• URAZY JAMY BRZUSZNEJ, KLATKI PIERSIOWEJ I GŁOWY U DZIECI
  Uraz śledziony

• Mechanizm

  • tępy uraz brzucha,

  • otwarte obrażenia lewego podżebrza

• Objawy

  • Ostry, zlokalizowany ból

  • Nudności, wymioty ( podrażnienie otrzewnej)

  • Objaw Kehra - w przypadku pęknięcia śledziony wynaczyniona krew, gromadząc się pod przeponą może podrażniać dośrodkowe włókna nerwowe nerwu przeponowego, powodując ból ramienia lewego, nie jest to jednak objaw swoisty.

  • Wstrząs hipowolemiczny

• Diagnostyka

  • Morfologia krwi

  • Badania obrazowe: USG, CT jamy brzusznej

  • Laparoskopia

• Leczenie

• Zachowawcze

  • Uraz dotyczy tylko śledziony

  • Pacjent w stanie równowagi hemodynamicznej

  • Brak objawów wstrząsu hipowolemicznego

• Operacyjne

  • Zeszycie miąższu

  • Częściowa resekcja narządu

  • Klejenie narządu

  • Usunięcie śledziony – oderwanie od szypuły naczyniowej, uraz wielonarządowy, rozkawałkowanie

• Uraz wątroby

• Mechanizm:

  • Tępy uraz jamy brzusznej

  • Przenikający uraz jamy brzusznej

• Objawy:

  • Żywa bolesność pod prawym łukiem żebrowym

  • Wzdęcie brzucha

  • Zaburzenia perystaltyki jelit

  • Narastające objawy otrzewnowe

  • Narastający wstrząs hipowolemiczny

• Diagnostyka:

  • Badania laboratoryjne

  • Badania obrazowe: USG, CT jamy brzusznej

• Leczenie

• Zachowawcze

  • I, II st

  • Obserwacja szpitalna 14 dni z okresowo wykonywaną kontrolą USG jamy brzusznej

• Operacyjne

  • Zhamowanie krwawienia przez wytamponowanie ran gazą lub chustami

  • Manewr Pringle'a ( do 30-40 min) - Aby zmniejszyć krwawienie z miąższu wątroby podczas jego przecinania(tj. zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego).

  • Klejenie narządu

  • Koagulacja, podwiązanie naczyń, przewodów żółciowych

  • Tamponada okołowątrobowa nawet do 24 godz.

  • Wycięcie fragmentu wątroby

• Uraz trzustki

• Często współistnieje z obrażeniami innych narządów

• Mechanizm: uderzenie o kierownicę, wypadek komunikacyjny

• Objawy:

  • I,II st – początkowo mało charakterystyczne, ból w nadbrzuszu, nudności wymioty, czkawka

  • III-V st – bardzo nasilone bóle brzucha, nudności, wymioty, objawy niedrożności porażennej, objawy otrzewnowe, wstzrąs hipowolemiczny

• Diagnostyka:

  • Amylaza w surowicy i w moczu

  • Badania obrazowe: USG, CT jamy brzusznej

  • Wsteczna cholangiopankreatografia ECPW

• Leczenie

• Zachowawcze ( I-II st):

  • Żywienie pozajelitowe

  • Antybitykoterapia

  • Somatostatyna

  • Żywienie dojelitowe

• Operacyjne:

  • Rozpoznanie innych uszkodzeń

  • Ocena uszkodzenia trzustki i przewodu

  • Wybór optymalnego leczenia

• Uraz nerki

• Wynik tępego urazu brzucha

• Pierwotne choroby nerek sprzyjają ich urazowi

• Mechanizm:

  • Upadek

  • wypadek komunikacyjny

  • pobicie

• Objawy:

  • krwinkomocz

  • krwiomocz

  • ból w okolicy lędźwiowej lub w podżebrzu

  • wstrząs

• Diagnostyka:

  • badania laboratoryjne

  • Badania obrazowe: USG, CT jamy brzusznej

• Leczenie

• Zachowawcze

  • I,II st

  • Hospitalizacja do 14 dni, kontrolne USG jamy brzusznej oraz badań laboratoryjnych

• Operacyjne

  • Klejenie narządu

  • Resekcja fragmentu narządu

  • Nefrektomia

• URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

• Charakterystyka

• -Stanowią 3-4%wszystkich rodzajów obrażeń

• -Występują u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów

• -50% poszkodowanych z urazem kl.piersiowej ma równocześnie obrażenia innych okolic ciała

• -Najczęstszą przyczyną są wypadki niekomunikacyjne (upadki z wysokości i ze schodów)

• URAZY KLATKI PIERSIOWEJ - Charakterystyka- dzieci 6% wszystkich urazów u dzieci

Rodzaje urazów w obrębie klp:

-urazy płuc

-odma

-hemothorax

-złamania żeber, mostka

-urazy serca

-urazy przepony

-urazy naczyń

-urazy tchawicy, oskrzeli

-urazy przełyku

• Odma opłucnowa
  Patofizjologia – powietrze wydostające się z pęcherzyków płucnych bezpośrednio do jamy opłucnej powoduje:

• Ucisk na płuco po stronie odmy

• Brak wymiany gazowej

• Przemieszczenie śródpiersia

• Objawy niewydolności oddechowej

• Rodzaje

• Idiopatyczna – przyczyna nie jest znana

• Pourazowa – Rodzaje : zamknięta, otwarta

• W przebiegu zapalenia płuc i wad wrodzonych

• Przyczyny - jatrogenne

• Objawy

• Duszność z dominującymi objawami kaszlu

• Sinica (zła wymiana gazowa)

• Kaszel (odruch z uciśniętego nerwu błędnego)

• Ból w klatce piersiowej ( dzieci starsze)

• Objawy niewydolności układu krążenia
  Diagnostyka

• Wywiad od pacjenta lub jego rodziny

• Badanie kliniczne

• Badania obrazowe:

• RTG kl. piersiowej

• USG kl. piersiowej

• CT/MRI – w w wątpliwych przypadkach

Leczenie

• Drenaż jamy opłucnej

• Wprowadzamy dren przez 3 międzyżebrze w

• linii środkowo- obojczykowej po górnej

• krawędzi żebra ( tętnice międzyżebrowe!)

• Uraz serca - tamponada

• Rozległe rany powodują zgon, małe mogą zamykać się samoistnie, Tamponada- gromadzenie krwi w worku osierdziowym

Tamponada – Objawy kliniczne

• spadek ciśnienia krwi

• słabo wyczuwalne tętno (tętno nitkowate)

• wzrost ciśnienia żylnego, patologiczne wypełnienie żył szyjnych

• brak lub osłabienie tonów serca

• objawy wstrząsu

• Odbarczenie

• Urazy głowy u dzieci

• Fakty (USA)

• 600.000 dzieci rocznie zgłasza się do IP z powodu urazu głowy

• 250.000 dzieci jest z tego powodu przyjmowanych do szpitala

• 25.000 dzieci umiera z powodu urazu głowy

• U 1/3 osób po urazie głowy średniego i znacznego stopnia stwierdza się następstwa

• Fakty (Polska)

• Główna przyczyna śmierci i kalectwa osób w wieku 1 - 40 lat.

• Jeden z największych wskaźników śmiertelności z tego powodu w Europie!

• 100 pacjentów rocznie hospitalizowanych z powodu obrażeń mózgowo-czaszkowych w AM Gdańsk

• Dlaczego?

  • Brak odpowiednich przepisów (np. foteliki w samochodzie)

  • Brak lub niefachowa pierwsza pomoc na miejscu wypadku

  • Większość pacjentów z urazami głowy trafia na oddziały ogólnochirurgiczne.

  • Brak dostępu do odpowiednich metod diagnostycznych (USG, CT)

• Rozwój i odrębności anatomiczne OUN dziecka

• W ciągu pierwszych 3 lat życia rozwój OUN postępuje w takim samym tempie jak w życiu łonowym.

• Proces mielinizacji w pierwszym roku życia przebiega szybko, następnie postępuje wolniej i trwa do drugiej dekady życia.

• Czaszka niemowlęcia jest cienka i łatwo ulega odkształceniom

• Porównanie anatomii niemowląt i dorosłych

• Różnice anatomiczne – znaczenie kliniczne

• Wymienione różnice przyczyniają się do wolniejszego narastania objawów zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Krwiaki powłok czaszki i wewnątrzczaszkowe mogą prowadzić do niedokrwistości, hipowolemii i niedotlenienia tkanki mózgowej

• Patofizjologia przestrzeni wewnątrzczaszkowej

• Reguła Monro i Kelliego

  • Czaszka stanowi zamkniętą przestrzeń z trzema przedziałami:

    • Mózg

    • Krew

    • Płyn mózgowo-rdzeniowy

• Patofizjologia przestrzeni wewnątrzczaszkowej

• Co z tego wynika?

• Zwiększenie objętości jednego z przedziałów lub pojawienie się czwartego (guza) musi towarzyszyć zmniejszenie objętości pozostałych elementów, albo...

• Dochodzi do wzrostu CWC

• Jeżeli podwyższone CWC utrzymuje się dochodzi do zmniejszenia ukrwienia mózgu

• Prowadzi to niedotlenienia, a następnie uszkodzenia i śmierci komórek nerwowych.

• Ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• CPM = SCT – CWC

• CPM – ciśnienie perfuzyjne mózgu

• SCT – średnie ciśnienie tętnicze

• CWC – ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Klasyfikacja

• Uraz pierwotny

• Def.: nieodwracalne uszkodzenie komórek nerwowych w czasie wypadków – wynik bezpośredniego uderzenia lub działania sił przyspieszenia/opóźnienia.

• Wtórne uszkodzenie mózgu

• Def.: martwica i uszkodzenie pierwotnie zdrowych neuronów, które nie ucierpiały podczas wypadku, ale uległy uszkodzeniu w wyniku następstw urazu pierwotnego

• Przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu

• Niedokrwienie

• Hipoksja

• Anoksja

• hiperkapnia

• Urazy głowy – podział

• Uszkodzenie powłok czaszki

• Złamania kości czaszki

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie mózgu

  • Stłuczenie pnia mózgu

• Krwotoki wewnątrzczaszkowe

• Uszkodzenie powłok czaszki

• Najczęściej – rany owłosionej skóry głowy

• Mogą być przyczyną obfitego krwotoku!

  • Szczególnie istotne u małych dzieci (ilość krwi krążącej to zaledwie 85ml/kg!!!).

• Postępowanie:

  • Dokładne umycie rany

  • Usunięcie ciał obcych

  • Sprawdzenie, czy nie doszło do uszkodzenia czepca ścięgnistego lub złamania kości pokrywy czaszki

  • Zszycie rany – hemostaza

  • Ewentualnie – profilaktyka przeciwtężcowa

• Uszkodzenie powłok czaszki - obrzęk tkanek miękkich

• Obrzęk spowodowany zakażeniem

• Obrzęk pourazowy:

  • Krwiak pod czepcem ścięgnistym

  • Krwiak podokostnowy – (ograniczony do jednej kości)

  • Przedgłowie

  • Torbiel porencefaliczna

  • Przepuklina opon miękkich (leptomeningealna)

• Złamania kości czaszki - podział

• Liniowe

• „rosnące” (torbiele leptomeningealne)

• Kości podstawy czaszki

• Z wgnieceniem

• Złożone

• Z rozejściem szwów czaszkowych

• Złamania liniowe

• Zwykle nie wywołują powikłań

• Zwykle nie wymagają leczenia

• Świadczą o dużej sile urazu!!!

• Należy zawsze wykluczyć uszkodzenia struktur wewnątrzczaszkowych!!!

  • Złamanie przebiegające przez piramidę k. skroniowej ►uszkodzenie t. oponowej ► krwiak nadtwardówkowy

• Złamania „rosnące” - leptomeningealne

• Występują wyłącznie u dzieci do 4-go roku życia

• Rozwijają się zwykle 3-6 miesięcy po wystąpieniu złamanie liniowego

• Dochodzi do rozerwania opony twardej

• Udzielone tętnienie PMR prowadzi do rozszerzania brzegów szczeliny i powiększania ubytku kostnego

• Mogą być przyczyną napadów drgawkowych i innych zaburzeń neurologicznych

• Powinny być leczone chirurgicznie

• Złamanie kości podstawy czaszki

• Najczęściej dotyczą części podstawnych kości:

  • Czołowej

  • Sitowej

  • Klinowej

  • Skroniowej

  • Potylicznej

• U 40% dzieci nie stwierdza się zmian radiologicznych

• Objawy kliniczne zależą od lokalizacji złamania

• Złamanie w obrębie przedniego dołu czaszki

• Złamanie kości podstawy czaszki - złamania w obrębie przedniego dołu czaszki

• Objawy

  • Wyciek wodnistej wydzieliny z nosa

  • Krwiak okularowy

  • Anosmia

  • Porażenie ruchów gałek ocznych

• Złamanie kości podstawy czaszki - złamanie w obrębie środkowego dołu czaszki

• Objawy

  • Haemotympanum

  • Wyciek z ucha

  • Niedosłuch przewodzeniowy

  • Zawroty głowy

  • Wylew podskórny w obrębie wyrostka sutkowego

• Złamanie kości podstawy czaszki - złamanie w obrębie tylnego dołu czaszki

• Mogą spowodować ucisk na pień mózgu!!!

• Objawy

  • Zaburzenia oddychania

  • Spadek ciśnienia tętniczego

  • tachykardia

• Złamanie kości podstawy czaszki

• Późnym powikłaniem może być zapalenie opon mózgowych i mózgu

• Większość chorych wymaga jedynie 24-48 godzinnej obserwacji

• W przypadku wycieku – wskazane jest podawanie antybiotyków

• Złamania z wgnieceniem kości

• Podział

  • Złamanie typu „piłeczki ping-pongowej” (proste)

  • Złamanie złożone

• Niebezpieczne, gdy głębokość na którą odłamki uległy wgłobieniu jest większa od grubości kości (ryzyko uszkodzenia opony twardej)

• Złamania z wgnieceniem kości - złamanie typu „piłeczki ping-pongowej”

• Występują u niemowląt

• Dochodzi do deformacji, a nie złamania kości

• W wyjątkowych sytuacjach (zwykle kosmetycznych) wymagają interwencji chirurgicznej

• Złamania z wgnieceniem kości - złamania złożone (otwarte)

• Dochodzi do przerwania ciągłości skóry czaszki

• Zwykle mają przebieg liniowy

• Wymagają chirurgicznego opracowania rany

• Złamania liniowe

• Występują wyłącznie u dzieci do 4-go roku życia

• Najczęściej dochodzi do rozejścia szwu węgłowego

• Wymagają leczenia jeżeli dojdzie do przepukliny opon miękkich

• Wstrząśnienie mózgu

• Jedno z najczęstszych następstw urazu głowy

• Def: pourazowe zaburzenie stanu świadomości, które może łączyć się z utratą przytomności

• Wstrząśnienie mózgu - objawy

• Najbardziej typowe objawy to:

  • Zaburzenia orientacji

    • Zmniejszona zdolność koncentracji

    • Zaburzenia spójnego, logicznego myślenia

    • Niezdolność do wykonania serii celowych ruchów

    • Splątanie - rzadko

  • Niepamięć wsteczna

• U dzieci do 2-go roku życia najbardziej charakterystyczne jest:

  • Krótkotrwała utrata kontaktu z otoczeniem

  • Wymioty

  • Senność

  • Bladość skóry

• wpatrywanie się w dal (nieobecny wyraz twarzy)  

• opóźniona reakcja słowna i ruchowa (opóźnione odpowiedzi na pytania lub wykonywanie poleceń)  

• zmieszanie i niezdolność skupienia uwagi (pacjent łatwo rozprasza się, jest niezdolny do wykonywania normalnych czynności)  

• dezorientacja (idzie w złym kierunku, nieświadomość miejsca i czasu)  

• niewyraźna i niespójna mowa (bezładne lub niezrozumiałe wypowiedzi)  

• brak koordynacji ruchów (potykanie się, niezdolność poruszania się w linii prostej)  

• nieadekwatne do sytuacji zachowania emocjonalne (płacz bez powodu, silne pobudzenie)  

• zaburzenia pamięci (chory wielokrotnie zadaje te same pytania, na które już wcześniej otrzymał odpowiedzi, niezdolność do zapamiętania i przypomnienia trzech słów lub przedmiotów po 5 minutach)  

• jakikolwiek okres utraty przytomności (śpiączka porażenna, brak odpowiedzi na bodźce)

• wczesne (minuty i godziny po urazie)

  • ból głowy

  • zawroty głowy

  • brak świadomości otoczenia

  • nudności i wymioty

• późne (dni i tygodnie po urazie)

  • uporczywy ból głowy o niewielkim nasileniu

  • zawroty głowy, uczucie pustki w głowie

  • zaburzenia zdolności koncentracji

  • zaburzenia pamięci

  • łatwa męczliwość

  • rozdrażnienie, niski próg frustracji

  • nietolerancja jasnego światła, trudności w ogniskowaniu wzroku

  • nietolerancja głośnych dźwięków, czasem dzwonienie w uszach

  • lęk i(lub) depresja

  • zaburzenia snu

• Wstrząśnienie mózgu - podział

• Stopień 1

  • przejściowe ograniczenie świadomości (splątanie)

  • brak utraty przytomności

  • objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia przytomności ustępują w ciągu 15 min

• Stopień 2

  • przejściowe ograniczenie świadomości

  • brak utraty przytomności

  • objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia stanu świadomości utrzymują się dłużej niż 15 min

• Stopień 3

  • jakikolwiek epizod utraty przytomności, zarówno krótki (sekundy), jak i długi (minuty)

• „Zespół drugiego uderzenia”

  • U chorego z objawami dochodzi do przekrwienia mózgu lub utraty autoregulacji przepływu mózgowego

  • Złośliwy obrzęk i zwiększenie CWC

• Zwykle dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów

• Często postępowanie (WM 1 i 2 stopnia) polega na podaniu paracetamolu i dokładnej obserwacji

• Jeżeli utrata przytomności była dłuższa niż 5 min. należy dziecko hospitalizować i wykonać CT głowy.

• Do WM dochodzi podczas uprawiania sportów kontaktowych

• Knock-out w sportach walki polega na doprowadzeniu przeciwnika do wstrząśnienia mózgu 3 stopnia!!!

• Wstrząśnienie mózgu - kiedy powrót do sportu?

• * Pod warunkiem, że nie występują objawy kliniczne, a wynik badania neurologicznego w spoczynku i w ruchu jest prawidłowy.

• Stłuczenie mózgu

• Najczęściej stwierdzane w CT urazowe uszkodzenie mózgu

• Dochodzi do wynaczynienia krwi!!!

• Najczęściej stłuczeniu ulegają płaty skroniowe i płaty czołowe (część nadoczodołowa)

• Stłuczenie mózgu - objawy kliniczne

• Utrata przytomności

• Zaburzenia siły mięśniowej lub czucia

• Zaburzenia widzenia

• Objawy ogniskowe (drgawki)

• Stłuczenie mózgu - powikłania

• Obrzęk mózgu

• Krwotok w miejscu stłuczenia

• Krwiaki śródczaszkowe!!!

  • Wystąpić mogą nawet 5-10 dni po urazie

• Stłuczenia nie leczy się chirurgicznie

• Stłuczenie pnia mózgu

• Objawy:

  • Głęboka śpiączka (czasem poprzedza ją patologiczne pobudzenie)

  • Rozkojarzenie wegetatywne

  • Sztywność odmóżdżeniowa

  • Porażenie opuszki

  • Zespoły apaliczne

    • Śpiączka przewlekła

    • Osłupienie

    • Mutyzm akinetyczny

• Krwotoki wewnątrzczaszkowe

• Krwiaki nadtwardówkowe

• Krwiaki podtwardówkowe

• Krwiaki śródmózgowe

• Krwiaki nadtwardówkowe

• Zbiornik krwi powstaje między oponą twardą i kością

• Najczęściej powstaje po złamaniu kości skroniowej (po wewnętrznej pow. kości przebiega t. oponowa środkowa)

• Dotyczy starszych dzieci (po 2 r. ż.)

• (do 2 r.ż. t. jest zrośnięta z kością)

• Zwykle krwotok tętniczy (choć 25% obserwuje się krwotoki żylne)

• Krwiaki nadtwardówkowe - obraz kliniczny

• Obraz kliniczny zależy od wieku

• Nastolatki

  • Po wstępnym okresie zaburzeń świadomości spowodowanych wstrząśnieniem mózgu może dojść do intervalum lucidum – stanu pełnej świadomości, a następnie dochodzi do nagłego pogorszenia stanu dziecka spowodowanego wzrostem CWC

• Niemowlęta

  • Objawy są zmienne i nieswoiste

    • Uwypuklenie ciemiączka

    • Rozejście szwów czaszkowych

    • Niedokrwistość

    • Wstrząs

• Dzieci starsze

  • Objawy związane ze wzrostem CWC

    • Zaburzenia świadomości

    • Objawy ogniskowe

      • Porażenie

      • niedowład połowiczy

      • poszerzenie źrenicy po stronie urazu

      • zaburzenia postawy

      • Osłabienie siły mięśniowej po stronie przeciwnej do urazu

• Najważniejszym objawem we wszystkich grupach wiekowych jest stopniowe pogarszanie się stanu świadomości dziecka!!!

• Nieleczone CWC prowadzi do:

  • Wgłobienia mózgu pod namiot móżdżku

  • Zatrzymania oddechu i krążenia

• Objawy narastania krwiaka pochodzenia tętniczego rozwijają się w ciągu kilku godzin (żylnego – kilku dni)

• STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

• Widoczny w CT (zmiana o soczewkowatym kształcie i zwiększonej gęstości)

• Wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej!!!*

*jeżeli krwiak jest za mały do interwencji chirurgicznej należy wykonać kontrolne CT

• Krwiaki podtwardówkowe

• Zbiornik krwi w przestrzeni podtwardówkowej

• Zwykle zawiera krew żylną

• Często współistnieje uszkodzenie kory mózgowej

• Zwykle powstaje w wyniku ciężkiego urazu głowy

• Krwiaki podtwardówkowe - objawy, postępowanie

• Objawy zależą od:

  • siły urazu

  • Lokalizacji krwiaka

  • Czasu (od urazu)

• W CT:

  • sierpowata,

  • hiperdensyjna zmiana przy powierzchni mózgu,

  • Graniczy z ogniskiem stłuczenia mózgu

  • Zmiany charakterystyczne dla obrzęku mózgu

• Postępowanie:

  • Chirurgiczne usunięcie

  • Jeżeli jest za mały – koniecznie kontrolne CT!!!

• Krwiaki śródmózgowe

• Następstwo stłuczenia kory mózgowej

• Wynik BARDZO CIĘŻKIEGO URAZU

• Objawiają się nasilonymi zaburzeniami neurologicznymi

• Zwykle leczy się zachowawczo

• Postępowanie w urazach głowy u dzieci - Kolejność postępowania

• ABC

• Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Wywiad i badanie przedmiotowe z uwzględnieniem dokładnego badania neurologicznego

• Klasyfikacja ciężkości urazu

• Dalsze postępowanie w zależności od ciężkości urazu

• ABC - Przed przystąpieniem do oceny neurologicznej pacjenta należy zawsze ocenić funkcje układu oddechowego i układu krążenia.

• Niestabilność oddechowo-krążeniowa może być następstwem:

  • Urazu wewnątrzczaszkowego

  • Nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (  CWC)

  • Urazu w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej

• Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Wzrost CWC powyżej 20mmHg jest stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego i agresywnego leczenia

• Wczesne wskazówki mogące świadczyć o zwiększeniu CWC

• Obniżenie o >2 punkty oceny wg. GCS

• Zmiany lub nieprawidłowości w odruchach źrenic na światło

• Nieprawidłowy rytm oddychania

• Objawy niedotlenienia

• Napady drgawek

• Objawy zwiększonego CWC

• Zaburzenia połykania

• Piskliwy płacz

• Podwójne widzenie

• Obrzęk tarcz n.II (późny objaw)

• Sztywność karku - SAH

• Niemowlęta

  • Uwypuklenie ciemienia

  • Objaw zachodzącego słońca

  • Zaburzenia zachowania

  • Wymioty

  • Zaburzone spojrzenie ku górze (niedowład n. VI)

• Dzieci w wieku przedszkolnym

  • Bóle głowy

  • Nudności

• Leczenie zwiększonego CWC

• Zapewnić kontrolowaną hiperwentylację (pCO₂ powinno wynosić 25 – 30 mmHg) – unikać stanów hipoksemi i hiperkapni (zwiększa przepływ)

• Unieść głowę o 30 – 45° (jeżeli nie doszło do urazu kręgosłupa)

• Ułożyć pacjenta w tzw. pozycji pośredniej

• Ograniczyć płyny do 60% zapotrzebowania (za wyjątkiem wstrząsu) (nie używać 5% glukozy, płynu Ringera i 0,9%NaCl)

• Wdrożyć leczenie diuretykami (w przypadku pogorszenia stanu pacjenta)

  • Mannitol 0,5 – 1g/kg i.v.

  • Furosemid 1-2mg/kg

• Wywiad

• Cel:

  • Określenie ciężkości urazu wewnątrzczaszkowego i określenie ryzyka urazu wtórnego

  • Identyfikacja urazów innych okolic ciała, które mogą pogarszać stan pacjenta lub prowadzić do zgonu

• Mechanizm urazu

• Czas, który upłynął od urazu

• Utrata przytomności:

  • tak czy nie

  • Jak długo

  • Ile razy

• Inne objawy sugerujące ciężkie urazy:

  • Niepamięć wsteczna

  • Podrażnienie

  • Śpiączka

  • Bladość

  • pobudzenie

• Badanie przedmiotowe

• Określenie czynności życiowych (oddech, czynność serca)

• Badanie w kierunku złamań czaszki:

  • Haemotympanum

  • Krwiak okularowy

  • Otorrhea/ rhinorrhea

  • Uraz drążący

• Badanie neurologiczne

• Glasgow Coma Scale i mGCS

• Odruchy źrenic

• Badanie czynności nerwów czaszkowych

• Ruchomość kończyn

• Odruch podeszwowy

• Klasyfikacja ciężkości urazu

• Bazuje na danych zebranych z wywiadu oraz badania przedmiotowego i neurologicznego

• Dalsze postępowanie zależy od klasyfikacji urazu głowy

• Dane uzyskane z oceny w GCS pomagają w dostosowaniu leczenia i przewidywania efektów leczenia

• Klasyfikacja ciężkości urazu wewnątrzczaszkowego

• Lekki uraz (mild)

  • Bezobjawowy

  • Lekki ból głowy

  • 3 lub mniej epizody wymiotów

  • GCS = 15

  • Utrata przytomności na krócej niż 5 minut

• Średni (moderate)

  • Utrata przytomności >5 minut

  • Narastająca ospałość

  • Narastający ból głowy

  • Wymioty >3 epizodów lub skojarzone z innymi objawami

  • Niepamięć wsteczna

  • Drgawki

  • Uraz wieloogniskowy (wielonarządowy)

  • Poważny uraz twarzy

  • Objawy złamania kości podstawy czaszki

  • Możliwy uraz penetrujący lub wgniecenie kości czaszki

  • GCS 11-14 punktów

• Ciężki (severe)

  • GCS <10 lub obniżenie wyniku o >2 punkty nie spowodowane

    • drgawkami

    • lekami/narkotykami

    • obniżoną perfuzją mózgu

    • Czynnikami metabolicznymi

  • Objawy ogniskowe

  • Penetrujący uraz czaszki

  • Wyczuwalne wgniecenie kości czaszki

  • Towarzyszące złamanie kości czaszki

• Wszelkie postępowanie rozpoczynamy od zapewnienia właściwych parametrów krążeniowo-oddechowych oraz leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

• Dopiero po tym można myśleć o transporcie i dalszym leczeniu chorego.

• Dziecko z lekkim urazem głowy

• Może być leczone w domu pod warunkiem, że można liczyć na opiekuna dziecka

• Opiekun dziecka powinien być poinformowany (patrz wzory ulotek) o objawach, które powinny być niepokojące

• Dziecko z lekkim urazem głowy - informacje dla opiekuna dziecka

• Jeżeli któryś z niżej podanych objawów pojawi się w ciągu 72 godzin – zgłoś się natychmiast na Izbę Przyjęć:

  • Nie obserwowane wcześniej zachowanie

  • Dezorientacja co do miejsca i czasu

  • Niemożność obudzenia dziecka

  • Narastający ból głowy

  • Drgawki

  • Niespotykana wcześniej apatia i senność

  • Wymioty więcej niż 2-3 razy

• Twoje dziecko doznało niewielkiego urazu głowy. Obserwacja w szpitalu nie jest konieczna, jednak należy przedsięwziąć następujące środki bezpieczeństwa:
  - dziecko może spać, ale ktoś musi je budzić co 2 godziny przez pierwszą dobę;
  - dziecko powinno wiedzieć, jak się nazywa i gdzie się znajduje.

• Zgłoś się natychmiast z dzieckiem do szpitala, jeśli w ciągu kilku następnych dni zauważysz jeden z następujących objawów:
  - silny ból głowy nie ustępujący po podaniu środka przeciwbólowego,
  - wymioty więcej niż 2-3 razy,
  - zaburzenie świadomości, zmiany osobowości lub niepokój,
  - nasilające się osłabienie lub senność,
  - utrata przytomności lub drgawki,
  - nieprzemijające rozdrażnienie,

• - zaburzenia równowagi lub trudności w wykonywaniu ruchów dowolnych lub zaburzenia koordynacji,
  - wyciek przeźroczystej lub krwistej wydzieliny z nosa.

• Uraz głowy może być przyczyną bólu głowy, osłabienia, zawrotów głowy, nudności i depresji, które utrzymują się do 7 dni lub nawet dłużej po urazie. Objawy te ustąpią szybciej, jeśli dziecko będzie leżało w łóżku i otrzyma łagodne leki przeciwbólowe. Jeżeli którykolwiek z wymienionych powyżej objawów utrzymuje się dłużej niż tydzień, Twoje dziecko może wymagać dalszej opieki medycznej. Proszę zadzwonić do szpitala lub lekarza pierwszego kontaktu, jeśli mają Państwo jakiekolwiek obawy związane ze stanem dziecka po urazie głowy.

• Średnio-ciężki uraz głowy

• Konieczna jest przynajmniej 6 godzinna obserwacja dziecka po urazie

• Jeżeli objawy nie narastają dziecko może być wypisane do domu (należy poinformować opiekuna o obserwacji dziecka!!!)

• Jeżeli powyższe kryteria nie są spełnione okres obserwacji w szpitalu powinien być wydłużony do 24 godzin.

• CT i konsultacja neurochirurgiczna może być konieczna jeśli stan dziecka nie poprawia się albo się pogarsza

• Jeżeli lekarz ma jakiekolwiek wątpliwości, co do stanu dziecka i możliwości jego leczenia, powinien zawsze skonsultować się ze specjalistą z ośrodka referencyjnego

• Ciężki uraz głowy

• Należy zawsze zadbać o stabilizację krążeniowo-oddechową i podjąć działania mające na celu obniżenie CWC

• Dziecko powinno zawsze trafić do ośrodka referencyjnego

• Badania obrazowe

• Badaniem z wyboru jest CT (u małych dzieci USG)

• CT ujawnia złamania kości czaszki (RTG czaszki nie jest więc konieczne)

• CT - wskazania

• Odchylenia w badaniu neurologicznym

• GCS<15 punktów

• Niepamięć wsteczna

• Utrata przytomności

• Wymioty

• Drgawki

• Niemożliwe do wykonania badanie neurologiczne

• Podejrzenie złamania kości czaszki

• UWAGA!

• W przypadku podejrzenia upojenia alkoholowego lub zespołu dziecka maltretowanego należy sprawdzić dokumentację pacjenta w celu właściwego opisu zdjęć CT.

• Rokowanie

• Zależy od ciężkości urazu

• U dzieci częste są zmiany zachowania

• Często pozostają objawy:

  • Długotrwałe zaburzenia pamięci

  • Drgawki

  • Zaburzenia emocjonalne i psychospołeczne