Urazy jamy brzusznej

Statystyka

25% urazów ciała

u 52 % mnogie

(towarzyszą obrażeniom innych okolic)

Rokowanie: śmiertelność

izolowany uraz brzucha - 5-15%

współistniejący uraz brzucha - 58%

Podział

• 1. Tępe

-

nie następuje uszkodzenie powłok,

zwykle następuje uszkodzenie narządów
miąższowych (śledziona i wątroba -najczęściej),
nerki, trzustka (rzadziej).

• Czasem może nastąpić uszkodzenie innych

narządów na skutek dociśnięcia do kręgosłupa.

• Czasem uraz powoduje oderwanie - np.

pekniecie krezki, przerwanie przepony.

Podział

2.

Przeszywające

-

następuje przerwanie

ciągłości powłok. W ranach kłutych,
postrzałowych - każdy narząd wewnętrzny może
zostać uszkodzony. W ranach postrzałowych -
może nastąpić uszkodzenie narządów
wewnętrznych przez fale udarową wywołaną np.
otarciem pocisku o powierzchnie ciała.

Podział

1.

Pojedyncze

= izolowane,pojedynczych

narządów

2.

Mnogie

Czynniki utrudniające rozpoznanie

obrażenia narządów j.brzusznej:



umiejscowienie narządu



przykrycie siecią



trudności w interpretacji napięcia mięśniowego

(w urazie czaszki , w upojeniu alkoholowym, po zażyciu narkotyków lub w urazach

kręgosłupa)

Główne zagrożenia

1. krwotok z narządów miąższowych
2. zapalenie otrzewnej po uszkodzeniu

przewodu pokarmowego

Postępowanie

• Podstawowym badaniem jest pomiar

ciśnienia, tętna, diurezy godzinowej
(norma 50 ml/h, spadek poniżej 30 ml/h
świadczy o znacznym upośledzeniu
przepływu krwi przez nerki).

• 1. Pierwsza pomoc
• 2. Transport do szpitala

Bardzo ważny jest dokładnie

zebrany wywiad

• rodzaj urazu
• jego kierunek
• siłę urazu
• czas jaki upłynął od jego zaistnienia

• utrata świadomości
• wymioty

Należy obejrzeć ewentualne zranienia,

zadrapania, podbiegnięcia krwawe na skórze,

sprawdzić czy w badaniu palpacyjnym występują

patologiczne opory i bolesność.

Postępowanie cd.

• Opukiwanie - można wykryć powietrze w

jamie brzusznej -

odgłos bębenkowy w

prawym podżebrzu znoszący stłumienie

wątroby

• Osłuchiwanie - brak perystaltyki w

porażeniu jelit z powodu krwawienia do
jamy otrzewnej, perforacji przewodu

pokarmowego lub nagromadzenia się krwi
w przestrzeni zaotrzewnowej

• Badanie per rectum - wykrywanie krwi,

bolesności, oporów

Postępowanie cd.

RTG przeglądowe jamy brzusznej

:

• (a) obecność powietrza pod przeponą -

perforacja przewodu pokarmowego ! operacja

• (b) wysokie ustawienie przepony - płyn w jamie

otrzewnej

• (c) płaska lewa kopuła przepony + hausty jelit

nad przepon

ą - rozerwanie przepony i obecność

trzew w jamie

opłucnej

USG jamy brzusznej

-

obecność płynu !

operacja

Postępowanie cd.

Tomografia komputerowa

- wykrywanie

uszkodzeń narządów wewnętrznych i krwiaków

Badania dodatkowe

(monitorowanie stanu i

przygotowanie do operacji):

• 1. morfologia
• 2. oznaczenie grupy krwi
• 3. jonogram
• 4. układ krzepnięcia
• 5. gazometria

Postępowanie cd.

• 6. amylazy - wzrost w uszkodzeniach trzustki
• 7. zawartość alkoholu we krwi
• 8. ilość moczu (norma na godzine: 30-50 ml)
• 9. ciśnienie krwi
• 10. tętno
• 11. hematokryt
• 12. ośrodkowe ciśnienie żylne (norma: 5-8 cm

H2O)

Postępowanie cd.

Diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej

wykonywane np. gdy nie można zrobić
USG:

Cewnikowanie i opróżnienie pęcherza

moczowego

Urazy poszczególnych

narządów jamy brzusznej

Rany powłok

• Rany kłute bądź cięte penetrujące do jamy

otrzewnej a stan chorego pozwala na

obserwację



przygotowanie do zabiegu

operacyjnego

• gwałtowny krwotok, wylewanie się treści

jelitowej



laparotomia ze wskazań

pilnych (rany postrzałowe)

• zranienia powłok nie penetrujące do jamy

otrzewnej



zaopatrzenie anatomiczne

Urazy narządów

zawierających światło

Urazy żołądka

• Ulega uszkodzeniu po urazach przenikających

(obraz podobny do przedziurawienia wrzodu
trawiennego) a także tępych (krwiak ściany,
rozerwanie naczyń ściany



martwica)

• miejsce najczęstszego pęknięcia:

– więzadła i krzywizna mniejsza
– przednia ściana w pobliżu wpustu i odźwiernika

• Leczenie polega na wycięciu rany lub martwiczo

zmienionego odcinka i zeszyciu.

Urazy dwunastnicy

Morfologia:
stłuczenia, krwiak śródścienny, pęknięcie
niecałkowite i całkowite, martwica ściany

• uszkodzeniu może ulec zarówno część

zewnątrz jak i wewnątrzotrzewnowa

• uszkodzeniu części zewnątrzotrzewnowej

towarzyszą objawy podobne jak w
perforacji wrzodu

Urazy dwunastnicy

• uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej

przebiega podstępnie. Objawy pojawiają
się niekiedy dopiero po 12 h

• bóle jąder
• głęboki ból w nadbrzuszu
• krwawe wymioty
• później dołączają objawy zapalenia otrzewnej
• wysoka śmiertelność sięgająca 60 – 80 %

Diagnostyka

• w badaniu per rectum – trzeszczenia
• w Rtg - powietrze w jamie brzusznej , odma

pozaotrzewnowa, pęcherzyki gazu
( “ piankowaty obraz przestrzeni z zatarciem
zarysów nerki pr.i m. lędźwiowo-udowego),
doustne podanie środka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie

Urazy jelit

• ulega uszkodzeniu przyciśnięte do

kręgosłupa lub w wyniku urazu

przenikającego

• najbardziej narażone na uszkodzenie jest

jelito ufiksowane (zgięcie dwunastniczo –

czcze, jelito końcowe, zgięcie wątrobowe i

śledzionowe okrężnicy, wejścia do worków
przepuklinowych)

• obraz zapalenia otrzewnej
• w przypadku oderwania krezki



krwotok

Leczenie

• zeszycie lub resekcja oraz zespolenie

odcinków o dobrym ukrwieniu

• jelito grube uszkodzone po prawej stronie

można zeszyć pierwotnie jeśli wcześnie
wykryto uszkodzenie

• po stronie lewej zaleca się zespolenie z

wyłonieniem dogłowowego odcinka o

charakterze odbarczającym lub samo

wyłonienie

Urazy odbytnicy

• uszkodzeniu może ulec część zewnątrz

(częściej, urazy okolicy krocza ze

złamaniem kości krzyżowej i guzicznej,

zgorzel ściany odbytnicy) i

wewnątrzotrzewnowa (kałowe zapalenie
otrzewnej)

• Objawy :

– wzmagający się ból dolnej okolicy brzucha
– niedoczulica okolicy kroczowej

Urazy odbytnicy

• Diagnostyka:

– badanie per rectum : krew na palcu i

bolesność zagłębienia odbytniczo –
macicznego lub odbytniczo

– pęcherzowego

– Rtg : złamania kości

Urazy odbytnicy - leczenie

• Drenaż okolicy przedkrzyżowej i

kolostomia odbarczająca powyżej

Uszkodzenia narządów

miąższowych

Uszkodzenia śledziony

• uraz lewego podżebrza
• najczęściej pęknięcie śledziony

– jednoczasowe (rozerwanie śledziony o różnym

nasileniu)

– dwuczasowe (początkowo dochodzi do krwotoku

podtorebkowego, a następnie do pęknięcia torebki i
wylewu krwi do jamy otrzewnowej)

• objawy : ból lewego podżebrza, przyśpieszenie

tętna,  RR, wstrząs, objawy podrażnienia
otrzewnej

– obrona mięśniowa, objaw

Blumberga

Uszkodzenia śledziony

• leczenie :

– dawniej usuwano całą śledzionę ( podatności na

posocznicę o piorunującym przebiegu)

– rozległe pęknięcie (otoczenie śledziony siatką z

wchłanialnego tworzywa, ucisk siatki zatrzymuje
krwawienie i umożliwia zrost pęknięć)

– śledziona oderwana od szypuły naczyniowej

(autogenny przeszczep śledziony - kawałki śledziony
owija się siecią większą, naczynia z sieci wrastają do
tkanki śledzionowej, która podejmuje słabą czynność
śledziony)

Uszkodzenia wątroby

• rzadko odosobnione uszkodzenie, znacznie częściej

ulega uszkodzeniu z innymi narządami

• rozróżniamy :

– uszkodzenia torebki
– uszkodzenia miąższu na różnej głębokości
– uszkodzenia penetrujące do wnęki wątroby (połączone z

uszkodzeniem dróg żółciowych i naczyń wnęki)

• początkowo dominują objawy wstrząsu, potem dołączają

się objawy zapalenia otrzewnej (spływanie krwi i żółci)

• ból o różnym nasileniu umiejscowiony w okolicy prawego

podżebrza

• przepona nieruchoma, ustawiona wysoko

Uszkodzenia wątroby

• leczenie :

– polega przede wszystkim na powstrzymaniu

krwawienia

– mniejsze pęknięcia można zeszyć
– większe pęknięcia można powstrzymać

tamponadą (packing) polegającą na ucisku
gazowymi chustami, po 3 dniach ponownie
otwiera się jamę brzuszną i usuwa chusty

Uszkodzenia trzustki

• uszkodzenia stosunkowo rzadkie
• rozróżniamy :

– stłuczenia miąższu z powstaniem krwiaka podtorebkowego
– rozerwanie torebki z ograniczonym zniszczeniem, krwotokiem do

miąższu i otaczających tkanek

– pęknięcie całkowite z rozerwaniem trzustki

• objawy : bolesność uciskowa przy kręgosłupie i/lub

rozwijające się powoli zapalenie otrzewnej

• jeżeli proces martwiczy ulegnie ograniczeniu, objawy

wygasają

• po pewnym czasie w miejscu urazu może pojawić się

torbiel rzekoma trzustki

Uszkodzenia trzustki

• leczenie :

– zeszycie trzustki
– drenaż jej okolicy
– częściowa resekcja uszkodzonego narządu

Urazy narządu moczowego

Urazy nerki

• rodzaje:

– powierzchowne rozerwanie miąższu bez uszkodzenia

dróg moczowych – krwiak okołonerkowy

-

uszkodzenie głębokie, z rozerwaniem dróg
moczowych

– krwiak i zaciek moczowy

• objawy:

-

masywnego wstrząsu hipowolemicznego

Sprawdzić czy druga nerka jest sprawna przed

przystąpieniem do operacji!

Urazy nerki

• Diagnostyka :

– urografia
– angiografia t. nerkowej
– TK

Postępowanie chirurgiczne powinno być

nastawione na zachowanie narządu włącznie
z przeszczepem nerki w okolicę biodrową

Urazy pęcherza moczowego

• dotyczyć mogą części pozaotrzewnowej i

wewnątrzotrzewnowej

• uraz części wewnątrzotrzewnowej to zwykle

uraz tępy, powoduje pęknięcie pęcherza



szybko narastające zapalenie otrzewnej, brak

parcia na mocz i brak rozstrzeni pęcherza mimo
bezmoczu

• złamane kości miednicy powodują uraz

pęcherza w części pozaotrzewnowej



krwawy

bezmocz (uszkodzona szyja pęcherza), lub

zaciek moczowy do przestrzeni załonowej

Urazy pęcherza moczowego

• Badaniem rozstrzygającym (wewnątrz lub

zewnątrzotrzewnowe uszkodzenie) jest
cystografia mikcyjna (??)

Urazy pęcherza moczowego

• Leczenie:

– zeszycie pęcherza i cystostomia nadłonowa

na okres 14 dni