BÓL GARDŁA

Opis

Czynnikiem etiologicznym większości przypadków zapalenia gardła są wirusy lub streptokoki. Streptokoki β-hemolizujące z grup A i B są drob­noustrojami, na które należy zwrócić szczególną uwagę, ponieważ zakaże­nie nimi może prowadzić do rozwoju gorączki reumatycznej i kłębuszkowe­go zapalenia nerek (temu ostatniemu powikłaniu nie można zapobiec nawet podając odpowiednie antybiotyki). Inne zagrażające drobnoustroje obejmu ją: streptokoki nie-A, Corynebacterium, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Candida i wiele różnorodnych wirusów (zwłasz­cza Epsteina-Barr). Z wyjątkiem grupy A streptokoków β-hemolizujących i N. gonorrhoeae (zwrócić uwagę w populacji aktywnej seksualnie), drobnoustroje te zasadniczo nie wymagają antybiotykoterapii.

Wywiad

Większość chorych ze streptokokowym zakażeniem gardła skarży się na nagły początek bólu gardła, gorączkę, tkliwe i powiększone węzły chłonne trójkąta przedniego szyi. Wysypka przypominająca płoniczą pojawia się 2­3 dni później. Ważne jest zwrócenie uwagi na: (1) czas trwania objawów, (2) obecność gorączki, (3) inne objawy towarzyszące, (4) kontakt z innymi znanymi przypadkami, (5) ewentualne współistnienie immunosupresji, (6) zwyczaje seksualne (seks oralny). Należy ustalić wywiad chorobowy (cu­krzyca, AIDS, rak, gorączka reumatyczna, zastawkowa wada serca),zaży­wane leki, obecność alergii, wywiad w kierunku immunizacji.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Posłuchać, czy glos chorego nie jest zmieniony (chrypka, obłożenie głosu) i ocenić zdolność pacjenta do odksztuszania i połyka­nia własnej wydzieliny (ślinotok).

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić temperaturę i częstość oddechów.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać pod kątem obecności stanu zapal­nego w gardle, zaczerwienienia, nalotów. Zbadać palpacyjnie, czy węzły chłonne na szyi są powiększone i tkliwe. Zbadać część ustną gardła, ocenić, czy obecne są białe naloty i stan zapalny dziąseł towa­rzyszący wrzodziejącemu zapaleniu migdałków z ich martwiczym owrzodzeniem (martwicze zapalenie gardła wywołane przez Frusobac­terium). Jeżeli to możliwe, bezpośrednio obejrzeć nagłośnię.

Jama brzuszna. Zbadać pod kątem splenomegalii (mononukleoza zakaźna).

Skóra. Ocenić, czy nie ma jasnoczerwonych plamek rumieniowych, chro­powatości i linii Pasty (płonica).

Badania diagnostyczne

Wymaz z gardła. Jest standardem diagnostycznym przy zapaleniu gardła wywołanym streptokokiem β-hemolizującym z grupy A. Wynik posie­wu zwykle otrzymuje się w ciągu 24-48 godz. Podanie antybiotyku może być odroczone nawet do 9 dni od chwili ujawnienia się pierw­szych objawów i wówczas wciąż zabezpiecza przed wystąpieniem go­rączki reumatycznej. Rozpoczęcie leczenia przed pobraniem wymazów może spowodować uzyskanie negatywnych wyników posiewu. Przy od­powiednich wykładnikach klinicznych należy wykonać posiew i ho­dowlę w kierunku infekcji gonokokowej (podłoże Thayera-Martina).

Szybki test skriningowy na streptokoki. Wyniki zazwyczaj uzyskuje się po 30 min. Czułość testu waha się w granicach 60-95% przy prawie 95% specyficzności (nosiciele mają w teście wynik pozy­tywny). Przy negatywnym wyniku szybkiego testu należy wykonać posiew i hodowlę.

Badanie krwi. Mononukleoza zakaźna wywołana przez wirusy Epsteina­-Barr jest związana z wysoką limfocytozą (> 4500/mm3), występowa­niem atypowych limfocytów (> 10%) i dodatnim mianem przeciwciał heterofilnych (Monospot).

Badanie radiologiczne. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia nagłośni lub ropnia tylnogardłowego.

Ropień okołomigdałkowy

Ropień okołomigdałkowy (Quinsy) jest ropnym powikłaniem zapalenia gardła i charakteryzuje się w badaniu przedmiotowym obecnością chełbo­czącego guza (zlokalizowany jest on najczęściej w górnym biegunie mig­dałka podniebiennego), przesunięciem języczka w stosunku do linii środko­wej (na stronę przeciwną), znacznym jednostronnym powiększeniem węzłów chłonnych szyi. Chory skarży się na ból gardła, równoczesny jednostronny ból ucha, dysfagię i szczękościsk. Śródmiąższowa ropowi­ca przestrzeni okołomigdałkowej manifestuje się podobnymi objawami, ale brak jest chełboczącego guza oraz przemieszczenia języczka i pod­niebienia miękkiego. Aby potwierdzić rozpoznanie, należy gardło znie­czulić lidokainą w żelu lub w aerozolu i zbadać palpacyjnie w poszukiwa­niu chełbotania, a następnie nakłuć i zaaspirować. Leczenie ropnia obejmu­je jego nacięcie i opróżnienie po uprzednim odpowiednim uwidocznieniu i znieczuleniu.

Zapalenie nagłośni

Zapalenie nagłośni, ostre zapalenie obejmujące nagłośnię i struktury na­głośni, staje się coraz częściej rozpoznawaną jednostką wśród dorosłych. Spowodowane jest czynnikiem infekcyjnym (H. influenzae, paciorkowce, gronkowce, bakterie beztlenowe). Objawy mogą narastać stopniowo, przez 2-3 dni. Można spróbować pośrednio uwidocznić nagłośnię (jawi się wow czas jako zaczerwieniona, obrzęknięta struktura uwypuklająca się powyżej tylnej części nasady języka), ale tylko po podjęciu przygotowań do intuba­cji w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w razie konieczno­ści. Dodatkowe badania diagnostyczne obejmują obrazowanie radiologiczne (na ostrym dyżurze wykonuje się przenośnym aparatem zdjęcie rentgenow­skie boczne szyi).

Zapalenie języczka

Zapalenie języczka (obrzęk Quinckego) manifestuje się zaczerwienieniem i obrzękiem języczka i podniebienia miękkiego i jest spowodowane infek­cją, urazem lub obrzękiem naczynioruchowym. Objawy obejmują zmianę głosu i uczucie pełności, „kluskę" w gardle. Języczek często przypomina duże, białe winogrono.

Angina Ludwiga

Angina Ludwiga (śródmiąższowe zapalenie tkanek miękkich dna jamy ust­nej) jest najczęstszą przyczyną „szyi byka", ogromnego obrzęku okolicy podżuchwowej z towarzyszącym uniesieniem i przesunięciem nasady języ­ka ku tyłowi, spowodowanym obrzękiem tkanek okolicy podjęzykowej. Ten stan zapalny może prowadzić do niedrożności górnych dróg oddechowych.

Leczenie Wprowadzić leczenie objawowe (znieczulenie, tabletki do ssania, płukania solanką, znieczulające insuflacje doustne). Deksametazon (10 mg i.m.) dzia­ła objawowo i zapewnia ulgę u chorych z ciężkim zapaleniem gardła.

Chorych, u których wyhodowano paciorkowce lub którzy mają dodatni wynik szybkiego testu, należy leczyć penicyliną V (250 mg p.o. 4 X dzien­nie przez 10 dni), penicyliną V (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 10 dni) lub penicyliną G (pojedyncza dawka 600 000 j. i.m. dla chorego < 30 kg i 1 200 000 j. i.m. dla chorego > 30 kg). Erytromycyna (250 mg p.o. 4 X dziennie lub 333 mg p.o. 3* dziennie przez 10 dni) jest tradycyjnie lekiem z wyboru u chorych uczulonych na penicylinę. W przypadkach niepowo­dzenia leczenia lub nawrotu paciorkowcowej infekcji gardła (utrzymujące się objawy i dodatnie wyniki hodowli pomimo leczenia penicyliną) należy rozważyć alternatywne leczenie antybiotykiem z grupy cefalosporyn (cefa­droksyl 1g 2 X dziennie przez 5 dni).

Niektórzy klinicyści uważają, że wczesne podanie antybiotyku powo­duje szybkie cofanie się objawów. Inni są zdania, że nie usprawiedliwia ono ryzyka wdrożenia niewłaściwego antybiotyku. Obie opcje postępowania są dopuszczalne, pod warunkiem, że zostały wykonane posiewy z gardła.

Gdy nie dysponuje się szybkim testem antygenowym, należy empirycz­nie podać antybiotyk chorym, którzy:

• W poprzednich posiewach otrzymali wyniki dodatnie i nie reagowali na zalecone leczenie;

• Mają wysypkę płoniczą;

• Są poddawani immunosupresji;

• W wywiadzie podają gorączkę reumatyczną (zwłaszcza reumatyczne za­palenia wsierdzia);

• Częściowo, na własną rękę, przeleczyli się antybiotykiem;

• Mają bliski kontakt z dziećmi (nauczyciele, pracownicy żłobków i przed­szkoli).

Gonokokowe zapalenie gardła należy leczyć ceftriaksonem (125 mg i.m.). Grzybicę gardła leczy się doustną zawiesiną nystatyny (500 000 j, 3-5 X dziennie przez 10-14 dni), klotrimazolem (10 mg 3-S X dziennie 10-14 dni), ketokonazolem (200 mg p.o. 2 X dziennie przez 5-7 dni lub flukonazolem (200 mg p.o. jedna dawka, potem 50-100 mg na dobę).

Ostatecznym leczeniem ropnia okołomigdałkowego jest nacięcie i opróż­nienie (specjalista może pomóc w podjęciu decyzji, czy zabieg ten może być wykonany na oddziale ratunkowym w znieczuleniu miejscowym czy też ko­nieczne jest przyjęcie chorego do szpitala i zastosowanie znieczulenia ogólne­go). Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych należy rozpocząć paren­teralne podawanie antybiotyków: wodnego roztworu penicyliny G (10-20 mi­lionów j. dziennie) lub klindamycyny (600-900 mg i.v. co 6 godz.).

Skutecznym sposobem leczenia zapalenia nagłośni u dorosłych jest wczesne rozpoznanie choroby i zabezpieczenie drożności górnych dróg od­dechowych. Jeżeli spodziewane jest upośledzenie drożności, zaleca się in­tubację dotchawiczą przez usta; pod ręką powinien być zestaw do chirur­gicznej krikotyrotomii (konikotomii) lub do nakłucia więzadła pierścienno­tarczowego grubą igłą (konikopunkcji). Dobrze jest skorzystać z pomocy anestezjologa i laryngologa w celu utrzymania drożności górnych dróg od­dechowych. Jako osłonę antybiotykową podaje się cefuroksym (50 mg/kg i.v. co 8 godz.), cefotaksym (50 mg/kg i.v. co 8 godz.) lub ceftriakson (50 mg/kg dziennie i.v.).

Leczenie obrzęku Quinckego zależy od przypuszczalnej etiologii. Gdy podejrzewa się infekcję, należy rozpocząć antybiotykoterapię (której spek­trum obejmuje H influenzae) po otrzymaniu wyników hodowli (posiew z krwi, posiew z gardła). Przy etiologii alergicznej postępuje się jak przy anafilaksji: podaje epinefrynę (0,3-0,5 ml s.c.), difenhy­draminę (50 mg i.v.), cymetydynę (300 mg w wolnym wlewie dożylnym) równocześnie z hydrokortizonem (180 mg i.v.). Absolutnie konieczne jest monitorowanie ważnych parametrów życiowych. Należy być przygotowa­nym na konieczność szybkiego udrożnienia dróg oddechowych.

Antybiotykoterapia w anginie Ludwiga obejmuje wysokie dawki wod­nego roztworu penicyliny (24 miliony j. dziennie i.v.) lub cefoksytynę (2,0 g i.v. co 8 godz.). Nacięcie chirurgiczne jest czasem konieczne, a hospita­lizacja bezwarunkowo wskazana w celu zabezpieczenia drożności dróg od­dechowych.

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcia do szpitala wymagają chorzy z ropniem okołomigdałkowym, z zagrażającym upośledzeniem drożności dróg oddechowych (zapalenie na­głośni, angina Ludwiga, ropień tylnogardłowy), z zakażeniem ogólnoustro­jowym, posocznicą (zwłaszcza z niedoborami immunologicznymi) i ci, któ­rzy, nie mogą połykać płynów lub są w znacznym stopniu odwodnieni.

1

---