Obrażenia jamy brzusznej zajmują trzecie, co do częstości występowania, miejsce u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Dzieli się je na obrażenia tępe (nie przenikające) i przenikające (rany kłute, postrzałowe i powstałe w wyniku działania wielu odłamków). Najczęstszymi powikłaniami septycznymi po urazach brzucha są: ropień brzuszny, rozlane zapalenie otrzewnej, martwicze zakażenie tkanek miękkich. Występują one z różną częstością w zależności od stopnia ciężkości urazu, jego mechanizmu, zakresu i stopnia uszkodzenia narządów jamy brzusznej, współistnienia wstrząsu krwotocznego i stopnia utraty krwi, a także od kontaminacji jamy otrzewnej florą jelitową.
Wstrząs zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań septycznych i zespołu niewydolności wielonarządowej. Przy znacznej utracie krwi dochodzi do upośledzenia układu odpornościowego, zaburzeń funkcji antygenów prezentowanych przez makrofagi otrzewnowe, zmniejszenia klirensu bakterii z krwi i zaburzeń proliferacji limfocytów obwodowych. Przy ciężkim wstrząsie procent powikłań septycznych dochodzi do 100%.
Mechanizm urazu ma znaczący wpływ na śmiertelność z powodu sepsy - rany postrzałowe są przyczyną większej liczby infekcji niż rany kłute. Rodzaj uszkodzonej struktury, zwłaszcza jeśli dochodzi do uszkodzenia narządu jamistego, wpływa na liczbę powikłań septycznych przez skażenie jamy otrzewnej. Kontaminacja otrzewnej florą jelitową po urazie jelita grubego sprawia, że odsetek infekcji brzusznych sięga 30%.
Dowodzi to, że liczba powikłań septycznych po urazach brzucha jest różna w zależności od uszkodzonego narządu.
Urazy trzustki klasyfikuje się według czterostopniowej skali:
I - stłuczenie/krwiak;
II - niewielkie rozerwanie miąższu;
III - duży uraz przewodowy;
IV - zmiażdżenie trzustki.
Po urazach I i II stopnia ropień okołotrzustkowy stwierdza się u 10% pacjentów, po urazach III stopnia ich odsetek wzrasta do 17%, a w stopniu IV dochodzi do 100%. Leczenie urazów trzustki sprawia wiele trudności, głównie ze względu na przeciek soku trzustkowego - ważne jest jego monitorowanie. Ponieważ możliwości jego kontrolowania są ograniczone, duże znaczenie ma drenaż okolicy trzustki (dren Penrose'a, drenaż ssący). Przy zastosowaniu zamkniętego drenażu ssącego liczba powikłań septycznych w postaci ropnia wynosi około 3%, gdy zaś stosuje się drenaż bierny, wzrasta do 21%.
W urazach wątroby powikłania septyczne pojawiają się w 30-80% przypadków w zależności od ciężkości urazu. Przy zaopatrywaniu urazów wątroby najważniejsze jest szybkie i skuteczne opanowanie krwawienia. Jeśli na skutek urazu doszło do przecieku żółciowego, ryzyko wystąpienia powikłań jest ściśle związane ze sposobem jego zaopatrzenia operacyjnego - przy zastosowaniu drenażu zamkniętego wynosi 3,5%, zaś bez drenażu 6,7%.
Urazy śledziony pociągają za sobą powikłania septyczne w postaci ropnia podprzeponowego u 5-7% pacjentów. Po splenektomii (OPSI) posocznica powodowana przez Gram(+) bakterie rozwija się u 0,6% pacjentów i śmiertelność w tej grupie sięga 70%. Dlatego przy zaopatrywaniu urazów śledziony należy dążyć do jej zachowania, jeśli to tylko możliwe.
Urazy żołądka szczególnie zwiększają ryzyko zakażenia - powikłania septyczne rozwijają się w 10-20% przypadków. Ich odsetek jest więc prawie tak duży, jak po urazach jelita grubego.
Urazy jelita grubego stanowią 25% penetrujących urazów brzucha. W ich następstwie infekcję brzuszną stwierdza się u 12-32% pacjentów. Prowadzą one do kontaminacji kałowej i ciężkich infekcji bakteriami tlenowymi (Enterobacteriaceae i Enterococci) i/lub beztlenowymi (Bacteroides). Tłumaczy to konieczność jak najszybszego zamknięcia perforacji jelita, aby zminimalizować zanieczyszczenie jamy otrzewnej. W urazach małego i średniego stopnia preferowane jest pierwotne zaopatrzenie jelita. Odsetek brzusznych powikłań septycznych jest wtedy mniejszy niż po założeniu kolostomii. W ciężkich urazach wskazana jest resekcja i kolostomia.
Najpoważniejszym powikłaniem po urazach jamy brzusznej jest rozlane, ropne zapalenie otrzewnej. Śmiertelność sięga tu 80-100%. Stosowanie antybiotyków zmniejsza ją do 65%. W razie jego wystąpienia można zastosować kilka sposobów postępowania operacyjnego:
1. standardowe postępowanie chirurgiczne;
2. radical peritoneal debridement;
3. open abdomen/czasowe zamknięcie, packing;
4. ciągłe pooperacyjne płukanie otrzewnowe (72 godziny);
5. planową ponowną rewizję jamy otrzewnej (STAR) - etapowe płukanie co 24-48 godzin.
Ważne jest stosowanie antybiotyków - podaje się imipenem lub Tazocin. Podczas płukania jamy otrzewnej szczególną uwagę należy zwrócić na jej osuszenie, aby zapobiec powstawaniu ropni wewnątrzbrzusznych.
Śmiertelność po konwencjonalnym sposobie leczenia rozlanego zapalenia otrzewnej wynosi 55%, natomiast przy zastosowaniu metody „otwartego brzucha” waha się, według różnych źródeł, od 20 do 60%, po ciągłym płukaniu otrzewnowym - 22% i w metodzie STAR - od 30 do 35%.
Sepsa jest zespołem klinicznym rozpoznawanym u pacjentów z ciężkim zakażeniem, u których stwierdza się ogólnoustrojową odpowiedź zapalną. Triada objawów - uogólniony stan zapalny, skaza krwotoczna i upośledzenie fibrynolizy - uruchamia spiralę ciężkiej sepsy, która rozwija się już niezależnie od inicjującego ją zakażenia i prowadzi do niewydolności wielonarządowej, a często także do śmierci.
Sepsa jest skutkiem toksemii wywołanej ciężkim zakażeniem. Obok bezpośredniego działania toksyn, obniżenie przepływu krwi przez tkanki powoduje anoksję i uszkodzenie komórek. Zwłaszcza zakażenia bakteriami Gram ujemnymi i beztlenowymi powodują rozwój wstrząsu. Sepsa występuje często, lecz światowe wskaźniki ciągle nie są znane. Statystyki USA donoszą o 750 000 nowych przypadków rocznie. Częstość występowania sepsy szybko rośnie - w ciągu ostatnich dziesięciu lat o 139%. O zwiększeniu się liczby pacjentów z rozpoznaniem ciężkiej sepsy decyduje: wzrost liczby pacjentów z osłabionym układem immunologicznym, wzrost liczby urazów (głównie wypadki komunikacyjne), wzrost liczby inwazyjnych zabiegów, wzrost liczby opornych mikroorganizmów, wzrost populacji w podeszłym wieku, lepsza diagnostyka. Śmiertelność w ciężkiej sepsie jest nadal bardzo wysoka i wynosi, według różnych źródeł, od 28 do 50%. W krajach UE rejestruje się 146 000 zgonów rocznie. Sepsa jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodów nieneurologicznych u pacjentów po urazach i 11 przyczyną zgonów w ogóle. Czynniki zwiększające ryzyko infekcji u pacjentów po urazach to: sztuczna wentylacja, mnogie procedury medyczne, wielokrotne transfuzje krwi, doznane urazy rdzenia kręgowego. Objawami sepsy są: spadek ciśnienia i przyspieszenie tętna powyżej 100, zaburzenia psychiczne, wysoka leukocytoza, skaza krwotoczna, niedrożność jelit. Powikłaniami sepsy są: nieprawidłowości krzepnięcia krwi, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, niewydolność mięśnia sercowego. Leczenie polega na leczeniu chirurgicznym, wspomaganie utlenienia, przetaczanie płynów, antybiotykoterapii.
Sepsa po urazach trzustki. Postać septyczna nie jest pierwotną formą choroby, lecz powikłaniem przebiegu postaci martwiczo-krwotocznej. Bardzo często dochodzi do zakażenia strawionych i martwiczych resztek trzustki. Przejawia się to gorączką i tworzeniem się ropni. Stan septyczny trwa kilka tygodni i prowadzi do wyniszczenia chorego. Infekcja jest najczęstszym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki.
Sepsa po urazie śledziony. Dwuczasowe pęknięcie śledziony nie jest zjawiskiem rzadkim. Po urazie pęka miąższ śledziony, a włóknista torebka pozostaje cała. Pod nią zbiera się duży krwiak, który pęka po jednej dobie lub po kilku dobach. Wtedy nieoczekiwanie pojawiają się objawy otrzewnowe i wstrząs. Stwierdzenie lub podejrzenie pęknięcia śledziony wymaga doraźnej laparotomii. Szycie śledziony jest niewykonalne, bo nitki przecinają kruchy miąższ.
Dawniej usuwano całą śledzionę, jednak okazało się, że osoby pozbawione śledziony są podatne na posocznicę o piorunującym przebiegu. Przyczyną jest brak immunologicznej i filtrującej czynności śledziony.
Sepsa w urazach żołądka. Przedziurawienie wrzodu trawiennego może wystąpić u pacjentów, u których od dawna występował wrzód, ale także u tych, u których wcześniej nie stwierdzono wrzodu. Objawami przedziurawienia wrzodu jest bardzo silny ból w nadbrzuszu, po czym pojawiają się objawy zapalenia otrzewnej spowodowane wyciekiem treści żołądkowej, takie jak obrona mięśniowa i wstrząs. Przedziurawienie jest bardzo groźnym stanem i nie leczone prowadzi w ciągu kilku dni do śmierci. Leczenie jest operacyjne i polega na zeszyciu przedziurawienia i oczyszczenia jamy otrzewnej. Pierwsza pomoc przed operacją polega na założeniu sondy i odessaniu zawartości żołądka, by zmniejszyć wyciek do jamy otrzewnej.
Sepsa w urazach jelita grubego. Obrażenia okrężnicy stanowią 9% obrażeń brzucha spowodowanych urazem przenikającym i 4% obrażeń spowodowanych tępym urazem. Postępowanie polega albo na wykonaniu powyżej uszkodzenia jelita kolostomii albo na wyłonieniu rozerwanego odcinka jelita przez ranę poza jamę otrzewną. Obrażenia odbytnicy wymagają wytworzenia kolostomii i starannego drenowania przestrzeni przedkrzyżowej przez krocze. Śmiertelność wraz z postępem medycyny się zmniejsza. Szczególnym rodzajem są przebicia od strony światła jelita spowodowane wprowadzanymi przez odbyt instrumentami medycznymi.
Przedziurawienie wyrostka robaczkowego prowadzi do ciężkiego stanu, z odwodnieniem, wysoką gorączką, spadkiem ciśnienia i tachykardią co można określić jako wstrząs. Stwierdza się rozlaną bolesność i objaw otrzewnowy Blumberga nad jamą brzuszną oraz wysoką leukocytozę. Leczenie polega na przetoczeniu 5-6l płynów dożylnie, aż do uzyskania odpowiedniej diurezy, podaniu dużych dawek antybiotyków i wykonaniu appendektomii połączonej z aspiracją płynu, płukaniem i drenażem otrzewnej.
Ostre zapalenie otrzewnej. Jest to bardzo ciężki stan, który jest powikłaniem wielu różnych chorób. Najczęściej powstaje wskutek przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego. Jeśli jest to odcinek przewodu pokarmowego ubogi w drobnoustroje, to początkowo przeważa drażniące działanie wpływającego do otrzewnej płynu np. kwaśny sok żołądkowy, żółć lub trawiący sok jelitowy. Powstaje w ten sposób zapalenie chemiczne, które po kilku godzinach zmienia się w zapalenie bakteryjne. Najczęściej są to pałeczki okrężnicy, odmieńca, ropy błękitnj, paciorkowce i bakterie beztlenowe. Przyczyną przedziurawienia trzewi mogą być procesy zapalne oraz urazy mechaniczne( urazy, zabiegi, endoskopowe zabiegi, ginekologiczne i urologiczne). Objawami są : silny ból brzucha, obrona mięśniowa, objaw Blumberga, cisza w brzuchu, powiększenie obwodu brzucha( wzdęcia), wymioty i mdłości, suchy język. Objawami ogólnymi są: przyspieszenie tętna i oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego, skąpomocz, a później bezmocz, zaostrzenie rysów twarzy. Badania laboratoryjne mają małe znaczenie, ale są istotne do pokierowania leczeniem. RTG wskazuje na obecność gazów i płynów. Jedną z metod diagnostycznych jest diagnostyczne nakłucie brzucha. Każdemu choremu wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego, cewnik do żyły, zgłębnik do żołądka oraz zakłada się kartę obserwacji z pomiarami ciśnienia i tętna oraz mierzonej co godzinę ilości oddanego moczu. Na ogół niezbędna jest operacja przed którą trzeba opanować wstrząs. Operacja polega na szerokim otworzeniu jamy brzusznej, oczyszczeniu jamy otrzewnej z treści ropnej oraz usunięciu przyczyn zapalenia otrzewnej.