Jama Brzuszna

• Znajomość anatomii topograficznej jest warunkiem prawidłowej oceny zdjęć przeglądowych jamy brzusznej. Ważne jest czy dany narząd ma strukturę litą, czy zawiera płyn lub gaz. Gaz w żołądku, w niektórych częściach jelita grubego sprawia że ta narządy są dobrze widoczne.Tłuszcz otaczający torebkę nerkową pomaga w uwidocznieniu tych narządów.

• Ruchomość narządów przestrzeni zaotrzewnowej jest znacznie mniejsza przez co są one bardziej narażone na urazy.

W przestrzeni zaotrzewnowej znajdują się:

• Nerki

• Nadnercza

• Zstępujący i dalszy odcinek dwunastnicy

• Okrężnica wstępująca i zstępująca

• Mięśnie biodrowo lędźwiowe

• Aorta brzuszna

W przestrzeni wewnątrzotrzewnowej leżą:

• Żołądek

• Jelito cienkie (bez w/w cześci dwunastnicy)

• Okrężnica (bez w/w części)

• Wątroba

• Pęcherzyk żółciowy

• Trzustka

• Śledziona

Narządy wewnątrzotrzewnowe można podzielic ze względu na umiejscowienie w umownych kwadratach jamy brzusznej:

• PGK- wątroba, pęcherzyk żółciowy

• LGK- żołądek, śledziona

• PDK - kątnica

• LDK- esica

Metody obrazowania poszczególnych narządów

• Żołądek: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, badania kontrastowe, TK, TK z kontrastem

• Jelito cienkie: Kontrastowe(baryt), zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

• Jelito grube: RTG przeglądowe, badanie kontrastowe,

• Wątroba: TK, USG, MR i badania izotopowe

• Pęcherzyk żółciowy: Najczęściej USG, ECPW-Endoskopowa chalangiopankreatografia

• wsteczną lub PCh- przezskórna cholangiografia

• Trzustka: trudna do zobrazowania: TK z kontrastem, ECPW, USG

• Sledziona: USG,TK

• Nerki: Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, USG, Urografia dożylna, TK

• Moczowody: zdjęcia urograficzne

• Nadnercza: TK, MR

• Pęcherz moczowy: zdjęcie przeglądowe, badanie urograficzne,USG

• Aorta: USG metodą Dopplerowską ,TK, MR, arteriografia

• Uraz jamy brzusznej(tępy)

• Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej w pozycji stojącej i leżącej

• TK jamy brzusznej i miednicy małej

Tomografia komputerowa

• Jest metodą badania radiologicznego dającą obraz poprzecznych lub skośnych warstw ciała przez przepuszczenie przez nie wiązek promieniowania rentgenowskiego pod różnymi kątami na detektory a następnie za pomocą komputera odtworzenie obrazu na monitorze.

Systemy tomografii komputerowej

• Tradycyjny- stół z pacjentem jest przesuwany skokami, umożliwiając zobrazowanie kolejno po sobie następujących, wybranych przekrojów ciała. Pomiędzy ekspozycjami pacjent swobodnie oddycha.

• System spiralnej TK- ciągła rotacja lampy i automatyczny, stały przesuw stołu. Badanie w fazie bezdechu. Znaczne skrócenie czasu badania, większe możliwości przetwarzania obrazu (prezentacja trójwymiarowa, wirtualna endoskopia).

USG

• Ultradźwięki umożliwiają :

• uwidocznienie powierzchni granicznych narządów i tkanek miękkich bez użycia środków kontrastujących,

• nieinwazyjne, atraumatyczne badanie pacjentów,

• określanie wymiarów badanych narządów, głębokości ich położenia, wyznaczanie powierzchni ich przekrojów,

• oglądanie narządów w ruchu,

• uzyskanie informacji o przepływie krwi.

Zasada działania USG

• Fala ultradźwiękowa o natężeniu nieszkodliwym dla pacjenta i badającego jest przekazywana w głąb ciała ludzkiego za pomocą przetwornika piezoelektrycznego.

• Nadajnik pobudza przetwornik do krótkotrwałej tłumionej oscylacji.

• Jeśli to mechaniczne drganie napotyka na swojej drodze granicę między narządami, nieciągłość w biologicznej tkance, jamy wypełnione płynem, zwapnienia, pęcherzyki powietrza albo ciała obce to część energii zostaje odbita, pozostała część przechodzi dalej.

• Przetwornik odpowiada na mechaniczne drganie fali odbitego echa wytworzeniem odpowiedniego sygnału elektrycznego.

• Sygnał ulega przetworzeniu na sygnał luminancji na ekranie kineskopu

• Na podstawie korelacji między punktem świecącym na ekranie a odległością przebytą przez falę ultradźwiękową w tkance powstaje obraz organizacji warstw napotykanych przez wiązkę ultradźwiękową w kierunku, w którym został skierowany przetwornik.

Rezonas Magnetyczny

• Wykorzystywane są własności magnetyczne jąder atomu wodoru-protonów.

• Umieszcza się pacjenta w silnym polu magnetycznym wystarczającym do niewielkiego namagnesowania poszczególnych tkanek. Podstawą selekcji danej warstwy jest zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego, czyli pochłaniania impulsów fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej przez jądra atomowe umieszczone w stałym polu magnetycznym. Wysłane w kierunku pacjenta leżącego wewnątrz magnesu impulsy pobudzające są pochłaniane tylko przez tę warstwę, która spełnia warunek rezonansu. Następstwem rezonansowego pochłaniania impulsu fali jest powstanie wewnątrz warstwy wirującego pola magnetycznego, które może być wykryte przez cewki otaczające ciało pacjenta. Na podstawie sygnału echa komputer oblicza rozkład amplitudy sygnału w płaszczyźnie warstwy, co odpowiada otrzymaniu mapy składowej poprzecznej wektora magnetyzacji protonów.

• Bezwzględne przeciwwskazania do MR stanowią: rozrusznik serca, ferromagnetyczny klips naczyniowy na tętnicach mózgowych lub w ich bezpośrednim sąsiedztwie, odłamek metalowy w oku lub w okolicy narządów ważnych dla życia, nieusuwalny neurostymulator oraz metalowy lub elektroniczny implant uszny, zaszyte pod skórą miniaturowe aparaty słuchowe.

Środki cieniujące stosowane w rentgenodiagnostyce

• Są to substancje pochłaniające promieniowanie rentgenowskie, bardziej lub mniej niż otaczające tkanki ciała.

• Środki cieniujące negatywne,

• Środki cieniujące pozytywne.

Środki cieniujące negatywne

• Mały współczynnik pochłaniania promieni X

• Powietrze,

• Tlen,

• Podtlenek azotu,

• Dwutlenek węgla,

• Gazy szlachetne.

Środki cieniujące pozytywne

• Znacznie bardziej niż tkanki ciała pochłaniają promieniowanie X

• Bar,

• Jod,

• Pierwiastki o wysokich liczbach atomowych.

Środki nierozpuszczalne w wodzie

• Siarczan baru(baryt)- badanie kontrastowe przewodu pokarmowego.

• Olejowe środki cieniujące (mieszanina estrów etylowych, kw. tłuszczowych oraz jodowego oleju makowego-Lipiodol ultrafluid)- sialografia, limfografia.

Powikłania po podaniu środków cieniujących

• odczyny idiosynkratyczne,

• odczyny nieidiosynkratyczne,

• odczyny mieszane.

Odczyny idiosynkratyczne ( anafilaktoidalne )

• Występują nagle, naśladując reakcje alergiczne. Nie zależą od dawki.

• Pokrzywka i świąd,

• Skurcz oskrzeli, obrzęk krtani,

• Wstrząs.

Odczyny nieidiosynkratyczne

• Mają podłoże chemotoksyczne, osmotyczne lub bezpośrednio związane z toksycznością narządową. Zależą od dawki, drogi i miejsca podania, stężenia oraz budowy środka cieniującego.

• Ból przy wstrzyknięciu,

• Spadek RR,

• Wpływ na częstość akcji serca,

• Wymioty,

• Objawy neurotoksyczne,

• Uszkodzenia naczyń.

Wolne powietrze w jamie otrzewnowej

(pneumoperitoneum)

• Oznacza istotne zagrożenie związane zazwyczaj z perforacją przewodu pokarmowego (np. powikłanie ciężkiego urazu zewnętrznego)

• Rozpoznanie pneumoperitoneum na zdjęciu przeglądowym:

• Należy wykonać zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej (chory stoi lub siedzi kilka minut) i leżącej ( jako pierwsze, chory leży na lewym boku) leżąca na plecach (często jedyna pozycja w której można zrobić u chorych po ciężkim urazie) oraz typowe zdjęcie klatki piersiowej.

Objawy

• Objaw podwójnej ściany-gaz zawarty w jamie otrzewnowej oraz w pętlach jelita obrysowuje obie powierzchnie ściany jelita (co najmniej 1 litr powietrza w otrzewnej)

• Powietrze przywątrobowe

• Objaw trójkąta-przestrzeń wolnego powietrza pomiędzy trzema pętlami jelita

• Powietrze w przestrzeni zaotrzewnowej (retropneumoperitoneum

Przyczyny:

• Uraz- najczęściej penetrujące do w/w przestrzeni urazy zewnętrzne, ciężkie urazy ze złamaniem kości miednicy

Śledziona

• Jest najczęściej uszkodzonym organem jamy brzusznej, u ok 25% pacjentów z urazem jamy brzusznej można wykazać w TK uszkodzenie śledziony. W badaniu fizykalnym można wyczuć obecne wzmożenie napięcia powłok brzusznych w lewym górnym kwadrancie j.b (50-60%) oraz spadek RR (30%)

• TK (z kontrastem również) jest metodą wyboru dla obrazowania tego typu urazów, czułość 95%

Wątroba

• Po śledzionie drugim narządem jamy brzusznej który ulega uszkodzeniu jest wątroba (ok. 30%). Uraz prawego płata jest częstszy niż lewego, tylnego segmentu prawego płata najcześciej. Śmiertelność z powodu tępego urazu sięga miedzy 8-25% i często jest związana z masywnym, niekontrolowanym krwawieniem. TK służy do oceny rozmiarów krwawienia.

Trzustka

• Urazy trzustki występują w ok. 3-10% urazów brzucha.

Mechanizm urazu:

• Wynika z ucisku między kręgosłupem i ścianą jamy brzusznej podczas gwałtownego ucisku na ta okolicę. Urazy śledziony często wystepują razem z innymi co łączy się z wysoka śmiertelnością ok25%. 50% smiertelnośc urazów śledziony wynika z masywnego krwawienia z naczyń trzewnych.

• TK trzustki może byc prawidłowe po urazie nawet do 12 godzin dlatego w przypadku watpliwości należy po tym czasie wykona powtórne badanie szczególnie jeżeli inne wyniki badań na to wskazują.

Nerki

• Urazy nerek występują w ok 15-40% urazów jamy brzusznej. TK jest wymagane tylko w przypadku wielonarządowym urazie. TK jest niejako mniej obciązającym badaniem niż dożylna urografia którą stosuje się dla uwidocznienia uszkodzen nerek

CT uwidacznia:

• Ogólne uszkodzenie nerek

• Głębokość uszkodzeń kory nerek

• Ilość niedokrwionego obszaru nerek

• Stan układu kielichowo-miedniczkowego

• Rozmiar okołonerkowego krwawienia

Jelita

• Urazy jelit nie są częste (5%). Mogą ujawniać się jako wynik bezpośredniego ucisku pomiędzy ścianą jamy brzusznej a kręgosłupem (podobnie jak w urazach trzustki). Rozmiar tych uszkodzeń bywa różny od miejscowych krwawień do całkowitego uszkodzenia ściany jelit. Najczęściej dotyczy to dwunastnicy, rzadziej jelita cienkiego oraz grubego.

• Jednak konsekwencje niezdiagnozowanego urazu mogą byc poważne i prowadzą do zapalenia otrzewnej które posiada wysoką śmiertelność.

• Objawy urazu często są subtelne. Należy poszukiwać:

• Powietrza poza pętlami jelita

• Ucieczki kontrastu z przewodu pokarmowego

• Nieciągłości ścian

• Nacieków wokół tkanek miękkich

• Pęcherz-często towarzyszy urazom miednicy. Hematuria jest bardzo częstym objawem 95%. Pełny pęcherz jest bardziej narażony na urazy niż pusty.

---