OSTRY BÓL BRZUCHA

Opis

Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany, często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nad­brzuszu (związany ze schorzeniami żołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby i dróg żółciowych), w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy, odbytnicy i/lub miednicy). Ból trzewny wywołuje też często re­akcję ze strony układu autonomicznego, np. wymioty, tachykardię, brady­kardię i spadek ciśnienia tętniczego.

Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzu­cha, mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadran­tów: prawym górnym, lewym górnym, prawym dolnym lub lewym dolnym. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni, zwane obroną mięś­niową.

Wywiad

Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje nie­zdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym, bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi, krwawienie z przewodu pokarmowego, martwica lub zawał jelit, zakażenie w obrębie jamy brzusz­nej). Należy ustalić początkową lokalizację bólu, jak również jego promie­niowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany, który staje się rozlany, sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej), początek bólu (nagły, stopniowo nasilający się), częstotliwość (stały, przerywany), czas trwania, charakter (kurczowy, osty), czynniki wy­zwalające lub łagodzące (posiłki, wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka, wymioty, biegunka, zaparcie, zaburzenia dyzuryczne, upławy, krwawienie). Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku, trwający dłużej niż 6 godz., jest to objaw poważny, który może wymagać interwencji chirurgicznej. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wska­zuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego, natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego.

Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu), przeprowa­dzonych badań, diagnozy i leczenia. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny wywiad ginekologiczno-polożniczy. Trzeba też zwrócić uwa­gę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego, układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hema­tologiczne (kwasica cukrzycowa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. ostra przerywana porfiria). Istotne są informacje na temat stosowanych le­ków (leki przeciwgorączkowe, immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu, przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozwa­żyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych).

Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krez­ki, przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych.

Badanie fizykalne

Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych, szczególnie w razie wątpliwości diagno­stycznych.

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczu­cie, objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość, sinica) i po­cenie się. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni, poruszają się i zmieniają pozy­cję w czasie bólu, podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach, często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrze­ni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą, pochyloną do przodu.

Ocena czynności życiowych. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowa­nie, jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Zmierzyć tempe­raturę ciała (pomiar w odbytnicy).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę, bladość powłok i suchość błon śluzowych.

Klatka piersiowa. Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddy­chaniu. Osłuchując stwierdzić, czy szmer pęcherzykowy nie jest osła­biony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dol­nych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha).

Jama brzuszna. Ważne jest, aby pacjent leżał płasko, z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mię­śni brzucha). Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha, blizn (po zabiegach operacyjnych), oporów patologicznych (zbadać kanały udo­we i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin), rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne), zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe, rozstępy) czy też widocznej perystaltyki. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha, ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych, tar­cia, zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). Opuki­wanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli, rozpo­czynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. Określić miejsca bolesności przy palpacji, obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta; często pojawia się grymas bólu).

Badanie per rectum. Ocenić występowanie nieprawidłowych mas, szczelin, bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi.

Badanie narządów miednicy. Badanie przeprowadzić delikatnie, oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia, tkliwość przy badaniu szyjki macicy, powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza.

Badanie męskich narządów płciowych. Ocenić obecność przepuklin, nie­prawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego.

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia, odwodnienia i niedokrwistości. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia, jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłasz­cza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji).

Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pa­cjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne), glukozy, azotu mocznikowego, kreatyniny, wapnia. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe.

Amylaza i lipaza. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki, ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego, nie­wydolność nerek, urazy twarzy).

Test ciążowy. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dole­gliwościami bólowymi w podbrzuszu.

Badania obrazowe. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Badanie ogólne moczu. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawod­nienia (ciężar właściwy).

Gazometria krwi tętniczej. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach nie­wydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

Badanie EKG. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi).

Zgłębnikowanie żołądka. Wskazane u wszystkich chorych z objawami nie­drożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewo­du pokarmowego.

Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klat­ki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy, a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze, na­leży podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stoją­cej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podej­rzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej, przydatne może być zdjęcie w pozycji leżą­cej na boku.

Ultrasonografia. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby, dróg żółciowych, nerek oraz tętnia­ków aorty. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskaza­na w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki.

Inne badania. W wybranych przypadkach może być przydatne wykona­nie badań endoskopowych przewodu pokarmowego, kontrastowych ba­dań radiologicznych, tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusz­nej.

Leczenie

Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. Pacjent powi­nien pozostać na czczo, dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej.

W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha, ponie­waż leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Sugeruje się, że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą na­wet ułatwić badanie. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta, u którego podejrzewa się poważne scho­rzenie.

Kryteria hospitalizacji

Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem, niskim ciśnie­niem tętniczym, toksemią, objawami otrzewnowymi, chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą, przyjmujący leki steroidowe, w podeszłym wieku). Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. Należy dążyć do przeprowa­dzenia konsultacji chirurgicznej u każdego pacjenta, u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia; wielu chorych wymaga badań i obserwa­cji szpitalnej, nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. Gdy stan chorego na to pozwala, można go wypisać ze szpitala, przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych.

1

---