Ból przypomnienie

Ból przypomnienie

Dr n. med. Beata Pełka-Lalik

Dr n. med. Beata Pełka-Lalik

…

…

godzina bólu jest równie długa, jak dzień

godzina bólu jest równie długa, jak dzień

przyjemności,

przyjemności,

Bo przecież dla chorego z bólem czas płynie

Bo przecież dla chorego z bólem czas płynie

znacznie wolniej, niż dla osoby zdrowej,

znacznie wolniej, niż dla osoby zdrowej,

a każda chwila może dla pacjenta trwać

a każda chwila może dla pacjenta trwać

nieskończenie długo…..

nieskończenie długo…..

Hipokrates

Hipokrates

…

…

..wszyscy musimy umrzeć.

..wszyscy musimy umrzeć.

Jeśli jednak potrafię ocalić kogoś od dni

Jeśli jednak potrafię ocalić kogoś od dni

będących torturą, czuję, że jest to moim

będących torturą, czuję, że jest to moim

wielkim i wciąż nowym przywilejem.

wielkim i wciąż nowym przywilejem.

Ból jest bardziej przerażającym władcą

Ból jest bardziej przerażającym władcą

ludzkości, niż nawet śmierć….

ludzkości, niż nawet śmierć….

Albert Schweitzer 1953

Albert Schweitzer 1953

Ocena bólu

Ocena bólu

nowotworowego

nowotworowego

1. Przyczyna

1. Przyczyna

2. Mechanizm

2. Mechanizm

3. Intensywność

3. Intensywność

4. Lokalizacja, promieniowanie

4. Lokalizacja, promieniowanie

5. Czynniki wyzwalające i zmniejszające ból

5. Czynniki wyzwalające i zmniejszające ból

6. Charakterystyka czasowa

6. Charakterystyka czasowa

7. Inne objawy współwystępujące

7. Inne objawy współwystępujące

8. Skuteczność dotychczasowego leczenia

8. Skuteczność dotychczasowego leczenia

9. Alkoholizm, uzależnienia

9. Alkoholizm, uzależnienia

Samoocena charakterystyki

Samoocena charakterystyki

bólu

bólu



Skala wzrokowo – analogowa (VAS)

Skala wzrokowo – analogowa (VAS)

maksymalne

maksymalne

brak bólu

brak bólu

nasilenie bólu

nasilenie bólu

0cm

0cm

10cm

10cm

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10

brak bólu

brak bólu

średni ból

średni ból

maksymalny ból

maksymalny ból

Trójstopniowa drabina analgetyczna wg

Trójstopniowa drabina analgetyczna wg

WHO

WHO

III

III

0

0

silne opioidy + proste analgetyki

silne opioidy + proste analgetyki

+/- leki

+/- leki

uzupełniające

uzupełniające

jeśli ból nie ustąpił lub narasta

jeśli ból nie ustąpił lub narasta

II

II

słabe opioidy + proste analgetyki

słabe opioidy + proste analgetyki

+/- leki uzupełniające

+/- leki uzupełniające





jeśli ból nie ustąpił lub narasta

jeśli ból nie ustąpił lub narasta

I

I

proste analgetyki

proste analgetyki

+/- leki uzupełniające

+/- leki uzupełniające

Leki uzupełniające

Leki uzupełniające

w leczeniu p/bólowym - koanalgetyki

w leczeniu p/bólowym - koanalgetyki



LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

amitryptylina 25-75mg na noc

amitryptylina 25-75mg na noc

imipramina 25-50mg 2xdz

imipramina 25-50mg 2xdz

mianseryna 30-90mg na noc

mianseryna 30-90mg na noc



LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

gabapentyna 300-2400mg dziennie

gabapentyna 300-2400mg dziennie

amizepin 200-800mg dziennie

amizepin 200-800mg dziennie

klonazepam 4-8mg dziennie

klonazepam 4-8mg dziennie



GLIKOKORTYKOIDY

GLIKOKORTYKOIDY

deksametazon 4-12mg lub więcej mg dziennie

deksametazon 4-12mg lub więcej mg dziennie

Leki uzupełniające

Leki uzupełniające

w leczeniu przeciwbólowym - koanalgetyki

w leczeniu przeciwbólowym - koanalgetyki



KETAMINA

KETAMINA

doustnie 10-50 mg co 4-6 godz

doustnie 10-50 mg co 4-6 godz

wlew dożylny 0.2-1.5 mg/kg/godz

wlew dożylny 0.2-1.5 mg/kg/godz



ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

lidokaina wlew dożylny

lidokaina wlew dożylny

5mg/kg/0.5godz

5mg/kg/0.5godz

mexiletyna p.o - 400-600mg dziennie

mexiletyna p.o - 400-600mg dziennie

Drabina koanalgetyków w bólu

Drabina koanalgetyków w bólu

neuropatycznym

neuropatycznym

antagoniści NMDA lub

antagoniści NMDA lub

leki znieczulenia

leki znieczulenia

miejscowego lub

miejscowego lub

analgezja spinalna

analgezja spinalna

leki depresyjne +

leki depresyjne +

p-drgawkowe

p-drgawkowe

leki p-depresyjne

leki p-depresyjne

lub p-drgawkowe

lub p-drgawkowe

kompresja na nerw -----> kortykoseroidy

kompresja na nerw -----> kortykoseroidy

Niefarmakologiczne techniki leczenia

Niefarmakologiczne techniki leczenia

bólu

bólu



Radioterapia

Radioterapia



Zabiegi neurodestrukcyjne (krioanalgezja,

Zabiegi neurodestrukcyjne (krioanalgezja,

termolezja, neuroliza)

termolezja, neuroliza)



Techniki elektrostymulacji

Techniki elektrostymulacji



Neuromodulacja (TENS, akupunktura)

Neuromodulacja (TENS, akupunktura)



Leczenie operacyjne (zabiegi odtwórcze

Leczenie operacyjne (zabiegi odtwórcze

lub niszczące nerwy)

lub niszczące nerwy)



Metody fizykalne (termoterapia,

Metody fizykalne (termoterapia,

krioterapia, laseroterapia, elektroterapia)

krioterapia, laseroterapia, elektroterapia)

Niefarmakologiczne techniki leczenia

Niefarmakologiczne techniki leczenia

bólu

bólu



Terapia manualna –masaż

Terapia manualna –masaż



Kinezyterapia – leczenie ruchem

Kinezyterapia – leczenie ruchem



Metody psychoterapeutyczne

Metody psychoterapeutyczne

- terapia poznawcza

- terapia poznawcza

- terapia behawioralna

- terapia behawioralna

- relaksacja

- relaksacja

- biofeedback

- biofeedback

- hipnoterapia

- hipnoterapia

Metody zabiegowe leczenia bólu

Metody zabiegowe leczenia bólu



Blokady – odwracalne, krótkotrwałe wyłączenie

Blokady – odwracalne, krótkotrwałe wyłączenie

włókien czuciowych nerwu środkami znieczulenia

włókien czuciowych nerwu środkami znieczulenia

miejscowego

miejscowego



Neurolizy – długotrwałe, ale również odwracalne

Neurolizy – długotrwałe, ale również odwracalne

uszkodzenie włókien czuciowych etanolem lub

uszkodzenie włókien czuciowych etanolem lub

fenolem

fenolem

- splot trzewny – nowotwór trzustki, żołądka,

- splot trzewny – nowotwór trzustki, żołądka,

wątroby

wątroby

- odcinek piersiowy pnia współczulnego – zespół

- odcinek piersiowy pnia współczulnego – zespół

Pancoasta, obrzęk limfatyczny kończyny górnej

Pancoasta, obrzęk limfatyczny kończyny górnej

- splot podbrzuszny górny i zwój nieparzysty – bóle

- splot podbrzuszny górny i zwój nieparzysty – bóle

w obrębie miednicy i krocza

w obrębie miednicy i krocza

Metody zabiegowe leczenia bólu

Metody zabiegowe leczenia bólu



Ostrzykiwanie punktów bolesnych – bóle

Ostrzykiwanie punktów bolesnych – bóle

mięśniowo-powięziowe

mięśniowo-powięziowe



Termolezje – termiczne uszkodzenie

Termolezje – termiczne uszkodzenie

włukien czuciowych przy użyciu prądu

włukien czuciowych przy użyciu prądu

elektrycznego o dużej częstotliwości

elektrycznego o dużej częstotliwości



TENS – przezskórna elektrostymulacja

TENS – przezskórna elektrostymulacja

nerwów, skuteczna w leczeniu bólów

nerwów, skuteczna w leczeniu bólów

neuropatycznych i fantomowych

neuropatycznych i fantomowych



Zabiegi neurochirurgiczne

Zabiegi neurochirurgiczne

Strategia leczenia

Strategia leczenia



Stosowanie leków silniejszych, kiedy

Stosowanie leków silniejszych, kiedy

słabsze przestają działać - wg drabiny

słabsze przestają działać - wg drabiny



leki muszą być podawane regularnie,

leki muszą być podawane regularnie,

zgodnie ze swymi właściwościami -

zgodnie ze swymi właściwościami -

WEDŁUG ZEGARA

WEDŁUG ZEGARA



dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje

dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje

się w przypadku dodatkowych bólów

się w przypadku dodatkowych bólów

bóle przebijające

bóle przebijające

Strategia leczenia

Strategia leczenia



Leki p/bólowe zwykle kojarzy się z innymi,

Leki p/bólowe zwykle kojarzy się z innymi,

nasilającymi ich efekt

nasilającymi ich efekt



konieczne jest zapobieganie i leczenie objawów

konieczne jest zapobieganie i leczenie objawów

ubocznych - zaparcia, wymioty

ubocznych - zaparcia, wymioty



sposób/droga podania leków nie powinna

sposób/droga podania leków nie powinna

przysparzać dodatkowych trudności, należy

przysparzać dodatkowych trudności, należy

wybierać drogę doustną lub przezskórną

wybierać drogę doustną lub przezskórną

zawsze, kiedy to tylko możliwe

zawsze, kiedy to tylko możliwe



należy zwalczać wszystkie objawy choroby

należy zwalczać wszystkie objawy choroby



rozpoznanie i plan leczenia musza być

rozpoznanie i plan leczenia musza być

uzgadniane z chorym

uzgadniane z chorym

Bóle przebijające w chorobie nowotworowej

2. Bóle incydentalne

3. Bóle „end of dose failure”

3. Bóle samoistne

napadowy charakter

szybki czas narastania (kilka minut)
krótki czas trwania (ok. 30 min)
znaczne nasilenie

Miareczkowanie to standard w

Miareczkowanie to standard w

stosowaniu opioidów

stosowaniu opioidów



Dostosowanie dawki indywidualnie

Dostosowanie dawki indywidualnie

do potrzeb pacjenta

do potrzeb pacjenta



ponowne nasilenie bólu i trudności

ponowne nasilenie bólu i trudności

z jego zwalczeniem jest

z jego zwalczeniem jest

wskazaniem do ponownego

wskazaniem do ponownego

miareczkowania dawki opioidu, lub

miareczkowania dawki opioidu, lub

zmiany dotychczas stosowanego

zmiany dotychczas stosowanego

leku na inny

leku na inny

Drogi podawania opioidów

Drogi podawania opioidów



preferowana droga doustna

preferowana droga doustna



50-80% pacjentów będzie wymagać

50-80% pacjentów będzie wymagać

alternatywnej drogi podawania przed

alternatywnej drogi podawania przed

śmiercią

śmiercią



wykorzystywanie innych dróg

wykorzystywanie innych dróg

podawania leków pozwala utrzymać

podawania leków pozwala utrzymać

chorego w opiece domowej

chorego w opiece domowej

Dawkowanie opioidów w bólu

Dawkowanie opioidów w bólu



Początek - zwykle 5-10mg MF

Początek - zwykle 5-10mg MF

krótkodziałającej co 4 godz

krótkodziałającej co 4 godz



zwiększanie dawek 30-50% co 24 godz

zwiększanie dawek 30-50% co 24 godz



dawki ratujące - zwykle 10% dawki dziennej

dawki ratujące - zwykle 10% dawki dziennej



efekt analgetyczny po 30 min, trwa 4h

efekt analgetyczny po 30 min, trwa 4h



Regularne dawkowanie MF co 4 h może być

Regularne dawkowanie MF co 4 h może być

zmienione na preparaty o kontrolowanym

zmienione na preparaty o kontrolowanym

uwalnianiu (co 12 godz, czasem co 10-8

uwalnianiu (co 12 godz, czasem co 10-8

godz)

godz)

Alternatywne do doustnej drogi

Alternatywne do doustnej drogi

podawania morfiny

podawania morfiny



Podskórna

Podskórna

( dotychczasową dawkę

( dotychczasową dawkę

doustną podzielić przez 3 lub 2, w

doustną podzielić przez 3 lub 2, w

pompie lub dawkach podzielonych co

pompie lub dawkach podzielonych co

4h)

4h)



dożylna (1/3 dobowej dawki doustnej,

dożylna (1/3 dobowej dawki doustnej,

we wlewach ciągłych)

we wlewach ciągłych)



doodbytnicza

doodbytnicza



epiduralna, podpajęczynówkowa

epiduralna, podpajęczynówkowa

Alternatywne do doustnej

Alternatywne do doustnej

drogi podawania morfiny

drogi podawania morfiny



Podskórna

Podskórna

–

–

igła motylek – założona podskórnie,

igła motylek – założona podskórnie,

najczęściej w okolicę podobojczykową

najczęściej w okolicę podobojczykową

- wymiana nie częściej niż co 7 – 10 dni

- wymiana nie częściej niż co 7 – 10 dni

- wskazania: bóle trudne w opanowaniu,

- wskazania: bóle trudne w opanowaniu,

trudności w połykaniu, lub brak

trudności w połykaniu, lub brak

możliwości wykorzystania drogi doustnej,

możliwości wykorzystania drogi doustnej,

konieczność zastosowania innych leków

konieczność zastosowania innych leków

np. Ketaminy

np. Ketaminy

,

,

Leki które można dołączyć do

Leki które można dołączyć do

strzykawki z Tramadolem lub

strzykawki z Tramadolem lub

morfiną

morfiną



Metoklopramid 30-60mg

Metoklopramid 30-60mg



haloperidol 1,5-15mg

haloperidol 1,5-15mg



tisercin 12,5-50mg/dobę

tisercin 12,5-50mg/dobę



buskolizyna 40-100mg

buskolizyna 40-100mg



aviomarin 50-300mg

aviomarin 50-300mg



midazolam 5-20mg

midazolam 5-20mg

Dawkowanie opioidów w bólu -

Dawkowanie opioidów w bólu -

Fentanyl

Fentanyl



Wybór i przygotowanie odpowiedniego

Wybór i przygotowanie odpowiedniego

miejsce przyklejenia plastra

miejsce przyklejenia plastra



stężenie analgetyczne dopiero po 12

stężenie analgetyczne dopiero po 12

godz

godz

(od przyklejenia pierwszego plastra)

(od przyklejenia pierwszego plastra)



kontynuować MF przez 12 godz

kontynuować MF przez 12 godz



trwały efekt analgetyczny 72 godz

trwały efekt analgetyczny 72 godz



dawki ratujące MF (roztwór, tabletka

dawki ratujące MF (roztwór, tabletka

krótkodziałająca)

krótkodziałająca)

Fentanyl

Fentanyl



http://

http://

www.janssen-cilag.pl

www.janssen-cilag.pl

/

/



Durogesic

Durogesic

® - Jak stosować

® - Jak stosować

Durogesic

Durogesic

®?

®?



Durogesic powinien byc stosowany w

Durogesic powinien byc stosowany w

obrebie nie podraznionej i nie poddawanej

obrebie nie podraznionej i nie poddawanej

naswietlaniom skóry, na plaskich czesciach

naswietlaniom skóry, na plaskich czesciach

klatki piersiowej lub górnej czesci ramion.

klatki piersiowej lub górnej czesci ramion.



Nalezy wybierac powierzchnie pozbawione

Nalezy wybierac powierzchnie pozbawione

owlosienia.

owlosienia.



Jezeli w miejscu przylepienia plastra sa

Jezeli w miejscu przylepienia plastra sa

obecne wlosy, powinny one zostac obciete

obecne wlosy, powinny one zostac obciete

(nie zgolone) przed przylepieniem plastra.

(nie zgolone) przed przylepieniem plastra.



Jezeli wybrane miejsce zastosowania

Jezeli wybrane miejsce zastosowania

preparatu Durogesic wymaga

preparatu Durogesic wymaga

oczyszczenia, nalezy to zrobic za pomoca

oczyszczenia, nalezy to zrobic za pomoca

czystej wody.

czystej wody.



Nie wolno uzywac mydla, oliwek,

Nie wolno uzywac mydla, oliwek,

balsamów lub innych substancji, które

balsamów lub innych substancji, które

moglyby spowodowac podraznienie skóry

moglyby spowodowac podraznienie skóry

lub wplywac na jej przepuszczalnosc.

lub wplywac na jej przepuszczalnosc.



Przed uzyciem plastra powierzchnia skóry

Przed uzyciem plastra powierzchnia skóry

powinna byc calkowicie osuszona.

powinna byc calkowicie osuszona.



Durogesic powinien być noszony w sposób

Durogesic powinien być noszony w sposób

ciągły przez 3 doby (72 godziny).

ciągły przez 3 doby (72 godziny).



Po jego usunięciu należy przykleić nowy

Po jego usunięciu należy przykleić nowy

plaster w innym miejscu skóry.

plaster w innym miejscu skóry.



Plastry leku Durogesic są wodoodporne.

Plastry leku Durogesic są wodoodporne.

Można brać prysznic lub kąpiel w trakcie ich

Można brać prysznic lub kąpiel w trakcie ich

stosowania, nie należy szorować ani z dużą

stosowania, nie należy szorować ani z dużą

siłą pocierać miejsca, w którym są

siłą pocierać miejsca, w którym są

przyklejone. Można także pływać w trakcie

przyklejone. Można także pływać w trakcie

ich noszenia.

ich noszenia.



Należy unikać ekspozycji miejsca, w którym

Należy unikać ekspozycji miejsca, w którym

jest umieszczony plaster, na bezpośrednie

jest umieszczony plaster, na bezpośrednie

działanie ciepła, pochodzącego na przykład

działanie ciepła, pochodzącego na przykład

z podgrzewanych poduszek, butelek z

z podgrzewanych poduszek, butelek z

gorącą wodą (termoforów), elektrycznie

gorącą wodą (termoforów), elektrycznie

podgrzewanych kocy, ogrzewanych łóżek

podgrzewanych kocy, ogrzewanych łóżek

wodnych, lamp nagrzewających, ponieważ

wodnych, lamp nagrzewających, ponieważ

może to wpływać na sposób uwalniania

może to wpływać na sposób uwalniania

leku z plastra.

leku z plastra.

Bariery w leczeniu bólów

Bariery w leczeniu bólów

nowotworowych

nowotworowych

Problemy zależne od personelu

Problemy zależne od personelu

medycznego:

medycznego:



Niedostateczna wiedza dotycząca

Niedostateczna wiedza dotycząca

leczenia przeciwbólowego

leczenia przeciwbólowego



Nieumiejętność ustalenia rozpoznania

Nieumiejętność ustalenia rozpoznania



Obawy o spowodowanie uzależnienia u

Obawy o spowodowanie uzależnienia u

chorych

chorych



Obawa, że w miarę stosowania leki

Obawa, że w miarę stosowania leki

przeciwbólowe przestaną działać

przeciwbólowe przestaną działać

Bariery w leczeniu bólów

Bariery w leczeniu bólów

nowotworowych

nowotworowych

Problemy zależne od chorych:

Problemy zależne od chorych:



Opory w skarżeniu się na ból

Opory w skarżeniu się na ból



Obawa przed zniechęceniem lekarza do

Obawa przed zniechęceniem lekarza do

leczenia

leczenia



Lęk, że ból oznacza postęp choroby

Lęk, że ból oznacza postęp choroby



Lęk przed byciem „złym” pacjentem

Lęk przed byciem „złym” pacjentem



Lęk przed uzależnieniem, by nie być

Lęk przed uzależnieniem, by nie być

traktowanym jako narkoman

traktowanym jako narkoman



Lęk przed działaniami ubocznymi

Lęk przed działaniami ubocznymi



Obawa przed „uodpornieniem się” na działanie

Obawa przed „uodpornieniem się” na działanie

przeciwbólowe

przeciwbólowe

Zasady leczenia

•Leczenie bólu nowotworowego

•- odpowiedni lek
•- odpowiednia dawka
•- odpowienie odstępy między dawkami
•- odpowiedni czas leczenia

Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO