SEPSA - wyzwanie współczesnej medycyny

Sepsa jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna organizmu na zakażenie. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej fang. systemic inflammatory response syndromSIRS/ manifestuje się wystąpieniem co najmniej dwóch z następujących objawów:

1. temperatura> 38 st. C lub < 36 st. C

2. częstotliwość tętna> 90/min

3. częstotliwość oddechów> 20/min lub Pa CO2 < 32mmHg

4. leukocytoza> 12000/ul lub < 4000/ul, lub > 10% niedojrzałych postaci neutrofilów.

Jeśli w przebiegu sepsy dochodzi do zaburzeń czynności co najmniej jednego z podstawowych narządów, to rozpoznajemy ciężką sepsę. To znaczy stwierdzamy co najmniej jedną z poniższych nieprawidłowości:

1. zaburzenia czynności układu krążenia - ciśnienie skurczowe < 90mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze < 70 mmHg, utrzymujące się przez > 1 godzinę, pomimo odpowiedniego nawodnienia lub konieczność podawania leków obkurczających naczynia krwionośne przez co najmniej 1 godzinę celem utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego.

2. zaburzenia czynności układu oddechowego - wskaźnik oksygenacji /PaO/Fi 0/ < 250mmHg, a jeśli występują pierwotne choroby układu oddechowego < 200 mmHg.

3. zaburzenia czynności nerek - diureza < 0,5 ml/kg/h przez 2 h, mimo właściwego nawodnienia lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi przekraczające dwukrotnie górną granicę normy.

4. zaburzenia metaboliczne pod postacią kwasicy nieoddechowej - stężenie mleczanów w surowicy krwi > 1,5 x górnej granicy normy, pH krwi tętniczej < 7,3 lub BE <-5 mmol/l

5. zaburzenia hemostazy - liczba płytek krwi < 100 tys/&mikro;l lub zmniejszenie ilości płytek o 50% w stosunku do najwyższej wartości z trzech ostatnich dni.

6. zaburzenia czynności wątroby - stężenie bilirubiny > 3x górnej granicy normy, INR > 3.

7. zaburzenia OUN-objawy uogólnionej encefalopatii /osłupienie, majaczenie, śpiączka/.

Jeżeli w przebiegu ciężkiej sepsy wystąpi spadek ciśnienia tętniczego, który wymaga podawania leków naczyniokurczących, to stan taki nazywamy wstrząsem septycznym.

Etiologia
      W Polsce w OIT ciężką sepsę najczęściej wywołują zakażenia bakteriami Gram - ujemnymi: Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, nieco rzadziej zakażenia bakteriami Gram - dodatnimi: Staphylococcus aureus i inne gronkowce oraz paciorkowce. Za kilkanaście procent sepsy odpowiadają zakażenia grzybicze, najczęściej Candida albicans.
      Ognisko zakażenia będące przyczyną sepsy może dotyczyć różnych narządów, m.in. jamy brzusznej /np. zapalenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej/, układu moczowego /odmiedniczkowe zapalenie nerek/, układu oddechowego /zapalenie płuc/, OUN /neuroinfekcje/, wsierdzia, kości, stawów, skóry i tkanki podskórnej, układu rozrodczego. Często ognisko zakażenia jest utajone /najczęściej zęby, tkanki okołozębowe, zatoki przynosowe, ropnie narządów wewnętrznych/.
      Jatrogenne czynniki ryzyka sepsy to: kaniule i cewniki naczyniowe, cewnik w pęcherzu moczowym, wszczepione protezy i urządzenia, żywienie pozajelitowe, mechaniczna wentylacja płuc, przetaczanie płynów i preparatów krwi.
      Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu i rozwojowi ciężkiej sepsy są zaburzenia odporności, cukrzyca, podeszły wiek, ciężki stan kliniczny, współistniejące zakażenie.

Patofizjologia sepsy
      Organizm reaguje na czynnik zakaźny poprzez aktywację odporności wrodzonej oraz nabytej. W odpowiedzi na zakażenie zostają aktywowane mediatory reakcji zapalnej, ).<.tórych zadaniem jest opanowanie zakażenia na poziomie lokalnym. Początkową odpowiedzią układu odpornościowego jest wydzielanie mediatorów prozapalnych takichjak TNF-a /czynnik martwicy nowotworów/, interleukina l, interleukina 6, PAF /czynnik aktywujący płytki/. Organizm broni się przed szkodliwą aktywnością mediatorów prozapalnych i wytwarza mediatory przeciwzapalne: interleukinę 4, interleukinę 10, które kompensują pierwotną odpowiedź zapalną. W sepsie mamy do czynienia z utratąregulacji tej wczesnej, prozapalnej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie. W efekcie dochodzi do nadmiernej i nieadekwatnej reakcji zapalnej, powodującej uszkodzenie tkanek i rozsiane niszczenie naczyń włosowatych.
      Mediatory reakcji zapalnej aktywują również układ krzepnięcia. Poza tym substancje wydzielane przez drobnoustroje bezpośrednio uszkadzają śródbłonek, co nasila proces krzepnięcia. Jednocześnie proces septyczny wywiera hamujący wpływ na układ fibrynolizy.
      W miarę nasilania sepsy zaburzenia krzepnięcia postępują. U pacjentów we wstrząsie septycznym koagulopatia narasta gwałtownie, co w badaniach laboratoryjnych manifestuje się wydłużeniem czasu APTT i PT, spadkiem poziomu fibrynogenu, wzrostem poziomu D-dimerów oraz głębokim niedoborem białka C. Kluczowym mediatorem modulującym odpowiedź zapalną, krzepnięcie i fibrynolizę w sepsie jest endogenne białko C. Wykazuje ono działanie hamujące proces krzepnięcia krwi, zwłaszcza w naczyniach mikrokrążenia oraz ma silne działanie przeciwzapalne.

Rozpoznanie
      Sepsę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych.
      Nie ma precyzyjnych markerów biochemicznych sepsy. Podstawowe znaczenie mają niezwłoczne badania mikrobiologiczne krwi /pobiera się co najmniej 2 próbki, w tym jedną przez osobne nakłucie żyły i po jednej z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego> 48 h/ oraz w zależności od przypuszczalnej etiologii wydzieliny z dróg oddechowych, moczu, płynu mózgowo - rdzeniowego, płynu z jamy opłucnej. Dużą rolę w poszukiwaniu ogniska zakażenia mają badania obrazowe - RTG /zwłaszcza płuc/, USG i TK /zwłaszcza jamy brzusznej/.

LECZENIE
      Równolegle należy prowadzić postępowanie przyczynowe i objawowe.
Leczenie przyczynowe

1. Jeśli istnieje taka możliwość, należy usunąć ognisko zakażenia, stosując jak najmniej inwazyjne, skuteczne postępowanie, np. drenaż ropni, usunięcie zakażonych cewników, wszczepionych protez.

2. Antybiotykoterapia.
   Przed rozpoczęciem leczenia p/drobnoustrojowego należy zawsze pobrać materiał do badań mikrobiologicznych. Przy wyborze leku należy uwzględnić jego aktywność przeciwko najbardziej prawdopodobnemu czynnikowi etiologicznemu oraz jego przenikanie do ogniska zakażenia. Po upływie 48-72 h należy zawsze ocenić trafność zastosowanego leczenia, kierując się danymi mikrobiologicznymi i klinicznymi. Czas leczenia zależy od stanu klinicznego chorego, występowania powikłań i czynnika etiologicznego zakażenia. Nie powinien być krótszy niż 7-10 dni.

3. Hamowanie rozwoju reakcji zapalnej.

U osób obciążonych dużym ryzykiem zgonu w przebiegu sepsy, tj.w niewydolności wielonarządowej, wstrząsie septycznym lub w wywołanym przez sepsę zespole ostrej niewydolności oddechowej /ARDS/, należy stosować rekombinowane ludzkie aktywowane białko C /rhAPC/, które zmniejsza śmiertelność. Warunkiem zastosowania rhAPC jest właściwe leczenie standardowe i brak bezwzględnych przeciwwskazań, do których zalicza się: czynne krwawienie wewnętrzne, przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy krwotoczny udar mózgu, zabieg wewnątrzczaszkowy lub w obrębie kanału kręgowego, ciężki uraz głowy w ciągu ostatnich 2 miesięcy, uraz ze zwiększonym ryzykiem groźnego dla życia krwawienia, cewnik w przestrzeni nadoponowej, nowotwór wewnątrzczaszkowy, objawy wgłobienia mózgu. Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C stosuje się tylko w OIT.
Leczenie objawowe

1. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe: Po stwierdzeniu ciężkiej sepsy należy niezwłocznie /jeszcze przed przekazaniem chorego do OIT/ rozpocząć postępowanie, którego celem jest uzyskanie w ciągu pierwszych 6 h:

• ośrodkowego ciśnienia żylnego /OCŻ/ 8-12 mmHg,

• średniego ciśnienia tętniczego> 65mmHg

• diurezy> 0,5 ml/kg/h

• wysycenia tlenem hemoglobiny z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej /SvO2/ > 70%

Postępowanie polega głównie na przetaczaniu dożylnym płynów celem wypełnienia łożyska naczyniowego. Roztwory krystaloidów są równie skuteczne jak roztwory koloidów. Początkowo przetacza się zwykle 500-1000 mI krystaloidów lub 300-500 mI koloidów w ciągu 30 min i powtarza w zależności od wpływu na ciśnienie tętnicze, diurezę i skutki niepożądane /objawy przeciążenia objętościowego/. Jeśli po osiągnięciu docelowych wartości OCŻ w ciągu pierwszych 6 h leczenia wysycenie tlenem hemoglobiny mieszanej krwi żylnej /SvO2/ jest mniejsze niż 70%, zaleca się przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych IKKCZ/, aby uzyskać hematokryt> 30% i /lub zastosować dobutaminę do max dawki 20 ug/kg/min.

2. Leki obkurczające naczynia i zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego: jeśli po przetoczeniu odpowiedniej objętości płynów utrzymuje się hipotensja i hipoperfuzja narządowa /jej wskaźnikiem jest wzrost stężenia mleczanów w surowicy krwi/, należy zastosować leki obkurczające naczynia. Lekami pierwszego wyboru są noradrenalina /0,2-1mg/kg/min/ i dopamina / > 5ug/kg/min!. Jeżeli mimo odpowiedniego podawania płynów i katecholamin utrzymuje się wstrząs, można rozważyć zastosowanie wazopresyny w ciągłym wlewie dożylnym 0,01-0,04 j./min. Przeciwwskazaniem jest wskaźnik sercowy < 2-2,5 l/min/m2. Chorym z małym rzutem serca, mimo właściwego nawodnienia można podawć dobutaminę /2-20 ug/kg/min/. Jeśli współistnieje hipotensja, jednocześnie stosuje się leki obkurczające naczynia.

3. Leczenie niewydolności oddechowej
   Zwykle konieczna jest wentylacja mechaniczna płuc.

4. Leczenie niewydolności nerek
   Zasadnicze znaczenie ma stabilizacja układu krążenia. W razie potrzeby prowadzi się leczenie nerkozastępcze.

5. Kortykoterapia
   We wstrząsie septycznym /ale nie w ciężkiej sepsie bez wstrząsu/ zaleca się podawanie hydrokortyzonu dożylnie 200-300 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych lub we wlewie ciągłym przez 7 dni albo do ustąpienia wstrząsu. Stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego jest nieskuteczne i może być szkodliwe.

6. Leczenie kwasicy
   Wodorowęglan sodu stosuje się, jeśli pH krwi wynosi < 7,15.

7. Kontrola glikemii.
   Po wstępnym ustabilizowaniu stanu chorego z ciężką sepsą, należy utrzymywać glikemię poniżej 150 mg%. Jeśli glikemia jest większa, należy podawać insulinę w ciągłym wlewie dożylnym, pod kontrolą stężenia glukozy, początkowo co 30-60 min.

8. Postępowanie uzupełniające:

1. przetaczanie preparatów krwi:

• koncentratu krwinek czerwonych, jeśli stężenie hemoglobiny jest < 7g/dl, aby osiągnąć stężenie 7,0-9,0 g/dl; wyjątkiem jest wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe, tzn. przetaczanie krwi przy wyższych stężeniach hemoglobiny, jeśli utrzymuje się hipoperfuzja tkankowa, kwasica mleczanowa, czynne krwawienie lub występuje istotna choroba wieńcowa.

• koncentratu krwinek płytkowych, zawsze gdy ich liczba jest < 5000/ml, rozważyć gdy wynosi 5000-30000/ml i zwiększone jest ryzyko krwawienia.

• świeżo mrożonego osocza i krioprecypitatu

2. żywienie - w miarę możliwości drogą dojelitową

3. zapobieganie wrzodom stresowym-podawanie inhibitora pompy protonowej lub antagonisty receptora H2.

4. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo - zatorowej

5. analgosedacja podczas wentylacji mechanicznej płuc, unikanie leków zwiotczających mięśnie

6. leczenie DIC-podstawowe znaczenie ma leczenie przyczynowe sepsy.

Rokowanie
      Istotne znaczenie ma postać kliniczna zakażenia ogólnoustrojowego. Śmiertelność w OIT w sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, we wstrząsie septycznym - 58%.
Piśmiennictwo u autorów.

---