Ból brzucha

Ból brzucha

Ból brzucha jest nieswoistym objawem wielu chorób

narządów jamy brzusznej, a także zlokalizowanych poza nią.



Ostry ból brzucha o charakterze somatycznym, który

pojawia się nagle lub którego natężenie narasta w ciągu

kilku dni.



Przewlekły ból brzucha ma zwykle charakter trzewny i

trwa miesiącami lub latami (>6 – 12 miesięcy)

Patofizjologiczna klasyfikacja bólu

- ból somatyczny
- ból trzewny
- ból odniesiony

Ból somatyczny

Jest skutkiem pobudzenie receptorów bólowych otrzewnej ściennej i

ściany brzucha. Receptory związane z przewodzeniem tego

rodzaju bólu odbierają bodźce wywołane pociąganiem, cięciem,

uciskiem i zmianą temperatury

Charakterystyka bólu somatycznego



ostry



przedłużający się



dobrze ograniczony



zwykle o nagłym początku



nasilany przez ruch, kaszel, głęboki oddech i zmianę pozycji



najwyraźniej odczuwany jest w miejscu zmienionym chorobowo



może mu towarzyszyć wzrost napięcia jamy brzusznej i inne

objawy otrzewnowe spowodowane zapaleniem otrzewnej ściennej

Ból trzewny

Jest skutkiem pobudzenie receptorów bólowych narządów wewnętrznych i

otrzewnej trzewnej. Receptory te są pobudzane przez takie bodźce jak

rozciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury. Ból nie jest

związany jednak z bezpośrednio z działaniem bodźca bólowego.

Charakterystyka bólu trzewnego



tępy,



przemijający,



kolkowy,



słabo zlokalizowany,



narastający stopniowo,



często towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności, wymioty,

pocenie się) lub dyskomfort,



często zlokalizowany symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowej jamy

brzusznej,



nasila się w spoczynku.

Ból odniesiony

Jest odczuwany w miejscu odległym od

uszkodzonych narządów wewnętrznych,

powierzchownie, w obrębie skóry lub

mięśni. Jest dobrze zlokalizowany i

odczuwany w okolicy odpowiadającej

dermatomom unerwionym przez ten

segment rdzenia kręgowego, do

którego dochodzą włókna dośrodkowe

trzewne unerwiające chory narząd.

Ból ostry

1.

choroby żołądka i jelit – perforacja wrzodu trawiennego,

zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja jelit,

niedrożność jelit – zadzierzgnięcie przepukliny, skręcenie,

zawęźlenie, zamknięcia światła jelita ciałem obcym lub

nowotworem, ostre stany zapalne żołądka i jelit, zapalenie

lub perforacja uchyłków jelita grubego, zapalenie uchyłka

Meckla

2.

choroby wątroby, trzustki i śledziony – ostre zapalenie

trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kolka żółciowa,

zapalenie dróg żółciowych i wątroby, stany prowadzące do

ostrego przekrwienia wątroby (zakrzepica żył wątrobowych,

niewydolność serca, pęknięcie śledziony,

Ból ostry

3.

choroby układu moczowo-płciowego – kamica moczowa, ostre

odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, ciąża

pozamaciczna, skręt lub torbiel przydatków, zapalenie przydatków,

4.

choroby metaboliczne – ketonowa kwasica cukrzycowa, porfiria, mocznica,

5.

choroby alergiczne – nadwrażliwość pokarmowa, obrzęk naczynioruchowy,

6.

zatrucie toksynami egzogennymi (ołowiem, arsenem, rtęcią, muchomorem

sromotnikowym)

7.

choroby naczyń – zator tętnicy krezkowej, zakrzepica żył trzewnych,

rozwarstwienie aorty brzusznej,

8.

choroby narządów klatki piersiowej (choroba wieńcowa, zapalenie mięśnia

sercowego i osierdzia, zapalenie płuc i opłucnej, zator tętnicy płucnej)

9.

choroby układu krwiotwórczego – plamica Schoenleina-Henocha,

10.

choroby gruczołów wydzielanie wewnętrznego ( niedoczynność

przytarczyc, rak rdzeniasty tarczycy, przewlekła niewydolność nadnerczy,

przełom tyreotoksyczny, enteropatia cukrzycowa, przełom nadnerkowy,

przełom hiperkalcemiczny

Ból przewlekły

Może mieć podłoże organiczne lub czynnościowe



przyczyny czynnościowe (zespół jelita drażliwego, dyspepsja

czynnościowa, przewlekły czynnościowy ból brzucha)



przyczyny organiczne – przewlekłe zapalenie błony śluzowej

żołądka i dwunastnicy, choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy, choroba refleksowa przełyku, kamica pęcherzyka

żółciowego i dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie trzustki,

nowotwory narządów jamy brzusznej, przewlekłe nieswoiste

choroby zapalne jelit, niedokrwienne, popromienne i przebiegu

kolagenoz zapalenie jelit, choroby infekcyjne i pasożytnicze jelit

(gruźlica, promienica, gardiaza, tasiemczyca, glistnica,

włośnica, zapalenie schyłków), przewlekłe zapalenie wątroby,

celiakia, zaburzenia trawienia dwucukrów , choroby kręgosłupa

i stawów krzyżowo-biodrowych (zmiany zwyrodnieniowe,

zapalenia, nowotwory), choroby układu nerwowego

(stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból)

Rozpoznanie



U pacjenta zgłaszającego się z powodu bólu brzucha

należy przede wszystkim wykluczyć „objawy

alarmujące” ze strony przewodu pokarmowego. Ich

obecność wymaga niezwłocznej diagnostyki.



U osób < 45 roku życia bez objawów alarmujących

można rozważyć rozpoznanie choroby czynnościowej

przewodu pokarmowego na podstawie cech klinicznych

określonych w Kryteriach Rzymskich II.



Tylko 5% chorych z ostrym bólem brzucha wymaga

hospitalizacji i tylko niektórzy z nich wymagają leczenia

operacyjnego.

Badanie podmiotowe

1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności od

jego lokalizacji



Prawy górny kwadrant brzucha – drogi żółciowe i

wątroba (kolka żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego,

ostre zapalenie wątroby, ropień wątroby, ostra zakrzepica żył

wątrobowych, zapalenie dróg żółciowych, trzustka (zapalenie

trzustki), choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego,

(zapalenie przełyku, wrzody żoładka i dwunastnicy), jelita

(nieswoiste zapalenia jelit, niedrożność, zapalenie wyrostka

robaczkowego położonego zakątniczo), choroby układu

moczowego (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie

nerek), inne (ropień podprzepownowy, zapalenie dolnego

płata płuca prawego, zastoinowa niewydolność serca).

Badanie podmiotowe

1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności od

jego lokalizacji



Nadbrzusze – dyspepsja czynnościowa, organiczne choroby

przewodu pokarmowego (choroba refluksowa przełyku,

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądkowo –

jelitowy, choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie wątroby,

zapalenie lub torbiele rzekome trzustki, nowotwory złośliwe

(żołądka, trzustki, jelita grubego), inne choroby żołądka,

niedokrwienie jelita, zażywane przewlekle leki (niesterydowe

leki przeciwzapalne, antybiotyki doustne, naparstnica,

teofilina, sole żelaza lub potasu, antagoniści wapnia, azotany,

glikokortykosteroidy, bisfosfoniany), choroby metaboliczne

(cukrzyca, nadczynność i niedoczynność tarczycy,

nadczynność przytarczyc, zaburzenie elektrolitowe), alkohol,

zastoinowa niewydolność serca, toczeń trzewny układowy,

tętniak aorty brzusznej, zawał dolnej ściany serca.

Badanie podmiotowe

1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności

od jego lokalizacji



Lewy górny kwadrant – śledziona (pęknięcie, zawał),

trzustka (zapalenie, torbiele rzekome), okrężnica ( nieswoiste

zapalenia jelita, niedrożność, niedokrwienie zagięcia

śledzionowego), układ moczowy (kolka moczowa,

odmiedniczkowe zapalenie nerek), inne (ropień

podprzeponowy, zapalenie dolnego płata płuca lewego)



Śródbrzusze prawe i lewe – choroby nerek (kolka nerkowa,

odmiedniczkowe zapalenie nerek zawał nerki), jelito cienkie i

grube (przepuklina)



Okolica pępkowa – jelito cienkie i grube (wczesne zapalenie

wyrostka robaczkowego, nieżyt żołądkowo-jelitowy,

niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia jelit), trzustka (ostre

zapalenie), inne (tętniak aorty brzusznej)

Badanie podmiotowe

1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w zależności

od jego lokalizacji



Prawy dolny kwadrant - jelito cienkie i grube (zapalenie

wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, nieswoiste zapalenia

jelit, wgłębienie krętniczo-kątnicze, przepuklina), układ

moczowo-płciowy (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie

nerek, zapalenie przydatków, torbiel jajnika, skręt jajnika,

pęknięcie jajnika, ciąża pozamaciczna), inne (ropień miedniczny,

lędźwiowy, ropne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych)



Podbrzusze – jelito cienkie i grube (zapalenie wyrostka

robaczkowego, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, nieswoiste

zapalenia jelit, przepuklina, zespół jelita drażliwego), układ

moczowo-płciowy (zapalenie przydatków, zapalna choroba

narządów miednicy, kolka nerkowa, zapalenie pęcherza

moczowego, ropień miednicy)

Badanie podmiotowe

1. Najczęstsze przyczyny bólu brzucha w

zależności od jego lokalizacji



Lewy dolny kwadrant – jelito cienkie i grube (ostre

zapalenie uchyłków, infekcyjne zapalenie, przewlekłe

nieswoiste zapalenia jelit, wgłębienie esicy, zespół jelita

drażliwego), układ moczowo-płciowy (kolka nerkowa,

odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie przydatków,

torbiel jajnika, skręt jajnika, pękniecie jajnika, ciąża

pozamaciczna), inne (ropne zapalenie stawów krzyżowo-

biodrowych)



Rozlane – przewód pokarmowy (infekcyjne i

nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelit, niedrożność jelit,

zapalenie otrzewnej), układ moczowy – zakażenia, inne

(choroby metaboliczne, zatrucia toksynami)

Badanie podmiotowe

2. Rodzaj bólu



Ból bywa opisywany jako przeszywający, palący, tępy, gniotący,

kolkowy lub kurczowy, piekący

3. Natężenie bólu



Ból silny – perforacja wrzodu, ostre zapalenie trzustki, kolka nerkowa,

niedrożność jelit, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica

żółciowa. Ból umiarkowany – choroba wrzodowa, zapalenie błony

śluzowej żołądka, zapalenie przełyku.

4. Przebieg bólu



ból narastający w ciągu kilku minut – perforacja wrzodu żołądka,

rozwarstwienie tętniaka aorty, pęknięta ciąża pozamaciczna, kolka

nerkowa,



ból o mniejszej dynamice – ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego, ostra niedrożność jelit, zamknięcie tętnicy

krezkowej



wielogodzinne nasilanie się bólu – zapalenie wyrostka robaczkowego,

zapalenie uchyłków,

Badanie podmiotowe

5. Czynniki wywołujące lub modyfikujące ból



W chorobie wrzodowej ból nasila się na czczo i łagodnieje po

jedzeniu, ból łagodzony przez leki alkalizujące i hamujące

wydzielanie soku żołądkowego jest charakterystyczny dla

refluksowego zapalenia przełyku i zapalenie błony śluzowej

żołądka, ból nasilający się po posiłku występuje w ostrym i

przewlekłym zapaleniu trzustki, kamicy pęcherzyka

żółciowego, niedokrwieniu lub niedrożności jelit, ból i

dyskomfort zmniejszający się po oddaniu gazów im stolca jest

typowy dla zespołu jelita drażliwego.

Badanie przedmiotowe



Pierwsze wrażenie – stan i wygląd ogólny pacjenta,

przyjmowana pozycja ciała (np. pozycja siedząca z

podkurczonymi nogami w ostrym zapaleniu trzustki, kolor

skóry (bladość, żółtaczka), oglądanie powłok jamy brzusznej

(obecność przepuklin, cech wodobrzusza, rozdęcia brzucha,

blizn, obecność obocznego krążenia żylnego, ruchów

perystaltycznych), badanie palpacyjne – ustalenie miejsca

największej tkliwości, obecność płynu w jamie brzusznej,

guzów, obrony mięśniowej i innych objawów otrzewnowych,

przepuklin, opukiwaniem stwierdza się stłumienie odgłosu

bębenkowego (płyn w jamie otrzewnowej) lub zniesienie

stłumienia wątrobowego (perforacja żołądka lub jelit),

osłuchiwaniem można stwierdzić ściszenie lub brak

perystaltyki (zapalenie otrzewnej), wzmożenie dźwięków

(biegunka, wczesna niedrożność)

Objawy alarmujące

Objawy alarmowe nasuwają mocne podejrzenie organicznej

przyczyny bólu;



ostry ból brzucha z wymiotami lub nagłym zatrzymaniem stolca

wskazuje na niedrożność



nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym np. żółtaczka, guz

brzucha, wyczuwalny opór w odbytnicy



obecność krwi w stolcu i przewlekły ból brzucha, mogą być objawem

raka jelita grubego, przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelita; może

towarzyszyć niedokrwistość mikrocytarna z powodu przewlekłego

krwawienia, a w zapaleniach także gorączka



ostry ból brzucha z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu

pokarmowego – może świadczyć o niedokrwieniu jelit lub infekcyjnym

zapaleniu jelita grubego



zmniejszenie masy ciała i przewlekły ból – są objawami niepokojącymi i

wskazują na chorobę nowotworową, nieswoiste zapalenia jelit;

podobnie guz w jamie brzusznej



ból brzucha w nocy (budzi chorego)

Badania dodatkowe

Podstawowe badania pomocnicze wykonywane w celu ustalenia

przyczyny bólu brzucha



morfologia krwi



badania biochemiczne krwi – stężenie elektrolitów, amylazy, glukozy,

mocznika, kreatyniny, bilirubiny, CK-MP lub troponiny sercowej oraz

aktywność AST, ALT, GGTP, ALP



EKG



badanie stolca na obecność krwi



badanie ogólne i bakteriologiczne moczu



USG jamy brzusznej

Stwierdzenie przez lekarza objawów alarmujących lub nieprawidłowości

w badaniach dodatkowych powinno zawęzić rozpoznanie różnicowe i

skłonić do bardzie szczegółowej i ukierunkowanej diagnostyki.

Potwierdzenie lub wykluczenia zmian organicznych wymaga wykonania

badań endoskopowych i obrazowych (USG, TK, MR), a w niektórych

przypadkach także oceny histologicznej wycinków błony śluzowej.