w

prawym podżebrzu znoszący stłumienie

wątroby

• Osłuchiwanie - brak perystaltyki w

porażeniu jelit z powodu krwawienia do

jamy otrzewnej, perforacji przewodu

pokarmowego lub nagromadzenia się krwi

w przestrzeni zaotrzewnowej

• Badanie per rectum - wykrywanie krwi,

bolesności, oporów

Postępowanie cd.

RTG przeglądowe jamy brzusznej

:

• (a) obecność powietrza pod przeponą -

perforacja przewodu pokarmowego ! operacja

• (b) wysokie ustawienie przepony - płyn w

jamie otrzewnej

• (c) płaska lewa kopuła przepony + hausty jelit

nad przeponą - rozerwanie przepony i
obecność trzew w jamie opłucnej

USG jamy brzusznej

- obecność płynu !

operacja

Postępowanie cd.

Tomografia komputerowa

-

wykrywanie uszkodzeń narządów

wewnętrznych i krwiaków

Badania dodatkowe

(monitorowanie

stanu i przygotowanie do operacji):

• 1. morfologia
• 2. oznaczenie grupy krwi
• 3. jonogram
• 4. układ krzepnięcia
• 5. gazometria

Postępowanie cd.

• 6. amylazy - wzrost w uszkodzeniach trzustki
• 7. zawartość alkoholu we krwi
• 8. ilość moczu (norma na godzine: 30-50 ml)
• 9. ciśnienie krwi
• 10. tętno
• 11. hematokryt
• 12. ośrodkowe ciśnienie żylne (norma: 5-8 cm

H2O)

Postępowanie cd.

Diagnostyczne nakłucie jamy

brzusznej wykonywane np. gdy nie
można zrobić USG:

Cewnikowanie i opróżnienie

pęcherza moczowego

Urazy poszczególnych

narządów jamy

brzusznej

Rany powłok

• Rany kłute bądź cięte penetrujące do

jamy otrzewnej a stan chorego pozwala

na obserwację  przygotowanie do

zabiegu operacyjnego

• gwałtowny krwotok, wylewanie się

treści jelitowej  laparotomia ze

wskazań pilnych (rany postrzałowe)

• zranienia powłok nie penetrujące do

jamy otrzewnej  zaopatrzenie

anatomiczne

Urazy narządów

zawierających światło

Urazy żołądka

• Ulega uszkodzeniu po urazach przenikających

(obraz podobny do przedziurawienia wrzodu
trawiennego) a także tępych (krwiak ściany,
rozerwanie naczyń ściany  martwica)

• miejsce najczęstszego pęknięcia:

– więzadła i krzywizna mniejsza
– przednia ściana w pobliżu wpustu i

odźwiernika

• Leczenie polega na wycięciu rany lub

martwiczo zmienionego odcinka i zeszyciu.

Urazy dwunastnicy

Morfologia:
stłuczenia, krwiak śródścienny,
pęknięcie niecałkowite i całkowite,
martwica ściany

• uszkodzeniu może ulec zarówno część

zewnątrz jak i wewnątrzotrzewnowa

• uszkodzeniu części zewnątrzotrzewnowej

towarzyszą objawy podobne jak w
perforacji wrzodu

Urazy dwunastnicy

• uszkodzenie części

wewnątrzotrzewnowej przebiega
podstępnie. Objawy pojawiają się
niekiedy dopiero po 12 h

• bóle jąder
• głęboki ból w nadbrzuszu
• krwawe wymioty
• później dołączają objawy zapalenia otrzewnej
• wysoka śmiertelność sięgająca 60 – 80 %

Diagnostyka

• w badaniu per rectum – trzeszczenia
• w Rtg - powietrze w jamie brzusznej ,

odma pozaotrzewnowa, pęcherzyki
gazu
( “ piankowaty obraz przestrzeni z
zatarciem zarysów nerki pr.i m.
lędźwiowo-udowego), doustne
podanie środka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie

Urazy jelit

• ulega uszkodzeniu przyciśnięte do

kręgosłupa lub w wyniku urazu

przenikającego

• najbardziej narażone na uszkodzenie jest

jelito ufiksowane (zgięcie dwunastniczo –

czcze, jelito końcowe, zgięcie wątrobowe

i śledzionowe okrężnicy, wejścia do

worków przepuklinowych)

• obraz zapalenia otrzewnej
• w przypadku oderwania krezki  krwotok

Leczenie

• zeszycie lub resekcja oraz zespolenie

odcinków o dobrym ukrwieniu

• jelito grube uszkodzone po prawej

stronie można zeszyć pierwotnie jeśli

wcześnie wykryto uszkodzenie

• po stronie lewej zaleca się zespolenie

z wyłonieniem dogłowowego odcinka

o charakterze odbarczającym lub

samo wyłonienie

Urazy odbytnicy

• uszkodzeniu może ulec część

zewnątrz (częściej, urazy okolicy

krocza ze złamaniem kości krzyżowej i

guzicznej, zgorzel ściany odbytnicy) i

wewnątrzotrzewnowa (kałowe

zapalenie otrzewnej)

• Objawy :

– wzmagający się ból dolnej okolicy

brzucha

– niedoczulica okolicy kroczowej

Urazy odbytnicy

• Diagnostyka:

– badanie per rectum : krew na palcu i

bolesność zagłębienia odbytniczo –
macicznego lub odbytniczo – pęcherzowego

– Rtg : złamania kości

Urazy odbytnicy -

leczenie

• Drenaż okolicy przedkrzyżowej i

kolostomia odbarczająca powyżej

Uszkodzenia narządów

miąższowych

Uszkodzenia śledziony

• uraz lewego podżebrza
• najczęściej pęknięcie śledziony

– jednoczasowe (rozerwanie śledziony o różnym

nasileniu)

– dwuczasowe (początkowo dochodzi do krwotoku

podtorebkowego, a następnie do pęknięcia

torebki i wylewu krwi do jamy otrzewnowej)

• objawy : ból lewego podżebrza,

przyśpieszenie tętna,  RR, wstrząs, objawy

podrażnienia otrzewnej – obrona

mięśniowa, objaw Blumberga

Uszkodzenia śledziony

• leczenie :

– dawniej usuwano całą śledzionę ( podatności na

posocznicę o piorunującym przebiegu)

– rozległe pęknięcie (otoczenie śledziony siatką z

wchłanialnego tworzywa, ucisk siatki zatrzymuje
krwawienie i umożliwia zrost pęknięć)

– śledziona oderwana od szypuły naczyniowej

(autogenny przeszczep śledziony - kawałki
śledziony owija się siecią większą, naczynia z
sieci wrastają do tkanki śledzionowej, która
podejmuje słabą czynność śledziony)

Uszkodzenia wątroby

• rzadko odosobnione uszkodzenie, znacznie częściej

ulega uszkodzeniu z innymi narządami

• rozróżniamy :

– uszkodzenia torebki
– uszkodzenia miąższu na różnej głębokości
– uszkodzenia penetrujące do wnęki wątroby (połączone z

uszkodzeniem dróg żółciowych i naczyń wnęki)

• początkowo dominują objawy wstrząsu, potem

dołączają się objawy zapalenia otrzewnej

(spływanie krwi i żółci)

• ból o różnym nasileniu umiejscowiony w okolicy

prawego podżebrza

• przepona nieruchoma, ustawiona wysoko

Uszkodzenia wątroby

• leczenie :

– polega przede wszystkim na

powstrzymaniu krwawienia

– mniejsze pęknięcia można zeszyć
– większe pęknięcia można powstrzymać

tamponadą (packing) polegającą na
ucisku gazowymi chustami, po 3 dniach
ponownie otwiera się jamę brzuszną i
usuwa chusty

Uszkodzenia trzustki

• uszkodzenia stosunkowo rzadkie
• rozróżniamy :

– stłuczenia miąższu z powstaniem krwiaka podtorebkowego
– rozerwanie torebki z ograniczonym zniszczeniem,

krwotokiem do miąższu i otaczających tkanek

– pęknięcie całkowite z rozerwaniem trzustki

• objawy : bolesność uciskowa przy kręgosłupie i/lub

rozwijające się powoli zapalenie otrzewnej

• jeżeli proces martwiczy ulegnie ograniczeniu,

objawy wygasają

• po pewnym czasie w miejscu urazu może pojawić

się torbiel rzekoma trzustki

Uszkodzenia trzustki

• leczenie :

– zeszycie trzustki
– drenaż jej okolicy
– częściowa resekcja uszkodzonego narządu

Urazy narządu

moczowego

Urazy nerki

• rodzaje:

– powierzchowne rozerwanie miąższu bez

uszkodzenia dróg moczowych – krwiak
okołonerkowy

- uszkodzenie głębokie, z rozerwaniem dróg

moczowych – krwiak i zaciek moczowy

• objawy:

- masywnego wstrząsu hipowolemicznego

Sprawdzić czy druga nerka jest sprawna

przed przystąpieniem do operacji!

Urazy nerki

• Diagnostyka :

– urografia
– angiografia t. nerkowej
– TK

Postępowanie chirurgiczne powinno być

nastawione na zachowanie narządu
włącznie z przeszczepem nerki w okolicę
biodrową

Urazy pęcherza
moczowego

• dotyczyć mogą części pozaotrzewnowej i

wewnątrzotrzewnowej

• uraz części wewnątrzotrzewnowej to zwykle

uraz tępy, powoduje pęknięcie pęcherza 

szybko narastające zapalenie otrzewnej, brak

parcia na mocz i brak rozstrzeni pęcherza

mimo bezmoczu

• złamane kości miednicy powodują uraz

pęcherza w części pozaotrzewnowej  krwawy

bezmocz (uszkodzona szyja pęcherza), lub

zaciek moczowy do przestrzeni załonowej

Urazy pęcherza

moczowego

• Badaniem rozstrzygającym

(wewnątrz lub zewnątrzotrzewnowe
uszkodzenie) jest cystografia
mikcyjna (??)

Urazy pęcherza

moczowego

• Leczenie:

– zeszycie pęcherza i cystostomia

nadłonowa na okres 14 dni