Zakażenia septyczne w Oddziale Intensywnej Terapii
Opiekun grupy:
Mgr Margaretta Gabryszak
Praca grupowa:
Monika Ponomarenkow,
Małgorzata Potrymajło,
Michalina Pawlaczyk,
Anna Pawlikowska,
Jolanta Karpińska,
Martyna Przybył,
Pielęgniarstwo,
grupa IX,
I SUM
Zakażenia septyczne w Oddziale Intensywnej Terapii
Sepsa jest reakcją zapalną organizmu wywołaną przez infekcję bakteryjną, wirusową, lub pasożytniczą. W krótkim czasie może doprowadzić do niewydolności narządów wewnętrznych i śmierci. Często pojawia się w wyniku zakażeń po zabiegu chirurgicznym. Zdradliwość sepsy polega na tym, że jej objawy takie jak gorączka i biegunka są charakterystyczne dla wielu dolegliwości.
W roku 1991 podczas Konferencji Uzgodnieniowej amerykańskich towarzystw medycznych, której przewodniczył Roger Bone, ustalono nową klasyfikację stanów klinicznych dotyczących zakażeń.
Zakażenie (infectio)- to proces patologiczny, przebiegający jako reakcja zapalna na obecność organizmów patogennych lub potencjalnie patogennych w warunkach prawidłowych w sterylnym płynie ustrojowym. Zakażenie można podejrzewać klinicznie lub potwierdzić mikrobiologicznie.
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemie inflammatory response syndrome, SIRS)- jest to proces ogólnoustrojowy, który związany jest z zakażeniem oraz z innymi stanami klinicznymi, np. urazami, oparzeniami, zapaleniem trzustki. SIRS charakteryzuje się występowaniem 2 lub więcej z następujących objawów:
Temperatura ciała poniżej 36ºC lub powyżej 38ºC,
Częstość akcji serca powyżej 90/min.,
Częstość oddechu powyżej 20/min. Lub pCO2 poniżej 32 mm Hg
Leukocyty powyżej 12000/mm³.
Jeżeli SIRS powstaje wskutek potwierdzonego zakażenia lub uzasadnionego podejrzenia zakażenia, to taki stan nazywamy sepsą (skepsis).
Ciężka posocznica (Severe Sepsis)- Posocznica z towarzyszącymi zaburzeniami czynności narządów, upośledzeniem przepływu tkankowego krwi lub hipotonią. Objawami upośledzonego lub zaburzonego przepływu krwi mogą być: kwasica mleczanowa, skąpomocz (diureza <0,5 ml/kg co najmniej przez 1 godzinę) lub zaburzenia świadomości. Hipotonia definiowana jest jako spadek ciśnienia skurczowego <90 mm Hg lub jego obniżenie o 40 lub więcej mm Hg.
Wstrząs septyczny (Septic Shock)- Objawy ciężkiej posocznicy z hipotonią (definicja jak wyżej) utrzymującą się pomimo przetaczania wystarczającej ilości płynów (20-30 ml/kg w ciągu 30 minut) z obecnością zaburzonego przepływu krwi (jak wyżej). Wstrząs septyczny rozpoznawany jest również u chorych bez hipotonii przy stosowaniu leków inotropowych lub obkurczających naczynia krwionośne z jednoczesnymi objawami zaburzonego przepływu krwi lub dysfunkcji narządowej.
Zespół dysfunkcji wielonarządowej (MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome)- Zaburzenia czynności narządów podstawowych dla życia, wymagające interwencji terapeutycznych dla utrzymania homeostazy.
Od roku 2001 obowiązuje nowa klasyfikacja sepsy - PIRO:
P(predyspozycja)- wiek, płeć, choroby towarzyszące, genetyczny polimorfizm;
I(infekcja)- rodzaj patogenu i oporność na leki, umiejscowienie zakażenia;
R(reakcja)- objawy SIRS, markery zakażenia;
O(organy i ich dysfunkcja)- SOFA, MODS, ocena apoptozy, czynność mitochondriów.
Patofizjologia posocznicy.
Ostatnie lata przyniosły istotny postęp w rozumieniu patofizjologii posocznic, szczególnie zależności pomiędzy stanem zapalnym a zaburzeniami hemostazy doprowadzającymi wspólnie do niewydolności wielonarządowej. Uogólniona odpowiedź immunologiczna organizmu na zakażenie lub inne czynniki takie jak uraz czy oparzenia obejmuje aktywację szeregu mediatorów zarówno pro- jak i antyzapalnych. Obecność mediatorów prozapalnych, głównie TNF (tumor necrosis factor - kachektyna) oraz interleukin (głównie IL-1 i IL-6) wraz ze zmienioną, z powodu uszkodzenia przez endotoksyny, aktywnością endotelium naczyń doprowadza do nasilenia procesów krzepnięcia i hamowania endogennej fibrynolizy. Następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami tworzenia i rozpuszczania skrzeplin jest powstawanie mikrozakrzepów, następnie zwiększanie ich rozmiarów (DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) doprowadzające do zmniejszonej perfuzji tkankowej, martwicy tkanek i rozwoju niewydolności wielonarządowej, mogącej ostatecznie powodować zgon. Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że jednym z najważniejszych markerów stopnia zaburzenia hemostazy w przebiegu posocznicy jest stwierdzenie zmniejszonej aktywności białka C, które jest enzymem proteolitycznym i ważnym inhibitorem czynników krzepnięcia Va i Viii. Dzięki aktywności przeciwzapalnej endogenne białko C bierze udział w przerwaniu cyklu wykrzepiania i stanu zapalnego, który charakteryzuje sepsę oraz pomaga w przywróceniu równowagi we wszystkich trzech procesach stanowiących siłę napędową sepsy (wykrzepianie, zahamowanie fibrynolizy, zahamowanie stanu zapalnego).
Czynniki patogenne.
Czynnikami patogennymi wywołującymi zakażenie są:
Bakterie G dodatnie, G ujemne,
Bakterie beztlenowe,
Grzyby,
Wirusy,
Pierwotniaki.
Sepsa stanowi jedną z głównych przyczyn umieralności i chorobowości w oddziałach intensywnej terapii na całym świecie. Ludzie leżący na oddziale intensywnej terapii to ludzie niejako z definicji bardzo ciężko chorzy. Ich odporność jest znacznie osłabiona. Zakażenie występuje po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala. Wystarczy drobne zakażenie i już mikroby przedostają się do krwi, i rozprzestrzeniają się po ustroju. Nie można się zarazić od takiego chorego i nie istnieje na to szczepionka. Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom związanym z zabiegiem operacyjnym, urazem, chorobami nowotworowymi bądź innymi chorobami przewlekłymi faktycznie umiera wskutek sepsy.
Czynniki ryzyka.
Wiek> 70rż,
Wstrząs,
Uraz rozległy,
Śpiączka,
Wcześniej stosowana antybiotykoterapia,
Wentylacja mechaniczna,
Leki modulujące odporność,
Założone cewniki, intubacja,
Przedłużony pobyt na OIT> 3,
Ostra niewydolność nerek
Rozpoznanie
Sepsę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. Nie ma precyzyjnych markerów
biochemicznych sepsy. Podstawowe znaczenie mają niezwłoczne badania mikrobiologiczne krwi - pobiera się co najmniej 2 próbki, w tym jedną przez osobne nakłucie żyły i po jednej z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego> 48 h oraz w zależności od przypuszczalnej etiologii wydzieliny z dróg oddechowych, moczu, płynu mózgowo - rdzeniowego, płynu z jamy opłucnej. Dużą rolę w poszukiwaniu ogniska zakażenia mają badania obrazowe - RTG -zwłaszcza płuc, USG i TK zwłaszcza jamy brzusznej.
Kryteria rozpoznania sepsy
I.A. Obecność zakażenia. Identyfikacja patogennych organizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym
I.B. Podejrzenie zakażenia .Jeden lub więcej z poniższych kryteriów podejrzenia:
1. Obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym.
2. Perforacja narządu wewnętrznego.
3. Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z ropną plwociną (wydzieliną).
4. Zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg żółciowych).
II. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna (3 z 4 kryteriów)
1. Temperatura ciała > 38°C lub <36°C (przy pomiarze pod pachą lub w ustach dodać 0.5°).
2. Częstość tętna > 90/min
3. Częstość oddechu >20/min. lub paCO2 < 32 mmHg albo zastosowanie respiratora z powodu ostrej niewydolności oddechowej
4. Leukocyty > 12 000 mm3 lub < 4 000 mm3 lub >10% niedojrzałych neutrofili w obrazie różnicowym.
III. Obecność dysfunkcji narządowej spowodowanej przez sepsę (przynajmniej jeden narząd)
KRĄŻENIE
Ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mmHg lub średnie < 70 mmHg przez co najmniej 1 godz. pomimo:
• Właściwego podawania płynów (oznacza to podawanie bolusa płynów krystaloidowych >500 ml lub koloidowych > 200 ml w ciągu 30 min.)
• Odpowiedniego stanu nawodnienia (OCŻ > 8 mmHg lub PCWP > 12 mmHg
lub potrzeba podawania leków kurczących naczynia krwionośne przez co najmniej
1 godz. dla podtrzymania ciśnienia tętniczego skurczowego > 90 mmHg lub średniego > 70 mmHg
ODDYCHANIE
Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO2/FiO2 < 250 i PCWP < 18 mmHg lub przy zapaleniu płuc lub innych schorzeniach układu oddechowego PaO2/FiO2 <200 i PCWP <18 mmHg
UKŁAD NERKOWY
Diureza < 0.5 ml/kg/godz. przez 2 godz. mimo właściwego przetaczania płynów lub
Kreatynina w surowicy > 2x górny limit normy laboratoryjnej. Przy wcześniejszej niewydolności nerek (poziom kreatyniny >2 x norma) musi być obecne inne kryterium
UKŁAD HEMATOLOGICZNY
Ilość płytek < 100 000 mm3 lub spadek ilości płytek o 50% w porównaniu do najwyższej wartości stwierdzonej w poprzednich 3 dniach
METABOLIZM - kwasica tkankowa określona przez:
Poziom mleczanów > 1.5 x górny limit normy laboratoryjnej lub pH <7.30 lub BE <-5.0 mEq/l
Czynniki szerzenia się zakażeń na OIT:
szczególny rodzaj pacjenta,
inwazyjne techniki leczenia i monitorowania,
częste stosowanie wentylacji mechanicznej (64% w badaniach EPIC),
szczególne cechy wewnątrzoddziałowej flory bakteryjnej oraz prawidłowy monitoring bakteriologiczny.
Pacjent
Pacjent oddziału intensywnej terapii jest najczęściej chorym, u którego zawiodły metody tradycyjnej terapii w oddziałach zachowawczych lub zabiegowych a jego stan gwałtownie pogorszył się lub był pierwotnie ciężki. Chory taki często podlegał wielokrotnym operacjom lub doznał urazu wielonarządowego. Równie częstym wskazaniem do leczenia w OIT jest pełnoobjawowy wstrząs różnego pochodzenia.
Tak więc pacjentów leczonych w OIT charakteryzuje krytyczny stan ogólny połączony z istotnymi zaburzeniami homeostazy wewnątrzustrojowej. Należą do nich w szczególności zaburzenia układu odpornościowego, niewydolność układu oddychania i krążenia, a często również innych narządów tworząc obraz zespołu dysfunkcji wielonarządowej (MODS). Dodatkowo chorzy prezentują różny stopień zaburzeń neurologicznych, aż do stanu głębokiej nieprzytomności, co jest przyczyną zaburzonych odruchów obronnych. Obserwowane zmiany są często nasilane przez niewłaściwy lub nieadekwatny sposób odżywienia krytycznie chorych, co zamyka błędne koło niewłaściwej odpowiedzi immunologicznej. Szczególną grupę leczonych stanowią również chorzy z pierwotnym zaburzeniem odpowiedzi obronnej (AIDS, nowotwory) trafiający do OIT.
Inwazyjne techniki monitorowania i leczenia
Przedstawiony wyżej krytyczny stan pacjenta wymaga stosowania szczególnych metod monitorowania. Obejmują one nieinwazyjne m.in. pomiary przebiegu krzywej EKG, saturacji mieszanej krwi żylnej czy zawartości końcowowydechowego dwutlenku węgla. Jednak dla dokładnego bilansowania stanu chorego niezbędne są metody inwazyjnych pomiarów ośrodkowego ciśnienia żylnego, inwazyjnego, ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego i ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, czy rzutu serca metodą przezprzełykową. Monitorowanie hemodynamiczne jest uzupełnione o zgłębnikowanie pęcherza moczowego oraz często zgłębnikowanie żołądka.
Każda z tych metod niesie w sobie zagrożenia bakteriologiczne, które mają wpływ na stan pacjenta leczonego w OIT.
Krytycznie chorzy podlegają najczęściej kaniulacji jednego lub kilku naczyń centralnych. W warunkach planowych powinna ona przebiegać z zachowaniem zasad jałowści chirurgicznej po zabezpieczeniu pola zabiegu serwetami operacyjnymi. Poleca się stosowanie wieloświatłowych cewników poliuretanowych lub teflonowych o ścianach impregnowanych chemioterapeutykami (chlorheksydyna, klindamycyna, związki srebra). Wymiany cewników należy dokonywać wyłącznie przy stwierdzeniu infekcji okolicy kaniulacji lub przy podejrzeniu odcewnikowej infekcji krwiopochodnej. W przypadku kiedy kaniulacja centralna była wykonana w warunkach ratunkowych cewnik należy jak najszybciej usunąć zastępując go innym wprowadzonym nową drogą w warunkach określonych wyżej.
Wiele problemów stwarza zabezpieczenie zewnętrzne miejsca wkłucia. Można zastosować miejscowo Betadynę oraz opatrunek z jednej warstwy gazy przyklejony specjalnym rodzajem wysokoprzenikliwej folii. Zmiana opatrunku musi następować nierzadziej niż co 24 godziny lub każdorazowo w przypadku przemoczenia.
Nieprawidłowo wykonana kaniulacja naczyń centralnych jest w 40-60% odpowiedzialna za zakażenia krwi.
Zgłębniki żołądkowe (sondy) powodują w znacznej części dysfunkcję zwieraczy przełyku pozwalając na stosunkowo łatwą komunikację pomiędzy florą jamy ustnej i żołądka.
Klinicznie niezwykle istotna jest jednak możliwość tzw. regurgitacji czyli cofania się treści żołądkowej, a często żołądkowo-dwunastniczej (refluks) do dróg oddechowych. Ma to szczególne znaczenie w warunkach podwyższenia wartości pH śródżołądkowego. Dochodzi często do takich sytuacji przez stosowanie tzw. profilaktyki ostrych stresowych owrzodzeń żołądka (antiacida, cymetydyna, ranitydyna).
Podwyższenie fizjologicznego pH ułatwia rozwój bakterii Gram (-), a w przypadku regurgitacji mikroaspirację do dróg oddechowych i w konsekwencji zapalenie płuc. Inną możliwością niezwykle groźnego uogólnienia takiej kolonizacji może być zaburzenie przepływu podśluzówkowego w żołądku i translokacja (przesunięcie) bakterii do krążenia.
Cewnikowanie pęcherza jest obok pomiarów ciśnienia tętniczego najistotniejszym wskaźnikiem hemodynamicznym. Niestety, znaczna częstość wykonywania zabiegu powoduje naruszenia standardu jałowej kaniulacji pęcherza i niesie znaczne konsekwencje bakteriologiczne. Możliwym źródłem zakażenia jest również kolonizacja worka zbierającego mocz, a także przepłukiwanie cewnika moczowego i stosowanie worków zbierających bez zastawki odcinającej możliwość odpływu skolonizowanego moczu zwrotnie do pęcherza. Również cystoskopia i pobieranie moczu do badań, o ile nie są dokonywane w warunkach jałowości, prowadzą do poważnych zagrożeń. Tak więc cewnikowanie pęcherza powinno przebiegać z zachowaniem aseptyki, a standardowym cewnikiem u najciężej poszkodowanych powinien być cewnik silikonowy, zmniejszający możliwość adhezji bakterii do ścian kaniuli.
Szczególne techniki leczenia pacjentów w OIT najczęściej wiążą się z opisaną wyżej kaniulacją dużych naczyń i wykorzystywaniem takiego dostępu do różnego typu wspomagania funkcji życiowych. Dla przykładu kontrapulsacja wewnątrzaortalna, hemofiltracja czy inwazyjne pomiary ciśnienia śródczaszkowego niosą w sobie ryzyko infekcji florą wewnątrzodziałową i przestrzeganiu aseptyki tych zabiegów wymaga szczególnych, często trudnych do spełnienia warunków. Jednak jeszcze bardziej niebezpieczne, bo standardowo stosowane, są wlewy kroplowe jak i stosowanie różnego rodzaju pomp infuzyjnych pozwalających na kalibrowane przetoczenia najsilniej działających leków. Najczęściej występującymi bakteriami związanymi z przewlekłością stosowanych wlewów są gronkowce koagulazoujemne, gronkowce złociste oraz Candida sp. i enterokoki. Oczywista jest również możliwość zainfekowania przetaczanych płynów lub rzadziej infuzji płynów zakażonych. Jednak kolonizacja przetaczanych płynów jest często nieuchronna w miarę trwania leczenia (czynnik czasu!). Gram (-) bakterie Enterobacter, Citrobacter Serratia czy Pseudomonas są najistotniejszymi czynnikami ryzyka z możliwością wywołania bakteriemii.
Istotnymi warunkami poprawienia bezpieczeństwa wykorzystywania dostępów centralnych jest stosowanie filtrów przeciwbakteryjnych, częsta wymiana układów infuzyjnych (co 24-48 godz.) oraz minimalizacja liczby dodatkowych połączeń (tzw. kraników) w układzie. Każde wolne wejście kranika powinno być zabezpieczone jałowym korkiem.
Miarą zagrożeń standardowych w OIT procedur monitorujących jest zagrożenie posocznicą , które ilustruje tabela nr 1.
Tab.1. Odsetkowy związek pomiędzy zakażeniem pierwotnym a przyczyna posocznicy
Drobnoustrój |
Płuca |
Przewód pokarmowy |
Układ moczowy |
Linia naczyniowa |
Staphylococcus aureus |
22,1 |
6,0 |
10,1 |
46,1 |
Gronkowce CNS |
3,4 |
<0,1 |
1,7 |
14,9 |
Streptococcus haemolyticus |
3,8 |
<0,1 |
1,9 |
4,2 |
Streptococcus pnumoniae |
26,6 |
1,0 |
0,1 |
<0,1 |
Escherichia coli |
13,7 |
30,0 |
51,9 |
4,4 |
Pseudomonas Aeruginosa |
5,0 |
5,0 |
4,2 |
2,6 |
Wentylacja mechaniczna
Połowa pacjentów oddziałów intensywnej terapii podlega wentylacji mechanicznej. Pomimo, że etiologia niewydolności oddechowej i w następstwie wentylacji mechanicznej jest często wtórna, wikłając np. wstrząs hipowolemiczny zagrożenia epidemiologiczne są w każdym przypadku podobne i wynikają z samego faktu zastosowania wentylacji mechanicznej. W ciągu ostatnich 5 lat ustalono, że wentylacja mechaniczna może stanowić istotny czynnik epidemiologiczny pogarszania ogólnego stanu chorych leczonych wentylacja mechaniczną. Ogólnie ilustrując proces patofizjologiczny można stwierdzić, że stosowanie klasycznych objętości oddechowych (10-12 ml/kg c.c.) i standardowych ciśnień szczytowych 35-45 cm H2O wentylacji mechanicznych doprowadza do uszkodzenia płuca na poziomie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej (VILI -Ventilatory Induced Lung Injury). Jej uszkodzenie indukuje cały szereg procesów na terenie płuc zmierzających do uszkodzenia mechanicznego ich struktury oraz wynikające z zapadania i rozdymania niektórych kompartmentów płucnych pojawianie się w krążeniu mediatorów zapalenia (interleukiny, TNF-alfa, pochodne kwasu arachidonowego, czynnik aktywujący płytki krwi i in.) Zjawisko to noszące nazwę biotraumy może zapoczątkować lub nasilić istniejący stan chorobowy doprowadzając do zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS). Tak więc kolonizacja płuc lub istnienie na ich terenie lokalnego procesu zapalnego na skutek wentylacji mechanicznej może doprowadzać do uogólnionych infekcji. To ważne stwierdzenie w znacznej części tłumaczy termin zapaleń płuc związanych z wentylacja mechaniczną (VAP-Ventilatory Acquired Pnuemonia), które w znacznej części dotyczą wentylowanych mechanicznie pacjentów.
Wysoka śmiertelność 13-55% wśród chorych z VAP jest obecnie lepiej rozumiana w świetle wyżej przedstawionych faktów. Wczesne postacie tego zapalenia (do 7 dni) są wywoływane najczęściej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catharallis. Jednak od trzeciej doby pobytu narasta kolonizacja a następnie infekcja bakteriami Gram(-) z rodziny Enterobacteriacae, Pseudomonas sp., czy Acinetobacter. Niedobory fibronektyny śluzówkowej narastające w miarę ciężkości stanu chorego powodują przyleganie bakterii do ścian oskrzeli i w skojarzeniu z wyżej opisanymi procesami uogólnianie się infekcji. Oprócz tradycyjnych objawów zapalenia płuc ważne znaczenia w diagnostyce VAP ma płukanie oskrzelowo-płucne wykonywane na drodze bronchoskopii. Stwierdzenie powyżej 10 tys. bakterii w 1 ml popłuczyn wraz z 5% granulocytów obojętnochłonnych potwierdzają rozpoznanie. Tabela nr 2 prezentuje odsetkowy udział bakterii w etiologii VAP stwierdzany przez jeden z ośrodków amerykańskich (Louisville).
Tab.2. Procentowy udział bakterii w respiratorowym zapaleniu płuc
Czynnik etiologiczny |
Częstość występowania (%) |
Staphylococcus aureus |
26,6 |
Pseudomonas sp |
24,8 |
Enterobacter sp. |
11,8 |
Escherichia colli |
7,2 |
Klebsiella sp. |
7,0 |
Streptococcus sp. |
4,4 |
Serratia sp. |
4,0 |
Tak znaczna częstość występowania w VAP Staphylococcus aureus przy potencjalnej metycylinooporności tych bakterii w środowisku OIT nie zawsze znajduje potwierdzenie w warunkach krajowych, gdzie jeszcze często florą dominującą są bakterie Gram(-).
Sygnalizowana wyżej konieczność wentylacji mechanicznej związana jest z intubacją lub tracheotomią wśród chorych OIT. Nawet jeżeli ten zabieg nie jest połączony z oddychaniem mechanicznym stwarza dla pacjentów OIT znaczne ryzyko. Wynika ono z warunków zabiegu wśród leczonych szerokospektralną antybiotykoterapią. Doraźna intubacja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji dolnych dróg oddechowych dwoinkami zapalenia płuc jak i Haemophilus influenzae. W miarę przedłużania intubacji ryzyko transmisji infekcji wzdłuż rurki intubacyjnej narasta, a głównymi czynnikami są Pseudomonas sp. Oraz Enterobacteriacae. Dodatkowym od niedawna uświadamianym czynnikiem ryzyka jest zaleganie wydzieliny ponad balonikiem uszczelniającym rurki, która staje się przyczyną, pomimo braku fizycznej łączności, VAP lub zapalenia płuc. Stosowanie ciągłego odsysania wydzieliny zmniejsza to zagrożenia (tzw. rurki Hi-Lo).
Przedłużona intubacja utrudniając fizjologiczną komunikację z zatokami przynosowymi może stać się również źródłem infekcji bakteryjnej bakteriami tlenowymi i beztlenowcami oraz Candida sp.
Innym problemem, który należy zasygnalizować w związku z wentylacja mechaniczną oraz bierną tlenoterapią jest szerzenie się infekcji wewnątrzoddziałowych przez najczęściej nierozbieralne płuczki wodne nawilżające tlen. Są one źródłem typowej flory wewnątrzoddziałowej (przede wszystkim Pseudomonas sp.) powodując kolonizację pacjenta. Znacznie lepsze, niestety również droższe, są zamknięte systemy nawilżania posługujące się jałowymi, jednorazowymi zbiornikami wody destylowanej. Jednak optymalne jest stosowanie rozpylania cząsteczek do rozmiarów 0,5-3 mm w nawilżaczach ultradźwiękowych. Dopiero tak drobne cząsteczki nie powodują upośledzenia funkcji aparatu rzęskowego oskrzeli i utrzymują właściwe proporcje żel-zol odpowiedzialnej za prawidłowe oczyszczanie oskrzeli i funkcje antybakteryjną oskrzeli.
Zaburzenia nawilżania gazów medycznych stanowią więc dodatkowy, znaczny a często nieuświadamiany czynnik ryzyka zakażeń wewnątrzszpitalnych. W intensywnej terapii stosuje się kondensatory ciepła i wilgoci, które kondensują wydechową parę wodna w temperaturze dróg oddechowych. Dodatkowe zastosowanie bipolarnych błon polipropylenowych powoduje że urządzenia te czasami obiegowo nazywane filtrami oddechowymi mają właściwości przeciwbakteryjne (skuteczność eliminacji E.coli 99%), przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze.
Niezwykle istotnym źródłem zakażeń wewnątrzoddziałowych w OIT jest toaleta drzewa oskrzelowego nazywana obiegowo odsysaniem. Optymalne wymagania zakładają stosowanie jednorazowych cewników w warunkach pełnej jałowości. Często warunki ekonomiczne nie pozwalają na ten idealny model. Być może na bazie takich rozważań PTZS dopuszcza stosowanie tego samego cewnika przez 24 godziny po każdorazowym przepłukiwaniu wodą destylowaną i przechowaniu w warunkach aseptycznych. Firmy medyczne proponują tzw. zamknięte systemy do odsysania. Poprawiają one aseptykę zabiegu lecz często są niewystarczające pod względem dokładności toalety jak i dość drogie (konieczność wymiany co 12-24 godziny).
Szczególne cechy flory bakteryjnej
Pacjenci hospitalizowani w OIT zazwyczaj są poddawani antybiotykoterapii w oddziałach zachowawczych i zabiegowych. Leczenie to ma zazwyczaj charakter terapii empirycznej. W konsekwencji często, również w OIT, zachodzi konieczność zastosowania chemioterapeutyków o znacznej sile działania "w ślepo". W innych przypadkach znany patogen nie podlega konwencjonalnemu leczeniu i lekarze OIT sięgają po leki o rozszerzonym spektrum. Wszystkie te fakty powodują selekcjonowanie w OIT szczepów bakterii Gram(-) i Gram(+), a czasami również grzybów o znacznej zjadliwości i wysokiej oporności na tradycyjne rodzaje i stężenia antybiotyków.
Wśród bakterii wytwarzających beta-laktamazy występujących w OIT należy wymienić gronkowce koagulazoujemne i dodatnie (do 85% szczepów), pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (ok. 60% szczepów), Pseudomonas sp, Acinetobacter sp. czy Bacteroides fragilis gdzie produkcja beta-laktamaz dotyczy 90% szczepów. Innym sposobem powstawania oporności podnoszonym w ostatnich latach jest modyfikacja enzymatyczna antybiotyków aminoglikozydowych przez bakterie Gram(-) gronkowce i enterokoki. Modyfikacja działania antybiotyków polega na powstawaniu różnych pochodnych aminoglikozydu i utracie powinowactwa do docelowego rybosomu lub możliwości transportu do wnętrza komórki bakteryjnej (Pseudomonas, Serratia, Enterococcus).
Z klinicznego punktu widzenia w naszym kraju ciągle jeszcze istotne znaczenie w OIT mają bakterie Gram(-), pomimo że tendencja ta w krajach zachodniej Europy się zmienia. Prawdopodobną przyczyną nieco odmiennego profilu bakteryjnego polskich OIT były ograniczenia w dostępności niektórych chemioterapeutyków. Obecnie najważniejsze z nich to Acinetobacter (szczególnie Acinetobacter baumani) i Pseudomonas (najczęściej spotykany Pseudomonas aeruginosa oraz P.putida i cepacia) oraz wysokooporne szczepy Sternotrophomonas maltophilia. Standardowe leczenie tych wysokoopornych szczepów zazwyczaj obejmuje stosowanie cefalosporyn III i IV generacji oraz karbapenemów, jednak niestety stwierdza się narastanie oporności również na te leki. O skali zagrożenia bakteriami Gram(-) niech świadczy fakt, iż Pseudomonas o serotypie P 12 jest oporny na wszystkie znane antybiotyki.
Równie niebezpieczne dla pacjentów OIT jest narastanie oporności bakterii Gram(+) spośród których najczęściej stwierdza się występowanie gronkowców. Bakterie te w przypadku oporności na standardową metycylinę często posiadają zdolność wytwarzania zmodyfikowanych białek w miejscu wiązania większości antybiotyków (tzw. PBP-2a pencillin binding protein). Ten typ szczepów wykazuje oporność na makrolidy, linkozamidy, aminoglikozydy i chinolony oraz wszystkie antybiotyki beta-laktamowe i karbapenemy. Podobne cechy wytwarzania PBP posiadają również występujące w środowisku OIT Streptococcus pneumoniae oraz streptokoki grupy D (enterokoki), a szczególnie Enterococcus faecium wykazujący pełną oporność na wszystkie aminoglikozydy. Bakterie te wymagają stosowania znacznie wyższych stężeń antybiotyków, a określenie skuteczności ich działania zazwyczaj wymaga oznaczenia minimalnego stężenia hamującego ich wzrostu (MIC) i zastosowania wielokrotności stwierdzanych stężeń MIC. Zazwyczaj w terapii stosuje się połączenia ampicyliny i gentamycyny oraz glikopeptydy (wankomycynę i teikoplaninę). Pojawiają się doniesienia o stwierdzaniu enterokoków opornych również na te antybiotyki (tzw. typ Van A). Szczególną cechą bakterii Gram(+) jest również ich "przyczepność" do powierzchni z tworzyw sztucznych (kaniule, rurki intubacyjne) z wytworzeniem otoczki (glycocalix) utrudniającej penetrację antybiotyków. Spośród innych typów bakterii istotnych w wywoływaniu infekcji wewnątrzoddziałowych w OIT należy również wymienić bakterie beztlenowe wywołujące 5% bakteriemii przy ograniczonych możliwościach antybiotykoterapii (penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz, karbapenemy i metronidazol) i trudnych warunkach identyfikacji mikrobiologicznej.
Być może na skutek konieczności coraz bardziej złożonej antybiotykoterapii w OIT w ciągu ostatnich lat stwierdza się prawdziwą ekspansję zakażeń grzybiczych. Co prawda 90% z nich wywołuje Candida albicans ale coraz częściej pojawiają się oporne gatunki Candida glabrata, kruzei czy lusitanie. Uogólnienie się grzybicy na skutek jej nie rozpoznania lub błędnego leczenia warunkuje niezwykle wysoką śmiertelność sięgającą 80% leczonych.
Infekcje bakteriami atypowymi czy wirusami mają w praktyce OIT nieco mniejsze znaczenie od wyżej wymienionych, choć pojawiając się nierozpoznane w leczeniu najciężej poszkodowanych mogą przesądzić o niepomyślnym rokowaniu.
Zapobieganie zakażeniom
Pomimo niezwykłej złożoności problemu zakażeń szpitalnych radykalną poprawę w ich zwalczaniu można uzyskać stosunkowo prostymi metodami. Niewątpliwie do najważniejszych należy prawidłowa procedura mycia rąk po każdym kontakcie z chorym oraz stosowanie odzieży ochronnej, masek twarzowo-nosowych i rękawiczek. W przypadku infekcji enterokokami ręce personelu stają się głównym źródłem infekcji szpitalnych. Jednak prawidłowe mycie rąk (chirurgiczne) zabiera personelowi OIT zbyt dużo czasu, dlatego należy w tych oddziałach stosować specjalne środki chemiczne (np. roztwory chlorheksydyny) skracające procedurę mycia.
Należy jednak pamiętać, że skuteczne działanie tych środków nie jest natychmiastowe i odpowiada praktycznie czasowi odparowania cieczy z rąk (wyschnięcia rąk !).
Kolejnym prostym środkiem zmniejszenia liczby zakażeń jest działalność dydaktyczna uświadamiająca personelowi medycznemu każdego szczebla przebieg dróg przenoszenia zakażeń. Zrozumienie istoty problemu często jest ważniejsze od wszystkich działań instytucjonalnych.
Ważnym elementem zmniejszania liczby zakażeń jest opracowanie w każdym oddziale standardów procedur inwazyjnych np. kaniulacji naczyń, cewnikowania pęcherza i in. czy zasad śródoperacyjnej profilaktyki antybiotykami.
Inne działania są bardziej złożone i wymagają współpracy różnych ogniw organizacyjnych szpitala: administracji, pionu analityki medycznej i kierowników oddziałów. Ich rolą jest wspólne ustalenie postępowania w różnych sytuacjach klinicznych, procedur postępowania z pacjentami o różnych postaciach klinicznych infekcji, a także ustalenie tzw. profilu bakteriologicznego poszczególnych placówek szpitala w tym w szczególności OIT i bloku operacyjnego. Ta wiedza pozwala na rozróżnienie ze znacznym prawdopodobieństwem kolonizacji (pojawienie się potencjalnie patogennych bakterii w więcej niż dwóch badaniach bakteriologicznych pobranych z różnych biocenoz przy braku ogólnych objawów infekcji) od zakażenia. Prowadzony regularnie monitoring bakteriologiczny szczególnie istotnych punktów szpitala jak i personelu (w Polsce brak uregulowań prawnych!) pozwala na optymalizację leczenia i właściwy dobór chemioterapeutyków.
Wiele emocji w świetle obecnych tendencji humanizacji procesu leczniczego budzi izolacja chorych i zakaz odwiedzin. Należy stwierdzić, że istnieje, szczególnie w medycynie intensywnej kilka sytuacji, w których takie postępowanie jest konieczne. Najczęściej izolacja dotyczy pacjentów zakażonych wieloopornymi szczepami szpitalnymi. Dotyczy to również chorych po przeszczepach narządów, z potwierdzoną infekcją metycylinoopornym Staphylococcus aureus oraz z aktywną gruźlicą i rozległymi oparzeniami. Inne przypadki należy analizować indywidualnie pamiętając jednak, iż 80% infekcji wewnątrzoddziałowych wynika z przenoszenia patogenów przez personel.
Leczenie
Leczenie chorego z ciężką posocznicą lub wstrząsem septycznym powinno być prowadzone w oddziale intensywnej terapii. Podstawowym celem leczenia jest utrzymanie właściwego utlenowania tkankowego. Wyniki leczenia zależą od skuteczności i szybkości reagowania na zachodzące zmiany stąd niezwykle istotne jest prowadzenie właściwego monitorowania i diagnostyki.
Monitorowanie powinno obejmować we wszystkich przypadkach stały pomiar:
· częstości serca
· zapisu ekg
· częstości oddechów
· utlenowania krwi tętniczej metodą pulsoksymetrii
· pomiaru ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną (co 15-20 minut)
· ciepłoty ciała
· diurezy (poprzez założony cewnik)
· ośrodkowego ciśnienia żylnego (kaniulacja żyły centralnej) (co 1 godzinę)
Diagnostyka obejmuje regularne powtarzanie oznaczeń (częstość zależy od stanu chorego):
· morfologii krwi (leukocyty z rozmazem, erytrocyty, Hct, Hg, płytki) - co 12 godzin,
· gazometrii (krew tętnicza) - początkowo co 1-2 godziny, następnie co 8 godzin lub częściej
· mleczanów - co 12 godzin
· elektrolitów - co 8 godzin lub częściej
· glikemii - co 6 godzin lub częściej
· osmolarności osocza - co 12 godzin
· pełnego układu krzepnięcia (z poziomem fibrynogenu, czasu protrombinowego, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji = czas kaolinowo-kefalinowy, produktów degradacji fibrynogenu - FDP lub D-dimerami, jeśli możliwe to antytrombiny III i aktywności białka C) - co 12 godzin
· białka C-reaktywnego - co 12 godzin
· kreatyniny - co 12 godzin
· transaminaz - co 12 godzin
· białka całkowitego - co 24 godziny
· badania ogólnego moczu - co 24 godziny
Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje pobranie (jeśli to możliwe przed włączeniem antybiotyków):
· krwi (co najmniej 2 razy)
· BAL-u (płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe)
· moczu
· wymazu z odbytu
· płynu mózgowo-rdzeniowego (przy objawach oponowych)
· materiału z jam ciała (przy obecności drenów), ran
· kaniul, cewników (przy ich wcześniejszej obecności)
Ponadto u każdego chorego konieczne jest wykonanie przy przyjęciu do OIT i później w razie potrzeby następujących badań:
· Rtg klatki piersiowej
· USG jamy brzusznej
· Echo serca.
W leczeniu chorych z ciężką posocznicą i wstrząsem septycznym należy uwzględnić:
· poprawę perfuzji tkankowej - poprzez wlewy dożylne krystaloidów (0,9% NaCL, płyn Ringera) lub koloidów (5% albuminy, plazma) - 20-30 ml/kg w ciągu 30 minut, jeżeli brak poprawy - ponowne przetoczenie krystaloidów lub koloidów (20-30 ml/kg w ciągu 30 minut), brak poprawy - przetaczanie dalszych objętości krystaloidów lub koloidów pod kontrolą pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (utrzymanie CVP>10 mmHg) lub pomiaru ciśnienia krwi w tętnicy płucnej (utrzymanie ciśnienia w tętnicy płucnej na poziomie 12-15 mmHg). W razie spadku hematokrytu <30% wskazane przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.
· terapię oddechową - od początku tlenoterapia bierna przez maskę. Intubacja dotchawicza i stosowanie oddechu zastępczego, gdy narastają objawy zaburzeń utlenowania: tachypnoe + spadek Sat O2<92% przy oddychaniu powietrzem, znaczny wysiłek oddechowy, spadek prężności tlenu w krwi tętniczej <70 mmHg, wzrost różnicy pęcherzykowo-tętniczej >40 mmHg. Intubacja konieczna również przy utrzymującej się hipotonii i konieczności przetaczania dużych objętości płynów (po ok. 60 ml/kg) z powodu zagrażającego obrzęku płuc.
· podaż katecholamin - leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od wlewu dopaminy w dawkach od 10 do 20 mcg/ /kg/min wlewu, w razie konieczności dołączany jest wlew epinefryny (w dawce wzrastającej od 0,05 do 0,3 mcg/kg/min wlewu, wyjątkowo dawka może być zwiększana do 5 mcg/kg/min) lub norepinefryny w dawce od 0,05 do 5 mcg/kg/min wlewu. Leczenie jest kontynuowane poprzez dołączenie do wlewu dopaminy lub norepinefryny wlewu dobutaminy w dawce 5-25 mcg/kg/min.
· antybiotykoterapia - cefalosporyny III generacji (ceftriakson 100 mg/kg co 24 godziny, cefotaksym 50 mg/kg co 8 godzin lub cefuroksym 50 mg/kg co 8 godzin) często w połączeniu z aminoglikozydami, następnie leczenie celowane. W razie podejrzenia zakażenia gronkowcami lub enterokokami dołączenie vancomycyny lub przy niewydolności nerek teikoplaniny, przy podejrzeniu zakażeń beztlenowcami - dołączenie metronidazolu. W przypadku posocznic o etiologii Gram (-) wywołanej przez szczepy oporne na penicyliny i cefalosporyny (szczepy wytwarzające beta-laktamazę) konieczne stosowanie penicyliny z inhibitorem (piperacylina+tazobaktam) lub karbapenemów (imipenem, meropenem). Ostateczny wybór antybiotykoterapii zależy od stanu pacjenta, przyczyn wywołujących (uraz, oparzenie, zakażenie), zaburzeń odporności (neutropenia), wcześniejszego leczenia (zabiegi operacyjne), wcześniejszych hospitalizacji, niewydolności nerek lub wątroby.
· wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-zasadowych, poziomu glikemii oraz hemoglobiny
· wyrównywanie zaburzeń hemostazy - u dzieci bez cech rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego wlew heparyny 5-15 jednostek/kg/godzinę pod kontrolą czasu kaolinowo-kefalinowego (ok. 35-45 sekund), w przypadku objawów rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego przetaczanie świeżo mrożonego osocza (10 ml/kg co 8 godzin). - immunoterapia - ma na celu zmniejszenie aktywności lub produkcji mediatorów zapalnych. Próby stosowania przeciwciał monoklonalnych przeciwko TNF, endogennych antagonistów interleukiny czy kortykosteroidów nie dały do chwili obecnej wystarczających dowodów by stosować je w sposób standardowy w leczeniu ciężkich posocznic.
Rokowanie
Istotne znaczenie ma postać kliniczna zakażenia ogólnoustrojowego. Śmiertelność w OIT w sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, we wstrząsie septycznym - 58%.
Bibliografia:
Anestezjologia Intensywna Terapia 2008; 4: 232-236 Zakażenia szpitalne w Oddziale Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Anna Bartoszko-Tyczkowska, Wojciech Gaszyński, Agnieszka Baranowsk1, Ewa Tyczkowska-Sieroń
Dyk D., Wołowicka L. Anestezjologia i intensywna terapia
Łysenko L. Zakażenia szpitalne u dorosłych leczonych na oddziałach intensywnej terapii w: Zakażenia szpitalne red.Przondo-Mordarska A.
Rybicki Z. Zakażenia szpitalne. Wstrząs septyczny .Niewydolność wielonarządowa red.Jastrzębski J. 174-239
13