BÓL BRZUCHA
około 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej dotyczy chorych z bólami brzucha
najczęstsze rozpoznania to:
ból brzucha o nieznanej etiologii
zapalenie żołądkowo-jelitowe
choroby zapalne w obrębie miednicy
zakażenie dróg moczowych
kamica nerkowa
zapalenie wyrostka robaczkowego
Rodzaje bólów brzucha:
ból trzewny - kurcze o słabym umiejscowieniu, których źródło jest w narządach litych lub mających światło
ból somatyczny - ostry, dobrze umiejscowiony; rozchodzi się od zmienionej zapalnie otrzewnej
ból przeniesiony - ból odczuwany w odległej okolicy w stosunku do toczącego się procesu chorobowego (tłumaczony jest wspólną embriogenezą struktur objętych schorzeniem)
Ocena chorego:
wywiad
charakter bólu:
umiejscowienie bólu
ból w nadbrzuszu - zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, zawał mięśnia sercowego, tętniak aorty, zapalenie żołądka
ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej - zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego
ból w prawym dolnym kwadrancie - zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Crohna, zapalenie uchyłków, schorzenia ginekologiczne
właściwości bólu:
ostry umiejscowiony ból - podrażnienie otrzewnej
palący ból - refluks żołądkowo- przełykowy, chorobva wrzodowa
ból kurczowy - niedrożność narządów mających swiatło, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelita cienkiego, kolka nerkowa
promieniowanie
lewy bark - pprzedziurawione owrzodzenie trawienne, ropień nadprzeponowy, pęknięcie śledziony, mononukleoza
klatka piersiowa - choroba refluksowa żołądka, wrzód trawienny, przepuklina rozworu przełykowego
plecy - zapalenie trzustki, tętniak aorty brzusznej
czas
nagły początek -perforacja narządów jamy brzusznej mających światło
naprzemiennie narastający i malejący - wskazuje na zamykanie się światła narządu (niedrożność, zapalenie pęcherzyka żółciowego)
czynniki nasilające i łagodzące:
ruch - każde poruszenie u chorych z zapaleniem otrzewnej powoduje ból
ułożenie- ulga w zgięciu do przodu u chorych z zapaleniem trzustki
jedzenie - może zaostrzyć ból (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego) albo łagodzić (choroba wrzodowa)
leki - środki obniżające kwasotę łagodzą dolegliwości w chorobie wrzodowej
objawy towarzyszące
objawy zółądkowo-jelitowe:
wymioty treścią żółciową lub kałową - wskazują na niedrożność przewodu pokarmowego
wymioty fusowate lub ślady krwi w wymiocinach - choroba wrzodowa, krwawiące żylaki przełyku
brak łaknienia i nudności - dobre łaknienie w zasadzie wyklucza zapalenie wyrostka robaczkowego
biegunka:
krwawa - wskazuje na schorzenia zapalne jelita, zapalenie uchyłków, nieżyt żołądkowo- jelitowy
smoliste stolce - krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
zaparcia i brak wypróżnień - niedrożność
gorączka, poty, dreszcze - schorzenia infekcyjne
objawy ginekologiczne, urologiczne
przeszłość chorobowa
przeszłość chirurgiczna - wzrost prawodopodobieństwa niedrożności przewodu pokarmowego
farmakoterapia - NSAID - choroba wrzodowa, sterydy mogą maskować objawy chorobowe
wywiad dotyczący choroby - trzeba pytać o poprzednie epizody
wywiad ginekologiczny - ostatnia miesiączka i przeszłość ginekologiczna
alkoholizm - zapalenie trzustki, zap. wątroby, marskość, zap. żołądka, choroba wrzodowa
palenie tytoniu - rośnie prawdopodobieństwo występowania choroby wrzodowej
Badanie przedmiotowe:
ogólny wygląd
chory w bezruchu - zapalenie otrzewnej
chory wijący się z bólu - kolka nerkowa, ostre zapalenie trzustki
głowa, uszy, oczy, nos, gardło- cechy odwodnienia, cechy żółtaczki
klatka piersiowa - możliwość arytmii, zapalenia płatów dolnych
kończyny - ocena obrzęków, ocena czerwienicy dłoniowej (schorzenia wątroby)
brzuch:
ocena blizn pooperacyjnych
wzdęcia - mogą być wynikiem niedrożności jelitowej lub wodobrzusza
perystaltyka jelitowa - może być widoczne stawianie jelit
objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka) i objaw Greya- Turnera są konsekwencją krwawienia pozaotrzewnowego w urazie lub ostrym zapaleniu trzustki
głowa meduzy - szerokie naczynia żylne wokół pępka - schorzenia wątroby
B. osłuchiwanie
wzmożona perystaltyka - niedrożność jelito (dźwięki wysokotonowe)
rzadkie kub nieobecne dźwięki perystaltyki jelitowej - niedrożność
Badanie palpacyjne
opory
u chorych z tętniakiem - wyczuwalny pulsujący opór w nadbrzuszu
u chorych z ż.p.ż - tkliwy opór w prawym górnym kwadrancie brzucha
może być powiększenie narządów
objawy otrzewnowe - wskazują na podraznienie otrzewnej:
tkliwy ból z odbicia
obrona mięśniowa
objaw Rowsinga - objaw zapalenia otrzewnej i wyrostka robaczkowego (ucisk lewego dolnego kwadranta powoduje ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha)
opukiwanie:
określić granice wątroby
opukowo określić miejśce tkliwe
odbytnica - obecność krwi w stolcu
narządy płciowe - u kobiet badanie jest obowiązkowe; u mężczyzn - wykluczyć zapalenie najądrza, skręt szypuły jądra (ból może promieniować do brzucha)
zbadanie okolicy pachwinowej - wykluczyć obecność przepukliny pachwinowej lub udowej
plecy - opukać, wykluczyć ewentualną bolesność
Badania laboratoryjne - w oparciu o wywiad i badanie fizykalne:
badanie moczu
u kobiet w wieku rozrodczym - test ciążowy
badanie krwi (morfologia, zaburzenia elektrolitowe) Hb, amylaza, lipaza, enzymy wątrobowe, AspAT, AlAT, AP, GGT, bilirubina, ukł. krzepnięcia
Diagnostyczne badania obrazowe
rtg jamy brzusznej (kolka żółciowa, nerkowa, zwapnienia w obrębie trzustki, kamica wyrostka robaczkowego, niedrożność, zwapnienia w ścianie tętniaka aorty)
rtg kl. piersiowej - wolne powietrze, wysięk opłucnowy
USG - kamica żółciowa, tętniak aorty brzusznej, wodonercze, płyn wewnątrzotrzewnowy, wodonercze, patologie wewnątrzmiedniczne
Badania kontrastowe, TK, angiografia
Leczenie
dostęp i.v.
nawadnianie, wstrzymać doustne płyny i posiłki
środki farmakologiczne działające objawowo: p/bólowe, obniżające kwasotę soku żołądkowego; p/skurczowe, p/wymiotne
Choroby przełyku
towarzyszyszy 1 z 3 objawów: ból, zaburzenia połykania, krwawienie
I. Ból w obrębie przełyku
refluks żołądkowo-przełykowy
jest spowodowany obniżeniem napięcia w obrębie dolnego zwieracza przełyku
objawy nasila ciąża, leki (β-agoniści, blokery kanału wapniowego)
objawy kliniczne - palący ból zamostkowy, który może promieniować do szyi lub żuchwy; nasilenie bólu w wyniku pochylania się, leżenia, przyjęcia obfitego posiłku; ulgeęprzynosi pozycja stojąca, siedząca, spożycie płynów, środki obniżające kwasotę
rozpoznanie różnicowe - ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego
diagnostyka- ocena kwasoty treści zóładkowej; pasaż górnego odcinka p.p., endoskopia
leczenie - uniesienie wezgłowia o 15 cm, unikanie pozycji leżącej po posiłkach, małe porcje posiłków, unikać tłuszczy, kofeiny, alkoholu, czekolady
zakaz palenia
normalizacja wagi
środki obniżające kwasotę
2. Zapalenie przełyku
zapalenie na tle infekcyjnym (drożdżakowe, opryszczkowe)
zapalenie tabletkowe (doxycyklina, KCl, NSAID)
objawy kliniczne: odynofagia (bolesne połykanie), ból za mostkiem tępy, palący lub podobny do pchnięcia nożem
rozpoznanie różnicowe - choroby serca, ból gardła związany z zap. gardła, nagłośni
ocena:
ezofagoskopia
rtg szyi
badanie radiologiczne z barytem
leczenie:
drożdżakowe zapalenie - ketokonazol, flukonazol
zap. opryszczkowe - acyklovir
polekowe - przerwać podawanie leku lub popijać dużą ilością płynu
zalecenia:
hospitalizować chorych z granulocytopenią oraz nie przyjmujących płynów
3. Zespół Boerhaave'a
to pęknięcie przełyku w wyniku nasilonych wymiotów
dane kliniczne: chory podaje przebycie nasilonych, gwałtownych wymiotów i bólu w klatce piersiowej
ocena:
badanie przedmiotowe
objaw Mammana - tarcie słyszalne nad sercem (obrzęk śródpiersia)
trzeszczenia (odma podskórna)
badanie obrazowe (rtg kl.piersiowej) - powietrze w śródpiersiu, odma podskórna, odma opłucnowa, poszerzenie śródpiersia
badanie z kontrastem
II. Dysfagia spowodowana schorzeniami przełyku
Dysfagia - zaburzenia przełykania; ból może być lub nie jest obecny
Przyczyny dysfagii:
schorzenia powodujące niedrożność (tętniak aorty, rak)
zaburzenia motoryki (kurcz przełyku, sklerodermia)
- dane kliniczne: płyny są lepiej tolerowane
Diagnostyka różnicowa:
schorzenia serca
zaburzenia w obrębie naczyń mózgowych
SM, myastenia, SLA
Objawy:
kaszel
ślinienie się
dławienie
zachłystywanie
zarzucanie pokarmu do nosa
Ocena:
rtg klatki piersiowej
endoskopia
badanie motoryki
Leczenie:
nawodnienie
glukagon, blokery kanału wapniowego - obniżają napięcie mięśni gładkich
nitraty, środki antycholinergiczne - leczenie motoryki
III. Krwawienie z przełyku
stanowi 25% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z czego:
żylaki przełyku (80%)
zespół Mallory'ego- Weissa (20%)
Żylaki przełyku
są wynikiem nadciśnienia wrotnego (śmiertelność 50%)
dane kliniczne:
masywne, bezbolesne wymioty treścią krwistą
występują objawy przewlekłej choroby wątroby (czerwienica dłoni, pajączki naczyniowe, wodobrzusze, ginekomastia)
Leczenie:
leczenie wstrząsu
krew, osocze
zgłębnik nosowo-żołądkowy
wazopresyna (obkurcza trzewne naczynia tętnicze) 20j. w ciągu 20 min.; wlew 0,2-0,6j./h; powikłania: zawał, arytmia, zastoinowa niewydolność serca
oktreotyd - pochodna somatostatyny 50-100μg/h; powikłania: hiperglikemia, trombocytopenia
sonda Sengstakena- Blakemore'a:
balon przełykowy: 25-45
balon żołądkowy: 200-300 ml
skleroterapia endoskopowa
zabiegi operacyjne
Zespół Mallory'ego- Weissa
to podłużne pęknięcie błony śluzowej żołądka, powstające w wyniku nasilonych wymiotów
dane kliniczne: w wywiadzie alkohol
leczenie:
zgłębnik nosowo-żołądkowy
skleroterapia endoskopowa
koagulacja