URAZY JAMY

BRZUSZNEJ

MECHANIZMY
POWSTAWANIA URAZU

1.

Tępy uraz



Najczęściej uszkodzeniu ulega śledziona
(40-55%), wątroba (35-45%), powstaje
krwiak zaotrzewnowy (15%)



Hemodynamicznie niestabilni pacjenci
muszą być natychmiast diagnozowani w
celu wykrycia krwawienia do jamy brzusznej
(DPL, USG)



Pacjenci stabilni, bez cech zapalenia
otrzewnej, do rozważenia KT z kontrastem

2.

Urazy przenikające



Rany kłute powodują uszkodzenie

wątroby, jelita cienkiego (30%), przepony

(20%), okrężnicy



Rany postrzałowe powodują obrażenia

głównie jelita cienkiego (50%), okrężnicy

(40%), wątroby (30%) i naczyń jamy

brzusznej (25%)



Wszyscy pacjenci z hipotensją, objawami

zapalenia otrzewnej lub ewenteracją

wymagają pilnej laparotomii



Pacjenci z ranami postrzałowymi, gdy

kanał rany przechodzi przez otrzewną lub

okolicę pozaotrzewnową wymagają pilnej

laparotomii

2.

Urazy przenikające c.d.



Bezobjawowi pacjenci z ranami kłutymi
przedniej ściany brzucha przenikającymi
powięź lub otrzewną powinni być
obserwowani przez powtarzanie badania
przedmiotowego lub DPL



Bezobjawowi pacjenci z ranami kłutymi
bocznej i tylnej ściany brzucha poddani
być muszą ścisłej obserwacji,
powtarzanym badaniom
przedmiotowym lub KT z kontrastem

SCHEMAT POSTĘPOWANIA

1.

Przywrócenie i stabilizacja funkcji życiowych

2.

Odtworzenie mechanizmu powstania urazu

3.

Dokładne wstępne badanie przedmiotowe,
regularna ocena stanu pacjenta

4.

Wybór metody diagnostycznej, która nie
opóźni leczenia przyczynowego

5.

Wczesne rozpoznanie wskazań do pilnej
laparotomii

POSTĘPOWANIE

1.

Wywiad

2.

Ocena wstępna i podtrzymywanie czynności

układu krążenia i oddychania

3.

Badanie fizykalne



Oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie



Badanie palpacyjne



Ocena ran drążących



Ocena stabilności miednicy



Badanie fizykalne narządów płciowych i

badanie per rectum



Badanie przez pochwę



Badanie pośladków

POSTĘPOWANIE

4.

Założenie sondy żołądkowej i cewnika
do pęcherza moczowego

5.

Badania laboratoryjne krwi i moczu

6.

Badania radiologiczne

Badania przesiewowe w tępych urazach:

zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego,
zdjęcie AP klatki piersiowej, zdjęcie
miednicy, zdjęcie jamy brzusznej

POSTĘPOWANIE

Badanie przesiewowe w urazach

przenikających:



Niestabilny hemodynamicznie pacjent –
najważniejsza jest szybka interwencja
chirurgiczna



Przy podejrzeniu urazu brzuszno-
piersiowego należy wykonać zdjęcie rtg
klatki piersiowej (u pacjenta stabilnego)

POSTĘPOWANIE

Badania rtg z użyciem kontrastu:



Radiografia cewki moczowej



Cystografia



Urografia



Badanie układu pokarmowego z użyciem
kontrastu

U pacjentów hemodynamicznie stabilnych
z podejrzeniem uszkodzenia narządów jamy
brzusznej badaniem z wyboru jest KT z

kontrastem!

SPECYFICZNE BADANIA
W TĘPYCH URAZACH

1.

Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPL)



Czułość w wykrywaniu krwawienia
śródotrzewnowego do 98%



Bezwzględnym p/wskazaniem laparotomia



Względne p/wskazania: wcześniejsze operacje
jamy brzusznej, znaczna otyłość, marskość
wątroby, zaburzenia krzepliwości krwi



Wynik pozytywny: aspiracja wolnej krwi, treści
żołądkowo-jelitowej lub żółci, w badaniu płynu
min. 100,000 RBC/mm³, 500 WBC/mm³ lub
bakterie G (-)

SPECYFICZNE BADANIA
W TĘPYCH URAZACH

2.

USG



Szybka, nieinwazyjna, dokładna, tania i
powtarzalna metoda wykrywania
krwiaka śródotrzewnowego i
uszkodzenia narządów jamy brzusznej



Wskazania takie same jak przy DPL



Utrudnieniem otyłość, obecność
powietrza pod skórą, zrosty
pooperacyjne

SPECYFICZNE BADANIA
W TĘPYCH URAZACH

3.

TK spiralna z kontrastem



Nie stosujemy u pacjentów mających
wskazania do pilnej laparotomii



Informacje o urazach poszczególnych
narządów, obecności krwiaka
zaotrzewnowego i uszkodzeń miednicy



Może nie uwidocznić niektórych
uszkodzeń żołądkowo-jelitowych,
przepony czy trzustki

SPECYFICZNE BADANIA
W URAZACH
PRZENIKAJĄCYCH

1.

Rany dolnej części klatki piersiowej



Badanie przedmiotowe, rtg klatki
piersiowej, torakoskopia, laparoskopia i
KT



Przy ranach postrzałowych okolicy
piersiowo-nadbrzusznej lewej wskazana
laparotomia zwiadowcza

2.

Rany kłute przedniej ściany brzucha



Powtarzane badanie fizykalne lub DPL

SPECYFICZNE BADANIA
W TĘPYCH URAZACH

3.

Urazy bocznej i tylnej ściany brzucha



Powtarzane badanie fizykalne lub KT (z
podwójnym lub potrójnym kontrastem)



Wczesnym testem przesiewowym przy
urazie zaotrzewnowym jest DPL



Trudne do oceny nawet przy użyciu
USG, DPL, KT – zastanowić się nad
ewentualnością laparotomii

WSKAZANIA DO
LAPAROTOMII

OPARTE NA OCENIE BRZUCHA

1.

Tępy uraz brzucha z pozytywnym badaniem

USG/DPL

2.

Tępy uraz brzucha z nawracającą hipotensją

3.

Zapalenie otrzewnej

4.

Krwawienie z żołądka, odbytnicy lub dróg

moczowo-płciowych przy współistnieniu ran

drążących

5.

Rany postrzałowe przenikające jamę

otrzewnej albo narządy/ naczynia

pozaotrzewnowe

6.

Wytrzewienie

WSKAZANIA DO
LAPAROTOMII

OPARTE NA BADANIACH RTG

1.

Obecność wolnego powietrza, powietrza w

przestrzeni zaotrzewnowej lub pęknięcie

przepony w wyniku tępego urazu brzucha

2.

W badaniu KT z kontrastem: pęknięcie

przewodu pokarmowego,

wewnątrzotrzewnowe uszkodzenie

pęcherza moczowego, uszkodzenie

szypuły nerki lub uraz poszczególnych

narządów miąższowych

WYBRANE ZAGADNIENIA

Uraz tępy - szczególnie narażone wątroba,
śledziona, nerki. Trudności diagnostyczne
sprawiają urazy:

1.

przepony: badanie rtg klatki piersiowej
może być początkowo prawidłowe

2.

trzustki: prawidłowy poziom amylazy nie
wyklucza obrażeń trzustki, w początkowym
okresie po urazie KT z podwójnym
kontrastem może nie ujawnić uszkodzeń.
Do rozważenia ECPW

WYBRANE ZAGADNIENIA

3. jelita cienkiego: pojawienie się

liniowych wybroczyn na brzuchu lub

obecność kompresyjnych złamań

kręgosłupa lędźwiowego w rtg sugeruje

uraz jelit



Pacjenci podają ból, występuje obrona

mięśniowa



Wczesne badanie USG i KT często nie

jest diagnostyczne



Badaniem z wyboru DPL(?)

URAZY MIEDNICY



Załamania miednicy współistnieją z
uszkodzeniami śródotrzewnowymi i
pozaotrzewnowymi



Dochodzi do znacznej utraty krwi ze złamań
kości miednicy, uszkodzonych mięśni i naczyń



Przednio-tylne urazy kompresyjne:
zagrażające życiu krwotoki



Boczne urazy kompresyjne: skręcenie
miednicy prowadzi do uszkodzenia dolnej
części układu moczowo-płciowego

KLASYFIKACJA KANE`A

Pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i
prawdopodobieństwo urazów

towarzyszących

1.

Typ I: złamanie pojedynczej kości bez
przerwania ciągłości pierścienia
miednicy, rzadko urazy towarzyszące

2.

Typ II: pojedyncze złamanie pierścienia
miednicy, zwykle stabilne; w 25%
towarzyszące urazy narządów miednicy

KLASYFIKACJA KANE`A

3.

Typ III: podwójne złamanie pierścienia

miednicy, zwykle ciężkie i niestabilne;

następczy krwotok może zagrażać

życiu, czasem obserwuje się ciężkie

urazy układu moczowo-płciowego,

jamy brzusznej i układu nerwowego

4.

Typ IV: złamania przezpanewkowe z

przemieszczeniem biodra lub bez; w

50% złamania kończyn, w 20%

uszkodzenia nerwów (np. kulszowego)

POSTĘPOWANIE
W URAZACH MIEDNICY

1.

Utrzymanie wypełnienia łożyska
naczyniowego

2.

Monitorowanie

3.

Zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą

4.

Stabilizacja miednicy

5.

Jeśli stabilizacja niewystarczająca do
opanowania krwotoku – arteriografia i
operacja

6.

Otwarte złamania miednicy wskazaniem do
operacji

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO



Rzadko izolowane, często towarzyszą

złamaniom miednicy



Ich nierozpoznanie wiąże się z dużą

zachorowalnością i śmiertelnością



Objawy podmiotowo i przedmiotowe

urazów towarzyszących zaciemniają obraz



Uszkodzenia odcinka górnego (nerki,

moczowód) i dolnego (pęcherz moczowy,

gruczoł krokowy, cewka moczowa,

genitalia)

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO



Badanie moczu niezbędne u wszystkich
pacjentów z urazem układu moczowo-płciowego



Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości
ani zasięgu urazu



Przed wprowadzeniem cewnika Foley`a
obowiązuje dokładne badanie narządów
płciowych i odbytnicy



Dgn: przeglądowe rtg brzucha, rtg miednicy,usg,
badania kontrastowe (uretrogram, cystogram,
pielografia), TK z podwójnym kontrastem

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO

1.

Urazy nerek



Małe (stłuczenie, skaleczenie): niewielkie

podbiegnięcia krwawe, stłuczenie i lub

rozdarcie tkanki nerki, torebka i układ

kielichowy nieuszkodzone



Duże: głębokie rozerwanie nerki i

torebki, uszkodzenia miedniczki i

kielichów



Krytyczne: rozkawałkowanie nerki,

uszkodzenie szypuły nerki

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO

2.

Urazy moczowodu



Rzadko, głównie przy urazach
drążących lub ciężkich złamaniach
miednicy



Narastanie obrzęku w bocznej okolicy
tułowia



Dgn: TK, dożylna pielografia,
laparotomia zwiadowcza

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO

3.

Urazy pęcherza moczowego



Często związane ze złamaniami kości
miednicy



Perforacje mogą być wewnątrz- i
pozaotrzewnowe



Masywny krwiomocz, tkliwość nad
spojeniem łonowym



Dgn: cystografia wstępująca

URAZY UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO

4.

Urazy cewki moczowej



Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym

częściej u mężczyzn, towarzyszą złamaniom

miednicy, w 20-30% związane są z

uszkodzeniem pęcherza moczowego.



Uszkodzenia cewki przedniej mogą być

izolowane, występują w urazach krocza



Objawy: wybroczyny w okolicy krocza,

wysoko ustawiona prostata, wyciek krwi z

cewki lub pochwy, niemożność oddania

moczu, przy uszkodzeniu cewki przedniej

obrzęk prącia, moszny i krocza

PRZECIWWSKAZANIA DO
CEWNIKOWANIA
PĘCHERZA

1.

Wybroczyny w okolicy krocza

2.

Krew w cewce moczowej

3.

Krwiaki moszny

4.

Silnie przerośnięta prostata

5.

Ciężkie złamanie miednicy

6.

Perforacja pęcherza moczowego