BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

Opis

Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjen­tów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. Do stanów zagrożenia życia, które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone, należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. duszni­ca bolesna niestabilna, rozwarstwienie ściany aorty, zatorowość płucna, pęknięcie przełyku, odma zastawkowa. Rozpoznanie utrudnia fakt, że serce, aorta, przełyk, płuca, śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej, mają wspólne unerwienie czuciowe, przez co trudno czasem roz­różnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej.

Poza kilkoma wyjątkami, każdy przypadek bólu w klatce piersiowej, wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania.

Wywiad

Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przy­czyny bólu w klatce piersiowej. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną dia­gnozę, znacznie zawęża zakres możliwości. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta, płci, wywiadu dotyczące­go przebytych chorób i opisu bólu. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia ser­cowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu, należy, więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej. Trzeba pamiętać, że obraz schorzenia może być nietypowy, szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych, jeśli to możliwe, i porozmawiać z rodziną (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy).

W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie:

Charakter i umiejscowienie bólu. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk, ciężkość, kurcz, pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. Przeszywające, kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo, pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). Punktowy ból w klatce piersio­wej, którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca, ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. Mało jest jednak opiso­wych terminów, które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowie­nie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedo­krwienia, nawet jeśli były wtedy nietypowe.

Promieniowanie. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego, podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwie­nia ściany aorty.

Początek choroby. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej, rozwarstwieniu ściany aorty, zatorowości płucnej, pęknięciu przełyku.

Czas trwania bólu. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowe­go. Zawsze należy zapytać pacjenta, czy obecnie odczuwa ból.

Czynniki nasilające. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersio­wej. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym, zimnem, zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku, zapalenie osier­dzia, chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach, nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku.

Czynniki łagodzące. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności, które go wywołały. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. U pacjentów, którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciw­bólowych, przyczyną bólu może być również niedokrwienie.

Objawy towarzyszące. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą za­burzenia widzenia, nudności, wymioty, omdlenie, skrócony oddech, zwiększa się prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersio­wej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny.

Czynniki ryzyka. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumento­wanie czynników ryzyka (płeć męska, cukrzyca, nadciśnienia tętnicze, palenie papierosów, choroba wieńcowa w wywiadzie, występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie, hiperlipidemia i obciążający wiek). W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie, zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. Należy jednak zwrócić uwagę, że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy nie­dokrwienia mięśnia sercowego.

Wywiad dotyczący przebytych chorób. Zapytać o choroby, wywołujące powikłania (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choro­ba naczyń obwodowych, incydenty mózgowo-naczyniowe). Jeśli rozwa­ża się leczenie trombolityczne, ustalić przeciwwskazania (patrz podroz­dział 1.5).

Leki. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. Stwierdzić, czy pacjent stosował się do zaleceń. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe, upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem). Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchu­dzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy).

Alergie. Zebrać pełny wywiad alergiczny.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado, obserwuje się u nich niepokój. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem, nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi.

Ocena czynności życiowych. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). Niedociśnienie może się poja­wiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego, masywnej zatorowości płucnej, rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. Szybki oddech nie jest objawem specyficz­nym, ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesne­go okresu wstrząsu, zatoru płucnego, zastoinowej niewydolności serca), zanim uzna się go za objaw niepokoju.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdze­nia, czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte, obwódka starcza, objaw skrzyżowania, objaw druta srebrnego).

Szyja. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucno­wej zastawkowej). Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i wystę­powania objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu). Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego, zastoinowej niewydolności serca, zawału prawej ko­mory mięśnia sercowego, odmy zastawkowej, tamponady serca.

Płuca. Upewnić się, czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obu­stronny i symetryczny. Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańko­wych, grubobańkowych czy świstów.

Klatka piersiowa. Sprawdzić, czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wy­sypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku, odma opłucnowa), oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej), jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a).

Serce. Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały, należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca.

Jama brzuszna. Zbadać napięcie, tkliwość, obecność szmerów, guzów.

Kończyny. Stwierdzić, czy nie ma obrzęków, zbadać tętno (obecność i sy­metryczność), zwrócić uwagę na sinicę, pałeczkowatość palców, tkli­wość łydek, obecność żylaków.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma osłabienia odruchów (obja­wy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwar­stwieniu ściany aorty).

Badania diagnostyczne

Badanie EKG

Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne, ani czułe, stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C), zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST), zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9.3). Odgry­wa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz pod­rozdział 1.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogra­mie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania za­chodzących zmian). Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują, a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy, badanie należy powtórzyć po 30 min. Jeżeli uważa się, że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawi­dłowy, wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowe­go lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka moż­liwość, należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości.

Enzymy kardiologiczne

Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz pod­rozdział 1.5). Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. W dodatku powszechne markery osoczowe nie cha­rakteryzują dusznicy niestabilnej. Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne, lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczo­wych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. mioglobiny, frakcji sercowej CPK-MB i troponiny).

Inne badania

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (zła­manie żebra, rozwarstwienie ściany aorty, odma opłucnowa, zapalenie płuc, zator płucny), jak również stwierdzenia, czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu prze­nośnego.

Morfologia krwi. Stężenie elektrolitów surowicy. Amylaza, lipaza w su­rowicy. Nie wszystkie badania są konieczne. Należy wybrać najbardziej pomocne.

Czasy PT i PTT. Zlecić, jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagu­lantami.

Kryteria hospitalizacji

Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii nale­żą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci, u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. dusznica niestabilna, ostry zawał mię­śnia sercowego, rozwarstwienie ściany aorty, zatorowość płucna, pęknięcie przełyku).

Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapa­leniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci, u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego, a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego.

Pacjenci, którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział, to ci z dusznicą bolesną stabilną, z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wyni­kami badań dodatkowych oraz ci, którzy należą do grupy niskiego ryzyka, a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne.

Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną, aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny.

Tabelka - Ból w klatce piersiowej

Schorzenie	Rodzaj bólu	Objawy towarzyszące	Objawy fizykalne	Badania diagnostyczne	Leczenie
Schorzenia sercowo-naczyniowe
Dławica piersiowa stabilna	Okresowy, opisywany jako uczucie ucisku, ciężkości, pieczenia; czas trwania powyżej 1 minuty, lecz mniej niż 15 minut; zwykle pojawia się pozamostkowo, lecz możne promieniować do szczęki, nadbrzusza i okolicy międzyłopatkowe j, barku, ramienia	Minimalne	Brak charakterystycznych objawów	Badanie EKG może pozostawać w normie albo wykazywać przejściowe zmiany odcinka ST-T	Nitrogliceryna podjęzykowo 0,4mg; max. działanie po około 2 minutach; jeżeli brak jest poprawy - powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych
Angina Prinzmetala	Ból podobny do tego, który występuje w dusznicy bolesnej stabilnej, lecz pojawia się w trakcie snu lub zaraz po obudzeniu się; związany jest ze skurczem naczyń	Omdlenia, zawroty głowy; skłonność do zaburzeń rytmu	Brak specyficznych objawów fizykalnych	W badaniu EKG odwracalne uniesienie odcinka ST	Leczenie wstępne - nitrogliceryna podjęzykowo; profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego
Dławica bolesna niestabilna	Ból typu dławicowego, o rosnącej częstotliwości; ból w trakcie spoczynku; jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia sercowego lub po wykonanej przezskórnej plastyce naczyń wieńcowych ból dławicowy nawraca, należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej	Nudności, duszności, obfite pocenie się	Ton czwarty lub szmer skurczowy w okolicy koniuszka	Przemijające zmiany odcinka ST-T	Wymiareczkowany wlew nitrogliceryny i.v. 5-200 mg/min, heparyna 5000 j. w Bogusie, następnie 500-1000 j./godz.; aspiryna: 325 mg doustnie
Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (zespół Barlowa)	Zwykle niewysiłkowy, ostry, odczuwany w okolicy koniuszka serca	Kołatanie serca, hiperwentylacja, niepokój	Klik śródskurczowy, późny szmer skurczowy	Badanie RTG klatki piersiowej i EKG zazwyczaj prawidłowe	Nie wymaga zwykle ostrego leczenia; długoterminowo mogą być pomocne β-blokery
Stenoza aorty	Ból dławicopodobny, prowokowany wysiłkiem	Omdlenia, duszności	Szorstki szmer śródskurczowy ze zmniejszonym lub opóźnionym wypełnieniem się tętnicy szyjnej	Obecność bloku wiązki pęczka Hisa lub przerost lewej komory serca	Ostrożnie stosować leki redukujące obciążenie wstępne, np. nitroglicerynę
Schorzenia płuc
Zapalenie opłucnej	Nagły początek w postaci bólu klatki piersiowej	Duszności	Niewielkiego stopnia gorączka; tarcie opłucnowe	RTG klatki piersiowej może wykazać nacieki i wysięk opłucnowy	Analgetyki, antybiotyki
Choroby układu pokarmowego
Pęknięcie przełyku(zespół Boerhaave'a)	Nagły, silny, uporczywy ból zlokalizowany po lewej stronie klatki piersiowej, po wymiotach lub instrumentacji przełyku	Utrudnione połykanie, ból narasta przy zgięciu szyi	Gorączka, tachykardia, szybki oddech, niedociśnienie oraz zaleganie powietrza w tkance podskórnej szyi, objaw Hammana (trzeszczące tony serca)	RTG klatki piersiowej może wykazać wysięk opłucnowy po lewej stronie oraz odmę środpiersiową	Leczenie chirurgiczne; w oczekiwaniu na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta (mleczanowi płyn Ringera lub sól fizjologiczna) i rozpoczyna podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania; nie podawać niczego doustnie
Choroby mięśniowo-szkieletowe
Ból kostno-mięśniowy klatki piersiowej (zapalenie chrząstek żebrowych lub zespół Tietze'a, ból wyrostka mieczykowatego lub choroby kręgosłupa szyjno-piersiowego)	Często tępy ból spoczynkowy, zaostrzający się podczas głębokiego oddechu i wraz ze zmianą pozycji ciała; czas trwania bólu jest różny - od kilku sekund do kilku godzin	Kaszel i utrudnienie oddychania	Obejrzeć i zbadać palpatacyjnie ścianę klatki piersiowej w celu wykrycia ewentualnych siniaków, guzów, przeczulicy, obrzęku; ból daje się często zlokalizować jednym palcem	W celu ujawnienia bólu można stosować: zgięcie w pasie ku przodowi, przywiedzenie ramienia w poprzek klatki piersiowej oraz uciskający manewr nożycowy (ucisk dłonią razem ze zgiętym łokciem)	Uspokoić pacjenta; stosować miejscowe okłady ciepłe lub zimne, cykl leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi; zalecić unikanie czynności wywołujących ból
Półpasiec	Ostry jednostronny ból piekący, bardziej nasilony na tylnej ścianie klatki piersiowej; zwykle ograniczony do jednego lub dwóch przestrzeni międzyżebrowych	Wysypka i przeczulica na skórze objętej chorobą; ból może wyprzedzać wysypkę o 3-10 dni	Wysypka rozmieszczona dermatomalnie; najpierw rumieniowate plamki na skórze, następnie pęcherzyki z pępkowatymi wgłębieniami na czerwonym podłożu	Rozmaz lub hodowla tkankowa Tzancka	Doustnie acyklowir (800 mg 5 razy dziennie); stosowanie predizonu jest kontrowersyjne; podawać środki łagodzące ból z doustnymi analgetykami narkotycznymi
Inne
Hiperwentylacyjne napady lęku, nerwica serca	Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy przedsercowej; może trwać od kilku sekund do kilku dni, tygodni lub miesięcy; bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic	Duszność, palpitacje, zmęczenie, zdrętwiałe okolice wokół ust, mrowienie w palcach rąk i nóg	Brak charakterystycznych objawów	Diagnozę tę należy rozważać u młodych, pozatym zdrowych pacjentów, uprzednio gruntownie przebadanych; chorych uspokoić i zapewnić opiekę psychiatryczną; należy pamiętać, że obecność bólu psychosomatycznego nie wyklucza choroby organicznej

1

---