Ból brzucha
Ból brzucha
Ból brzucha
Ból brzucha jest nieswoistym objawem wielu chorób
narządów jamy brzusznej, a także zlokalizowanych poza nią.
Ostry ból brzucha o charakterze somatycznym, który
pojawia się nagle lub którego natężenie narasta w ciągu
kilku dni.
Przewlekły ból brzucha ma zwykle charakter trzewny i
trwa miesiącami lub latami (>6 – 12 miesięcy)
Patofizjologiczna klasyfikacja bólu
- ból somatyczny
- ból trzewny
- ból odniesiony
Ból somatyczny
Jest skutkiem pobudzenie receptorów bólowych otrzewnej ściennej i
ściany brzucha. Receptory związane z przewodzeniem tego
rodzaju bólu odbierają bodźce wywołane pociąganiem, cięciem,
uciskiem i zmianą temperatury
Charakterystyka bólu somatycznego
ostry
przedłużający się
dobrze ograniczony
zwykle o nagłym początku
nasilany przez ruch, kaszel, głęboki oddech i zmianę pozycji
najwyraźniej odczuwany jest w miejscu zmienionym chorobowo
może mu towarzyszyć wzrost napięcia jamy brzusznej i inne
objawy otrzewnowe spowodowane zapaleniem otrzewnej ściennej
Ból trzewny
Jest skutkiem pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i
otrzewnej trzewnej. Receptory te są pobudzane przez takie bodźce jak
rozciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury. Ból nie jest
związany jednak z bezpośrednio z działaniem bodźca bólowego.
Charakterystyka bólu trzewnego
tępy,
przemijający,
kolkowy,
słabo zlokalizowany,
narastający stopniowo,
często towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności, wymioty,
pocenie się) lub dyskomfort,
często zlokalizowany symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowej jamy
brzusznej,
nasila się w spoczynku.
Ból odniesiony
Jest odczuwany w miejscu odległym od
uszkodzonych narządów wewnętrznych,
powierzchownie, w obrębie skóry lub
mięśni. Jest dobrze zlokalizowany i
odczuwany w okolicy odpowiadającej
dermatomom unerwionym przez ten
segment rdzenia kręgowego, do
którego dochodzą włókna dośrodkowe
trzewne unerwiające chory narząd.
Ból ostry
1.
choroby żołądka i jelit – perforacja wrzodu trawiennego,
zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja jelit,
niedrożność jelit – zadzierzgnięcie przepukliny, skręcenie,
zawęźlenie, zamknięcia światła jelita ciałem obcym lub
nowotworem, ostre stany zapalne żołądka i jelit, zapalenie
lub perforacja uchyłków jelita grubego, zapalenie uchyłka
Meckla
2.
choroby wątroby, trzustki i śledziony – ostre zapalenie
trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa,
zapalenie dróg żółciowych i wątroby, stany prowadzące do
ostrego przekrwienia wątroby (zakrzepica żył wątrobowych,
niewydolność serca, pęknięcie śledziony,
Ból ostry
3.
choroby układu moczowo-płciowego – kamica moczowa, ostre
odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, ciąża
pozamaciczna, skręt lub torbiel przydatków, zapalenie przydatków,
4.
choroby metaboliczne – ketonowa kwasica cukrzycowa, porfiria, mocznica,
5.
choroby alergiczne – nadwrażliwość pokarmowa, obrzęk naczynioruchowy,
6.
zatrucie toksynami egzogennymi (ołowiem, arsenem, rtęcią, muchomorem
sromotnikowym)
7.
choroby naczyń – zator tętnicy krezkowej, zakrzepica żył trzewnych,
rozwarstwienie aorty brzusznej,
8.
choroby narządów klatki piersiowej (choroba wieńcowa, zapalenie mięśnia
sercowego i osierdzia, zapalenie płuc i opłucnej, zator tętnicy płucnej)
9.
choroby układu krwiotwórczego – plamica Schoenleina-Henocha,
10.
choroby gruczołów wydzielanie wewnętrznego ( niedoczynność
przytarczyc, rak rdzeniasty tarczycy, przewlekła niewydolność nadnerczy,
przełom tyreotoksyczny, enteropatia cukrzycowa, przełom nadnerkowy,
przełom hiperkalcemiczny
Ból przewlekły
Może mieć podłoże organiczne lub czynnościowe
przyczyny czynnościowe (zespół jelita drażliwego, dyspepsja
czynnościowa, przewlekły czynnościowy ból brzucha)
przyczyny organiczne – przewlekłe zapalenie błony śluzowej
żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy, choroba refleksowa przełyku, kamica pęcherzyka
żółciowego i dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie trzustki,
nowotwory narządów jamy brzusznej, przewlekłe nieswoiste
choroby zapalne jelit, niedokrwienne, popromienne i przebiegu
kolagenoz zapalenie jelit, choroby infekcyjne i pasożytnicze jelit
(gruźlica, promienica, gardiaza, tasiemczyca, glistnica,
włośnica, zapalenie schyłków), przewlekłe zapalenie wątroby,
celiakia, zaburzenia trawienia dwucukrów , choroby kręgosłupa
i stawów krzyżowo-biodrowych (zmiany zwyrodnieniowe,
zapalenia, nowotwory), choroby układu nerwowego
(stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból)
Rozpoznanie
U pacjenta zgłaszającego się z powodu bólu brzucha
należy przede wszystkim wykluczyć „objawy
alarmujące” ze strony przewodu pokarmowego. Ich
obecność wymaga niezwłocznej diagnostyki.
U osób < 45 roku życia bez objawów alarmujących
można rozważyć rozpoznanie choroby czynnościowej
przewodu pokarmowego na podstawie cech klinicznych
określonych w Kryteriach Rzymskich II.
Tylko 5% chorych z ostrym bólem brzucha wymaga
hospitalizacji i tylko niektórzy z nich wymagają leczenia
operacyjnego.
Badanie podmiotowe
1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności od
jego lokalizacji
Prawy górny kwadrant brzucha – drogi żółciowe i
wątroba (kolka żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego,
ostre zapalenie wątroby, ropień wątroby, ostra zakrzepica żył
wątrobowych, zapalenie dróg żółciowych, trzustka (zapalenie
trzustki), choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego,
(zapalenie przełyku, wrzody żoładka i dwunastnicy), jelita
(nieswoiste zapalenia jelit, niedrożność, zapalenie wyrostka
robaczkowego położonego zakątniczo), choroby układu
moczowego (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie
nerek), inne (ropień podprzepownowy, zapalenie dolnego
płata płuca prawego, zastoinowa niewydolność serca).
Badanie podmiotowe
1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności od
jego lokalizacji
Nadbrzusze – dyspepsja czynnościowa, organiczne choroby
przewodu pokarmowego (choroba refluksowa przełyku,
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądkowo –
jelitowy, choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie wątroby,
zapalenie lub torbiele rzekome trzustki, nowotwory złośliwe
(żołądka, trzustki, jelita grubego), inne choroby żołądka,
niedokrwienie jelita, zażywane przewlekle leki (niesterydowe
leki przeciwzapalne, antybiotyki doustne, naparstnica,
teofilina, sole żelaza lub potasu, antagoniści wapnia, azotany,
glikokortykosteroidy, bisfosfoniany), choroby metaboliczne
(cukrzyca, nadczynność i niedoczynność tarczycy,
nadczynność przytarczyc, zaburzenie elektrolitowe), alkohol,
zastoinowa niewydolność serca, toczeń trzewny układowy,
tętniak aorty brzusznej, zawał dolnej ściany serca.
Badanie podmiotowe
1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności
od jego lokalizacji
Lewy górny kwadrant – śledziona (pęknięcie, zawał),
trzustka (zapalenie, torbiele rzekome), okrężnica ( nieswoiste
zapalenia jelita, niedrożność, niedokrwienie zagięcia
śledzionowego), układ moczowy (kolka moczowa,
odmiedniczkowe zapalenie nerek), inne (ropień
podprzeponowy, zapalenie dolnego płata płuca lewego)
Śródbrzusze prawe i lewe – choroby nerek (kolka nerkowa,
odmiedniczkowe zapalenie nerek zawał nerki), jelito cienkie i
grube (przepuklina)
Okolica pępkowa – jelito cienkie i grube (wczesne zapalenie
wyrostka robaczkowego, nieżyt żołądkowo-jelitowy,
niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit), trzustka (ostre
zapalenie), inne (tętniak aorty brzusznej)
Badanie podmiotowe
1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności
od jego lokalizacji
Prawy dolny kwadrant - jelito cienkie i grube (zapalenie
wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia
jelit, wgłębienie krętniczo-kątnicze, przepuklina), układ
moczowo-płciowy (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie
nerek, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, skręt jajnika,
pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna), inne (ropień miedniczny,
lędźwiowy, ropne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych)
Podbrzusze – jelito cienkie i grube (zapalenie wyrostka
robaczkowego, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, nieswoiste
zapalenia jelit, przepuklina, zespół jelita drażliwego), układ
moczowo-płciowy (zapalenie przydatków, zapalna choroba
narządów miednicy, kolka nerkowa, zapalenie pęcherza
moczowego, ropień miednicy)
Badanie podmiotowe
1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w
zależności od jego lokalizacji
Lewy dolny kwadrant – jelito cienkie i grube (ostre
zapalenie uchyłków, infekcyjne zapalenie, przewlekłe
nieswoiste zapalenia jelit, wgłębienie esicy, zespół jelita
drażliwego), układ moczowo-płciowy (kolka nerkowa,
odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przydatków,
torbiel jajnika, skręt jajnika, pękniecie jajnika, ciąża
pozamaciczna), inne (ropne zapalenie stawów krzyżowo-
biodrowych)
Rozlane – przewód pokarmowy (infekcyjne i
nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelit, niedrożność jelit,
zapalenie otrzewnej), układ moczowy – zakażenia, inne
(choroby metaboliczne, zatrucia toksynami)
Badanie podmiotowe
2. Rodzaj bólu
Ból bywa opisywany jako przeszywający, palący, tępy, gniotący,
kolkowy lub kurczowy, piekący
3. Natężenie bólu
Ból silny – perforacja wrzodu, ostre zapalenie trzustki, kolka nerkowa,
niedrożność jelit, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica
żółciowa. Ból umiarkowany – choroba wrzodowa, zapalenie błony
śluzowej żołądka, zapalenie przełyku.
4. Przebieg bólu
ból narastający w ciągu kilku minut – perforacja wrzodu żołądka,
rozwarstwienie tętniaka aorty, pęknięta ciąża pozamaciczna, kolka
nerkowa,
ból o mniejszej dynamice – ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego, ostra niedrożność jelit, zamknięcie tętnicy
krezkowej
wielogodzinne nasilanie się bólu – zapalenie wyrostka robaczkowego,
zapalenie uchyłków,
Badanie podmiotowe
5. Czynniki wywołujące lub modyfikujące ból
W chorobie wrzodowej ból nasila się na czczo i łagodnieje po
jedzeniu, ból łagodzony przez leki alkalizujące i hamujące
wydzielanie soku żołądkowego jest charakterystyczny dla
refluksowego zapalenia przełyku i zapalenie błony śluzowej
żołądka, ból nasilający się po posiłku występuje w ostrym i
przewlekłym zapaleniu trzustki, kamicy pęcherzyka
żółciowego, niedokrwieniu lub niedrożności jelit, ból i
dyskomfort zmniejszający się po oddaniu gazów im stolca jest
typowy dla zespołu jelita drażliwego.
Badanie przedmiotowe
Pierwsze wrażenie – stan i wygląd ogólny pacjenta,
przyjmowana pozycja ciała (np. pozycja siedząca z
podkurczonymi nogami w ostrym zapaleniu trzustki, kolor
skóry (bladość, żółtaczka), oglądanie powłok jamy brzusznej
(obecność przepuklin, cech wodobrzusza, rozdęcia brzucha,
blizn, obecność obocznego krążenia żylnego, ruchów
perystaltycznych), badanie palpacyjne – ustalenie miejsca
największej tkliwości, obecność płynu w jamie brzusznej,
guzów, obrony mięśniowej i innych objawów otrzewnowych,
przepuklin, opukiwaniem stwierdza się stłumienie odgłosu
bębenkowego (płyn w jamie otrzewnowej) lub zniesienie
stłumienia wątrobowego (perforacja żołądka lub jelit),
osłuchiwaniem można stwierdzić ściszenie lub brak
perystaltyki (zapalenie otrzewnej), wzmożenie dźwięków
(biegunka, wczesna niedrożność)
Objawy alarmujące
Objawy alarmowe nasuwają mocne podejrzenie organicznej
przyczyny bólu;
ostry ból brzucha z wymiotami lub nagłym zatrzymaniem stolca
wskazuje na niedrożność
nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym np. żółtaczka, guz
brzucha, wyczuwalny opór w odbytnicy
obecność krwi w stolcu i przewlekły ból brzucha, mogą być objawem
raka jelita grubego, przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelita; może
towarzyszyć niedokrwistość mikrocytarna z powodu przewlekłego
krwawienia, a w zapaleniach także gorączka
ostry ból brzucha z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu
pokarmowego – może świadczyć o niedokrwieniu jelit lub infekcyjnym
zapaleniu jelita grubego
zmniejszenie masy ciała i przewlekły ból – są objawami niepokojącymi i
wskazują na chorobę nowotworową, nieswoiste zapalenia jelit;
podobnie guz w jamie brzusznej
ból brzucha w nocy (budzi chorego)
Badania dodatkowe
Podstawowe badania pomocnicze wykonywane w celu ustalenia
przyczyny bólu brzucha
morfologia krwi
badania biochemiczne krwi – stężenie elektrolitów, amylazy, glukozy,
mocznika, kreatyniny, bilirubiny, CK-MP lub troponiny sercowej oraz
aktywność AST, ALT, GGTP, ALP
EKG
badanie stolca na obecność krwi
badanie ogólne i bakteriologiczne moczu
USG jamy brzusznej
Stwierdzenie przez lekarza objawów alarmujących lub nieprawidłowości
w badaniach dodatkowych powinno zawęzić rozpoznanie różnicowe i
skłonić do bardzie szczegółowej i ukierunkowanej diagnostyki.
Potwierdzenie lub wykluczenia zmian organicznych wymaga wykonania
badań endoskopowych i obrazowych (USG, TK, MR), a w niektórych
przypadkach także oceny histologicznej wycinków błony śluzowej.