Urazy jamy brzusznej

Obrażenia jamy brzusznej nie są zbyt częste, jednak obarczone są wysoką śmiertelnością. Najczęściej uszkodzone bywają śledziona, wątroba oraz jelito cienkie, rzadziej nerka.
Można je ogólnie podzielić na tępe i przenikające.

Jedną z najczęstszych przyczyn urazów tępych są wypadki komunikacyjne. Od czasu kiedy wprowadzono pasy bezpieczeństwa w samochodach zmniejszyła się liczba urazów głowy, natomiast pojawiły się tępe urazy jamy brzusznej o charakterze typowym dla pasów bezpieczeństwa (np. oderwanie krezki jelita cienkiego).
Tępy uraz brzucha jest zwykle powiązany z uszkodzeniami innych okolic ciała, (głowa, klatka piersiowa, miednica).
Urazy przenikające (noże, pociski, odłamki). Do uszkodzeń narządów trzewnych dochodzi w 80-90% ran postrzałowych oraz w ok. 30% ran kłutych. Rany przenikające są łatwe do rozpoznania, lecz trudno jest ocenić czy akurat w danym przypadku doszło do wniknięcia narzędzia do jamy otrzewnej.

Badanie pacjenta po urazie.
Należy dowiedzieć się o okolicznościach wypadku, prędkość pojazdu, czy były pasy zapięte, charakter zderzenia, nadużywanie alkoholu itp. Należy dokładnie oglądnąć pacjenta - zwracamy uwagę na zasinienia, zranienia, rany wlotowe/wylotowe, ślady po pasach, ślady po bieżniku opon. Kolejnym badaniem wykonywanym przez lekarza jest badanie palpacyjne - ocena urazu tępego bywa trudna. Najczęściej badanie palpacyjne sprowadza się do stwierdzenia lub wykluczenia obrony mięśniowej (napięcia powłok brzusznych w odpowiedzi na badanie) , która pośrednio wskazuje na uraz jamy brzusznej. Bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze, ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, które ujawnią się dopiero po pewnym czasie. Twardy i bolesny brzuch przemawia raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, natomiast miękki i tkliwy raczej za krwotokiem (jednak o rozpoznaniu krwotoku decydują raczej objawy hemodynamiczne).

Pacjenta skarżącego się na ból należy spytać o promieniowanie tego bólu np. do braku ból może promieniować przy podrażnieniu nerwu przeponowego (w przypadku pęknięcia wątroby i śledziony, ból promieniujący do pachwiny może wskazywać na obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Pamiętajmy, że chory przytomny, u którego rozwija się wstrząs może się skarżyć na pragnienie i zimno.

Krwotok do jamy otrzewnowej.
Jest zwykle następstwem uszkodzenia narządów miąższowych, a tylko w niewielkim przypadku uszkodzenia dużych naczyń. Zabieg operacyjny musi być wykonany w trybie natychmiastowym. Należy wyrównywać pacjenta za pomocą przetaczania płynów ewentualnie krwi, jednak postępowanie to nie może opóźniać interwencji chirurgicznej.

Urazy wątroby.
Zwiększenie liczby wypadków powoduje również wzrost urazów wątroby.
Wielkość wątroby, jej konsystencja oraz słaba torebka powodują, iż jest to narząd szczególnie podatny na uszkodzenia. Jednak izolowane uszkodzenia wątroby zdarzają się rzadko i najczęściej towarzyszą one urazom wielonarządowym.

Można wyróżnić 4 stopnie uszkodzenia wątroby:
- uszkodzenie torebki narządu bez uszkodzenia miąższu.
- rany miąższu nie przekraczające 3 cm długości i 1 cm głębokości.
- rany do 10 cm długości i 3 cm głębokości.
- liczne duże głębokie rany lub rozerwanie miąższu wątroby.

Uważa się, że obrażenia dwóch pierwszych stopni mogą być leczone zachowawczo. W pozostałych przypadkach leczenie operacyjne. Śmiertelność w urazach wątroby jest wysoka i wynosi 5-12%.

Jeszcze raz podkreślam, że we wszystkich przypadkach urazów tępych brzucha istnieje poważne podejrzenie uszkodzenia narządów wewnętrznych. Uraz tępy jest trudniejszy do oceny niż uraz przenikający. Do najczęściej przeoczonych rozpoznań należy rozerwanie wątroby i rozerwanie śledziony.

Urazy nerek i dróg moczowych.

Nerki.
Uraz tępy jest przyczyną ponad 90% uszkodzeń nerek. Na uszkodzenia nerek narażeni są młodzi mężczyźni uprawiający sport, uczestnicy wypadków drogowych, ofiary wypadków w domu lub w miejscu pracy, ofiary bójek i napadów. Mechanizm uszkodzenia nerki w przebiegu tępego urazu może mieć charakter bezpośredni lub pośredni.

Bezpośredni - zmiażdżenie nerki między końcem XII żebra a lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa (przy uprawianiu dyscyplin sportowych), - siła działająca na brzuch od przodu tuż poniżej żeber (przejechani przez ciężki pojazd, lub nacisk przez pasy bezpieczeństwa).
Pośredni - przy deceleracjach - często zostaje uszkodzona szypuła nerki (upadek z dużej wysokości, z lądowaniem na pośladkach).

Uszkodzenia nerek można podzielić na 5 stopni: przy czym I i II stopień to uszkodzenia drobne typu stłuczenie, zranienie powierzchowne. III i IV stopień to uszkodzenia poważne typu znaczne zranienie z rozkawałkowaniem torebki lub uszkodzeniem układu kielichowo miedniczkowego. V stopień to uszkodzenie krytyczne typu rozkawałkowanie nerki lub uszkodzenie szypuły.

Większość pacjentów z bezpośrednim urazem nerki, miało uderzenie w bok ciała. Skarżą się oni na ból w okolicy lędźwiowej. Po pewnym czasie występuje u nich krwiomocz makroskopowy, potem może dołączyć się także kolka moczowodowa (kolka nerkowa). W badaniu klinicznym u takiego pacjenta może wystąpić zasinienie okolicy lędźwiowej lub okolicy górnej brzucha oraz bolesność uciskowa tej okolicy. Jeżeli u pacjenta występuje wstrząs najczęściej jest on rezultatem uszkodzeń współistniejących.
Przy uszkodzeniu szypuły (uraz pośredni) u pacjenta wystąpi ciężki wstrząs, gdy siła urazu (upadku) nie była bardzo duża może nastąpić tylko przerwanie błony wewnętrznej w naczyniach szypuły co prowadzi do zakrzepu.

Badaniem standartowo wykonywanym u pacjentów, u których istnieje podejrzenie poważnego uszkodzenia nerki jest urografia dożylna. Dotyczy to wszystkich pacjentów z krwiomoczem, przy jednoczesnym spadku ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg. Skuteczność tego badania w wykrywaniu dużych uszkodzeń nerek wynosi ponad 90%. Badaniem uzupełniającym jest USG nerek.

Postępowanie w urazach nerki:
- leczenie wstrząsu hipowolemicznego,
- określenie stopnia urazu metodami radiologicznymi,
- postępowanie wyczekujące w drobnych urazach oraz w urazach ciężkich gdy są one stabilne,
- leczenie operacyjne urazów krytycznych oraz urazów ciężkich gdy są one niestabilne.

Stłuczenie nerki - jest najczęściej spowodowane urazem okolicy lędźwiowej. Powstaje krwiak w tkance tłuszczowej lub pod torebką włóknistą. Charakteryzuje się bólem okolicy lędźwiowej, krwinkomoczem lub krwiomoczem. Leczenie jest zachowawcze.

Pęknięcie lub rozerwanie torebki włóknistej może być powierzchowne lub głębokie, jednak zachowana jest tutaj ciągłość dróg moczowych. Rozwija się krwiak pod torebką lub poza nią, a jego wielkość zależy od rozległości pęknięcia. Pojawia się okresowy krwiomocz. Tutaj w leczeniu należy przyjąć postawę wyczekującą. Dopiero narastanie krwiaka zmusza do interwencji chirurgicznej.
Uszkodzenie nerki z otwarciem dróg moczowych. Występuje krwiomocz oraz narastający zaciek moczowy z krwiakiem. Wielkość objawów zależy od rozległości uszkodzenia. Niekiedy zdarza się gwałtowny przebieg z wstrząsem hipowolemicznym. Konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Urazy pęcherza moczowego.
Pęcherz moczowy w górnej części jest pokryty otrzewną i gdy pęknie w tym odcinku mówimy od pęknięciu wewnątrzotrzewnowym, natomiast w dolnej części występują pęknięcia wewnątrzotrzewnowe.

Uszkodzenie być następstwem złamania miednicy gdzie następuje przebicie przez odłamy kostne (jest to zwykle pęknięcie zewnątrzotrzewnowe). W urazach zewnątrzotrzewnowych nad spojeniem łonowym wyczuwa się zwykle duży guz. Uszkodzenie pęcherza może nastąpić również w następstwie bezpośredniego uderzenia w podbrzusze, zwłaszcza, gdy w chwili uderzenia pęcherz był wypełniony (jest to zwykle pęknięcie wewnątrzotrzewnowe). U pacjentów z uszkodzeniem pęcherza moczowego stwierdza się często cechy zapalenia otrzewnej oraz brak wydzielania moczu, jeżeli chory może oddać mocz obserwuje się krwiomocz. Leczenie - natychmiastowe leczenie operacyjne.

Uszkodzenia moczowodu.
Dzięki właściwościom anatomicznym oraz ochronie kręgosłupa i mięśni brzucha uszkodzenia samego moczowodu występują niezwykle rzadko. Uszkodzenia otwarte mogą być powodowane pociskiem lub nożem.

Uszkodzenia zamknięte są najczęściej spowodowane przejechaniem, kopnięciem lub wstawieniem między odłamy kostne. W takich przypadkach następuje zmiażdżenie lub rozerwanie moczowodu. Objawy związane z naciekiem moczowym są słabo wyrażone i zwykle maskowane przez objawy uszkodzenia innych narządów. Przejściowo u takich pacjentów może pojawić się krwiomocz. Rozpoznanie opiera się głównie na urografii. Leczenie jest zawsze operacyjne.

Urazy zewnętrznych narządów płciowych.
Bezpośredni uraz - zwykle uderzenie lub kopnięcie - może powodować uszkodzenie jąder. Objawem może być tutaj krwiak moszny. Poważniejsze uszkodzenia mogą niekiedy zmuszać do usunięcia jądra.

Urazy jamy brzusznej - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Do najważniejszych zadań należą ocena i leczenie zgodne z zasadami BTLS. Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego ma dwa zadania: obarczenie żołądka i cel diagnostyczny. Do istotnych danych należy zaliczyć: typ uszkodzenia, zastosowanie ograniczeń, rodzaj broni, liczbę ran postrzałowych oraz liczbę zadanych ciosów nożem.
Należy zbadać cały brzuch, boki, plecy. Powinny być opisane stłuczenia, rany, zanieczyszczenia ran i ich umiejscowienie.
Brzuch należy osłuchać celem oceny motoryki jelitowej. Opukiwaniem i obmacywaniem należy zlokalizować tkliwość bolesność i objawy otrzewnowe. U chorych z podejrzeniem złamania kości miednicy należy przeprowadzić badanie przez odbyt, odnotowując obecność krwi, położenie gruczołu krokowego i odłamów kostnych.

Pomoc skupia się na walce ze wstrząsem, i łagodzeniu dolegliwości przez właściwe ułożenie pacjenta. Pacjenta chroni się przed utratą ciepła. W celu złagodzenia bólu podkłada się pod kolana pacjenta wałek o średnicy ok. 30 cm, co zmniejsza napięcie powłok brzusznych, a tym samym ból. Rannemu nie pozwala się na jedzenie, picie i palenie, gdyż mogłoby to potem opóźnić przeprowadzenie operacji. Zabrania się także usuwania ciał obcych znajdujących się w ranie. Wyciągnięcie z rany dużego ciała obcego może spowodować groźny krwotok. Ratownik winien ograniczyć się do przykrycia rany jałowym opatrunkiem zwilżonym 0,9% NaCl. Nie wolno podawać środków przeciwbólowych. W żadnym wypadku nie wolno próbować wpychać z powrotem wypadniętych pętli jelita !

 

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

---