BÓL GŁOWY

Opis

Ból głowy nie jest jednostką chorobową, ale objawem, powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy, twarzy lub szyi. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy, różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny; (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle, ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną, ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczy­nówkowy (.subarachnoid hemorrhage - SAH), krwotok śródmózgowy, krwiak podtwardówkowy, guz mózgu, ropień mózgu, zapalenie opon mózgo­wo-rdzeniowych, zapalenie tętnicy skroniowej, encefalopatię nadciśnienio­wą oraz jaskrę.

Wywiad

Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. Ponie­waż informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu, konieczne jest uważ­ne i konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3.5.l). Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisu­ją swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"), jego charakteru (ostry, tępy, pulsujący), dynamiki (nagły czy narastający stopnio­wo), lokalizacji (połowiczy, obejmujący okolicę potyliczną, czołowo-skro­niową, twarz, kark i szyję), przebiegu (nasilający się, słabnący, stały), czasu trwania (minuty, godziny, dni), czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. ból prowokowany przez wysiłek fizyczny, zmęczenie, spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku), dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem), przebytych urazów głowy, infekcji (liczne stany zapalne, łącznie z neuroinfekcjami, mogą być przyczyną bólu głowy), narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla), przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze, AlDS, nowotwór), stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy, antykoagulantami, środkami odurzającymi - np. kokaina lub amfeta­mina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból, zaburzenia widzenia, gorączka, nudności i wymioty, stan splątania lub zmącenia, chro­manie żuchwy, zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne).

Objawy kliniczne sugerujące poważną etiologię bólu głowy

Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit, kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości.

Ocena czynności życiowych. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. skroniowej, w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry), wielkość i reaktywność źrenic, ruchomość gałek ocznych (ce­chy porażenia n. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n. II i krwotoczki w obrębie siatkówki).

Szyja. Upewnić się, czy nie ma sztywności karku.

Badanie neurologiczne. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości, objawów móżdż­kowych, odruchów głębokich. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe.

Badania diagnostyczne

Morfologia i biochemia. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego, metabo­licznego lub toksycznego podłoża schorzenia. Sprawdzić stężenie elek­trolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub, jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbó­lowych. Badania dodatkowe mogą być pomocne, jeśli sugeruje to wy­wiad (np. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi).

OB. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej.

Badania obrazowe. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki, zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy, z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki.

Nakłucie lędźwiowe. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku; jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH, do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.1). Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH, udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK.

Badanie ciśnienia śródgałkowego. Wskazane, jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14.2).

Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji

Do przyczyn bólu głowy, które wymagają natychmiastowego działania, należą: SAH, krwiak nad- lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4.2), malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3.3), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.1), encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH; zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka; u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczo-żylna. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym, niezwykle silnym bólem głowy, któremu towarzyszy sztywność karku, neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor, śpiączka). Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle głowy; istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku, prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy.

Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki

Na rozpoznanie guza mózgu, ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy, głęboko umiejscowiony ból głowy, pojawiający się po przebudzeniu, zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14.3). Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14.2). Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15.2).

Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym

Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości, jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii, przewlekłych lub nawracających. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników; stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. Ból głowy narasta na ogół stopniowo. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu; takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych, linii zygzakowatych (tzw. linie fortyfikacyjne) lub falistych, niedowidzenia połowicznego; zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający, pulsujący ból głowy. Może obejmować całą głowę, jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową; rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach.

W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. wino, czekoladę). Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności, wymioty, drażliwość, bladość.

Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy, szumem w uszach, zaburzeniami widzenia, ataksją), oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej; jednostronnemu bólowi głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III), hemiplegiczna (porażenie połowicze, afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy, utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin.

Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego, tępego bólu, opisywanego jako ucisk opasujący głowę; utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r.ż.; silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa, łzawienie oka, niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. Jak wskazuje nazwa, bóle występują w skupieniach, trwających od 15 min do 4 godz., często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Inne przyczyny

Podłożem bólu głowy, z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego, może być zespół popunkcyjny, który ujawnia się po 48 godz. po nakłuciu lędźwiowym. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi; TK głowy uwidacznia wówczas wąskie, szczelinowate komory. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych.

Leczenie

Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia, przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie, co 4 godz. przez 3 tygodnie, (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem, należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową).

Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne; prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s.c) i dihydroergotamina (DE - 0,5-1 mg i.m lub i.v.). Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie; nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony układu pokarmowego, jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych, ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych, chorobami nerek, wątroby i naczyń obwodowych. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine, 10 mg i.v) lub metoklopramidem (Reglan, 10 mg i.v.). DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo. Ponadto zarówno prochlorperazyna, jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne.

Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu, podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.m.), kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i.v. lub predizon w dawkach stopniowo malejących, rozpoczynając od 80 mg p.o.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg .i.v., i.m. lub s.c., petydyna 1 mg/kg i.v. lub i.m.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta.

Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i.m. lub i.v.), sumatriptan (6 mg s.c.), wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów, pacjentów których zawiodły inne metody leczenia.

W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki, jeśli pacjent dobrze je toleruje), odpowiednie nawodnienie, sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej, pdawany we wlewie i.v. w ciągu 1 godz.). Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu, doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch), tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z bólem głowy, którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki, wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki, u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie, jeśli ból głowy się nasili, wystąpią zmiany stanu psychicznego, zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną.

1

---